本期案例是2018年9月8日公開(kāi)全網(wǎng)的臨床技能大賽，來(lái)訪者一方面是奇門遁甲的 “大師”，一方面是好幾種精神心理問(wèn)題的患者；一方面是連高中學(xué)業(yè)都不能順利完成， 高中即輟學(xué)在家的學(xué)渣，另一方面卻是日進(jìn)斗金的改造家庭經(jīng)濟(jì)的“創(chuàng)業(yè)者”，如此縱橫交錯(cuò)的狀況，如何理解？患者究竟罹患何種疾病，請(qǐng)看本期案例。
主訴：“情緒低落，活動(dòng)少，精力不足及易激惹，活動(dòng)多，精力充沛交替發(fā)作10余年?！?/p>
現(xiàn)病史：患者于初三下半年因?qū)W習(xí)壓力大，出現(xiàn)精神不佳，萎靡不振，精力不足，乏力， 食欲差，有時(shí)心情不好吃一點(diǎn)食物就出現(xiàn)嘔吐，常常覺(jué)得看見(jiàn)人害羞，未診治，后自行緩解，升入高一時(shí)情緒特別好，向老師自薦自己當(dāng)班長(zhǎng)，當(dāng)時(shí)覺(jué)得特別自信，參加軍訓(xùn)時(shí)喊口號(hào)帶隊(duì)覺(jué)得精力特別足，高一學(xué)習(xí)成績(jī)好，被父母夸贊。
到高二時(shí)學(xué)習(xí)成績(jī)逐漸下降， 高二下半年再次出現(xiàn)精力不濟(jì)，聽(tīng)不懂上課內(nèi)容，睡眠質(zhì)量差，覺(jué)得睡眠淺，不上課時(shí)能 從夜里11點(diǎn)睡到第二天10點(diǎn)，但醒后仍然覺(jué)得精力不足，上課注意力不集中。
高三因?yàn)閷W(xué)習(xí)成績(jī)下降被分到普通班，因?yàn)槠胀ò嗤瑢W(xué)學(xué)習(xí)氛圍不好，自己更不能集中精力學(xué)習(xí)，后于高考前三個(gè)月申請(qǐng)回家自學(xué)，但仍然精力不足，高考失敗，后在家復(fù)讀一年，考入某?？萍脊W(xué)校，但當(dāng)時(shí)精神明顯萎靡不振，進(jìn)食差，明顯消瘦，不出屋，怕見(jiàn)人，但沒(méi)有輕生想法，覺(jué)得“好死不如賴活著”，后來(lái)家屬不建議他去讀大學(xué)，帶他就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心理科，診斷“亞健康”。服用米氮平15毫克每日，患者僅服用一次，覺(jué)得用后不清醒，嗜睡， 而自行停藥，后來(lái)因?yàn)樯蠈W(xué)問(wèn)題（父親顧慮其狀態(tài)不讓其讀書而自己想去讀書）發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。
家人帶他去精神科就診，診斷“分裂癥”，給予利培酮3毫克/日口服，病人連續(xù)服用8個(gè)月，自述覺(jué)得用后可以改善睡眠，改善食欲，余沒(méi)有改善，但能外出打工做保安數(shù)月，后因?yàn)樗幬锔弊饔贸霈F(xiàn)乏力，性功能障礙而停藥。停藥后出現(xiàn)睡眠問(wèn)題并出現(xiàn)恐懼，不敢自己睡，要和媽媽一起睡。
睡眠中出現(xiàn)數(shù)次驚醒，恐懼，大喊，瀕死感，并有兩次看見(jiàn)像鬼一樣的頭像，有時(shí)是白天看鬼片了，只是一瞬間，后未再出現(xiàn)，不再工作，后母親發(fā)現(xiàn)病人有怪異動(dòng)作，有時(shí)在地里干活就緊張，四處看，有時(shí)一家人吃飯時(shí)就突然往后退幾步， 有時(shí)覺(jué)得父母的一些動(dòng)作和自己有關(guān)，有時(shí)吐母親，后來(lái)父母哄騙其于當(dāng)?shù)鼐癫≡鹤≡褐委?。診斷：精神分裂癥，但出院時(shí)醫(yī)生對(duì)該診斷懷疑。住院39天，給予“喹硫平200毫 克每日，丙戊酸鈉0.2每日”。
出院后仍然不想出門，不想見(jiàn)人，但能睡眠好，怪異動(dòng)作消 失，半年后可以去外地打工，但頻繁換工作，感覺(jué)外界和自己想的不一樣，屢屢失敗后回家情緒不佳，并敲玻璃，家里再次騙其入當(dāng)?shù)鼐癫≡鹤≡菏嗵?，病人偷偷從病房跑了?/p>
