導語
這是一位20歲的年青男性，癥狀有焦躁不安，悲觀抑郁，他經過多次調整藥物、甚至動用了精神科的最強手段—ECT卻一直治療效果不佳，而且藥物還導致了嚴重副反應，年紀輕輕的他甲狀腺、肝臟及血象都出現(xiàn)明顯問題。
療效不佳的原因究竟是誤診還是誤治？他究竟患有什么“疑難雜癥”，導致如此難治？下面請看本期的全科案例——
案例基本情況：患者20歲男性，本科在讀，未婚。
主訴：因“急躁、精力集中困難，不會和同學交往”而來訪。
現(xiàn)病史：患者高二時有急躁，精力集中困難，不會和同學交往，容易發(fā)生沖突，偶爾動手打架，也不愿和父母溝通。當時經常入睡困難，白天尚能堅持學習，成績中上水平。高三時急躁加重，感覺達不到心中的目標，煩躁時撕卷子、踢椅子發(fā)泄情緒。胸口好像有一股“火”，一陣陣特別難受，打嗝增多。注意力集中困難，學不進去。
差3-4個月臨近高考時，腦子里想法很多，比如從“西歐”聯(lián)想到“羅馬”，心中有一種說不出的難受感。凌晨3點還未入睡，起床困難，會晚一點到校。甚至有跳樓的言論，說太難受了，煩躁又壓抑，母親來校陪同患者，直至高考結束。成績不穩(wěn)定，在中等和下等之間徘徊，但高考成績有中等水平。
高考后仍心煩、不愿和人交流，但是壓抑明顯好轉。天天玩游戲，可以借此放松自己。和現(xiàn)實中的朋友來往少，只有1-2個朋友，偶爾才來往，長期相處容易起沖突。更喜歡網上的朋友，感覺可以聊一些自己更感興趣的專題，更投緣。
平日一直追求完美，有自己的標準，對自己的要求高，較真明顯。讀大學后，心煩及人際的問題更加重，不能去上課，大腦也變遲鈍，思考困難，煩躁，難受，全身不舒服。喜歡收集一些物品，比如奧特曼、飛行器，一定要收集齊全的一整套。
買書時，連引用的文獻也要全部買回來，已經有滿滿一個書柜都是自己的書。上述強迫行為不是頻繁出現(xiàn)。在當?shù)鼐窨崎T診，診斷“雙相障礙”，予以坦度螺酮4片Tid, 艾司西酞普蘭20mg/日，丙戊酸鈉緩釋片500mg Bid及中成藥治療。
患者起病以來，一直否認出現(xiàn)過持續(xù)數(shù)日的興奮、話多、高能量的情況。治療2個月后，情緒稍有好轉，但效果不太明顯，醫(yī)生加用瑞波西汀半片/日治療，加藥后患者感到煩躁有好轉，但加至1片/日后，出現(xiàn)心悸、P達到200次/分，全身出虛汗，感到自己不能動了，停用瑞波西汀。停藥后癥狀反彈加重，感到“整個人都混亂了”。
醫(yī)生予以米氮平半片/晚治療，全身有束縛感，像被灌鉛了一樣重，體重猛增了30斤，又停用了米氮平。重新恢復艾司西酞普蘭、坦度螺酮及丙戊酸鈉的組合，但是效果不如之前。
出現(xiàn)進食差、起床困難，不自理個人衛(wèi)生，全身像灌鉛一樣，不和家人交流的情況。遂于2017年4月至當?shù)鼐癫♂t(yī)院住院治療，診斷“雙相障礙”，予以7次ECT，利培酮2ml/日，碳酸鋰750mg/日，九味鎮(zhèn)心顆粒治療?；颊哂泻棉D，能起床活動了，住院10余日后出院，繼續(xù)門診復診。
近1年基本能正常生活，但是煩躁、急躁、壓抑等情緒每隔2日就會出現(xiàn)，能堅持上學，但是感覺腦子不靈活，與同學們較少來往。
目前服用的藥物方案為碳酸鋰1000mg/日，丙戊酸鈉緩釋片1000mg/日，思瑞康200mg Bid，安非他酮1片/日治療。身高176cm，體重81kg，BMI指數(shù)26.9（正常值18.5-23.9），處于過重水平。目前患者一直堅持少吃高脂肪食物，多吃蔬菜水果。飲食、睡眠尚可。
既往史：患者從小學開始反復間斷出現(xiàn)濕疹，已經10余年，藥物效果不佳。初一時有搔抓皮膚的現(xiàn)象，現(xiàn)在已經沒有這種現(xiàn)象了?；颊哳^皮屑較多，已經在補充維生素B2。
