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導(dǎo)語

本期案例是2018年8月2日由綿陽(yáng)三院進(jìn)行的遠(yuǎn)程會(huì)診。患者歷史上曾有強(qiáng)迫癥的診斷及治療史，入院后表現(xiàn)出的強(qiáng)迫癥狀并不明顯，可他情緒差，與人關(guān)系也差，面對(duì)未來生活態(tài)度消極，醫(yī)生們遍想方法嘗試?yán)斫馑?，并試圖啟動(dòng)他的心理動(dòng)力但效果欠佳，為此推薦他前來遠(yuǎn)程會(huì)診?！袄斫饽愕牟∪嗽倮斫馑昧耸裁床　?，且聽道龍老師精彩解說本期案例。

本文出自美利華第115期《督導(dǎo)期刊》

主講者｜張道龍 醫(yī) 生   楊文君 醫(yī) 生

責(zé) 編｜王劍婷 心理咨詢師

來訪者基本信息

性別 男性

年齡 18 歲

宗教信仰 無

民族 漢族

文化程度 大一在讀

婚姻 未婚

病史提供者

本人及患者母親

職業(yè) 無職

病史可靠性 可靠

主訴：“反復(fù)的檢查洗手，情緒低落悲觀消極4年，加重1月。”

現(xiàn)病史：入院前4年，患者升入高中后感覺學(xué)習(xí)壓力大，與同學(xué)關(guān)系冷淡，開始出現(xiàn)反復(fù)的開關(guān)門、反復(fù)檢查煤氣灶是否關(guān)閉的現(xiàn)象，反復(fù)的洗手，同一個(gè)問題，要反復(fù)的問同學(xué)老師，考試做題總是要反復(fù)的檢查確認(rèn)，最多一天五六次，患者自感很痛苦，但就是控制 不住，心情壓抑、情緒低落，感覺只有在玩手機(jī)打游戲的時(shí)候才能高興起來，感自卑、膽小、怕事，缺乏自信，嚴(yán)重的時(shí)候有消極悲觀的念頭，覺得自己得了病治不好，沒有自傷自殺的計(jì)劃和行為。

一年前患者看了科幻片以后，認(rèn)為里面的情節(jié)都是真的，感覺周圍的 人都是機(jī)器人，包括父母，后來患者知道是假的，但是也會(huì)控制不住的去想，有的時(shí)候感 覺身邊有的陌生人要害自己，很沒有安全感，自述上述癥狀在壓力小的時(shí)候，和朋友一起 玩的時(shí)候會(huì)減輕，壓力大獨(dú)處的時(shí)候加重，曾經(jīng)先后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，診斷是“強(qiáng)迫性障 礙”，服用了“帕羅西汀40毫克每日，阿立哌唑5毫克每日”，治療后強(qiáng)迫行為以及情緒均有改善，并且好轉(zhuǎn)出院。

院外服用藥物一個(gè)月以后自行停藥，后來感病情有波動(dòng)，反復(fù)的檢查，洗手的行為減少，但是仍然想一些悲觀消極的事情，反復(fù)問別人問題，情緒不穩(wěn)定，對(duì)父母的態(tài)度敵視，因?yàn)樾∈掳l(fā)脾氣，嚴(yán)重的時(shí)候有打砸行為，后于醫(yī)院就診，門診以氟伏沙明100到300毫克每日治療，堅(jiān)持服藥兩月，自感效果欠佳。

一個(gè)月以前患者的外公去世，患者感覺情緒低落加重，易暴易怒，頻繁的與父母發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，感覺情緒無處發(fā) 泄，覺得全世界都拋棄了自己，沒有人關(guān)心自己，反復(fù)的產(chǎn)生悲觀消極的念頭覺得活著沒 有意思，尚沒有具體的自殺計(jì)劃及行為。后來患者來我院就診，以“復(fù)發(fā)性抑郁障礙”收住院的。發(fā)病以來精神狀況可，進(jìn)食比較差，睡眠可，體重?zé)o明顯變化，大小便正常，沒有興奮沖動(dòng)，沒有傷人毀物行為，有輕生的念頭，沒有自殺和自傷的行為，也沒有發(fā)熱抽 搐、惡心嘔吐史。

既往史：無特殊。

個(gè)人史：足月順產(chǎn)、獨(dú)子，父母為老師，自幼家教嚴(yán)格，患者為一個(gè)非常乖的孩子在家里 的，和父母的溝通比較少，父母性格內(nèi)向。

家族史：無特殊。

精神檢查

一般情況：患者意識(shí)清，時(shí)間、地點(diǎn)及人物定向力正常。接觸合作。語言功能：語量適中，語速適中，有邏輯性。

情感活動(dòng)：情感活動(dòng)協(xié)調(diào)，顯得緊張，焦慮，情緒差。

感知覺：正常。

思維活動(dòng)：正常。

注意力：集中

智力和記憶力：正常

自知力和判斷力：存在

輔助檢查 心電圖未見異常， 心肌酶譜、肌酸激同功酶MB，活性34，肌酸激酶360，羥丁酸脫氫酶205， 血常規(guī)、肝腎功，血脂、血糖、電解質(zhì)、BMP、甲功、性激素、感染標(biāo)志物以及大小便：無異常

胸片無異常，消化系統(tǒng)彩超無異常

頭顱CT：蛛網(wǎng)膜囊腫

病歷小結(jié)及概念化

患者男性16歲時(shí)有反復(fù)檢查門窗，檢查衛(wèi)生，洗手的行為，過度要求清潔，反復(fù)擔(dān) 心被污染或有不安全感；看待問題缺乏彈性，在壓力源的情況下出現(xiàn)情緒低落，不知道如 何處理遇到的問題，在高焦慮狀態(tài)下出現(xiàn)認(rèn)知功能受損?；颊吒改笧閷W(xué)校老師，平日在教養(yǎng)患者過程中嚴(yán)格要求，缺乏彈性的教育。

