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本期案例是2018年9月8日公開全網(wǎng)的臨床技能大賽，來訪者一方面是奇門遁甲的 “大師”，一方面是好幾種精神心理問題的患者；一方面是連高中學(xué)業(yè)都不能順利完成， 高中即輟學(xué)在家的學(xué)渣，另一方面卻是日進(jìn)斗金的改造家庭經(jīng)濟(jì)的“創(chuàng)業(yè)者”，如此縱橫交錯的狀況，如何理解？患者究竟罹患何種疾病，請看本期案例。

主訴：“情緒低落，活動少，精力不足及易激惹，活動多，精力充沛交替發(fā)作10余年。”

現(xiàn)病史：患者于初三下半年因?qū)W習(xí)壓力大，出現(xiàn)精神不佳，萎靡不振，精力不足，乏力， 食欲差，有時心情不好吃一點食物就出現(xiàn)嘔吐，常常覺得看見人害羞，未診治，后自行緩解，升入高一時情緒特別好，向老師自薦自己當(dāng)班長，當(dāng)時覺得特別自信，參加軍訓(xùn)時喊口號帶隊覺得精力特別足，高一學(xué)習(xí)成績好，被父母夸贊。

到高二時學(xué)習(xí)成績逐漸下降， 高二下半年再次出現(xiàn)精力不濟(jì)，聽不懂上課內(nèi)容，睡眠質(zhì)量差，覺得睡眠淺，不上課時能 從夜里11點睡到第二天10點，但醒后仍然覺得精力不足，上課注意力不集中。

高三因為學(xué)習(xí)成績下降被分到普通班，因為普通班同學(xué)學(xué)習(xí)氛圍不好，自己更不能集中精力學(xué)習(xí)，后于高考前三個月申請回家自學(xué)，但仍然精力不足，高考失敗，后在家復(fù)讀一年，考入某?？萍脊W(xué)校，但當(dāng)時精神明顯萎靡不振，進(jìn)食差，明顯消瘦，不出屋，怕見人，但沒有輕生想法，覺得“好死不如賴活著”，后來家屬不建議他去讀大學(xué)，帶他就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心理科，診斷“亞健康”。服用米氮平15毫克每日，患者僅服用一次，覺得用后不清醒，嗜睡， 而自行停藥，后來因為上學(xué)問題（父親顧慮其狀態(tài)不讓其讀書而自己想去讀書）發(fā)生爭執(zhí)。

家人帶他去精神科就診，診斷“分裂癥”，給予利培酮3毫克/日口服，病人連續(xù)服用8個月，自述覺得用后可以改善睡眠，改善食欲，余沒有改善，但能外出打工做保安數(shù)月，后因為藥物副作用出現(xiàn)乏力，性功能障礙而停藥。停藥后出現(xiàn)睡眠問題并出現(xiàn)恐懼，不敢自己睡，要和媽媽一起睡。

睡眠中出現(xiàn)數(shù)次驚醒，恐懼，大喊，瀕死感，并有兩次看見像鬼一樣的頭像，有時是白天看鬼片了，只是一瞬間，后未再出現(xiàn)，不再工作，后母親發(fā)現(xiàn)病人有怪異動作，有時在地里干活就緊張，四處看，有時一家人吃飯時就突然往后退幾步， 有時覺得父母的一些動作和自己有關(guān)，有時吐母親，后來父母哄騙其于當(dāng)?shù)鼐癫≡鹤≡褐委?。診斷：精神分裂癥，但出院時醫(yī)生對該診斷懷疑。住院39天，給予“喹硫平200毫 克每日，丙戊酸鈉0.2每日”。

出院后仍然不想出門，不想見人，但能睡眠好，怪異動作消 失，半年后可以去外地打工，但頻繁換工作，感覺外界和自己想的不一樣，屢屢失敗后回家情緒不佳，并敲玻璃，家里再次騙其入當(dāng)?shù)鼐癫≡鹤≡菏嗵?，病人偷偷從病房跑了?/p>

