焦慮是我們生活的一部分。更多的時候我們會大聲告訴人們，如果你對潛在的失敗、威脅、損失都毫無焦慮，那倒是出問題了，因為焦慮在很多的時候確實是能夠保護(hù)我們的合理情緒，不論是在嘈雜紛擾的當(dāng)今，還是農(nóng)耕狩獵的遠(yuǎn)古時期。
然而，今天的案例中，我們看到這樣一位年輕的女性，她經(jīng)歷多年精神分裂癥治療，表現(xiàn)出的卻沒有太多精神分裂患者的典型癥狀，只是反復(fù)向醫(yī)生們強(qiáng)調(diào)“我有幻聽、我有幻聽、我有幻聽！”O(jiān)K，我們聽出來了 ，這是一種癥狀。但，這是哪種癥狀？且聽今日訪談及解析——
主訴：不知道自己到底是抑郁癥還是精神分裂癥，然家屬覺得患者的社交以及人際交往能力有問題。
現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查等內(nèi)容請查看第105期《督導(dǎo)期刊》。
訪談實錄
1. Z醫(yī)生：我看你們來兩個人，你們兩個是什么關(guān)系？
2. 來訪者(哥哥)：是兄妹，我是哥哥，她是我妹妹。
3. Z醫(yī)生：哦，你倆差幾歲？
4. 來訪者(哥哥)：差1歲。
5. Z醫(yī)生：哦，就差1歲？
6. 來訪者(哥哥)：對。
7. Z醫(yī)生：好嘞，那先讓妹妹講吧。講講你的困擾吧！
28歲的女性，由兄長陪同前來，這意味著什么？聚集于來訪者，就像是理解以她為中心的同心圓，在她的生活中出現(xiàn)的每個人物都可能會擴(kuò)張這個故事。保持我們對來訪者的聚集，同時要關(guān)注那些引起我們注意的特點。
8.來訪者：小的時候由于計劃生育比較緊，超生，我就幾個月的時候一直住在鄉(xiāng)下姥姥家，一直到上幼兒園的時候我才回到我們家里那個縣城里上學(xué)。
2003年（13歲）的時候因為我爸爸出軌了，我經(jīng)?？匆娢覌寢屧诳?，我也知道這件事了，我就開始變得自閉，不講話，不跟任何人說話，那個時候我在上初一，每天把心思放在學(xué)習(xí)上。
然后有一次，我跟我媽媽在街上走著，碰到了一個熟人，那個熟人就看到我了，他說了一句話，他就說，你女兒長這么高啦？都快長成大人。然后我就被他這句話刺激到了，我就覺得是不是長矮一點，別人就認(rèn)為我是小孩子，沒長大。
后來之后我就不想長高，我就不吃飯，節(jié)食，那個時候也怕長胖，然后我一天只吃一頓飯。那個時候我也不與人交往，也不跟人說話。
上學(xué)的時候，我們那個時候有好幾門課，有的課像英語、語文、數(shù)學(xué)，是比較重要的課嘛，要考試。然后一上這些重要課的時候我就很認(rèn)真聽，然后副課比如歷史、政治不怎么重要的課的時候，我就胡思亂想，就想怎么不長高，怎么不長胖，就想這些。
后來，節(jié)食時間久了，開始就沒有食欲了，不想吃飯，感覺好幾天不吃飯都沒有什么食欲。
2007年（17歲）的時候，我爸爸帶我去醫(yī)院，醫(yī)生說是抑郁癥，給我開了藥，吃了半年，情況好轉(zhuǎn)了，感覺心里不難受了，也開始想講話，但是那個時候我在上高一嘛，雖然好轉(zhuǎn)了，但是比較膽小，想說話可不太敢跟同學(xué)說話。
我就自己把藥停掉了。2008年的時候突然有一天感覺能聽到同學(xué)在說我，說我壞話，感覺我那個班有六七十個人嘛，我感覺他們大部分都在議論我，講我壞話，就是很敏感、多疑……
1、 “講講你的困擾吧”引出的是來訪者自幼開始的大段的回憶，講故事似的開始敘述小時候如何如何，長大一點了如何如何。如果說咨詢師本身就是一種評估的工具，面對這樣的特點，你能感覺到來訪者什么樣的特征呢？
理解要點：她擔(dān)心漏掉一點點信息；怕自己表達(dá)的不夠不準(zhǔn)確，反復(fù)確認(rèn)和補(bǔ)充為了避免自己忘事兒，還會提前準(zhǔn)備些記錄或備忘什么的這些往往通通都指向來訪者的情緒——焦慮。
2、 咨詢訓(xùn)練中，我們常常說到“傾聽”與“跟隨”來訪者，而在第9段時我們能聽來督導(dǎo)醫(yī)生打斷了來訪者的陳述，這種打斷的意義在哪里？