★這是初診醫(yī)生對(duì)患者情況的概念化，這樣的概念化勾勒出的“強(qiáng)迫癥概貌”是患者當(dāng)下的主要 困擾及癥狀嗎？如果不是，對(duì)于診斷治療有什么樣的影響？大家?guī)е@個(gè)疑問可以繼續(xù)看訪談的展開★

初步診斷：強(qiáng)迫癥

治療方案：

生物：給予舍曲林 100-200mg/qd，喹硫平 0.1mg/qn 改善患者的焦慮及強(qiáng)迫癥狀。鼓勵(lì)患者多運(yùn)動(dòng)。

心理：CBT 認(rèn)知心理治療，改善強(qiáng)迫思維及行為。

社會(huì)：減少壓力，選擇理科專業(yè)。

主診醫(yī)生：楊文君

2018-08-02

訪談實(shí)錄

1.Z 醫(yī)生：講講你的困擾吧！

2. 來訪者：這個(gè)說起來就很長(zhǎng)了呀。

3. Z 醫(yī)生：沒問題，講你現(xiàn)在的困擾。

4. 來訪者：現(xiàn)在就是覺得自己身上有很多缺點(diǎn)，比如說人際交往方面的能力，從小到大， 沒有關(guān)系很好的朋友，比較孤獨(dú)，覺得自己身上有很多缺點(diǎn)，沒有人愿意和我做朋友。上了大學(xué)的話，寢室矛盾也很嚴(yán)重，就自卑，覺得自己一無是處，然后情緒持續(xù)很低落， 家庭關(guān)系緊張，跟父母關(guān)系也比較緊張，容易吵架。覺得自己沒有價(jià)值感和意義。

5. Z 醫(yī)生：對(duì)的。那你這次來看病主要的原因是跟同學(xué)們、跟家里人處不好關(guān)系，是這樣的嗎？

6. 來訪者：就是，嗯……就是從小到大，因?yàn)槲也惶珪?huì)為人處事，或者是情商低，沒有玩得特別好的朋友，然后高中以后壓力很大，就有強(qiáng)迫癥狀，到了高三又有強(qiáng)迫癥，我的成 績(jī)也沒有以前好，比較自卑，情緒低落、抑郁那種。然后就形成了這種自卑心理。然后 跟父母不太會(huì)把控情緒的那種，親子關(guān)系也就比較緊張。然后現(xiàn)在覺得自己身上有很多 缺點(diǎn)，沒有人喜歡我，沒有人愿意和我做朋友。

主訴是人際關(guān)系的困擾，而他的情緒反應(yīng)是一個(gè)連續(xù)體

貝克在認(rèn)知行為療法認(rèn)為無論是生活事件中“正?！鼻榫w反應(yīng)還是心理病理中過度發(fā)生 的“行為、感受和想法方面的混亂”都是一個(gè)連續(xù)體，一如這個(gè)患者回顧自己的生活，描述 為“從小到大都……結(jié)果壓力大而強(qiáng)迫……感覺自卑……親子關(guān)系也差，缺點(diǎn)多，沒人喜歡自 己沒有朋友”，這一連串的描述反應(yīng)出的正是他的自動(dòng)思維，常常陷入問題而感到傷心、無助，這種自動(dòng)發(fā)生的認(rèn)知連續(xù)體需要幫助他進(jìn)行“正?；保瑤椭斫庾约核季S的不合理 處及來源，在經(jīng)歷嚴(yán)重的情緒困擾時(shí)認(rèn)識(shí)到自己并不是“最差的，無可救藥的”。

7. Z 醫(yī)生：好了，我聽懂你這個(gè)了，我還想問你，現(xiàn)在有你所說的這個(gè)強(qiáng)迫癥狀嗎？

8. 來訪者：輕微的吧，就是反復(fù)問別人問題。

9. Z 醫(yī)生：哦。你現(xiàn)在的強(qiáng)迫癥狀就是反復(fù)問別人問題這么一件事，是這樣的？

10. 來訪者：是。

11. Z 醫(yī)生：沒有洗手、關(guān)門這些東西？

12. 來訪者：這些都基本上沒有。

督導(dǎo)時(shí)的“相信+確信”：

在強(qiáng)迫癥的診斷中強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為必居其一，強(qiáng)迫思維是反復(fù)的和持續(xù)的想法、沖動(dòng)，這些通常被感受為侵入性的和不需要的；而強(qiáng)迫行為是重復(fù)的行為或精神活動(dòng)，個(gè)體感到受驅(qū)使而對(duì)強(qiáng)迫思維做出反應(yīng)或必須非常機(jī)械地遵守規(guī)則。這位患者歷史上有強(qiáng)迫癥的診斷治療史，這些問題是否存在，是否還困擾來訪者都需要 加以確認(rèn)，這是督導(dǎo)中多次強(qiáng)調(diào)的必要雙聲道思路，以保證診斷的準(zhǔn)確性。

13. Z 醫(yī)生：哦。你們家還誰有這個(gè)問題，就是爸爸媽媽有沒有特別愛干凈、家具擺得特別規(guī)范整齊？

14. 來訪者：沒有，就我有，而且我是從高中時(shí)候開始有的。

15. Z 醫(yī)生：哦。那媽媽爸爸有做事非常嚴(yán)格嗎，就是特別追求完美，在單位工作特別認(rèn)真， 完了對(duì)自己的要求特別高，會(huì)不會(huì)有這個(gè)毛??？

16. 來訪者：嗯……可能，因?yàn)樗麄兟殬I(yè)是教師嘛，可能就要求嚴(yán)格一點(diǎn)。

17. Z 醫(yī)生：父母是什么教師？教什么的。

18. 來訪者：母親是教小學(xué)的，父親是教初中的。

19. Z 醫(yī)生：教什么專業(yè)？

20. 來訪者：母親教語文，父親教化學(xué)。

強(qiáng)迫及相關(guān)問題的遺傳因素：

據(jù)DSM-5中記錄，有一級(jí)成年人親屬中罹患強(qiáng)迫癥的個(gè)體中，強(qiáng)迫癥發(fā)生率大約是無一 級(jí)親屬罹患強(qiáng)迫癥個(gè)體的2倍，在一級(jí)親屬?gòu)?qiáng)迫癥為兒童期或青少年期起病的個(gè)體中，強(qiáng)迫 癥的發(fā)生率增加10倍。由同卵雙生子有0.57的同病率，異卵雙生子有0.22的同病率可知家 庭遺傳部分是由于遺傳因素的影響所致。