后來答應(yīng)媽媽服藥，再次服用“利培酮3毫克每日”，但出現(xiàn)抑郁，懶散，再次找醫(yī)生就診，大概24，25歲時（具體時間不詳）給予“舍曲林50毫克每日”口服，病人病情逐漸好轉(zhuǎn)，并且愿意接觸人，愿意交女朋友，外出找工作，做過推銷及保險工作，但都覺得這些工作不是自己想要的，覺得自己壓抑，像行尸走肉一樣，后來從網(wǎng)上入有關(guān)易經(jīng)看事的群，并有師傅，開始有了收入，自己逐漸喜歡，后因與已經(jīng)要談婚論嫁的女朋友分手后情感受傷，覺得是父母的錯，覺得傷害自己也傷害了女孩，常?？謶?，壓抑，想大喊，覺得父母的動作都是在暗示自己有病，覺得別人說話有時好像在說自己。

大概2014年到某精神科就診，診斷“雙相障礙”，服用“奧氮平，丙戊酸鈉，舍曲林”治療，病情相對穩(wěn)定， 于2015年開網(wǎng)店，聘請師傅，通過奇門遁甲，易經(jīng)等給人看“事”，并有一定收入，情緒比較好，但反復(fù)波動，經(jīng)常自己調(diào)整藥物，先后服用過文拉法新，度洛西汀，艾斯西酞普蘭多種抗抑郁藥物，目前自己服用“帕羅西汀40毫克每日，奧氮平5毫克每日”。

今年初以來情緒比較好，經(jīng)常交很多朋友，主動交女朋友，也有很多人給其介紹女朋友，有時一起處3、4個女朋友，目前有一個女朋友，相處3個月，已經(jīng)同居，也掙了一些錢，并且有未來5年的規(guī)劃，要給父母買車買房，給女朋友買別墅。

無發(fā)熱及抽搐，無明顯消極行為， 有怪異動作，有時會來回按規(guī)則走步，有時雙眼會來回盯著某處看，情緒不佳時進(jìn)食少， 伴有體重下降，二便正常，因目前用藥伴有性功能下降，并為此苦惱。為明確診斷來診。

既往史：12歲做過闌尾炎手術(shù)，19歲鼻炎手術(shù)，余無異常。

個人史：胞3行2，母孕期健康，母親懷孕8個月時出現(xiàn)前胎盤出血，足月順產(chǎn)，非母乳喂養(yǎng)。2個月大的時候因超生問題被送到爺爺同事家寄養(yǎng)2年，父母接回來后表現(xiàn)對家人陌生害怕，7歲讀書，小學(xué)不愛學(xué)習(xí)，經(jīng)常打架，有時不完成作業(yè)，學(xué)習(xí)成績一般，但從小對外星系，牛頓，希特勒等有興趣，并上初中時曾經(jīng)發(fā)奮讀書，想當(dāng)希特勒那樣的英雄。初中時學(xué)習(xí)成績好，并被父母寄予厚望，畢業(yè)后步入社會不再有這樣想法，覺得就是多掙錢， 讓家人生活的更優(yōu)越。近7年來經(jīng)常自學(xué)及參加有關(guān)易經(jīng)的培訓(xùn)給人看相的事情，現(xiàn)正在籌劃開信息策劃類公司，預(yù)計明年正式開業(yè)?，F(xiàn)與女友未婚同居，平時喜歡打掃家庭衛(wèi)生， 但自覺不是要求特別干凈，否認(rèn)煙酒等不良嗜好。

病前性格：自覺害羞，自卑，人際關(guān)系尚可。

家族史：母親愛干凈，整齊，愛焦慮，弟弟比較愛干凈，爸爸比較保守，固執(zhí)。

病歷小結(jié)及概念化

病人在家中排行老二，不容易得到父母的重視，容易產(chǎn)生焦慮的傾向，他在出生后2 個月曾被寄養(yǎng)在爺爺?shù)呐笥鸭?年，整天東躲西藏，在這樣的環(huán)境中產(chǎn)生很多的不安全感， 易加強(qiáng)焦慮的底色。