理解要點：在臨床工作中，特別是對精神動力學(xué)感興趣的人會認(rèn)為一切的答案都在童年的故事當(dāng)中，這樣的情形或許在理解來訪者狀況時是有用的信息，但這樣就很難準(zhǔn)確的確定疾病的開始。在精神醫(yī)學(xué)訪談中我們要去確認(rèn)來訪者目前不良的適應(yīng)模式或者功能喪失問題的起點，思考為什么來訪者是“此時此刻”來尋求幫助，所以并不是只聽來訪者講故事，而更需要在來訪者諸多的雜亂的故事線索中抓住核心需要了解的問題——哪些功能水平相比而言沒有達(dá)到健康水平，致病的直接因素、加重因素、癥狀與之關(guān)聯(lián)的部分等等。
此時打斷，恰是醫(yī)生看到了關(guān)鍵點要開始進(jìn)行鑒別之時。
9. Z醫(yī)生：現(xiàn)在先停一下，我知道。因為你這些情況，昨天都是跟初診的醫(yī)生都講了一遍了，不用都重復(fù)。我先問一下關(guān)于你說“聽到別人在講話”，因為你現(xiàn)在是一個受過大學(xué)教育的人了，也有這么多的經(jīng)驗了，你現(xiàn)在覺得你聽到的那些聲音是真的嗎？還是你只是感覺到人家在說你？
10. 來訪者：感覺，應(yīng)該是感覺到別人說話。
11. Z醫(yī)生：是感覺，對的。你知道不太可能。就說你在房間里，現(xiàn)在只能聽到咱倆在說話，其他人沒有在說話對嗎？
12. 來訪者：對呀，是。
13. Z醫(yī)生：周圍沒有人的時候，你是聽不到另一個人跟你講話的，對嗎？
14. 來訪者：對。
15. Z醫(yī)生：對。完了都是有人，就是跟我們，跟這個不同的醫(yī)生，只有人講話的時候，你才能講話，這事你分得開，是這意思吧？
16. 來訪者：是。
幻聽，是這位來訪者在前期多年被以“精神分裂癥”診斷治療的關(guān)鍵癥狀之一，作為精神分裂癥的主要陽性癥狀，醫(yī)生做了這樣的鑒別：
關(guān)于現(xiàn)實感：聲音是真實的嗎？有沒有一些不存在的人？
關(guān)于幻聽：所謂聽到聲音的時候身邊都是有人存在的，沒人的時候也就聽不到聲音。
Tips
精神分裂癥以三組癥狀為典型：陽性癥狀、陰性癥狀和精神運動癥狀。
1、陽性癥狀就是患者明顯表現(xiàn)出來的行為，是顯著思想、情緒都有古怪的部分，包括：
幻覺：在沒有任何外界刺激的情況下能夠聽到、看到、聞到、觸摸到其他人感受不到存在的東西；
妄想：認(rèn)為自己是重要人物或疑人害等妄想的部分；
感知覺異常：對聲音、光線的敏感，受不了一點點刺激。
不恰當(dāng)?shù)那楦蟹磻?yīng)
2、陰性癥狀：如果說陽性癥狀是比正常人多一些的行為表現(xiàn)，那陰性癥狀就是比正常人少一些的表現(xiàn)，包括話量少且說話的質(zhì)量也不高，表情貧瘠，無目光接觸、面部無表情沒有情感表現(xiàn)；整個人感覺缺少能量且有明顯的社交退縮。
3、精神運動癥狀：表情特殊或姿勢很奇怪，極端表現(xiàn)的話可以出現(xiàn)緊張癥——一動不動的僵硬。還可以出現(xiàn)相反的抑制不住的運動興奮狀態(tài)等。
三組癥狀并非均等的出現(xiàn)在同一個病人身上，有的人可能表現(xiàn)為陽性癥狀多一些，有些則陰性癥狀多一些，不一而足。而且患者對人極不信任，多疑，因此可能還需要家屬提供病史。
今天的來訪者除幻聽之外，在病歷當(dāng)中10年來還呈現(xiàn)過以上的哪個問題？
17. Z醫(yī)生：好嘞。我現(xiàn)在想問一下，你有沒有其他膽小的事，比如說晚上睡覺關(guān)燈，敢嗎？
18. 來訪者：有，如果房間關(guān)了燈之后比較亮的話還好，如果比較黑，就是伸手不見五指也會有一點害怕。
19. Z醫(yī)生：哦。你敢看恐怖電影嗎？比如說把人吃了呀，大卸八塊呀？
20. 來訪者：其實我心里是喜歡看的，感覺比較刺激嘛，但是我不敢看，就是怕看了之后害怕，或者是夜里做夢，或者是睡不著，夜里光想著那個事。