本例患者否認(rèn)家人有明顯的強(qiáng)迫行為，但督導(dǎo)醫(yī)生并沒有僅就行為而論，繼而詢問父母的職業(yè)及行為模式，這一原因在于當(dāng)強(qiáng)迫行為或思維輕度或得到職業(yè)掩蓋時(shí)會(huì)表現(xiàn)的不那么 明顯，使人看起來追求完美和上進(jìn)，因此在一些講求規(guī)則、秩序和紀(jì)律的職業(yè)當(dāng)中會(huì)得以隱 藏甚至是升華，關(guān)于這點(diǎn)的進(jìn)一步解讀，可詳見本案例督導(dǎo)問答一。

21. Z 醫(yī)生：哦，教化學(xué)。那你現(xiàn)在跟同學(xué)搞不好關(guān)系這些事，在你看來是什么原因？

22. 來訪者：我覺得我的同學(xué)們也有他們的問題，然后我也有我的問題，但是我就覺得可能 我的問題比較多、比較嚴(yán)重，主要責(zé)任是在我，我就覺得自己很不好那種感覺，就是覺 得自己……

23. Z 醫(yī)生：哦。那你舉三個(gè)例子，說你不好在什么地方，因?yàn)檫@個(gè)就跟同學(xué)處不好關(guān)系， 你說三個(gè)我聽一下。

24. 來訪者：就是三個(gè)，第一個(gè)就比如說，他們晚上，大學(xué)生晚上要熬夜打游戲，然 后整個(gè)寢室就我想要早睡，然后他們就說我不能適應(yīng)他們，就指責(zé)我。我跟他們提出來了， 但他們不接受，就指責(zé)我，這個(gè)是第一個(gè)矛盾。第二個(gè)矛盾是，就是一些生活瑣事，比如 說他借我的東西，比如說肥皂什么的，洗發(fā)的，我洗手的肥皂他用來洗內(nèi)褲，我說不要用， 然后他就說好，我不用。我跟另外一個(gè)人吵架的時(shí)候，他就會(huì)插話進(jìn)來，就說我很自私什 么的。

25. Z 醫(yī)生：對(duì)。因?yàn)槟悴蛔屗眠@個(gè)，不是說舍不得這個(gè)，而是嫌臟是吧，洗內(nèi)褲，你這 是洗手的對(duì)嗎？

26. 來訪者：對(duì)對(duì)。

27. Z 醫(yī)生：好嘞。第三個(gè)問題呢？

28. 來訪者：第三個(gè)問題就是，他們覺得我可能比較幼稚，就是說話，為人處事容易得罪人 什么的，對(duì)我形成這個(gè)印象嘛，就把我定義成這樣的人，然后就對(duì)我比較冷漠，就是孤 立我那種狀態(tài)。

29. Z 醫(yī)生：哦。你能舉個(gè)例子說，在他們看來“幼稚”說的是什么嗎？

30. 來訪者：就是比如說我有一個(gè)室友他失戀了，然后回寢室抽煙，然后我很不喜歡抽煙的 人，我就說你不要抽煙了，像一個(gè)街頭混混一樣。然后另外一個(gè)人他就會(huì)指責(zé)我，說我 不會(huì)說話呀，很幼稚呀。

31. Z 醫(yī)生：哦，這事我懂了。好嘞，那你現(xiàn)在還在吃藥嗎？

認(rèn)知模型與治療中的共情：

認(rèn)知理論以信息加工模型為基礎(chǔ)，認(rèn)為一個(gè)人在處于心理痛苦期時(shí)，他的想法會(huì)變得僵化、歪 曲，他的判斷會(huì)變得泛化、絕對(duì)，關(guān)于自己和世界的基本信念也會(huì)變得固化。所以會(huì)診時(shí)督導(dǎo)醫(yī)生 用“列舉”的提問方式請(qǐng)他來描述哪些理由能夠說明“自己不夠好，需要為自己糟糕的人際關(guān)系負(fù) 責(zé)任”，包括談到“幼稚”而又得罪人，那是什么樣具體的狀況。

這一方面可以勾勒出患者的認(rèn)知 模式，更能夠從他對(duì)自己行為表現(xiàn)的表達(dá)中讓我們看到“他”是什么樣的一個(gè)人受困于人際關(guān)系。

人本主義療法中認(rèn)為治療師需要對(duì)來訪者的內(nèi)部參照標(biāo)準(zhǔn)有一種共情理解，這意味著治療者進(jìn) 入 了另一個(gè)人的感知世界，完全變得像在自己的感知世界里一樣，道龍老師曾把這個(gè)過程形容為“穿 上來訪者的鞋子走一程”，通過提問與對(duì)話努力與來訪者在治療中傳達(dá)、保持這種體驗(yàn)的一致性， 恰恰是更深入的了解來訪者的過程，要知道咨詢中溫暖并不難，清晰卻不容易。