后來(lái)答應(yīng)媽媽服藥，再次服用“利培酮3毫克每日”，但出現(xiàn)抑郁，懶散，再次找醫(yī)生就診，大概24，25歲時(shí)（具體時(shí)間不詳）給予“舍曲林50毫克每日”口服，病人病情逐漸好轉(zhuǎn)，并且愿意接觸人，愿意交女朋友，外出找工作，做過(guò)推銷及保險(xiǎn)工作，但都覺(jué)得這些工作不是自己想要的，覺(jué)得自己壓抑，像行尸走肉一樣，后來(lái)從網(wǎng)上入有關(guān)易經(jīng)看事的群，并有師傅，開(kāi)始有了收入，自己逐漸喜歡，后因與已經(jīng)要談婚論嫁的女朋友分手后情感受傷，覺(jué)得是父母的錯(cuò)，覺(jué)得傷害自己也傷害了女孩，常?？謶郑瑝阂?，想大喊，覺(jué)得父母的動(dòng)作都是在暗示自己有病，覺(jué)得別人說(shuō)話有時(shí)好像在說(shuō)自己。
大概2014年到某精神科就診，診斷“雙相障礙”，服用“奧氮平，丙戊酸鈉，舍曲林”治療，病情相對(duì)穩(wěn)定， 于2015年開(kāi)網(wǎng)店，聘請(qǐng)師傅，通過(guò)奇門遁甲，易經(jīng)等給人看“事”，并有一定收入，情緒比較好，但反復(fù)波動(dòng)，經(jīng)常自己調(diào)整藥物，先后服用過(guò)文拉法新，度洛西汀，艾斯西酞普蘭多種抗抑郁藥物，目前自己服用“帕羅西汀40毫克每日，奧氮平5毫克每日”。
今年初以來(lái)情緒比較好，經(jīng)常交很多朋友，主動(dòng)交女朋友，也有很多人給其介紹女朋友，有時(shí)一起處3、4個(gè)女朋友，目前有一個(gè)女朋友，相處3個(gè)月，已經(jīng)同居，也掙了一些錢，并且有未來(lái)5年的規(guī)劃，要給父母買車買房，給女朋友買別墅。
無(wú)發(fā)熱及抽搐，無(wú)明顯消極行為， 有怪異動(dòng)作，有時(shí)會(huì)來(lái)回按規(guī)則走步，有時(shí)雙眼會(huì)來(lái)回盯著某處看，情緒不佳時(shí)進(jìn)食少， 伴有體重下降，二便正常，因目前用藥伴有性功能下降，并為此苦惱。為明確診斷來(lái)診。
既往史：12歲做過(guò)闌尾炎手術(shù)，19歲鼻炎手術(shù)，余無(wú)異常。
個(gè)人史：胞3行2，母孕期健康，母親懷孕8個(gè)月時(shí)出現(xiàn)前胎盤出血，足月順產(chǎn)，非母乳喂養(yǎng)。2個(gè)月大的時(shí)候因超生問(wèn)題被送到爺爺同事家寄養(yǎng)2年，父母接回來(lái)后表現(xiàn)對(duì)家人陌生害怕，7歲讀書，小學(xué)不愛(ài)學(xué)習(xí)，經(jīng)常打架，有時(shí)不完成作業(yè)，學(xué)習(xí)成績(jī)一般，但從小對(duì)外星系，牛頓，希特勒等有興趣，并上初中時(shí)曾經(jīng)發(fā)奮讀書，想當(dāng)希特勒那樣的英雄。初中時(shí)學(xué)習(xí)成績(jī)好，并被父母寄予厚望，畢業(yè)后步入社會(huì)不再有這樣想法，覺(jué)得就是多掙錢， 讓家人生活的更優(yōu)越。近7年來(lái)經(jīng)常自學(xué)及參加有關(guān)易經(jīng)的培訓(xùn)給人看相的事情，現(xiàn)正在籌劃開(kāi)信息策劃類公司，預(yù)計(jì)明年正式開(kāi)業(yè)?，F(xiàn)與女友未婚同居，平時(shí)喜歡打掃家庭衛(wèi)生， 但自覺(jué)不是要求特別干凈，否認(rèn)煙酒等不良嗜好。
病前性格：自覺(jué)害羞，自卑，人際關(guān)系尚可。
家族史：母親愛(ài)干凈，整齊，愛(ài)焦慮，弟弟比較愛(ài)干凈，爸爸比較保守，固執(zhí)。
病歷小結(jié)及概念化
病人在家中排行老二，不容易得到父母的重視，容易產(chǎn)生焦慮的傾向，他在出生后2 個(gè)月曾被寄養(yǎng)在爺爺?shù)呐笥鸭?年，整天東躲西藏，在這樣的環(huán)境中產(chǎn)生很多的不安全感， 易加強(qiáng)焦慮的底色。
被父母接回來(lái)后有陌生感，恐懼感，自幼覺(jué)得自己害羞，怕與人接觸， 產(chǎn)生一些社交焦慮的表現(xiàn)。母親比較愛(ài)焦慮，愛(ài)擔(dān)心，愛(ài)干凈，弟弟也愛(ài)干凈，有一定遺 傳易感性。
患者還有一些明顯的廣泛性焦慮，表現(xiàn)為晚上夢(mèng)見(jiàn)鬼，頭發(fā)發(fā)緊，緊張性頭疼等癥狀。病人偶爾有一些強(qiáng)迫重復(fù)動(dòng)作，自述自己收拾家務(wù)整齊，有拔頭發(fā)、咬指甲等強(qiáng)迫行為。