21. Z醫(yī)生：哦。那比如說一個人在宿舍，一個人住。你現(xiàn)在是一個人住嗎？
22. 來訪者：現(xiàn)在不是，跟我媽媽，跟我哥哥住在一起。
23. Z醫(yī)生：哦。你敢一個人住嗎？在其他房間里就一個人租個房子住。
24. 來訪者：房間比較大的話我不敢，如果就一間，只能住兩個人還好，還可以。
25. Z醫(yī)生：哦。就是在酒店里一個人住大房間啥的，還是害怕是吧？
26. 來訪者：因為自己沒有單獨住過酒店。
27. Z醫(yī)生：哦，你沒有單獨住過酒店？
28. 來訪者：嗯，沒有這種經(jīng)驗。
29. Z醫(yī)生：但是如果讓你住，你敢住嗎？就想象一下。
30. 來訪者：就是小一點的話應(yīng)該可以。Z醫(yī)生：哦，小一點可以，擔(dān)心這個事。
31.來訪者：嗯。
很明顯，督導(dǎo)醫(yī)生并沒有把所有的關(guān)于精神分裂癥的問題逐一進(jìn)行詢問和鑒別，“你有沒有妄想？”“你有沒有表現(xiàn)的很奇特？”
這里正是我們常常提到的“相信+確信”的部分——
已經(jīng)有了詳細(xì)的初診記錄，那里面對病史、個人史、成長史及家庭史都有了描述，“相信”是基于那些情況之上信息真實依賴的默認(rèn)狀態(tài)，因此不是圍繞著精神醫(yī)學(xué)檢查的大綱再來組織新一輪的全面問診，而通過確認(rèn)關(guān)鍵問題，如上一節(jié)對幻聽的詢問；更重要的是基于督導(dǎo)醫(yī)生對來訪者問題的推測與概念化，詢問那些初訪時若隱若現(xiàn)但尚不明確的信息，對問題進(jìn)行“確信”。
在17到31段的對話里這里開始了新一輪的問題，關(guān)于“害怕、恐懼和擔(dān)心”的詢問。這部分對診斷有哪些意義呢？
32. Z醫(yī)生：那你為什么這么大一直跟他們在一起??？那不影響談戀愛嗎？
33. 來訪者：因為我沒有談呀，所以就跟他們住在一塊啊。
34. Z醫(yī)生：是的。但是我想說的意思，是因為住到一塊你就不方便談戀愛了，還是說現(xiàn)在不想談戀愛？
35. 來訪者：不是，是因為我現(xiàn)在也沒有談。然后其他也沒有房子，我就跟我哥和我媽媽住在一起呀。
36. Z醫(yī)生：哦。那想談戀愛嗎？沒談是事實了，想談嗎？
37. 來訪者：想。
38. Z醫(yī)生：哦，想？那蠻好的。好了，跟同事關(guān)系好嗎？
39. 來訪者：還可以吧，我在賓館上班嘛，他們都比我年齡大，也有比我大幾歲的，也有大幾十歲的嘛，有時候他們在那聊天，我也能插上一兩句，跟他們聊一下。
從居住形態(tài)的問題涉及到了關(guān)于戀愛、同僚關(guān)系等問題討論，來訪者在這一段談話當(dāng)中表現(xiàn)為：
“沒有戀愛當(dāng)然是和家人同住”——親緣關(guān)系沒問題；
“我想戀愛”——雖然沒有談戀愛，但想與異性有接觸；
“我和同事有溝通”——適度社交尚可；
這些人際關(guān)系方面的話題并沒有引來這位健談的來訪者更多的主訴“人際關(guān)系”方面的困擾，相處模式基本正常，至少從本人對話題的急迫程度來看并非當(dāng)下主要的問題。
還記得初診醫(yī)生對來訪者的最初的臨床診斷嗎？
40. Z醫(yī)生：哦。如果領(lǐng)導(dǎo)讓你講話，代表經(jīng)理講幾句話，上臺緊張嗎？
41. 來訪者：緊張。我小的時候就比較緊張，就是我上小學(xué)的時候嘛，比如說我作文寫得比較好，然后老師讓我拿作文在那讀嘛，我站那個走道讀，就感覺腿在發(fā)抖，就很緊張那種，人多的地方就會緊張。
來訪者不僅僅是現(xiàn)在睡覺不敢關(guān)燈，不敢一個人住，還會有表演焦慮的問題，上臺緊張，甚至在童年期就會出現(xiàn)同樣的問題。這些問題都更明確的傳達(dá)著焦慮情緒一以貫之對來訪者的影響。
不被癥狀牽引，對話中時時注意話題的結(jié)構(gòu)和關(guān)系并且越來越能夠看到細(xì)節(jié)，是為“在行云流水的完成訪談”。
