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適應(yīng)障礙的概念化要點：

1.遺傳：父母容易焦慮或存在抑郁情緒

2.家庭養(yǎng)育方式：與家庭排行、過度嚴(yán)格要求、過度照顧、父母未有良好的人際示范、不足感等因素相關(guān)。

3.應(yīng)激源：發(fā)病時間點與應(yīng)激源高度相關(guān)，例如：學(xué)業(yè)、工作、家庭、婚戀等 。

4.癥狀特點：焦慮、抑郁、可伴記憶力、注意力下降，可伴轉(zhuǎn)換癥狀 。

5.大部分患者病程是發(fā)作性的，隨應(yīng)激源而波動。

6.需要鑒別是否有強迫癥的問題。因若已經(jīng)達到強迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷需要升級！

7.“暗合”因素如專業(yè)、婚戀關(guān)系可做佐證，便于全方位了解患者人格。

其中前三點組合起來就是精神動力學(xué)的重要組成部分，而適應(yīng)障礙的產(chǎn)生常常與應(yīng)激源+人格底色相關(guān)。

治療方針：

1.生物：規(guī)律運動

藥物：

SSRI類藥物：若無明顯睡眠問題，可首選，基本不增重（參看18年2月5日案例，簡寫為 180205，學(xué)員如需觀看視頻，可登錄網(wǎng)址后按簡寫輸入搜索欄內(nèi)，即可找出案例觀摩回放。下同）。

SNRI類藥物: 焦慮、抑郁均突出，特別是伴有軀體疼痛，沒有高血壓的患者（171106）。

其他幾種常見藥物選擇：

米氮平：有睡眠不好，胃腸道不適明顯者，可首選米氮平（171219）。

喹硫平：抗抑郁藥效果不佳時可以升級使用（171219）

加巴噴丁：與喹硫平同屬二線用藥，有焦慮、失眠伴疼痛的患者考慮使用

2. 心理咨詢方法：詮釋疾病模式。

動機面詢、CBT、正念

3. 社會干預(yù)：因為發(fā)病與應(yīng)激源相關(guān)，在適應(yīng)障礙中外部環(huán)境調(diào)整尤為重要，其中具體包括降低壓力、減輕應(yīng)激源。一方面通過心理咨詢提高適應(yīng)能力，一方面減輕外界壓力。具體方法在案例中討論。從適應(yīng)障礙的核心概念到干預(yù)思路能夠發(fā)現(xiàn)該疾病常常涉及到有關(guān)健康等四大主題， 因此下面將通過案例試圖當(dāng)中的12個案例，展現(xiàn)督導(dǎo)醫(yī)生在認知調(diào)整與社會干預(yù)的技術(shù)與藝術(shù)。

健康篇

1.死亡

適應(yīng)障礙伴焦慮：如何緩解患者“死亡恐懼”？

對癌癥患者的認知調(diào)整— “改變能改變的，接受不能改變的”，步驟4點如下（以171031案例為例）：

癌癥患者的壽命必然縮短，這是一個事實。但是中國人的平均壽命也就是70多歲，你人生過了一大半了，每多活一年就算賺了 一年。

預(yù)后方面，每隔5年就上一個“臺階”，下一5年的存活率更高。

人生經(jīng)歷大部分已經(jīng)擁有了，工作、結(jié)婚、生子、培養(yǎng)孩子上了大學(xué)。若運氣好，下一個5年可能就有孫子了。就算沒有達成，人生也十之七八美了。

越著急、越不利于飲食和睡眠，癌癥復(fù)發(fā)的比率越高。

2.愛人死亡

適應(yīng)障礙伴焦慮 （190612）：患者50歲，目前最大的問題是自己和原生家庭的關(guān)系，平日愛干凈、失眠，有OCPT。

智慧：已經(jīng)失去的，就不想他的好?！昂萌瞬蝗茫瑝娜瞬蝗珘摹?。愛人有乙肝未告知，也不是全好。比妹妹幸福，你已經(jīng)是完美的人生，孩子出國讀大學(xué)了，拿著丈夫留下錢，未來可能再談對象、旅游。