個人史：母孕期及生長發(fā)育未見明顯異常。從小在父母身邊長大。小學時成績好，人際可。否認煙酒、毒品接觸史。
家族史：患者父親是機關干部，情緒穩(wěn)定，人際好，較少回家，經常出差和應酬，與患者溝通少。患者的母親急躁，朋友較少，平日追求完美，工作較真。外婆也急躁。否認其他家庭成員精神異常史。
檢查報告：2018.4.17腹部B超報告脂肪肝。2018.09尿常規(guī)、血電解質鈣、鉀、鈉、氯、磷在正常水平。
概念化：患者沒有發(fā)作性躁狂及抑郁的表現(xiàn)，不符合雙相障礙的模式。但是遺傳上，母親焦慮、追求完美。皮膚濕疹的反復出現(xiàn)也和焦慮導致免疫功能失調有關，可以“一元論”解釋。
從初中開始焦慮情緒出現(xiàn)，高中加重，高三達到高水平，并反復持續(xù)至今，表現(xiàn)為煩躁、腦子里想法多，易激惹，并繼發(fā)出現(xiàn)抑郁情緒和自殺觀念。
人格方面，符合追求完美，較真、高標準的強迫型人格模式，人際受損明顯，與父母不溝通，朋友少（僅和網友交流），基本不與同學來往，達到強迫型人格障礙標準。
讀大學后，因為強迫型人格的問題，患者適應學校困難，又加重了焦慮水平?；颊唠m然有一些收集物品等強迫行為，但是偶爾出現(xiàn)，沒有達到強迫癥的標準，加之反復思考想關聯(lián)的問題，達到了強迫癥的閾下表現(xiàn)，符合其他特定的強迫及相關障礙的診斷。
患者藥物的副反應方面，因為用碳酸鋰影響了甲狀腺功能及升高白細胞，顯示藥物對患者軀體的影響大，故需要停藥。
診斷： 1.其他特定的強迫及相關障礙; 2.OCPD；3.脂肪肝；4.甲狀腺功能減退
治療：
生物：不要再服中成藥，減少肝臟負擔。已經出現(xiàn)甲減和白細胞升高，需要停止使用碳酸鋰。對SSRI效果不佳，將安非他酮換用SNRI類藥物。全科方面，要減少肝臟負擔，雖然目前肝功能基本正常，但是仍需要定期復查。減輕體重，飲食上堅持白肉、蔬菜、堅果、水果。少紅肉、高脂高糖食物。堅持規(guī)律運動，1日30-40分鐘以上，中等強度運動，1周4-5次。
心理：CBT?；颊呓箲]水平高，有強迫思維，需要認知調整，看到自己負性、缺乏彈性的認知模式會影響自己交友，變得只能交“網友”。認識到自己容易長濕疹，也和焦慮水平高有關，長期焦慮高會影響健康。自己反復焦慮、抑郁情緒和自己的思維、人格模式有關。
社會：堅持上學，暫時維持現(xiàn)狀，單獨居住。先不給自己太高的人際壓力，等心理治療、藥物調整起效后再逐漸增加和同學來往。未來選擇人際壓力小的專業(yè)。
會診實錄節(jié)選
下文中藍色標記為道龍醫(yī)生的重點問診，紅色標記為來訪者的關鍵回答，綠色標記為編者的點評。
1. D醫(yī)生：你好像有些焦慮的表現(xiàn)，現(xiàn)在腦子里還容易想來想去，溜號，不想不行，還有這毛病嗎？（就目前癥狀，開展鑒別診斷）
2. 來訪者：可以說是很常見的（證實醫(yī)生推斷，引出“強迫思維”的線索）。
3. D醫(yī)生：哦，可以說非常常見。好嘞，那你什么時候能想得少一點？比如說晚上睡覺的時候還在想嗎？(焦點解決，尋找例外，并評估嚴重程度）
4. 來訪者：什么事都不做的時候最容易出現(xiàn)這種情況。
5. D醫(yī)生：OK。但是做了一件事，這個想法就會少一點？（尋找例外，試圖尋找干預點）
6. 來訪者：也有可能會更多一些。
7. D醫(yī)生：哦。你想這些東西不是有什么主題的了？就是隨機的發(fā)生。不是說只想一件事，比如說我只想手干不干凈，要不要洗手，要不要關門，是這樣的嗎？還是什么都想？（鑒別診斷，是強迫vs廣焦）