42. Z醫(yī)生：好的。那你今天來想跟我討論什么問題？
43. 來訪者：就是我剛才那個沒說完，現(xiàn)在我不是吃藥嘛，我在一家私人醫(yī)院看病，每天都要打吊水。出院之后按照他給我開的藥吃，從2013年吃到現(xiàn)在。我每隔幾天，上午8點到10點間就很困，什么都不想干，就想睡覺。
44. Z醫(yī)生：對的。
45. 來訪者：下午的時候不困了，就會心里難受，然后有幻聽，難受和幻聽是同時出現(xiàn)的。
46. Z醫(yī)生：對。你這幻聽剛才說是認(rèn)為別人在說你。
47. 來訪者：我這個幻聽，就是說我感覺能聽到別人議論我呀，說我。
48. Z醫(yī)生：對，感覺到，但是你知道別人沒議論你對吧？
49. 來訪者：不是，以前沒有，就是我不知道是什么病的時候，剛開始沒看醫(yī)生的時候，我以為，我就真的以為別人說我，我確實覺得是這樣，但是后來看病，醫(yī)生跟我講，這個是病態(tài)心理，是假的，我才知道。
50. Z醫(yī)生：哦，你實際上并沒有看到別人，旁邊有其他的人？
51. 來訪者：我跟您講是這樣，我不是說2008年的時候，就算當(dāng)時有幻聽嘛，回家跟我媽講，我就說，我說我班同學(xué)都在議論我，說壞話。然后我媽就跟我講，是因為你太老實了，人家欺負(fù)你。
然后我聽她這個不是誤以為是的嘛，然后早讀的時候，我就站了起來說，我說你們都說我壞話干嘛，我說我是有抑郁癥，不過已經(jīng)吃藥好了，就是站起來說了幾句，然后說著說著我還哭了，但是感覺他們也沒什么反應(yīng)，聽了之后還是那樣讀書，就是那樣。（為了“幻聽”所做的努力，向周圍人群辯解和聲明）
52. Z醫(yī)生：對。但是你剛才說了以為別人說，完了別人說我們沒說呀，沒什么反應(yīng)啊，那也就過去了。
53. 來訪者：好像是有幾個說，他說“我們說你什么了”，就是這樣。
54. Z醫(yī)生：哦。那意思別人不承認(rèn)這些事對嗎？
55. 來訪者：那肯定啊，因為本來就是假的。
56. Z醫(yī)生：對，你知道這本來就是假的，只是感覺到別人在說你。
57. 來訪者：但是當(dāng)時的時候我覺得是真的，是現(xiàn)在因為看了很多醫(yī)生了我才知道。
58. Z醫(yī)生：我還說這句話，你剛才用的語言是“我覺得是真的”，但實際上你自己知道那個不會是真的，是這樣的嗎？
59. 來訪者：當(dāng)時的時候自己覺得是真的。
60. Z醫(yī)生：是，你分得開什么叫“覺得”和“就是”，就是任何人告訴你，我們沒人說你，醫(yī)生也告訴你不會有這種情況，你堅決不會同意，你就覺得就在那，為什么跟他打呢。還是你覺得別人一說，你覺得也有道理，可能沒有人吧。
61. 來訪者：不是。
62. Z醫(yī)生：我再換個方式說，你100%的確信你真的聽到了，還是你覺得你聽到了，那不一樣了，我現(xiàn)在跟你說話這叫聲音，你聽到的是這種聲音嗎？當(dāng)時。
63. 來訪者：我也分不太清了，就是感覺。
64. Z醫(yī)生：好了，那現(xiàn)在我知道了。那我還是這句話說，你今天想讓我們幫你解決什么問題？
42-64段這一部分的談話回到了來訪者的“幻聽”困擾上，情況變得有些復(fù)雜，來訪者“堅持”訴說自己的“幻聽”，訴說自己過去因為幻聽問題所做出的行為——向周圍人辯解和聲明（第51段）。
督導(dǎo)醫(yī)生在澄清你是認(rèn)為被議論這件事的真實性的時候，來訪者時而說“真的相信”就是有人議論自己（第57段）。
另一方面又對醫(yī)生的提問表示猶豫，感覺自己也說不清楚（第63段），這些內(nèi)容讓我們看到了什么？
這個“幻聽”真的是精神分裂癥的陽性癥狀嗎？
65. 來訪者：我也不知道到底是抑郁，還有分裂？
66.Z醫(yī)生：好了，那就是說你想知道你自己得什么病，然后怎么給你治療對嗎？
67. 來訪者：（搶話）還有這個藥感覺也不適合我吃，好像不對癥。