此外，患者文化程度不高來(lái)自于三線城市，思想有愚昧的一面，但是總希望自己表現(xiàn)的智慧，愛(ài)摳字眼講理論，多少都有強(qiáng)迫思維的底色，故考慮診斷廣泛性焦慮障礙共病未特定強(qiáng)迫及相關(guān)障礙。
初步診斷：1. 廣泛性焦慮障礙；2. 未特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙
治療方案：
1. 生物：藥物治療：我們有兩種不同的策略，第一個(gè)使用低劑量的 SSRI 類藥物，然后用低劑量的米氮平；第二種方法就是降低 SSRI 量，然后補(bǔ)充安非他酮，因?yàn)楫?dāng) SSRI 劑量減少，需要另一個(gè)藥物來(lái)增加治療作用，卻不引起性功能的副作用，相當(dāng)于用了一半的藥，起到了完全的效果。
2. 心理：心理咨詢要用認(rèn)知行為療法，可以做一些正念。
3. 社會(huì)：先治病為主，易經(jīng)的工作注意適可而止，見(jiàn)好就收，選擇一些更有保障且有科 學(xué)性的工作。
訪談實(shí)錄
1. Z 醫(yī)生：講講你的困擾吧？
2. 來(lái)訪者：這段時(shí)間白天服用兩片帕羅西汀，晚上服用一片奧氮平，狀態(tài)都挺好的，問(wèn)題是現(xiàn)在有性功能障礙，生理方面只能勃起，不能射精。還有一個(gè)問(wèn)題就是我這個(gè)病到底是精神分裂癥，還是抑郁，是焦慮還是神經(jīng)癥，還有人說(shuō)我有人格問(wèn)題。第三個(gè)問(wèn)題是，因?yàn)槲页灾@個(gè)藥，如果藥不能停下來(lái)，我怎么要孩子？主要是想解決這三個(gè)問(wèn)題。
3. Z 醫(yī)生：?jiǎn)柕煤苡羞壿?。我注意到你的頭發(fā)不是很多，你經(jīng)常拔頭發(fā)嗎？有這毛病嗎？
4. 來(lái)訪者：因?yàn)轭^發(fā)比較短，我一般都留短發(fā)。
5. Z 醫(yī)生：你為什么留短發(fā)？
6. 來(lái)訪者：長(zhǎng)發(fā)不好看。
7. Z 醫(yī)生：你有經(jīng)常用手拔頭發(fā)，咬指甲的毛病嗎？
8. 來(lái)訪者：如果不吃藥的話，會(huì)有腦部神經(jīng)緊束感，就會(huì)想著去拔頭發(fā)，咬指甲。吃藥的 話會(huì)緩解很多，但是有時(shí)候也會(huì)不間斷的發(fā)緊。
9. Z 醫(yī)生：拔完頭發(fā)之后就會(huì)感覺(jué)好一些。
10. 來(lái)訪者：對(duì)。
11. Z 醫(yī)生：有沒(méi)有撓皮膚，摳皮膚的毛??？
12. 來(lái)訪者：沒(méi)有，從來(lái)沒(méi)有。
13. Z 醫(yī)生：咬手指甲也沒(méi)有？
14. 來(lái)訪者：沒(méi)有。
15. Z 醫(yī)生：短頭發(fā)是為了讓自己好看，看起來(lái)挺精神，然后你就不用去拔了，不擔(dān)心這些事了，頭發(fā)長(zhǎng)的時(shí)候，通過(guò)撓撓頭發(fā)、撓撓頭皮的方式讓自己感到放松，現(xiàn)在放松是因?yàn)槌粤怂帲沁@意思吧？
16. 來(lái)訪者：是。
訪談中的對(duì)話目的
1、共情目的：對(duì)患者狀況的充分理解是才是深刻的共情，而不是略知皮毛不問(wèn)究里。
2、診斷目的：癥狀是跨界的，但不同的診斷會(huì)帶來(lái)不同的治療，因此需要準(zhǔn)確把握患者的情 況出現(xiàn)在什么情況下，并由此加以鑒別為診斷服務(wù)。
17. Z 醫(yī)生：你不用提你城市的名字，保護(hù)隱私，你屬于哪一線城市中工作生活？
18. 來(lái)訪者：屬于三線城市。
19. Z 醫(yī)生：現(xiàn)在告訴你得了什么病。有好的消息，有壞消息。好的消息是你既沒(méi)有精神分裂癥，也沒(méi)有雙相障礙，抑郁也是繼發(fā)的了，所以沒(méi)有非常重大的疾病。但是你有個(gè)病我們叫焦慮障礙，你不僅僅有廣泛焦慮的表現(xiàn)，還有明顯的強(qiáng)迫行為，未來(lái)如果不治療就會(huì)變成 強(qiáng)迫癥。
你的表現(xiàn)來(lái)自于媽媽這組基因，喜歡干凈，喜歡家具對(duì)稱，每個(gè)人表現(xiàn)不一樣。女性多表現(xiàn)為愛(ài)干凈，男性多表現(xiàn)為拔拔頭發(fā)，做的事循規(guī)蹈矩，要走多少步，對(duì)自己有嚴(yán)格的要求。