8. 來訪者：一般都是有一定關聯(lián)性的。（患者的回答為強迫的診斷提供重要線索）
9. D醫(yī)生：舉個例子？（具體詢問，證實診斷）
10. 來訪者：比如說如果是學數(shù)學，我可能就會從線性代數(shù)跳微積分，或者從微積分跳到別的東西（在醫(yī)生細致跟進詢問下，“強迫癥狀”浮出水面）。
11. D醫(yī)生：哦。都是按照線去走，就是說到數(shù)學就是數(shù)學，說到游戲就是奧特曼什么的，是吧？（再次核實強迫癥狀）
12. 來訪者：也有可能會出現(xiàn)不同主題之間轉換，但是它們之間還是會有聯(lián)系的。
13. D醫(yī)生：OK。這是一個事，不是說害怕晚上鎖沒鎖門，查查窗戶，害怕什么動物，不是這種東西？（此處鑒別GAD）
14. 來訪者：不是。（鑒別完畢）
15. D醫(yī)生：哦，不是。都是有主題的，一段時間是一個主題。你愿意洗手嗎？嫌公共廁所臟什么的嗎？（此處詢問是否合并其他強迫癥狀，是否是典型強迫癥？）
16. 來訪者：以前有，但是現(xiàn)在很少了。
17. D醫(yī)生：現(xiàn)在很少了，原來有（已經不是目前主要困擾）。擺的家具對不對稱對你有困擾嗎？這東西怎么擺得不太對？好像掛的相片你要去整理一下，有這種毛病嗎？（鑒別是否是典型強迫癥）
18. 來訪者：沒有。
19. D醫(yī)生：好了，我還聽說你好攢書，一套一套的，把你那家里的地方，或者你的房間里都擺上很多東西不舍得扔嗎？（詢問病史中提及的囤積問題，該癥狀也屬于強迫這一章節(jié)）
20. 來訪者：有。
21. D醫(yī)生：有？實際上你家里擺很多東西的時候，就是說不是那東西有多值錢，但是你要扔就像割肉一樣，你愿意留著它，不管是有用沒用的時候都愿意堆一堆，是這樣的吧？
22. 來訪者：對。
23. D醫(yī)生：在宿舍有沒有別人給你提意見，說你擺了這些東西把別人的位置都占上，或者你自己的那個房間里一大部分都擺這些沒用的東西，媽媽或者同學有沒有說你？說這破爛你都給扔了，我們都不好進屋。（此處是詢問嚴重程度，看是否達到囤積障礙的診斷標準）
24. 來訪者：目前沒有起過這樣的沖突。（只是囤積問題，可歸為其他特定強迫及相關障礙，無需另加囤積障礙的診斷）
25. D醫(yī)生：哦，但是你有這個毛??？
26. 來訪者：沒有因為這件事產生這樣的矛盾。
27. D醫(yī)生：OK。但是還有是這樣的。我聽說你還有的時候比較追求完美，就是說什么事你都有一個很高的想法，處朋友也是這個朋友必須道德方面比較對，跟你三觀比較合，是有這種要求嗎？（判斷是否合并OCPD）
28. 來訪者：確實是對自己想要的東西，就是要求很高，然后總想做到特別好。
29. D醫(yī)生：哦，是有追求完美這個問題。好了，這個是一個問題。你今天來想讓我?guī)湍憬鉀Q什么問題？讓你隨便想，剛才Z醫(yī)生講了你關于身體的、軀體的那部分。你想找精神科醫(yī)生解決什么問題？(評估結束，準備提出治療方案）
30. 來訪者：嗯……精神科，我主要就是想擺脫現(xiàn)在這樣的困境吧。
31. D醫(yī)生：哦，好嘞。想知道自己得了什么病，然后怎么去治。聽起來你像是得了一個跟焦慮有關的一組疾病，強迫這類的毛病。無論那些囤積障礙，這是強迫癥的一種了，就說什么東西都攢，或者你腦袋進來的東西你一直都放不下去，而且非常有邏輯的去想這些事，就一旦闖進腦子里，剛才說了數(shù)學到微積分到其他，你總是follow這么一個東西，然后追求完美，年輕的時候還愛干凈等等，這些東西擱到一塊，都是跟強迫有關的這么一類?。ǜ拍罨颊呒膊〉哪Ｊ剑?。