32. 來訪者：還在呀。

33. Z 醫(yī)生：吃什么藥？

34. 來訪者：嗯……左洛復(fù)吧，還有什么？就不知道了。

35. Z 醫(yī)生：不知道了。好嘞，你今天想再來討論這個(gè)你得了什么病，怎么解決它，是這樣的嗎？

36. 來訪者：我還有一個(gè)問題，就是我情緒，我很敏感多疑，就是情緒很容易波動(dòng)。

37. Z 醫(yī)生：對(duì)的。你得的病是叫強(qiáng)迫癥，從高中開始一直延續(xù)到現(xiàn)在，現(xiàn)在稍稍復(fù)雜一點(diǎn)。因?yàn)槔^發(fā)了這些抑郁，長(zhǎng)期強(qiáng)迫的人都抑郁了，然后你又?jǐn)U散到了人際關(guān)系的這些障礙， 所以是因?yàn)橛羞@些強(qiáng)迫變成了這樣。強(qiáng)迫的人都有特點(diǎn)，你主要是道德高尚、比較容易 循規(guī)蹈矩，比較就事論事，就所謂的情商低一點(diǎn)，所以在別人看來你是有毛病，但是你 不說又不行，結(jié)果帶來這些挫折，現(xiàn)在就是強(qiáng)迫伴有抑郁，是這個(gè)原因，一直都是這個(gè) 病為主。那怎么治療？需要通過生物、心理、社會(huì)三個(gè)方面。

言簡(jiǎn)意賅的概念化

在強(qiáng)迫癥的基礎(chǔ)之上，治療并不徹底，繼發(fā)出現(xiàn)抑郁情緒，而且長(zhǎng)期以來由于追求完 美、道德感高，保持一種僵化的規(guī)則，也為此影響到人際關(guān)系交往，形成強(qiáng)迫型人格特點(diǎn)。

生物治療得運(yùn)動(dòng)，藥物得調(diào)一下，抗強(qiáng)迫的這些藥物，你那個(gè)大體使用的類別還對(duì)， 但劑量有點(diǎn)問題，主治醫(yī)生會(huì)診后再給你方案。還得做心理咨詢，剛才給你講的這些東 西就像認(rèn)知調(diào)整一樣，知道你這病是怎么來的，為什么是這樣。

你的預(yù)后相對(duì)好一點(diǎn)， 因?yàn)槟慵依餂]有遺傳，如果父母都有強(qiáng)迫癥就比較麻煩。你還不斷的檢討自己，就是道 德方面都對(duì)自己要求比較嚴(yán)格，態(tài)度挺好，所以你是一個(gè)好的青年，這種病也不影響智 力。那社會(huì)因素，你現(xiàn)在沒辦法單獨(dú)住了，上大學(xué)嘛，總是有室友了，能暫時(shí)沒有室友那是最好的，如果家里沒有這個(gè)條件，學(xué)校不允許，我們暫時(shí)先治病，隨著你的這些癥 狀減輕，心理成熟度提高，就知道跟他們?cè)趺聪嗵幜恕?/p>

他們說的一半是對(duì)的，感覺到你挺幼稚，挺堅(jiān)持真理、挺理想化的，但是另一半你是對(duì)的，因?yàn)槟阏f這些事都是對(duì)的， 可能是不知道合適的場(chǎng)合怎么去融入到人群中，我們第一個(gè)就選擇不跟他們?cè)谝黄饠嚒?/p>

第二個(gè)不得不跟他們?cè)谝黄鸬臅r(shí)候，我們得想辦法采取一些什么辦法能一眼睜一眼閉， 得過且過，類似這樣的，所謂的人生難得糊涂嘛。不是說你錯(cuò)了，而是你沒辦法去改變 他們的這些惡習(xí)，按時(shí)就寢，不談戀愛，少抽煙，這些事咱們管不了，那我們?cè)趺锤?應(yīng)對(duì)。我們會(huì)診結(jié)束之后，我再跟你的醫(yī)生討論一下。這樣好嗎？

38. 來訪者：我可能現(xiàn)在主要的問題就是，第一個(gè)，因?yàn)閺男〉酱鬀]有關(guān)系特別好的朋友， 然后室友他們也指責(zé)我，打擊我，話說得很重，然后我就很有自卑感，就是覺得自己身 上有很多缺點(diǎn)，別人不喜歡我，不愿意和我做朋友，這是第一個(gè)。第二個(gè)就是我跟父母 的，他們也是比較情緒化的人，跟他們說可能言語上有沖突，關(guān)系就比較緊張，還有就 是，我有時(shí)候有輕生的念頭，我父親他就比較急躁，他就可能會(huì)說，你如果輕生那你就 去呀這樣的話。

39. Z 醫(yī)生：對(duì)的，是這樣的。你剛才說的這些都是癥狀了，就是什么樣的家庭養(yǎng)出什么樣的孩子，我們有一句話叫蘋果掉下來離樹不遠(yuǎn)，所以這些人格的問題都是這樣的互動(dòng)來的，跟你的養(yǎng)育方式也有關(guān)系了，但是現(xiàn)在咱們不追究這個(gè)事誰對(duì)誰不對(duì)，就是家庭得 一起治療，知道怎么有這么個(gè)有病的小孩，咱該怎么辦，慢慢就能變好。你得了這個(gè)病是不幸的，但是這些病能治，而且能治的和正常人一樣，所以你剛才說的這些都是癥狀， 你反復(fù)跟我重復(fù)，已經(jīng)說了第二次了，再說就是強(qiáng)迫了，我都聽得懂了，是這樣的。

蘋果掉下來離樹不遠(yuǎn)

這句的美語原文是“Apple does not fall too far from the tree”，換句我們中國(guó)人的 俗話來說就是“有其父/母，必有其子/女”，形容子代與親代非常相像。熟悉中美班案例督導(dǎo)課程的人都已經(jīng)多次聽過這句話了，意思也并不復(fù)雜，但我們都會(huì)發(fā)現(xiàn)這句話很容易得到患者及家屬的認(rèn)同。我們都知道一個(gè)人的成長(zhǎng)受基因的影響，同樣也 受成長(zhǎng)環(huán)境諸多的影響，無論好壞，那些所謂不能接受的孩子身上的缺點(diǎn)正是來源于親代的遺傳及教養(yǎng)表現(xiàn)，這句話會(huì)成為調(diào)整認(rèn)知非常好的助力。

