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DSM-5中精神分裂癥譜系包括：

1.分裂型（人格）障礙

2.妄想障礙

3.短暫精神病性障礙

4.精神分裂癥樣障礙

5.精神分裂癥

6.分裂情感性障礙

7.物質(zhì)/藥物所致的精神病性障礙

8.由于其他軀體疾病所致的精神病性障礙

9.與其他精神障礙相關(guān)的緊張癥

10.由于其他軀體疾病所致的緊張癥

11.未特定的緊張癥

12.其他特定的精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙

13.未特定的精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙

流行病學(xué)特征

患病率：患病率0.3%-0.7%，男女患病率均等。起病年齡多為20歲早中期，急性或緩慢起病。

致病因素：

1.遺傳

2.胎兒期不良因素（吸毒、酗酒、藥物、特定的感染或疾病……）

3.出生時的并發(fā)癥，早產(chǎn)、產(chǎn)傷、窒息、感染等。

疾病帶來的風險：物質(zhì)濫用、自殺（與精神病性癥狀相關(guān)，5-6%的患者有自殺行為）

可能的共?。?a href='http://www.bjsmtg.com/zhuanti/keyword/OCD.html'>強迫癥、物質(zhì)使用障礙

在DSM-5中精神分裂癥譜系的核心特征

1.精神分裂癥：“一陽一陰”或“二陽”就可以診斷精神分裂癥。

第一，A組癥狀：妄想、幻覺、言語紊亂、行為紊亂或緊張癥，陰性癥狀（即情感表 達減少和意志減退），存在上述癥狀中的至少2種，其中1種必須是前3種癥狀 之一，且活動期癥狀持續(xù)至少一個月。

第二，功能損害：精神分裂癥會導(dǎo)致患者一個或多個重要領(lǐng)域的功能受損。

第三，總病程持續(xù)至少6個月。

第四，排除物質(zhì)所致及軀體疾病所致的精神病性障礙。

第五，排除分裂情感性障礙、抑郁及雙相障礙。自閉癥譜系障礙的患者幻覺或妄想需 超過1個月，才能合并診斷精神分裂癥。

2.分裂情感性障礙

第一，在半數(shù)以上的病程中，除了存在精神分裂癥診斷標準A的癥狀以外，還伴有重 性抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作。第二，在沒有心境發(fā)作（抑郁或躁狂）的情況下，存在持續(xù)至少兩周的妄想或幻覺， 即證明妄想、幻覺并非由于心境發(fā)作所致。

3.妄想障礙

第一，涉及了一些事情上的錯誤信念（妄想），它不是真實的。

第二，此障礙不同于精神分裂癥，因為它不包括幻覺、紊亂的思維、言語或運動或陰 性癥狀。

第三，在現(xiàn)實生活中看起來功能接近于正常。

第四，同樣需要排除軀體疾病及物質(zhì)所致。

4.短暫精神病性障礙

第一，突然的、短期的精神病性行為（幻覺、妄想、紊亂的言語和嚴重紊亂/緊張癥 的行為），持續(xù)至少1天，但小于1個月。

第二，快速恢復(fù)，癥狀完全消失。有極端心境并快速改變。

第三，功能受損，有自殺的風險。

第四，可在圍產(chǎn)期發(fā)病或?qū)乐貕毫π允录姆磻?yīng)，有時無明確原因。

第五，同樣需排除物質(zhì)、軀體疾病所致、心境障礙、其他精神病性障礙所致。

5.精神分裂癥樣障礙

第一，類似于精神分裂癥的關(guān)鍵癥狀（幻覺、妄想、紊亂的言語、嚴重紊亂/緊張癥 的行為和陰性癥狀），持續(xù)至少1個月，但小于6個月。

第二，同樣需排除物質(zhì)、軀體疾病所致、心境障礙、其他精神病性障礙所致。

6.緊張癥

第一，其他軀體疾病和嚴重的精神障礙（神經(jīng)發(fā)育障礙、精神病性障礙、雙相和抑郁 障礙）均可出現(xiàn)，發(fā)展迅速。

第二，在減少的和極端的運動之間轉(zhuǎn)換。至少有以下三種：木僵、固定的姿勢、蠟樣 屈曲、很少言語反應(yīng)、極度抗拒、抵抗重力很長時間、奇怪的運動或言談、持 續(xù)無目的運動、激越、扮鬼臉、重復(fù)他人的話、模仿他人的運動。