但是你有優(yōu)點有缺點了，其實你每個病都不是很重，就是你現(xiàn)在唯一的應該達到強迫型人格障礙的診斷標準，叫OCPD了，因為你不但是強迫，你還追求完美，你還朋友少，這個肯定是了。
你下面還有很多OCD的癥狀，就是沒有達到標準，但是有這些強迫性的癥狀，這兩個等于是都跟焦慮有關的一組疾病了。因為你很焦慮，所以你注意力不集中，易激惹、愛吵架，這容易讓人家認為你有雙相。
你不像雙相障礙有這么兩點（提出雙相鑒別點：1是治療反應；2是臨床表現(xiàn)），第一個你用了這么多的藥都治療雙相，最有效的比如說丙戊酸鈉、思瑞康，你沒有什么效果。另外幾乎很少有雙相障礙做ECT沒效果，所以基本上可以除外你是雙相，就是臨床表現(xiàn)也不像、治療也不像，但之所以讓大家認為你有這疾病，因為你愛發(fā)脾氣、愛急躁，像媽媽一樣，所以現(xiàn)在看起來，你是跟焦慮有關的這一組疾病。怎么治療？（以下從生物-心理-社會提出整體治療方案）
第一個生物治療得要靠運動，藥物治療需要調調藥，鋰鹽很明顯不需要用了，兩個原因，第一你出現(xiàn)了鋰鹽引起的甲狀腺改變，再吃下去甲狀腺就吃壞了。
第二出現(xiàn)白細胞增加，推測你這白細胞增加跟你這個鋰鹽有關系，不是感染，因為你現(xiàn)在也沒感染，這類的就像鋰鹽引起的這兩個癥狀你都有，可以直接停掉了。（碳酸鋰已經引起兩大副作用：甲狀腺功能減退和白細胞升高，需要停藥）其他的藥物得慢慢調整，第一個思瑞康先別動，因為它治療焦慮，幫你睡覺，暫時先別動。
鋰鹽減掉，然后丙戊酸鈉暫時也別動，我們就一次動一個就行了，丙戊酸鈉先暫時放在那，但是估計以后也得減掉，用處不大，對肝臟有影響，本身你也不是雙相。
那抗焦慮的藥要用一個，SSRI沒有效果，就用SNRI可以，度洛西汀這類的藥可以用一下，但這時候要盯著你的心臟，你有一個毛病就是一增加去甲腎上腺素你就心跳快，所以我們得看你這個心跳，那就是先從最低劑量開始，20毫克開始。
這時要監(jiān)測你的心跳，因為你對去甲腎上腺素敏感（藥物治療的藝術性和不機械，一線強迫治療藥物SSRI效果不佳，改用SNRI）。這時候我們得看一下，如果它這條道不通，我們用別的辦法來治療焦慮，就沒法用SSRI或者SNRI這類的東西。
本來SSRI應該好使，但是你屬于不好使那類的。用SNRI試一試，慢一點試，但那兩個藥先不要動，先只把鋰鹽減掉。中藥這類東西不要吃，因為它不治療你這類的病，這樣只能增加你這些副作用，搞不清楚你那個副作用是哪來的。
如果這個藥你不能耐受，下一個就是要用加巴噴丁這類的藥（在一次會診中主動提出次選方案，萬一不耐受SNRI，提供給患者其他選擇，這也是專家會診的細致和高明之處?。?，因為它既不增加心跳，同時也不增加肝臟負擔，本身還抗焦慮，抗焦慮效果多于丙戊酸鈉了，因為他不是雙相，所以說用弱一點的抗雙相藥沒問題，加巴噴丁抗焦慮效果優(yōu)于丙戊酸鈉，但先用SNRI再試一把，因為不想放棄這個藥。
因為你不是雙相，所以你用ECT就效果不好，但是你帶有強迫性質這樣的焦慮rTMS好，美國FDA批準用rTMS治療強迫有關的焦慮的，這是關于生物治療。
心理咨詢用認知行為療法或者正念減壓，只有這個是有效的，一旦用了這個東西你腦子就不去想了，所以你得用這個辦法去治。那社會學的這類的東西，那就做盡量別引起你焦慮的，別熬夜的，別跟人打交道多的工作和學習。你現(xiàn)在在大學里學什么專業(yè)？（此處詢問專業(yè)，為社會層面干預作準備）
32. 來訪者：機械工程。
33. D醫(yī)生：記住學完之后，找工作的時候盡量別跟人打交道比較多的，多跟機械接觸，（此類工作適合OCPD患者，避開人際短板）人機對話，在你沒有好之前，盡量選跟器械打交道多的工作，少跟人打交道，大致是這樣。學機械還好，學人力資源什么就比較麻煩了，學旅游、學管理都麻煩。