你來(lái)自于三線城市，本來(lái)思想挺愚昧的，但是表現(xiàn)挺智慧的，給人一種不匹配的感覺(jué)，比較像媽媽，可能哥哥和弟弟像爸爸。第一個(gè)原因就是，在家排行老二的位置，不容易得到重視，本身就容易產(chǎn)生焦慮嘛。
第二是小時(shí)候還不能在家里養(yǎng)，被送出去了，整天東躲 西藏，在這樣的環(huán)境中成長(zhǎng)就產(chǎn)生了很多的不安全感，剛才報(bào)告里說(shuō)的無(wú)一例外的都是焦慮的表現(xiàn)，比如晚上夢(mèng)見(jiàn)鬼、頭部發(fā)緊、緊張性頭疼等等都是跟焦慮有關(guān)，所以診斷非常明顯， 這是最常見(jiàn)的疾病，你的診斷是 GAD 再加上其他特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙，不治療就變成強(qiáng)迫癥了。
借助完整的個(gè)案概念化向來(lái)訪者詮釋病情
來(lái)訪者的病程長(zhǎng)，期間被診斷過(guò)精神分裂癥等嚴(yán)重的疾病，因此要慎重分辨他所提供的病情病史，DSM-5是通過(guò)病因?qū)W和診斷條目來(lái)梳理核心癥狀，但更為關(guān)鍵的是需要通過(guò)精神動(dòng)力學(xué)來(lái)合理的詮釋他為何會(huì)出現(xiàn)的各種各樣的問(wèn)題以及如果理解他的狀態(tài)。
有過(guò)多種診斷的患者一方面當(dāng)然不愿意自己得重大疾病，因此才會(huì)反復(fù)輾轉(zhuǎn)就醫(yī)；但另一方面醫(yī)生并不是通過(guò)改診斷來(lái)令患者滿意的，醫(yī)生能不能看懂自己的病，并提出合理的干預(yù)方案，解決困擾更是患者關(guān)注的點(diǎn)。
因此個(gè)案概念化并不是僅僅為診斷服務(wù)的“醫(yī)生的思想”， 更是服務(wù)于后續(xù)治療的“醫(yī)生的工具”——充分的理解患者的整個(gè)狀況，并且把個(gè)案概念化兜售給患者，這是深刻的共情，成為醫(yī)患關(guān)系建立的基礎(chǔ)。
關(guān)于治療，藥物治療首選 SSRI 類，治療焦慮和強(qiáng)迫，同時(shí)這個(gè)藥能引起性功能障礙。我們有兩種不同的策略，第一個(gè)用 SSRI，但是有性功能的問(wèn)題，對(duì)性的副作用跟五羥色胺二的受體有關(guān)系，所以得找一個(gè)藥把五羥色胺 2 的受體拮抗住，比如說(shuō)低劑量的 SSRI 類藥物，然后用低劑量的米氮平，還有其他的藥物可以阻斷五羥色胺二受體，即是以 SSRI 為主，再加上五羥色胺 2 受體的阻斷，這是第一種方法。
第二種方法就是降低 SSRI 的量， 然后補(bǔ)充安非他酮，因?yàn)楫?dāng) SSRI 劑量減少，需要另一個(gè)藥物來(lái)增加治療作用，卻不引起性功能的副作用，相當(dāng)于用了一半的藥，起到了完全的效果。
在未來(lái)的過(guò)程中去試，如果 對(duì) SSRI 極其的敏感，不管是阻斷受體，還是降低劑量，聯(lián)合使用安非他酮，都存在性功能的問(wèn)題，就徹底放棄五羥色胺的這個(gè)系統(tǒng)，通過(guò)別的辦法來(lái)降低焦慮，例如使用奧氮平， 或是思瑞康，有很多治療焦慮的方法并不通過(guò)五羥色胺系統(tǒng)的，等會(huì)診完之后再商量。
不管是 SSRI 還是奧氮平，思瑞康這類的藥，都不會(huì)影響生小孩。女性用這個(gè)藥會(huì)有影響，對(duì)男性的作用非常之小。
20. 來(lái)訪者：哦。
21. Z 醫(yī)生：用藥里還有（副作用）重跟輕的影響，比如說(shuō)安非他酮、SSRI 類藥物影響就相對(duì)比較輕，非典型的抗精神分裂的藥物的副作用也非常小，鋰鹽這類的藥物會(huì)有 嚴(yán)重影響。因?yàn)樗皇亲饔迷诰由?，所以不?huì)使嬰兒致畸，只需要保證正常射精，相當(dāng)于 USB 插口，把信息資料傳進(jìn)計(jì)算機(jī)去就可以了。