3.養(yǎng)老

適應(yīng)障礙+依賴型人格特質(zhì) （180828，也是本期期刊中的案例）：年輕時被父母、丈夫呵護，兒女沒有虐待，卻陪伴不夠。

人生智慧：降低期望，“不能用要求父母的標(biāo)準(zhǔn)來要求兒女”。

接受與兒女間的“代溝”，管好自己，不管兒子；

人生已經(jīng)算完美，找事情忙，把腦子占住；

學(xué)著使用帶定位功能的手機。

職場篇

1.升官

適應(yīng)障礙共病OCPT （170905）: 業(yè)務(wù)強的技術(shù)人員被升為領(lǐng)導(dǎo)后抑郁欲自殺。

社會層面的策略分析：

下下策：自殺，家庭損失大。

中策：找一個心臟功能問題的借口辭去領(lǐng)導(dǎo)崗位，退回原來的崗位。

上策：放權(quán)，給副手實權(quán)。

上上策：放下面子，找“導(dǎo)師” 指導(dǎo)。

2.與領(lǐng)導(dǎo)相處

適應(yīng)障礙伴焦慮共病C類人格特質(zhì)（依賴+回避）（171219）：精神動力學(xué)：遺傳+家庭 排行最小、姐姐哥哥都照顧他。

臨床表現(xiàn)：長期與母親同住、與妻子關(guān)系不佳、學(xué)IT及數(shù) 學(xué)、長期飲酒，在應(yīng)激源下（領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系緊張+母親去世后）焦慮加重。與咨詢師討論未來如何與領(lǐng)導(dǎo)相處IPT+CBT。換另一個領(lǐng)導(dǎo)手下工作。

3.職業(yè)規(guī)劃

適應(yīng)障礙共病OCPT（190107）：臺灣留學(xué)經(jīng)驗+普通賣水果+國家大勢+新聞專業(yè)=賣臺灣水果，借勢炒作

4.找工作

適應(yīng)障礙共病回避型人格障礙（171227）：教育學(xué)碩士，原生家庭為農(nóng)民出身。

社會干預(yù)極具個體化：

同學(xué)里開私企的人手下打工；

人際壓力小的公務(wù)員，利用表弟的考試 經(jīng)驗；

老師，教初中以下的孩童。患者自己提議去幼兒園。

學(xué)業(yè)篇

1.留學(xué)

適應(yīng)障礙共病OCPT （180212）：青年女性，缺乏彈性，在國外適應(yīng)困難。理解父親恨鐵不成鋼的原因，把未實現(xiàn)的夢想放在孩子身上。要母親和父親溝通，患者已經(jīng)到達上限， 接受本來不是最優(yōu)秀的孩子，基因和父母有關(guān)。

心理：調(diào)整認知，放松自己，澳洲不是一 流國家(故意如此說)，本來周圍不是最優(yōu)秀的，沒有想象中的那么難，第1年最難，后將慢慢適應(yīng)。父親不是壞父親，但可以不同意他的觀點。

社會策略：利用資源，向上一級中國留學(xué)生取經(jīng)或組成學(xué)習(xí)小組。

2.名校壓力

適應(yīng)障礙共病OCPT （170904）：頂級高效的頂級專業(yè)，降低50分被錄取的高材生。

精神動力學(xué)：OCPT+動力低。

社會干預(yù)：找到自己的動力源頭，愛情、興趣、賺錢等。

策 略：①找家教；②父母陪讀；③換容易一些的專業(yè)。重中之重：一定要把本科學(xué)位拿到手！

婚戀篇

1.婚姻

適應(yīng)障礙共病OCPD（ 171225）：人際關(guān)系普遍受損，道德感強，較真，缺乏彈性。丈夫肝硬化，乙肝可經(jīng)過性傳播。

問診中重要提問：為何婚前知道丈夫乙肝，卻選擇結(jié)婚？3次戀愛均有重大選擇問題，模式顯示情商有問題。

最近加重的原因：①對丈夫的躁脾氣 特別敏感。②患者較真，強迫丈夫配合治療。

風(fēng)險提示:乙肝！

2.婚姻+職場

適應(yīng)障礙（181212）：“伏弟魔”的培訓(xùn)師。要求房產(chǎn)證寫自己名字，婚姻中看到夫家的好處，結(jié)合心理學(xué)專業(yè)及崗位，做EAP。

3.戀愛

適應(yīng)障礙共病OCPD （180205）：初診醫(yī)生原本診斷為BPD。但老師發(fā)現(xiàn)不一致的地方：①因感情問題而引起焦慮、抑郁、失眠；②人際關(guān)系青春期都不錯。③一直耿耿于懷。④ 患者估計若感情順利就沒有情緒問題了。⑤本身愿意交朋友、結(jié)婚的。人際中一直分對錯、 在訪談中好辯論。

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