你不太擅長跟人打交道，容易讓你焦慮更重。好處是說你得的不是重性精神障礙，缺點是這個病涉及到慢性，不是一天兩天了，就是你這從中學就有這類的問題了，這種東西都是聽起來有10年左右的病史，至少5年以上才能形成這人格的問題，也就是18歲以前你就有這個毛病了，那個時候沒有治療，就讓你這強迫沒有一個出口，結果就變成跑到這冒出來了。
這個焦慮根源肯定跟你母親愛急躁、追求完美都有關系了。但是我們現(xiàn)在過去已經發(fā)生就發(fā)生了，之前沒治，現(xiàn)在別亂治就可以了。焦慮跟濕疹的關系特別大，摳皮膚，身心疾病里最常見的是跟焦慮有關，我還沒看到任何一個雙相的人跟濕疹有關系。
另外雙相的遺傳傾向特別重，就是家里總是有那么一個人有類似這類的病，你們家里聽起來沒人有雙相。大致是這么一個情況。你還有沒有其他問題？或者是你媽媽有沒有其他問題？
34. 來訪者：嗯……我的問題是，我在這幾年內經常有大量的沮喪，以及那個就是，嗯……缺乏行動能力，大量的這個情況。那這是？（患者提出另一個關注的癥狀：抑郁，看老師如何“一元論”解釋？）
35. D醫(yī)生：對的，是這樣的，焦慮的人有2/3發(fā)病5年以上會伴有繼發(fā)性抑郁（解釋繼發(fā)性抑郁的成因），所以這就是你為什么沮喪抑郁，你不止是5年的病史，所以你是這個原因來的。雙相也可以抑郁，抑郁的時候什么都不想干，沒勁兒，大部分情況兩周就過去了，最多一個月，緩解期完全正常了，你躁狂的時候更想干事了，恨不得把全天下的事你都搶著干，所以你的表現(xiàn)不像是這樣，你用的字是沮喪，是沒有能量、沒有勁，就把你折磨得變成慢病，所以你是一個慢病。
你不是一天形成的病，你是5年以上的老病號了，所以你得去慢慢治才行。抑郁的人不一定焦慮，焦慮的人2/3都抑郁，就是因為它是慢病，折磨人，很耗能的一個過程。
雙相這類的病是發(fā)作性的，每隔一段發(fā)展，一年最多那么4次，除了發(fā)作其他時間都正常，如果是躁狂的話，發(fā)作的時候比別人都能干，不是這種沒有勁。你現(xiàn)在屬于一種無奈的狀態(tài)、一種沮喪的狀態(tài)，一種沒有勁的狀態(tài)，一種拖延的狀態(tài)，所以這都像是慢病，像是人格障礙，而不是像那種發(fā)作性的疾病（詮釋：鑒別雙相vs繼發(fā)性抑郁和人格障礙）。清楚嗎？你的表現(xiàn)是你的病的一部分，病好了這些事就變好了。
36. 來訪者母親：哦，是，我覺得您說得很對，他確實是長期的，因為以前不知道他這是病，只是覺得這孩子毛病多，但是聽您這么一說了，我覺得確確實實是。他的雙相也不是很明顯的，吃了三年的藥了，確實怎么都不管用，甚至越吃越厲害，但今年住院以后吃這個藥，藥量少了以后，反倒好了一點，他能像正常人一樣生活，但是學習上還依然很困難。我倒挺傾向于您說的這一些，我也很愿意嘗試一下（患者家屬接受了醫(yī)生的詮釋）。他長期碳酸鋰吃了有快一年了，他猛一下停下來，會不會有其他什么副作用？
37. D醫(yī)生：一般不會，因為有這么大副作用，我們一般都是直接停下來，你要是想慢慢停，就每一次減300。因為你現(xiàn)在出現(xiàn)這個副作用，時間長了會把甲狀腺治壞了，病沒治好，一個病變成兩個病了。這個藥也不治療非雙相以外的病，除非你認為他是雙相，如果他不是雙相你用這個藥，就把甲狀腺給殺掉了。第二，他白細胞這么高會有問題，它毀壞你白細胞的功能，像毒藥一樣（指出停用碳酸鋰的必要：副作用已經非常明顯。打消患者疑慮）。
38. 來訪者母親：是！是！
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