生物治療還得運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)可以使人焦慮降低，還有重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激等方法，不用藥當(dāng)然就沒(méi)有性功能的問(wèn)題，這個(gè)不是 絕癥，只是焦慮障礙中最常見(jiàn)的一種，心理咨詢要用認(rèn)知行為療法，可以做一些正念， 到時(shí)候會(huì)診之后統(tǒng)一給你解釋。
22. 來(lái)訪者：嗯。
關(guān)于藥物調(diào)整方案
臨床在焦慮相關(guān)障礙的藥物治療方面多使用常規(guī)抗抑郁藥物，如SSRI和SNRI等。通常從較低 劑量開(kāi)始逐步滴定至治療劑量。藥物效果初步評(píng)估一般需要4-8周。
如果癥狀得到明顯緩解，且副作用不明顯或可耐受時(shí)，持續(xù)進(jìn)行6-12個(gè)月的維持治療。如果初期使用苯二氮卓類藥物已經(jīng)有明顯效果，可在維持期逐步減量換藥避免成癮問(wèn)題發(fā)生。
本案例中患者已經(jīng)在服用SSRI類藥物，但出現(xiàn)了不良反應(yīng)，可選擇先在同一藥物下進(jìn)行劑量調(diào)整以觀察副作用的變化情況，督導(dǎo)師提出的方案一即出自于這樣的考慮，而且初次訪談中的信息來(lái)訪者近期有明顯食欲下降、體重減輕等的問(wèn)題。
因此的同時(shí)，增加米氮平一方面幫助患者改善飲食問(wèn)題，另一方面也可利用米氮平的抗焦慮效果來(lái)防止患者SSRI減量后的焦慮反彈問(wèn)題（詳見(jiàn)訪談后的問(wèn)答一），可謂一石二鳥(niǎo)。
在方案二中，督導(dǎo)師提出加用安非他酮，也是來(lái)自于安非 他酮對(duì)性功能問(wèn)題可產(chǎn)生改善效果的實(shí)證依據(jù)（見(jiàn)下段Tips及訪談后的問(wèn)答二）。
Tips：SSRI類的藥物副作用
選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）作為一線抗抑郁藥物比之前的藥物更加安全且更易耐受。即使在臨床實(shí)踐中有過(guò)量使用的情況，真正釀成悲劇的也很少。
SSRI類的最常見(jiàn)的副作用集中在胃腸道反應(yīng)，以及由于中樞系統(tǒng)激活后產(chǎn)生的失眠、神經(jīng)過(guò)敏和激越。另外以帕羅西汀為代表的SSRI藥物還會(huì)帶來(lái)鎮(zhèn)靜的問(wèn)題。
需要關(guān)注的是SSRI自問(wèn)世以來(lái)在治療期間出現(xiàn)性功能障礙的問(wèn)題已經(jīng)越來(lái)越受到重視。上市前的研究顯示以延遲射精、性快感缺失、陽(yáng)痿和性欲降低等性功能失調(diào)的發(fā)生率不到4%，但實(shí)際后來(lái)的報(bào)告指出這種發(fā)生率的可能性接近30%~40%。
改善方式：短效的SSRI類如帕羅西汀和舍曲林可以通過(guò)性生活前24小時(shí)的暫停服用而使患者感到問(wèn)題緩解，長(zhǎng)效的SSRI類如氟西汀用此方法無(wú)效。
將SSRI換成安非他酮或合并使用75~150mg/天的安非他酮已在一些案例中被證明有效。改變性功能失調(diào)可能需要300mg或更高劑量。有發(fā)現(xiàn)表示安非他酮150mg/天兩次服用4周后可提高對(duì)性活動(dòng)的欲望和興趣。
23. Z 醫(yī)生：你剛才說(shuō)你主要收入跟易經(jīng)，跟命理師，跟風(fēng)水有關(guān)，現(xiàn)在還做得如火如荼， 這件事暫時(shí)問(wèn)題不大。但是需要提醒你的是：第一個(gè)，強(qiáng)迫的人都對(duì)神秘兮兮的事情研究比 較多。第二個(gè)，之所以能發(fā)財(cái)可能跟所處的三四線城市有關(guān)，一般愚昧的、文化低的人，比較相信這些偽科學(xué)，我只是調(diào)侃一下，那些肯定是跟中國(guó)的文化和國(guó)情都有關(guān)系。你是一個(gè)愛(ài)焦慮的人，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，不可能一輩子以這個(gè)職業(yè)為主，尤其不能說(shuō)今年掙了 30 萬(wàn)，明年再成立個(gè)公司，再雇兩個(gè)人就能 60 萬(wàn)，這是非常危險(xiǎn)的一個(gè)想法，因?yàn)閽赀@ 30 萬(wàn)本身就是在極特殊的情況下——在你強(qiáng)迫思維，加上愚昧的環(huán)境下，造就的人間奇跡，不是一種正常的狀態(tài)，現(xiàn)在先治病為主，注意適可而止，見(jiàn)好就收。今天不是討論這些偽科學(xué)，我們尊重每一個(gè)人的生活方式和每一個(gè)選擇，我們能幫助一些人，是因?yàn)樗麄冞x擇被幫助。