40. 來訪者：我情緒容易波動(dòng)，那應(yīng)該怎么辦？

41. Z 醫(yī)生：藥物就能來治療它，我們一會(huì)兒給你考慮用哪一個(gè)藥，用這種奧氮平之類的藥， 再加上左洛復(fù)，我得看你多少劑量，一會(huì)跟你的醫(yī)生討論，這個(gè)藥能控制你情緒波動(dòng)， 能控制你這些思想，但同時(shí)讓你更有彈性，還跟父母講怎么跟你這樣的有強(qiáng)迫的小孩互 動(dòng)，那你這聽起來你爸也有這類問題了，只是可能沒達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們也不給他診斷病，就是倆人都愛沖撞的家庭，愛嚴(yán)格要求的家庭會(huì)產(chǎn)生這樣的小孩。

我們現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)病了，咱不能再繼續(xù)頂牛頂下去了，所以你說的那個(gè)家庭關(guān)系緊張，這是結(jié)果，一半一半的責(zé)任了，不都是你的問題，但也不都是家長(zhǎng)的問題，就正好巧了，倆人都有這些問題，一會(huì)我們?cè)偃ジt(yī)生討論完，知道怎么去建議父母跟你相處，怎么把你的癥狀減輕， 最后你也能跟他們相處，就跟他們?nèi)曷?。但問題是你這個(gè)毛病得去治，不去治這樣沖撞下去，小的時(shí)候跟家長(zhǎng)，大了跟同學(xué)，工作以后跟同事，那咱不麻煩嘛。這些都得我們會(huì)診完之后再給你們建議好吧？

42. 來訪者：因?yàn)槲冶旧砭捅容^悲觀，然后我看這個(gè)社會(huì)也很陰暗，我就覺得這個(gè)社會(huì)好黑暗、好冷漠呀，沒有一點(diǎn)真善美那種。

43. Z 醫(yī)生：是的，剛才說的這些東西都是你的強(qiáng)迫思維，負(fù)性的強(qiáng)迫思維，所以我們得慢慢治，這是為什么你得持續(xù)治療。今天咱們就是會(huì)診一下，下邊的治療就是要怎么改變這些事，不是因?yàn)槟愕貌∩鐣?huì)變得更黑暗了，也不會(huì)因?yàn)槟悴『昧?，社?huì)變得不黑暗了， 社會(huì)就是社會(huì)，我們?cè)趺慈ミm應(yīng)這個(gè)社會(huì)，改變能改變的，接受不能改變的，慢慢就有彈性了，咱們現(xiàn)在解決不了這個(gè)事，但是用上藥物，做好咨詢，你就會(huì)變得有彈性了。這個(gè)社會(huì)，有你有我有他，有你的室友，有你的爸爸媽媽，我們都生活在同一個(gè)社會(huì)里。

44. 來訪者：好。

強(qiáng)迫癥的功能性后果

1、強(qiáng)迫癥與生活質(zhì)量降低有關(guān)，也與高水平的社會(huì)和職業(yè)功能受損有關(guān)。比如由于強(qiáng)迫思 維而導(dǎo)致任務(wù)不能及時(shí)完成而導(dǎo)致學(xué)業(yè)失敗或失業(yè)，也會(huì)由于個(gè)體試圖將規(guī)則和限制施 加給家庭成員而導(dǎo)致家庭功能失調(diào)或家人關(guān)系緊張、沖突。本案例的患者看起來與父母 的沖突與兩方都表現(xiàn)出的較真、高標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)系，并不單純是患者的問題。

2、強(qiáng)迫作為焦慮的極端表現(xiàn)，更多內(nèi)化性的癥狀，更高程度的負(fù)性情緒，因此罹患強(qiáng)迫癥 后引起重性抑郁障礙問題的比例也相應(yīng)升高。調(diào)整患者認(rèn)知，不全是世界不好，而是“我 病了”，改變不了世界，改變自己也會(huì)讓生活好過一些。這部分心理教育對(duì)于有自殺想 法的患者可能尤為重要，雖然不能一時(shí)減少主觀上的痛苦感，但合理期待對(duì)長(zhǎng)期來說非 常重要。

45. Z 醫(yī)生：好嘞。謝謝你今天來參加訪談。

46. 來訪者（母親）：老師，我是患者的媽媽。

47. Z 醫(yī)生：好。

48. 來訪者（母親）：你好。我覺得他現(xiàn)在的這個(gè)情況，主要是他住了這么久的院，始終還 反反復(fù)復(fù)的，就是老想過去的事情。

49. Z 醫(yī)生：對(duì)，這是強(qiáng)迫癥。

50. 來訪者（母親）：嗯。經(jīng)常想過去的事情，他覺得過去他就很不成功，他就認(rèn)定自己非 常的不行，非常自卑，很不自信，這是第一點(diǎn)。一不自信，一想到這些，他的情緒就非常的低落。