68. Z醫(yī)生：我同意，我們一會再討論。我的意思你想知道你得的是什么病，然后我們怎么去治療對嗎？
69. 來訪者：嗯，是。
70. Z醫(yī)生：好的，你把話筒交給你哥哥，問他有什么要補(bǔ)充的？剛才妹妹說了這些問題，你有什么問題要補(bǔ)充嗎？或者有什么問題讓我們幫你們回答？
71. 來訪者哥哥：是這樣的，老師。她這次來主要就是情感淡漠，與人交際，還有工作能力都缺失。然后平常比較懶散，比較邋遢，反正跟同齡人相比的話，就比較幼稚，不具備工作能力。就想來解決一下她這個藥物到底對不對癥，我覺得是沒有對癥。
來訪者哥哥的補(bǔ)充用了不少“術(shù)語”似乎又把問題與精神分裂癥聯(lián)系在了一起，而且加上了陰性癥狀的內(nèi)容。
來訪者真的是精神分裂癥患者嗎？來訪者的哥哥反應(yīng)她“情感淡漠”，為何如此能量十足？
72. Z醫(yī)生：好的。那我這一并回答，先說你是什么病，你妹妹得的病叫廣泛性焦慮障礙。它是怎么來的？（精神動力學(xué)分析→）
（遺傳影響）可能父親那個時候容易焦慮，做事比較嚴(yán)格，比較苛刻，都是這類高焦慮的家庭容易這樣。
（幼年影響）然后她非常不幸的是比你年齡小，然后又趕上計劃生育這件事，所以東躲西藏藏起來，這種長大的小孩有一種不安全感，就是總有一些容易焦慮。
（成長經(jīng)歷中各方面的表現(xiàn)→）那她到了班上，又出現(xiàn)這種情況，自尊心比較低，比較容易焦慮，擔(dān)心別人說她胖、說她不好，都跟焦慮有關(guān)，跟擔(dān)憂有關(guān)，所以她也就變得了膽小，公共演講的時候不敢去講，倆腿都顫，黑屋子也不太敢睡，屋子太大了也不敢睡，空蕩蕩容易危險嘛，緊湊的她才能睡，到現(xiàn)在也是跟你們?nèi)齻€人在一起等，所有的這些表現(xiàn)都是焦慮障礙的表現(xiàn)，所以她得的是焦慮障礙中一個最常見的病，叫廣泛性焦慮障礙。
（對幻聽的解釋）那些聲音也是，擔(dān)心別人說她不好，并不是她真的聽到，不是聽到咱們這樣對話的聲音，她分得開哪是真人說話，哪是她想象出來，所以她沒有精神分裂癥。
（對家屬提出的癥狀的解釋）可是，用了這些抗精神分裂的藥物人就變呆了，她不能夠跟人交往，感覺比較幼稚，這都是焦慮帶來的這些后果了。所以她得的是女性的一個常見的病，最好治的一個病。沒得精神分裂癥，也不用吃那些抗精神分裂藥，很快就會好。
（討論治療方案）那現(xiàn)在她需要治療是什么？
生物學(xué)治療：第一個得讓她運動，運動能降低焦慮。你說你要練膽，那沒法練了，你說你別怕黑，那沒法練，你都可以一個一個練太麻煩了。怎么辦？運動，這運動能起到減肥，還能起到她焦慮降低這么一個作用，這樣效果會比較好。
藥物要調(diào)一下，要繼續(xù)使用抗焦慮藥一段時間，但是不需要純抗精神分裂，她用的那幾個藥都太重了，最多能用到思瑞康這類的藥，輕一點的，來幫她睡覺，不能用那么重的抗精神分裂的藥物，因為她本身沒有精神分裂癥。
第二，就是找一個咨詢師，用認(rèn)知行為療法調(diào)整她，你說她幼稚，但是你倆就差1歲，感覺到你明顯比她成熟、穩(wěn)定。為什么？就是焦慮的人都顯得幼稚嘛，因為她膽小。
這些事情你得用心理咨詢的辦法來幫助她，知道那個聲音不是真的，也沒人說她不好，那些東西都是因為焦慮帶來的，是得有人幫她去解釋。
你看醫(yī)生一說，她就能夠接受，所以就要用認(rèn)知行為療法來治療她的焦慮了。那社會的這些，很明顯她不能從事公共演講，人比較復(fù)雜，不能做HR，暫時不能了，多做一些跟體力有關(guān)的工作，所以她就在賓館里比如收拾衛(wèi)生，管運動器材呀，管擺桌子、擺凳子，反正協(xié)助別人做一些體力上的事，做得越多焦慮就容易越低，只要不是人多的地方。
（把訪談中觀察到的情況呈現(xiàn)給來訪者及家屬→）她得這病叫廣泛性焦慮障礙，不只一個領(lǐng)域的焦慮，長期焦慮的人，如果沒有治她就變成抑郁了，所以她有一些抑郁的感覺在里面，但剛才跟她談話這件事不像是個低能量的人，說話還能跟我辯論，還能著急，一看就很焦慮，怕自己說得不好，我估計她是怕忘了，還得拿著紙去念，她自己的事她自己都怕說錯了，我這樣一說她就笑，我就知道她抑郁不重的了。