這里不做價(jià)值判斷，但是要告訴你要再擴(kuò)大生產(chǎn)的時(shí)候、加大投入的時(shí)候，就盡量要做一個(gè)正經(jīng)的職業(yè)，盡量不要抄捷徑，因?yàn)槿松緹o(wú)捷徑，更不要迷蒙自己、欺騙自己。有時(shí)候你真信并不可怕，因?yàn)槟惚旧聿恢?，要是明知道這東西沒(méi)有效還告訴別人有效，那叫騙子。我的意見(jiàn)是見(jiàn)好就收，適可而止，治病這件事你比較相信科學(xué)，我認(rèn)為你的愈后會(huì)好，是因?yàn)槟惴浅Ｂ斆鳎氵€相信一部分科學(xué)，在這里只是提供建議和分析，你的人生道路要由你自己去做，但是我們都希望你越走越寬廣，也帶著別人越走越寬廣，你還有什么問(wèn)題可以補(bǔ)充嗎？
24. 來(lái)訪者：您的建議是我從事的風(fēng)水命理行業(yè)，應(yīng)該見(jiàn)好就收，適可而止，不適合把它作為一輩子的事業(yè)目標(biāo)？
25. Z 醫(yī)生：既不作為一輩子職業(yè)，又不要擴(kuò)大再生產(chǎn)。這作為業(yè)余愛(ài)好，沒(méi)事茶余飯后聊一聊，作為文化的一部分，作為增加社交機(jī)會(huì)，都沒(méi)問(wèn)題，但是把它作為一生的職業(yè)，再加速擴(kuò)大它，結(jié)局是只能栽跟頭，變成樂(lè)極生悲，我們希望你永遠(yuǎn)快樂(lè)，而不是樂(lè)極生悲。
26. 來(lái)訪者：但是根據(jù)我這幾年對(duì)這門文化的研究，它并不屬于偽科學(xué)，它也是古人總結(jié)出來(lái)、研究出來(lái)的科學(xué)。
27. Z 醫(yī)生：對(duì)的，因?yàn)槟鞘枪糯?，科學(xué)指的是近代，比如說(shuō)蒸汽機(jī)、計(jì)算機(jī)、高鐵、麥克 風(fēng)、電燈等。近代科學(xué)咱們平均比國(guó)際落后幾十年，記住說(shuō)老祖宗聰明是指那個(gè)時(shí)代的老祖宗跟他們的老祖宗比，咱們還不錯(cuò)，有了四大發(fā)明。但作為現(xiàn)代人解決現(xiàn)代問(wèn)題的時(shí)候，千萬(wàn)不要從古代的老祖宗那去找智慧，很多人沒(méi)走出這個(gè)誤區(qū)。我還重復(fù)一遍，咱們的老祖宗比其他的老祖宗都聰明，所以才發(fā)明了各種各樣的理論，但在近代追求科學(xué)的道路上，我們不但落后，還嚴(yán)重落后，盡量不要有從老祖宗那去找智慧的思維，這個(gè)從邏輯上本身是有問(wèn)題的。我們醫(yī)生的話僅當(dāng)忠告，不去警告，說(shuō)完了你做不做，跟醫(yī)生本身并沒(méi)有關(guān)系。這樣清楚嗎？
臨床工作者的治療藝術(shù)——醫(yī)者仁心與為所當(dāng)為
診斷是圍繞患者當(dāng)下的主要困擾與癥狀進(jìn)行的工作，而這部分的調(diào)整則需要出自于如何保證患者的穩(wěn)定而從社會(huì)學(xué)的角度上進(jìn)行的必要的干預(yù)。
在精神心理領(lǐng)域已經(jīng)有多年的研究表明穩(wěn)定的社會(huì)關(guān)系、良好的經(jīng)濟(jì)保障等對(duì)于精神健康有著絕對(duì)重要的保障作用。
本案例的患者雖然藉由一些途徑當(dāng)前有很不錯(cuò)的經(jīng)濟(jì)收入，但在初訪過(guò)程中，經(jīng)濟(jì)帶來(lái)的自信讓他對(duì)未來(lái)有著非?！斑h(yuǎn) 大”的企劃，比如開(kāi)公司、購(gòu)房產(chǎn)、買奔馳等等（經(jīng)同行的父母證實(shí)患者按照目前的收入速度完全可能實(shí)現(xiàn)），但與此同時(shí)，患者生活在三線小城市，本人及家人都學(xué)歷不高，文化及眼界有一定的局限性，如何能夠合理的利用第一桶金讓生活走上正軌并沒(méi)有太多規(guī)劃。試想假如一旦這樣的高收入不可持續(xù)或被迫中斷對(duì)患者本人及家庭都可能帶來(lái)新的應(yīng)激問(wèn)題。
醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提倡的Medical Professionalism即醫(yī)學(xué)專業(yè)精神。所謂“專業(yè)”就是超越了職業(yè)以生計(jì)為主的視野，作為專業(yè)人員更負(fù)有社會(huì)責(zé)任。
因此我們能看到督導(dǎo)在面對(duì)咨詢時(shí)總是堅(jiān)持 這樣兩個(gè)原則：
? 符合患者的最佳利益。
? 在醫(yī)療決策中尊重患者的自主性。
不僅是這一個(gè)案例，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)張道龍醫(yī)生會(huì)一貫在臨床工作中堅(jiān)持這樣的原則，存仁心用 仁術(shù)，始終如一的以“生物-心理-社會(huì)”為原則推進(jìn)工作。這樣的治療思路更需要我們細(xì)加體會(huì) 與磨煉。
28. 來(lái)訪者：藥物調(diào)整之后，就可以消除性功能的問(wèn)題了吧？
29. Z 醫(yī)生：對(duì)，會(huì)緩解，想完全消除都可能，但是得保證相信醫(yī)學(xué)治療的前提下，選一個(gè)藥物讓性功能影響比較小的，不影響正常的娶妻生子，這是我們的努力方向，還有什么問(wèn)題？
咨詢中的技術(shù)與藝術(shù)
患者用“消除”問(wèn)題為目標(biāo)期待調(diào)整后的結(jié)果，在這個(gè)時(shí)候如何既不撲滅來(lái)訪者的希望，又調(diào)整他的認(rèn)知合理期待，督導(dǎo)短短的一句話非常好的做出示范，使預(yù)后期待“軟著陸”。
30. 來(lái)訪者：現(xiàn)在除了性功能障礙困擾我，白天在人多的地方容易精神渙散、注意力不集中， 與人交談接觸會(huì)感到拘謹(jǐn)。
31. Z 醫(yī)生：這也是這個(gè)病的癥狀，焦慮的人都有社交焦慮，注意力不集中，如果焦慮障礙治好了，就沒(méi)有這些問(wèn)題了，睡不好覺(jué)也是焦慮引起的，你所有說(shuō)的這些事全部都是跟焦慮有關(guān)，從生物、心理、社會(huì)三方面去治療就可以了，清楚吧？
32. 來(lái)訪者：我這一系列的焦慮癥狀是原發(fā)性的，其他的都是繼發(fā)的？
33. Z 醫(yī)生：太對(duì)了，所以我說(shuō)你的智力比別人好，理解力強(qiáng)，謝謝你今天來(lái)參訪，非常好的小伙子。
34. 來(lái)訪者：好，謝謝你，麻煩你了。
現(xiàn)場(chǎng)答疑
問(wèn)題一：這個(gè)患者未來(lái)可能會(huì)有向強(qiáng)迫發(fā)展的傾向，老師目前考慮以SSRI類的藥物為主， 是現(xiàn)在來(lái)說(shuō)還是焦慮占主要層面，那可不可以只使用米氮平？這種方案如何？
督導(dǎo)醫(yī)生：不可以，因?yàn)镾SRI效果非常好。第一個(gè)診斷是GAD，第二診斷是其他特定的強(qiáng) 迫及相關(guān)障礙，很可能往這方向發(fā)展，盡管現(xiàn)在不是強(qiáng)迫癥表現(xiàn)，但他很可能發(fā)展到那， 所以兩個(gè)擱到一塊提醒你用藥。假如這是我的病人，我會(huì)選擇降低SSRI中帕羅西汀的劑量， 放上7.5毫克米氮平，把帕羅西汀降成30或是20毫克，觀察他能不能獲得性功能。一定要 加上米氮平，否則他會(huì)明顯失眠，如果只降帕羅西汀就會(huì)出現(xiàn)戒斷，所以要增進(jìn)睡眠的藥物，雖然非典型抗精神分裂的藥物也能增加睡眠，但是加了米氮平，它的催眠作用就替代 奧氮平，同時(shí)也能拮抗SSRI的副作用，SSRI降10毫克，先加上米氮平之后保護(hù)好，然后一周以后再降低帕羅西汀，這樣身體就會(huì)覺(jué)得挺舒服。同時(shí)還要運(yùn)動(dòng)、還要做CBT，別忘了還有rTMS（重復(fù)經(jīng)顱磁刺激）等其他的辦法來(lái)治療，心理咨詢的正念也會(huì)起作用，雖然 現(xiàn)在他的事業(yè)干得挺好，但仍然不算是正當(dāng)?shù)穆殬I(yè)，盡量做點(diǎn)別的事情，這不是辯論，而是作為醫(yī)生要預(yù)告其風(fēng)險(xiǎn)。