鑒別診斷

1.分裂情感性障礙：情感癥狀占病程大部分，精神病性癥狀獨立存在2周以上。

2.雙相障礙伴精神病性癥狀：有雙相遺傳史，精神病性癥狀僅僅在躁狂和重度抑郁發(fā)作 的情況下出現(xiàn)。

3.神經(jīng)發(fā)育障礙：可在神經(jīng)發(fā)育障礙的基礎(chǔ)上出現(xiàn)精神病性癥狀，只有精神病性癥狀特別典型，達到精分診斷標準的時候才給予共病診斷。

4.神經(jīng)認知障礙：是在智力原本正常的情況下，因為一些病因而智能出現(xiàn)下降。在此疾 病的病程中也可出現(xiàn)精神病性癥狀。

5.譫妄：存在注意和意識紊亂，在意識波動的同時出現(xiàn)一過性精神病性癥狀，幻視常見。

6.強迫癥：精分可伴隨強迫癥狀。用抗精神病藥物后也可能出現(xiàn)強迫癥狀。若強迫癥狀不是特別突出，不合并診斷。

精神分裂癥譜系的概念化要點

1.遺傳：精神分裂癥譜系的家族史。父母多巴胺紊亂的傾向，過度聰明、數(shù)理或藝術(shù)強、 或另一個極端，反應(yīng)慢、認知功能不良。父母也可能存在A類人格障礙/特質(zhì)。

2.發(fā)育過程：懷孕與分娩中的異常，早產(chǎn)、難產(chǎn)、缺氧及感染等。發(fā)育過程中可能有落 后的表現(xiàn)，但未達到神經(jīng)發(fā)育障礙的嚴重程度。

3.發(fā)病年齡：15-25歲高發(fā)，也有早發(fā)和晚發(fā)。發(fā)病之前智力多為正常水平。老年發(fā)病者不多見，需要警惕軀體疾病/藥物所致精神病性障礙或?qū)儆谏窠?jīng)認知障礙的一部分。

4.癥狀：幻覺（詢問是白天還是睡前，睡前多是生理性幻覺）、妄想、言語/思維障礙、 陰性癥狀、行為紊亂/緊張癥癥狀。

5.腦部MRI、CT（非必要檢查，但急性起病、非正常起病年齡、考慮可能為腦器質(zhì)性疾病所致的患者，需要完善）：若發(fā)現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)“軟性”體征，如側(cè)腦室擴大、皮層變薄，這些是預(yù)后不良的表現(xiàn)。

6.病前人格特點：可能病前存在A類人格障礙/特征，人際關(guān)系受損。

7.病前多巴胺過高或低的證據(jù)：表現(xiàn)為數(shù)理成績特別好，或者學(xué)業(yè)低水平等。可對聲音敏感。

8.是否為物質(zhì)/軀體疾病的直接效應(yīng)所致：排除標準

9.在精分發(fā)病10年后可出現(xiàn)認知功能逐漸下降。

10.預(yù)后不好的證據(jù):病前功能差、腦結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)系統(tǒng)軟性體征、陰性癥狀為主、起病早、家族史明顯、ECT及多種抗精神病藥物效果不佳。

治療方案

總體而言，對于精神分裂癥：1/3預(yù)后好，1/3預(yù)后中等，1/3對藥物效果差；反復(fù)發(fā) 作患者的預(yù)后差。

給患者及家屬的小貼士

1.不要自行停止服藥或隨意增減劑量。

2.建立日常規(guī)范來確保每日服藥。

3.對于副作用，可以通過咨詢醫(yī)生來有效的應(yīng)對。

4.后續(xù)治療中也可能需要調(diào)整藥物，建議定期復(fù)診。

一、藥物治療：二代抗精神病藥物為首選

1.利培酮：常用有效劑量2-6mg/日。優(yōu)點：強效，效價最高，多巴胺（DA）拮抗強， 達60-80%。對陽性癥狀強效。副作用：錐體外系副反應(yīng)，性欲下降，催乳素升高（影響月經(jīng)）。

2.奧氮平：5-20mg。優(yōu)點：強效，DA拮抗效率比利培酮稍弱。副作用：嗜睡，增重， 代謝綜合征。

3.齊拉西酮：20mg Bid-80mg Bid。較弱，仍屬于完全拮抗劑。優(yōu)點：不增重，可體重減輕，錐體外系副反應(yīng)發(fā)生率低。副作用：QT間期延長。