這樣的病人都是焦慮，焦慮的人一說她能聽得明白，抑郁的人是你咋說都不行，也沒有食欲。她不是，肯定有食欲，可是怕吃胖，擔(dān)心，睡不好覺，這都是焦慮的人，所以我們要治療這些事。遺傳方面似乎更偏向父親那邊，焦慮比較高。
一般兩到三個月就能見效，六個月到一年基本上就會徹底變了，所以大致是這么一個病程，沒有問題的，這個病既不需要住院，也不需要點滴，大致是這樣。這樣說的能聽清楚嗎？
督導(dǎo)醫(yī)生并沒有再去糾結(jié)于家屬所提出的“癥狀”，對來訪者的病因進(jìn)行概念化，逐一通過家族史、病情發(fā)展進(jìn)程、當(dāng)下所能看到的表現(xiàn)等幾方面進(jìn)行講解，從一元論的角度解釋病情，并傳達(dá)給來訪者及家屬。
73. 來訪者（哥哥）：能聽清楚。剛才我妹說她，以前有幻聽，她說她以前感覺那個幻聽就是實實在在的，然后就好像聽見了同學(xué)在說她胖，說她吃東西多。
74. Z醫(yī)生：對的。我剛才已經(jīng)說了，她那個幻聽不是幻聽，以后不要用這樣的字，她是感覺到，她最后說也是我以為，我覺得，我感覺，真正的幻聽不是這樣的，真正的幻聽是什么樣子的？你偷偷觀察她，自己跟自己對話，說得可來勁了，“你為什么這么說我？你明明知道我不胖。”完了再聽那人說。是跟一個不存在的人在對話。
家屬再一次回到對幻聽的糾結(jié)，認(rèn)為妹妹當(dāng)年“真的”聽到了別人在議論自己。這時候督導(dǎo)醫(yī)生對“真假幻聽”進(jìn)行了說明。
真性幻聽：與現(xiàn)實脫節(jié)，看到不存在的人，聽到不存在的聲音，并且堅信不移，這種聲音的內(nèi)容往往給患者帶來被害感，因此會去爭辯或?qū)埂?/p>
來訪者所謂的幻聽，發(fā)生在有人在側(cè)的情況下，感覺到的是被負(fù)性評價，這與幻聽有著本質(zhì)的不同。（詳細(xì)的解釋在現(xiàn)場答疑的問題二和問題三中還有討論）
75. 來訪者：（打斷醫(yī)生的話）是這樣的，我想起來了，我是想去說來著，但是我忍住了不說，因為我覺得一說話別人就會覺得我是神經(jīng)病了。
76. Z醫(yī)生：是的，所以我們說你這是假性幻聽，焦慮到一定程度人就會犯嘀咕，所以你沒有精神分裂癥也沒有真正幻聽，家里也沒有這方面的毛病，都是焦慮的遺傳為主……
77. 來訪者：（打斷醫(yī)生的話）對，我想了還有另外一個，我表哥有抑郁，我大姐的女兒好像有抑郁，也是個女孩，說話不理人，我不知道她是什么病 ，不過現(xiàn)在也好了。
78. Z醫(yī)生：是的，所以我說你們沒有精神分裂癥的遺傳，你沒有精神分裂癥。別給自己總套這種嚴(yán)重的疾病，我不知道你們說自己有精神分裂癥有什么好處嗎？你有精神分裂癥就嫁不出去了。有病了那是沒有辦法，咱們有病為什么想當(dāng)背鍋俠呢？你就是有焦慮的問題，所以治好焦慮就行了。你大姨的孩子能治好，你也能治好啊。好的，會談會我們給你們會診意見，告訴你們治療的方案。
來訪者兩次打斷督導(dǎo)醫(yī)生的話，一會兒說自己的“幻聽是真的”，以致于自己都要忍不住要去爭辯；一會說自己家里的病史中有不明之處，似乎拼命想讓醫(yī)生看到自己的“病”，這樣的場景象像那個家屬口中描述的“懶散的，情感淡漠的，沒有能力”的精神分裂癥患者？（第71段）
這種喋喋不休，無法停止的思維狀況無不體現(xiàn)著來訪者的情緒狀態(tài)——焦慮。（與第8段時的表現(xiàn)類似）
此時督導(dǎo)醫(yī)生看到來訪者的表現(xiàn)，展開動機(jī)面詢——有嚴(yán)重的病，當(dāng)然需要治??；沒有病，為什么非要讓自己做“背鍋俠”，及時進(jìn)行心智化的工作，鼓勵來訪者不再糾結(jié)那些本不嚴(yán)重的癥狀，治好并不嚴(yán)重的問題，面對生活。