51. Z 醫(yī)生：對(duì)的。

52. 來訪者（母親）：嗯，就非常低落。

53. Z 醫(yī)生：那我們現(xiàn)在怎么做？第一個(gè)要治療他的強(qiáng)迫癥，讓他不這樣去反復(fù)想，像他剛才反復(fù)去跟我這些事，你得用運(yùn)動(dòng)、用心理咨詢來治療他，你剛才說的是癥狀。然后因?yàn)檫@強(qiáng)迫癥常年沒有治好，所以他就繼發(fā)這些抑郁了，所以就變成這樣的一個(gè)狀態(tài)。這 個(gè)病應(yīng)該是高中一年級(jí)就治，高中三年級(jí)就好了，現(xiàn)在就變成大一還治，基本上是個(gè)原生態(tài)病人，一直按照強(qiáng)迫癥治他就會(huì)效果好一些，堅(jiān)持治療?，F(xiàn)在出現(xiàn)了繼發(fā)性抑郁， 但是這很明顯是你跟他父親之間有一個(gè)人比較嚴(yán)格的管教他、訓(xùn)練他就變成了這樣的一 個(gè)狀態(tài)。我們現(xiàn)在的問題是怎么使他變得有彈性，指導(dǎo)他治療。這個(gè)病的好處是不影響 智力，有一種特效的治療方法。強(qiáng)迫癥的病人洗手，反復(fù)強(qiáng)調(diào)一件事，它都是強(qiáng)迫，所 以你說的具體的內(nèi)容并不重要，重要的是我們要把強(qiáng)迫癥治好，或者緩解。

54. 來訪者（母親）：好，這是第一點(diǎn)。我還想說一點(diǎn)，就是可能正是因?yàn)樗倪@些情緒吧， 就導(dǎo)致他不愿意交往，甚至是跟我們家人，跟外人就更不愿意，他跟我說了，他都不想 進(jìn)那個(gè)學(xué)校了。因?yàn)樗ε?，害怕將來那個(gè)寢室又跟以前那個(gè)寢室里一樣，他就這樣， 他始終是忘不了過去，然后又害怕不好的未來，就這樣子。

55. Z 醫(yī)生：對(duì)，這不又是強(qiáng)迫思維嘛，所以說來說去都是一件事，我們得去治療這個(gè)病， 他的癥狀才能緩解?，F(xiàn)在這個(gè)病不治療、也不緩解，他當(dāng)然就會(huì)有這種想法了，因?yàn)槟嵌际遣缓玫那闆r，但是為什么會(huì)有這樣的結(jié)局？不是他不想交朋友，也不是他不想上學(xué)， 這是結(jié)果，是因?yàn)樗チ酥?，沒有一些成功的經(jīng)驗(yàn)，假如一個(gè)人上了大學(xué)，高高興興 玩、交了一大堆朋友，談?wù)剳賽?。沒有這么大的孩子愿意在家里，誰都愿意去交自己的 朋友，他為什么現(xiàn)在做不了這件事，是因?yàn)樗胁?，這腦子總是這樣去想，當(dāng)然別人就 不喜歡他了，他也沒法跟人家相處，所以我們還得治療他這個(gè)病。他跟你們的關(guān)系緊張， 跟同學(xué)們的關(guān)系緊張，都是因?yàn)樗@樣的一種狀態(tài)，這種狀態(tài)就是強(qiáng)迫思維太嚴(yán)重，又 有了繼發(fā)性的抑郁，看事情負(fù)性，你不把這個(gè)東西改了，那他結(jié)果一定是這樣的。

56. 來訪者（母親）：嗯嗯。

57. Z 醫(yī)生：就是要治療因，不是治療果。

58. 來訪者（母親）：嗯，我知道了，你說的這些都是因?yàn)閺?qiáng)迫的原因？

59. Z 醫(yī)生：對(duì)的。而且強(qiáng)迫一直保持在原始狀態(tài)，他現(xiàn)在都能達(dá)到強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。老師家的孩子容易強(qiáng)迫，就是因?yàn)榭偸菄?yán)格管教，這一定有很多原因了，遺傳的原因、環(huán)境的原因，所以就變成了今天這個(gè)情況，我們要逆轉(zhuǎn)他，要對(duì)因治療，所以大家得一起 去幫助他，至少你們沒發(fā)病，還有工作，所以不能讓他這樣下去。將來工作不也受挫嘛， 和同事處不了，上大學(xué)讀書也有問題，在家里待著跟你們也有問題，那不等于到處都有 問題嘛。那我們要把這病治好了，跟誰都沒有問題了，是這樣的。

60. 來訪者（母親）：嗯。老師，我還想有一個(gè)問題，就是他非常的自卑，不自信，我不知 道這個(gè)……

61. Z 醫(yī)生：那是結(jié)果，是因?yàn)橛袕?qiáng)迫癥不治療變成今天這樣，你得治療強(qiáng)迫癥。

62.來訪者（母親）：哦哦。

展示家庭當(dāng)中的動(dòng)力模式：

請(qǐng)注意在50、52、54段落當(dāng)中母親的發(fā)言，關(guān)注點(diǎn)主要集中在“情緒”、“不自信”這 樣的問題上，而她觀察到這些癥狀督導(dǎo)醫(yī)生已經(jīng)在第49段當(dāng)中解釋了一次，說這是與強(qiáng)迫癥相關(guān)的，繼發(fā)出現(xiàn)的抑郁的問題，但這位母親還是會(huì)在后續(xù)不斷地、重復(fù)的提起，想要討論， 因此我們會(huì)看到在前兩次母親的描述之后督導(dǎo)醫(yī)生給予了細(xì)致的回答，告訴她這些情緒與強(qiáng)迫的關(guān)系，這種重復(fù)其實(shí)展現(xiàn)出這樣兩種可能：

1、本身母親關(guān)注負(fù)性狀況較多的特點(diǎn)，喜歡糾正與指出，這與她老師職業(yè)的特點(diǎn)可能相關(guān)；

2、母親自身也是高焦慮的，因此不容易吸收督導(dǎo)醫(yī)生對(duì)問題的解說，而沉浸在自己的焦慮當(dāng)中，一而再再而三的重復(fù)同樣的話題。