4.喹硫平200-800mg/日，分兩次服用。較弱，仍屬于完全拮抗劑。優(yōu)點：抗焦慮強。副作用：嗜睡，體重增加。

5.阿立哌唑：10-15mg/日，30mg以內(nèi)。較弱，DA部分激動劑，對陽性癥狀明顯的患者效果欠佳。優(yōu)點：不增重，不升高催乳素，具有抗抑郁作用。副作用：也 可能有錐體外系副反應(yīng)。

6.氯氮平：200-400mg/日。多種神經(jīng)遞質(zhì)受體阻斷作用，是最強王牌藥物！防自殺首選！兩個抗精神病藥物使用后，仍然效果不好，就考慮它。副作用：嗜睡、 增重、代謝綜合征最嚴重。與卡馬西平不建議合用，因引起骨髓抑制；與苯二氮卓也不建議合用，抑制呼吸。嚴重反應(yīng)是引起粒細胞減少，需要頻繁監(jiān)測血常規(guī)，還可引起驚厥、心悸、QT間期延長。

小貼士1：藥物導(dǎo)致增重的強弱順序：

氯氮平＞奧氮平＞喹硫平＞利培酮＞齊拉西酮和阿立哌唑

小貼士2：關(guān)于聯(lián)合用藥

1.兩種抗精神病藥物合用原則：高-低效價合用。同源藥物不合用（氯氮平、奧氮平、喹硫平）

2.抗精神病藥物+SSRI：一般二代抗精神病藥物本身就有抗抑郁作用。若單用不佳，合用SSRI 可治療焦慮、抑郁，緩解陰性癥狀。

3.抗精神病藥物+丙戊酸鈉等抗癲癇藥物：減少攻擊行為。丙戊酸鈉要測血藥濃度（50-100）。

小貼士3：其他副作用

1.錐體外系副作用EPS(呼吸困難、吞咽困難、眼瞼上翻、手抖、肌張力增高……)：治療副作用的藥物有苯海索、苯海拉明、東莨膽堿（針劑）

2.遲發(fā)性運動障礙（TD）: Ingrezza囊泡單胺轉(zhuǎn)運體2(VMAT2)，可調(diào)節(jié)多巴胺從細胞漿攝入囊泡，降低胞漿內(nèi)的多巴胺含量。

3.定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、心電圖、血脂血糖、BMI，檢測副作用

7.針劑：對用藥依從性不好的患者可選用針劑治療。長效針劑氟哌啶醇（1月一次）、利培酮（2周一次）、帕利哌酮（1月一次）。

8 .電休克（ECT）：先做影像學(xué)檢查排除大腦結(jié)構(gòu)異常。ECT時人工誘發(fā)癲癇發(fā)作達到 30-60s。1個療程6-8次。維持治療可1月1次。相當于“大腦開機重啟”，很多失效的藥物可重新有效。對陽性癥狀效果好，對陰性癥狀稍遜。副反應(yīng)方面是記憶的下降，一 般2周內(nèi)記憶可恢復(fù)。

二、心理治療：

以支持治療為主。動機面詢來讓患者不飲酒、配合服藥。認知行為治療CBT：順著患者的病理思維作調(diào)整；幫助患者如何“不聽從”自己的幻聽；等患者病情緩解后，可嘗試檢測其想法和感知的現(xiàn)實性（注意接納與改變之間“”度”的把握，不刺激到患者）。家屬應(yīng)學(xué)會如何不刺激患者，學(xué)會如何與之相處。告訴患者和家屬如何識別復(fù)發(fā)的預(yù)警信號， 以及具體干預(yù)方法。

關(guān)鍵點：

1、建立治療關(guān)系：若患者可能不承認自己有病，更重要的焦點是幫助他們看到抗精 神病藥物治療對自己的改善作用。

2、心理健康教育：正?；?，在健康人和精神分裂癥患者之間精神病性癥狀是以連續(xù)譜的方式存在的。對陽性癥狀（幻聽和妄想）進行心理健康教育。

圖：精神病性癥狀的概念化模型（融于心理健康教育的過程中）

三、社會：建議從事抽象思維要求少的工作。進行職業(yè)、日常生活的咨詢和訓(xùn)練。

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