79. 來訪者：好好，謝謝老師。
80. 來訪者的哥哥：謝謝老師。
督導(dǎo)醫(yī)生的個案概念化
訪談中提到：一講話就兩腿哆嗦，擔(dān)心別人說自己胖，睡覺有問題，怕黑，門不鎖也不行，屋子大了也不行，這些東西沒有哪一個是像精神分裂癥的癥狀。
那會是人格障礙嗎？主訴里根本就沒說有人際關(guān)系的問題。所以怎么給診斷那些問題？你得想這是什么模式。
這個患者的病理模式可以這樣來思考——
從小因為計劃生育的原因，家里要被抓住之后就要被扣公糧、罰款，所以就像逃難一樣要把自己藏起來，可能見了家長也會被說：“你可不能跟人家說你是我的孩子，你可千萬別當(dāng)著別人面我叫媽媽，你可千萬別把你哥叫哥，人家可能來查，跟姥姥在一起，千萬別出來?！?/p>
在這種環(huán)境下成長就容易沒有安全感。這不明顯就是焦慮嗎？爸爸苛刻，飲酒——焦慮的人容易喝酒；哥哥膽小——也是焦慮，她所有的癥狀——還是焦慮。而焦慮時間長的人會變得抑郁，這樣就都能解釋了。
但還有一件事，患者反復(fù)說她“有幻聽”，我們得搞清楚，這個幻聽是什么樣的幻聽？結(jié)果她說“我懷疑同學(xué)說我”，而且是看到同學(xué)了，感覺同學(xué)說自己，這叫幻聽嗎？她說“別人說我胖”，為什么要長大——這些東西都在描述她一種狀態(tài)，有不安全感，都是沒有自信心。
所以她想的這些事都缺少精神分裂癥中所謂的“怪”的成分。假如是總懷疑誰要害他，懷疑自己被布置竊聽器？這就像是精神分裂方面的問題了——懷疑你們背后是不是準(zhǔn)備害我？出去之后你們不是要控制我嗎？那你為什么剛才摸我一下干嘛？！你真沒放控制器？類似像這樣。
可她說來說去，就是同學(xué)們說我長得不漂亮、丑，那都是她自己給自己說的這些事。一個丑姑娘不認(rèn)為自己丑嗎？對呀。一個胖姑娘不認(rèn)為自己胖嗎？對呀。這些東西是自己的腦子里給自己想出來的，對嗎？所以我反復(fù)確認(rèn)，她怎么描述那個聲音的情況，可很明顯表現(xiàn)的都是焦慮的問題了，這不就叫概念化一元論嘛。
看病不是對癥狀，不是她說有聲音你就診斷精神分裂癥，她說她朋友不多，你就說她人際關(guān)系障礙、人格障礙，不能那么下診斷了。第二，既然是焦慮的問題，從精神動力學(xué)解釋，這些焦慮哪來的，一個是遺傳，一個是她那種成長環(huán)境帶來的。
治療以運動和SSRI類藥物為主。我同意病人目前仍要用思瑞康，原因在于，第一治療焦慮，第二這么長時間阻斷多巴胺受體，不能突然停藥否則會導(dǎo)致戒斷癥狀，那可真是讓幻聽、妄想都冒出來，所以得有個移行期，這期間思瑞康既治療焦慮，又能阻斷多巴胺，那肯定比較合理了，所以要用思瑞康是這個原因。所以用抗精神分裂癥的藥物并不是認(rèn)為她有精神分裂癥。心理咨詢用認(rèn)知行為療法來調(diào)整她的認(rèn)知。
現(xiàn)場討論及答疑
問題一：初訪時雖然也看到了她的焦慮，但首先覺得焦慮不能解釋她拒絕長大、拒絕成長這件事，后來聽到她說發(fā)現(xiàn)爸爸出軌以后，從性格到人際交往都發(fā)生了一些變化，就從創(chuàng)傷的角度去考慮認(rèn)為這是對自己成長的否定，不接納自己的變化，包括在人際交往方面也跟同學(xué)之間，就覺得自卑，因此最初考慮為邊緣型人格的問題。
督導(dǎo)解答： 你得反思：一個人告訴你從小因為可能政府來抓就不能在家里正常生活，想家且表現(xiàn)出明顯的焦慮；回了家突然又被說“長大了”，擔(dān)心的是“假如父母要我去工作呢，還要嫁人呢，可我都干不了這些事！”那還不如別長大，就當(dāng)小孩嘛，這都是焦慮情緒在背后。之后爸爸出軌的意思就是潛在的表示著爸爸會上別人家不要你們了，他喜歡上別人家的小孩了，原來還能每周見見父母的面，現(xiàn)在家里兩個大人，爸爸要溜走，媽媽在家哭，感覺是更加的不安全感被激發(fā)，自卑感重等等，所以焦慮是她一貫的模式。