問(wèn)題二：您剛剛說(shuō)第二個(gè)方案，就是把SSRI類的藥物減少一半，然后加些安非他酮。雖然 安非他酮不會(huì)對(duì)性功能方面造成影響，但是有文獻(xiàn)上報(bào)告，安非他酮對(duì)抗抑郁的效果是比較好的，對(duì)抗焦慮的效果并不是那么強(qiáng)，它如果跟SSRI類的組合，是不是適合這個(gè)比較偏 焦慮的患者？
督導(dǎo)醫(yī)生：這兩個(gè)擱到一起組合，相當(dāng)于給病人單胺氧化酶抑制劑，SSRI作用于五羥色胺 系統(tǒng)，安非他酮作用于去甲腎上腺素和多巴胺。因?yàn)樗f(shuō)白天犯困，注意力不集中，很有挫折感，給補(bǔ)充了多巴胺以后，就會(huì)變好。剛才已經(jīng)說(shuō)了米氮平是首選，加上SSRI，就是先不動(dòng)，在患者說(shuō)有效的前提下，不需要把SSRI徹底拿掉，人多巴胺多了，性功能就強(qiáng)， 通過(guò)性交的頻繁，懷上孕之后，焦慮自然就降低，因?yàn)樯渚旧砭褪且粋€(gè)抗焦慮的過(guò)程， 所以不僅僅是純生物化學(xué)的問(wèn)題。
問(wèn)題三：這一次藥物調(diào)整之后，他大約需要多久的用藥時(shí)間。還有作為心理咨詢師，我比較擔(dān)心的地方是，他現(xiàn)在的女友交往只有三個(gè)月，對(duì)他的整體情況似乎是不知道的，包括他的性功能問(wèn)題，他的家庭關(guān)系也是不穩(wěn)定因素，在心理咨詢的方面，需不需要跟他的女友告知在家庭生活當(dāng)中，或者在準(zhǔn)備結(jié)婚的過(guò)程當(dāng)中，可能成為引爆他心理問(wèn)題的情況？我指的是關(guān)于他罹患類似于強(qiáng)迫癥、焦慮的問(wèn)題，需要不需要他自己判斷怎么樣去告知他 的女朋友。
督導(dǎo)醫(yī)生：這里面要考慮兩件事，第一是目前不用著急說(shuō)，因?yàn)槿搅鶄€(gè)月藥物就能全部調(diào)整完畢；第二要不要告知女友，可以治療一陣再去說(shuō)也不遲，不是主動(dòng)把對(duì)方嚇走。這個(gè)事已經(jīng)這么多年，不差三到六個(gè)月，而且性功能的問(wèn)題是藥物誘發(fā)的，不是他本來(lái)有障礙，藥調(diào)整好了，這問(wèn)題就沒(méi)了。所以現(xiàn)在有，也不代表一直有問(wèn)題，并不是原發(fā)的性功能障礙，先解決焦慮和強(qiáng)迫的問(wèn)題。很快就會(huì)緩解，一般都是六到八周就緩解。
編后記
美利華的督導(dǎo)案例當(dāng)中，我們可以看到不只一個(gè)案例，比如第105期期刊當(dāng)中的精神醫(yī)學(xué)案例，都出現(xiàn)過(guò)把高焦慮背景下帶來(lái)的非正常的、過(guò)度擔(dān)憂與強(qiáng)迫思維當(dāng)中固化的部分與精神分裂癥當(dāng)中的妄想有所混淆，甚至焦慮程度也可能導(dǎo)致不良的自知力或缺少自知力的問(wèn)題，而多數(shù)時(shí)候我們?cè)偃プ屑?xì)分辨都會(huì)發(fā)現(xiàn)患者的妄想、幻覺(jué)或幻聽(tīng)都出現(xiàn)在高焦慮等情緒變化的過(guò)程中，與精神分裂癥的發(fā)病狀況不禁相同。
美利華基于實(shí)證的案例不斷地向我們驗(yàn)證“癥狀”是跨界的，而診斷不僅僅是基于癥狀，更需要看到來(lái)訪者是什么樣的人，什么樣的行為模式，這樣才能更好理解我們的患者， 做出恰當(dāng)?shù)脑\斷。
聲明：本站內(nèi)容與配圖部分轉(zhuǎn)載于網(wǎng)絡(luò)，我們不做任何商業(yè)用途，由于部分內(nèi)容無(wú)法與原作者取得聯(lián)系，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我們刪除，聯(lián)系方式請(qǐng)點(diǎn)擊【侵權(quán)刪稿】。
閱讀精選
求助問(wèn)答
最新測(cè)試
4553276 人想測(cè)
立即測(cè)試
2008438 人想測(cè)
立即測(cè)試
2869127 人想測(cè)
立即測(cè)試
2830524 人想測(cè)
立即測(cè)試
987251 人想測(cè)
立即測(cè)試
掃碼關(guān)注微信公眾號(hào)