63. Z醫(yī)生：對(duì)的。像你剛才這樣反復(fù)重復(fù)就像強(qiáng)迫一樣，所以估計(jì)是跟你有關(guān)了。就是你聽不進(jìn)去，還不斷地在腦子里控制不住，很多老師都是職業(yè)病，轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去說的都是一 件事，聽不進(jìn)去別的解釋。從小訓(xùn)練小孩有彈性、積極陽(yáng)光，他后邊就能抵抗，我們叫做提高心理韌性，陽(yáng)光積極。如果非常機(jī)械的訓(xùn)練出來，就會(huì)是這樣，只不過這個(gè) 人可能想的是語文，那個(gè)人想的是化學(xué)，他想的是人際關(guān)系，但都是一個(gè)問題，就是 小孩不能訓(xùn)練成這么機(jī)械，就變成了一根筋了，就走不出來這件事情。明白我這意思吧？

舉個(gè)例子，比如說別人失戀了，回來抽煙。好了，情商高有彈性、心理成熟的小 孩會(huì)怎么說？“哎喲，這個(gè)抽煙可能對(duì)身體不好，但我知道你現(xiàn)在很痛苦，那咱倆出去散散步聊聊，你倆咋回事，為什么會(huì)有這個(gè)問題，到底是什么情況，看你很痛苦的， 愿不愿意我陪你聊會(huì)天呢？”

你想你要這句話說上去你倆變成老鐵了，他可能就埋怨女朋友拋棄他了，找了另一個(gè)人了，說一大堆宣泄完了，最后對(duì)方會(huì)說你真夠哥們， 我最難過的時(shí)候你來安慰我，這是另一種交往方式。但是他沒有這個(gè)能力，人家在難過的時(shí)候抽煙，他就責(zé)備人家抽煙了。抽煙的確不健康嘛，對(duì)健康不好，對(duì)你也不好， 這件事是對(duì)的，但是你揪著這件事不放，那對(duì)方不是失戀的人嘛，怎么能這時(shí)候勸他戒煙？所以他不會(huì)處事的時(shí)候不知道該怎么做，可是又覺得自己說得對(duì)，這就是繞不 開的結(jié)。得把小孩培養(yǎng)成善于處理問題，解決問題（的人），就不會(huì)有這種沖突，不 是這樣的糾結(jié)。

他剛才說的些都是強(qiáng)迫思維，一定是從小父母、環(huán)境訓(xùn)練出來的，再加上點(diǎn)生物學(xué)因素。你剛才說的所有的都是癥狀，這個(gè)病因都是 10 年形成的，5 年前加重了，現(xiàn) 在變成這樣不好的結(jié)果，我們得幫助他。毫無疑問就是得用高劑量的 SSRI，如果還有 抑郁，就用奧氮平做輔藥，但主要是用 SSRI。他帶有自殺傾向，你得阻斷多巴胺，讓他別出現(xiàn)這些自殺的想法，阿立哌唑不好。心理咨詢就是 CBT，社會(huì)資源方面，他現(xiàn) 在不跟人交往是最好的，回去之后如果能夠租個(gè)單身宿舍是最好的，如果不能就陪讀或者是想其他辦法，再不行就休學(xué)一段時(shí)間，大致是這樣的。

心智化工作

不熟悉心理咨詢工作的同道可能在初看道龍醫(yī)生督導(dǎo)時(shí)會(huì)有一種感覺，“打斷”來訪 者的語言似乎既不禮貌也很難理解其原因”，那么今天的案例就是很好的演示?；颊吣赣H不斷相同問題的重復(fù)發(fā)問及對(duì)醫(yī)生解答的不予理會(huì)實(shí)際上展現(xiàn)出母親本身的焦慮及缺乏 彈性，這種對(duì)患者情況的指摘也可能一再的發(fā)生在他們的生活當(dāng)中，從而造成沖突與關(guān)系的受損，因此，治療者跳出冗長(zhǎng)重復(fù)的話題，進(jìn)行“元談話”，開始心理教育工作是治療 工作中重要的一環(huán)。

現(xiàn)場(chǎng)答疑

問題一：老師今天的訪談?wù)娴奶柿?。這個(gè)病人他有很多方面的問題，第一是強(qiáng)迫的問 題，情緒不穩(wěn)的問題，抑郁的問題，人際關(guān)系的問題，而且他近期是典型的強(qiáng)迫癥狀不太 明顯了，主要是人際關(guān)系和情緒方面的問題，這讓我們非常困惑，但是道龍老師讓這個(gè)病 人說出了他自己三個(gè)方面的問題，一下子就幫我們澄清并把這一系列癥狀給串聯(lián)起來了， 再次佩服道龍老師的訪談功力。然后我想請(qǐng)問的一個(gè)問題就是，針對(duì)這個(gè)患者，道龍老師選擇的是一個(gè)非典型的抗精神病性藥來增效治療。為什么不選擇情緒穩(wěn)定劑這類的藥物？

督導(dǎo)醫(yī)生：兩個(gè)原因：第一因?yàn)槲以\斷他是強(qiáng)迫癥，現(xiàn)在沒有認(rèn)為心境穩(wěn)定劑對(duì)強(qiáng)迫癥這 類病有效。我們發(fā)現(xiàn)除了SSRI必須要用，用左洛復(fù)那就用到最后150、200毫克這樣高的劑量，用來士普就最后用到40毫克，類似這樣的。我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)病人現(xiàn)在是以抑郁為主， 心境穩(wěn)定劑不治療抑郁。

我們的非典型的抗精神分裂能加強(qiáng)SSRI的抗抑郁作用。你剛才說 的偶爾去輕生自殺，我們用這個(gè)阻斷多巴胺的人，他自殺想法就會(huì)少了。還有，奧氮平之 類的藥本身具有心境穩(wěn)定的作用，這樣可以一箭三雕，所以這樣去選擇；