問題二：關(guān)于她到底是不是精神分裂癥，昨天在問診的時候她說得很肯定——確實她就聽到班上的很多同學(xué)在說她，而且她也想去對峙，但是她因為膽小，不敢對峙，她感覺這些都是真實的。甚至她說有一次她還聽到同學(xué)在門口說她，她就專門跑出去到門口看了，發(fā)現(xiàn)并沒有人，所以她說是“感覺有什么同學(xué)拿了一種特殊的儀器能夠接收到她的心理的一些想法”。我當(dāng)時就對于這個癥狀感覺也不能用焦慮來解釋，感覺很困惑。
督導(dǎo)解答：昨天到今天，我們都沒有發(fā)現(xiàn)這個病人出現(xiàn)“思維障礙”，她并不是精神分裂癥這是肯定的。她的成長是在一種創(chuàng)傷的條件下，東躲西藏甚至還會被父母警告聽著點門外的聲音等等，所以想想所謂的幻聽可靠嗎？
通過詢問“你真的跟聲音會對話嗎？知道那個幻聽的聲音跟我說有什么不一樣嗎？”她說：“我也是覺得這事看起來不太可能?！边@不就是思維上的松動嗎？
所以90%都是由于沒有安全感，總感覺到別人說我不好，而還有10%我們懷疑她是某種精神障礙，可能是思維或者是幻視幻聽，有可能是這類的，現(xiàn)實感有問題，而且還不是堅定的妄想，診斷只考慮這10%的部分行了嗎？
她的成長用“風(fēng)聲鶴唳”形容是最合適的，所以是極度的焦慮導(dǎo)致的擔(dān)心和不安全感。而且診斷了精神分裂癥之后使用三線藥物氯氮平導(dǎo)致的發(fā)呆、遲緩等等，這完成能看來是由于藥物導(dǎo)致的，錯誤的診斷+錯誤的治療。
問題三：有沒有一種可能這個病人的幻聽消失、思維上可以松動是在她長期用藥的情況下病情緩解的表現(xiàn)呢？
督導(dǎo)解答：理論上用藥起效了當(dāng)然可能會使癥狀緩解，但是我們知道“用藥緩解”會是全線的癥狀減輕和好轉(zhuǎn)，這個女孩除了說幻聽的問題現(xiàn)在減輕了，還是那么幼稚、發(fā)呆、膽小，來看病就緊張的要拿著紙拿怕自己忘記內(nèi)容，不敢出門、擔(dān)心一大堆的事兒，焦慮更重了，難道她吃的抗精神分裂的藥物是“靶向藥物”專門指向幻聽的，有這樣的藥物嗎？另外，精神病性的幻聽帶有強(qiáng)烈的情緒支撐，是很難動搖的，不是“感覺”誰在說我，而是堅信“有人在說我”、“有人要害我”，不會被別人三言兩語的問話所軟化或反思自己的事實，因此她這不是我們真正意義上的“幻聽”。
問題四：可不可以認(rèn)為廣泛性焦慮障礙或者強(qiáng)迫癥患者在高焦慮的前提下也會短暫性的有聽到聲音幻聽的情況？
督導(dǎo)解答：可以的。我高度懷疑她可能是由于生活事件的高壓之下，是一種應(yīng)激反應(yīng)。很有可能與爸爸外遇問題爆發(fā)的時間吻合，當(dāng)然這是我的一種預(yù)測，好奇的話你們可以去向患者了解一下。
問題五：想知道老師在閱讀整個案例而沒有接觸患者之前，從哪一部分的資料當(dāng)中判斷對“邊緣型人格”的診斷
督導(dǎo)解答：我有幾點迷惑：她們來看病的主訴，哥哥說她幼稚、家里面覺得她發(fā)呆，她的表現(xiàn)這么焦慮，這些特點都不太像邊緣型人格的特點，此為其一；
其二，她的問題發(fā)展了這么多年，我們假設(shè)是她的邊緣重到都出現(xiàn)了“幻聽”這樣的精神病性癥狀，那為什么整個病程里沒有出現(xiàn)過一次自傷、自殘、入院治療等問題。
如果想要解決她所說的“人際關(guān)系的困擾”而考慮診斷為邊緣的話感覺病程不對，表現(xiàn)不對，嚴(yán)重程度不好解釋等等，那會不會是C類人格的問題呢？可其中除了回避的問題她小的時候出現(xiàn)過，她的情況看起來是與焦慮有關(guān)的，但那些神經(jīng)癥與精神癥之間的問題要怎么理解呢?因為這個特點并不是C類人格常見的。
所以我個人會覺得需要理順一下才能明白究竟這個女孩生了什么病。邊緣的所謂空虛是內(nèi)心，她這個感覺是焦慮多的無處安放，這些都是讓我不能理解的地方。
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