第二，患者有這 么多的癥狀，這相當(dāng)于“從葡萄顆粒中怎么拎出葡萄串”。要用一元論的觀點(diǎn)來看，他們 家族中父母都是老師，他媽媽也強(qiáng)迫，他達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，媽媽沒達(dá)到。他跟爸媽都是對(duì)著 干，都這么較真，最后強(qiáng)迫癥倒是減輕了，但逐漸泛化到人際關(guān)系里了，這就是有的人就 會(huì)變成強(qiáng)迫型人格障礙，很少有人從強(qiáng)迫癥變成B類人格障礙，幾乎沒有，但是他可以變成C類，不幸的是他又轉(zhuǎn)化成抑郁了，你再不治療，他自殺了怎么辦。這就叫概念化、一元論，也就是你了解你的病人，再了解他得什么病，就串起來了，你只強(qiáng)調(diào)他的癥狀就會(huì) 容易混了，怎么又是B類人格，又是C類人格，又是強(qiáng)迫癥，中間有什么關(guān)系？

也不知道為啥他媽選擇老師作職業(yè)，父母都是老師。不是說老師家孩子都有問題，也不是老師都有問 題，如果父母又是老師又都很較真，時(shí)間長(zhǎng)了你也分不清楚是較真的人當(dāng)老師，還是老師 使他們變得較真，總是黑白分明，他們的孩子就會(huì)出現(xiàn)缺少?gòu)椥?，這算是教師的職業(yè)病。我們醫(yī)生有醫(yī)生的職業(yè)病——看誰都有病，每個(gè)行業(yè)都有每個(gè)行業(yè)的職業(yè)病。

人家失戀了 抽根煙緩解緩解，你都不能容忍，完全沒有共情能力，這個(gè)不是他臨時(shí)變的，他原來就這 樣，這樣跟誰能交朋友？這些太愛較真的人都是強(qiáng)迫的表現(xiàn)，這樣你就能把特點(diǎn)串起來了， 是這個(gè)原因?；卮鹉愕膯栴}了嗎？為什么用非典型抗精神分裂癥藥物來輔佐抗抑郁藥，但 是必須用SSRI，因?yàn)槲覀冎缽?qiáng)迫癥、強(qiáng)迫癥思維都是SSRI效果最好，抑郁癥也可以用， 如果不好使的就用輔藥，這樣清楚嗎？而不用心境穩(wěn)定劑作為首選，因?yàn)樗皇请p相，也 不是邊緣型人格障礙。

問題二：患者現(xiàn)在強(qiáng)迫的癥狀顯得不是像以前那么突出，反而他這種抑郁情緒的波動(dòng)，還 有他對(duì)父母那種控制感很明顯，現(xiàn)在他爸爸媽媽非常焦慮的是，重話也說不得，情緒一下 子就波動(dòng)，前兩天又要跳樓了，所以他現(xiàn)在好像聚焦在親密關(guān)系或者同學(xué)關(guān)系方面上，這 個(gè)用強(qiáng)迫癥可以解釋嗎？

督導(dǎo)醫(yī)生：不是，那是未來的，不是強(qiáng)迫癥能解決的，這個(gè)時(shí)候你愿意說他是強(qiáng)迫癥共病 強(qiáng)迫型人格障礙，沒問題的，他可以這樣診斷，就是他這么較真的原因?qū)嶋H上是已經(jīng)發(fā)展 成這個(gè)了。但是為什么我愿意給這樣的病人寫個(gè)強(qiáng)迫癥，讓下一位醫(yī)生好知道他的“人際關(guān)系問題”是哪來的，不是突然間怎么就變成強(qiáng)迫型人格障礙了？

然后抑郁都是在你的概念化里寫，是繼發(fā)的，就是這個(gè)病人不能診斷原發(fā)性抑郁障礙，即使他自殺了我也不診斷 MDD，因?yàn)檫@病程不對(duì)，不能突然冒出來MDD來，他父母也沒有，他一個(gè)大小伙子怎么 突然間MDD了？這不太對(duì)的，就是說他這個(gè)病理模式不像，但是你說他強(qiáng)迫癥共病強(qiáng)迫型人格障礙，這沒事。但是你得看到實(shí)際上這兩個(gè)病共同的東西還是這種強(qiáng)迫思維，就是跟他父母較真，怎么都不行，你沒治他就是這種表現(xiàn)。

強(qiáng)迫的家庭一定讓小孩具有彈性， 但是這樣的家庭往往不知道彈性。有強(qiáng)迫癥的人干兩件事能升華，一個(gè)是上軍隊(duì)，因?yàn)樗?本來就是軍事化嘛，一個(gè)是當(dāng)老師，顯得非常好。

問題三：為什么我們不能夠使用阿立哌唑？因?yàn)槲矣X得雖然它是個(gè)多巴胺部分激動(dòng)劑，但 是它應(yīng)該也是有一些阻斷多巴胺作用的呀，我覺得它也有抗抑郁的作用.

督導(dǎo)醫(yī)生：這個(gè)病人是強(qiáng)迫，同時(shí)又想自殺，這個(gè)時(shí)候你給他部分激動(dòng)劑，不是完全激動(dòng)， 部分激動(dòng)劑就是部分阻抗劑了，問題是放到每個(gè)人身上，有人以激動(dòng)為主，有的人就是阻 抗為主，那這個(gè)病人想自殺的時(shí)候，你不敢做實(shí)驗(yàn)，萬一他激動(dòng)為主，這病人不就跳樓了 嘛，所以你要完全阻抗劑就沒有這個(gè)擔(dān)心了。

第二個(gè)從心境穩(wěn)定的角度，奧氮平是美國(guó)FDA 批準(zhǔn)的治療雙相的藥物，阿立哌唑并不是，所以你在治療的時(shí)候，得看你想干什么，這個(gè) 病人因?yàn)橛羞@么兩個(gè)癥狀，我干嘛去惹事？他都說了，偶爾想跳樓，那你這個(gè)時(shí)候別給他 激動(dòng)劑了，是這個(gè)道理。

安全第一，記住我們永遠(yuǎn)是安全第一、質(zhì)量第二，完了經(jīng)濟(jì)考量第三，永遠(yuǎn)都是這樣， 不管你是做學(xué)生還是做醫(yī)生。

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