被父母接回來后有陌生感，恐懼感，自幼覺得自己害羞，怕與人接觸， 產(chǎn)生一些社交焦慮的表現(xiàn)。母親比較愛焦慮，愛擔(dān)心，愛干凈，弟弟也愛干凈，有一定遺 傳易感性。

患者還有一些明顯的廣泛性焦慮，表現(xiàn)為晚上夢見鬼，頭發(fā)發(fā)緊，緊張性頭疼等癥狀。病人偶爾有一些強(qiáng)迫重復(fù)動作，自述自己收拾家務(wù)整齊，有拔頭發(fā)、咬指甲等強(qiáng)迫行為。

此外，患者文化程度不高來自于三線城市，思想有愚昧的一面，但是總希望自己表現(xiàn)的智慧，愛摳字眼講理論，多少都有強(qiáng)迫思維的底色，故考慮診斷廣泛性焦慮障礙共病未特定強(qiáng)迫及相關(guān)障礙。

初步診斷：1. 廣泛性焦慮障礙；2. 未特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙

治療方案：

1. 生物：藥物治療：我們有兩種不同的策略，第一個使用低劑量的 SSRI 類藥物，然后用低劑量的米氮平；第二種方法就是降低 SSRI 量，然后補(bǔ)充安非他酮，因為當(dāng) SSRI 劑量減少，需要另一個藥物來增加治療作用，卻不引起性功能的副作用，相當(dāng)于用了一半的藥，起到了完全的效果。

2. 心理：心理咨詢要用認(rèn)知行為療法，可以做一些正念。

3. 社會：先治病為主，易經(jīng)的工作注意適可而止，見好就收，選擇一些更有保障且有科 學(xué)性的工作。

訪談實錄

1. Z 醫(yī)生：講講你的困擾吧？

2. 來訪者：這段時間白天服用兩片帕羅西汀，晚上服用一片奧氮平，狀態(tài)都挺好的，問題是現(xiàn)在有性功能障礙，生理方面只能勃起，不能射精。還有一個問題就是我這個病到底是精神分裂癥，還是抑郁，是焦慮還是神經(jīng)癥，還有人說我有人格問題。第三個問題是，因為我吃著這個藥，如果藥不能停下來，我怎么要孩子？主要是想解決這三個問題。

3. Z 醫(yī)生：問得很有邏輯。我注意到你的頭發(fā)不是很多，你經(jīng)常拔頭發(fā)嗎？有這毛病嗎？

4. 來訪者：因為頭發(fā)比較短，我一般都留短發(fā)。

5. Z 醫(yī)生：你為什么留短發(fā)？

6. 來訪者：長發(fā)不好看。

7. Z 醫(yī)生：你有經(jīng)常用手拔頭發(fā)，咬指甲的毛病嗎？

8. 來訪者：如果不吃藥的話，會有腦部神經(jīng)緊束感，就會想著去拔頭發(fā)，咬指甲。吃藥的 話會緩解很多，但是有時候也會不間斷的發(fā)緊。

9. Z 醫(yī)生：拔完頭發(fā)之后就會感覺好一些。

10. 來訪者：對。

11. Z 醫(yī)生：有沒有撓皮膚，摳皮膚的毛?。?/p>

12. 來訪者：沒有，從來沒有。

13. Z 醫(yī)生：咬手指甲也沒有？

14. 來訪者：沒有。

15. Z 醫(yī)生：短頭發(fā)是為了讓自己好看，看起來挺精神，然后你就不用去拔了，不擔(dān)心這些事了，頭發(fā)長的時候，通過撓撓頭發(fā)、撓撓頭皮的方式讓自己感到放松，現(xiàn)在放松是因為吃了藥，是這意思吧？

16. 來訪者：是。

訪談中的對話目的

1、共情目的：對患者狀況的充分理解是才是深刻的共情，而不是略知皮毛不問究里。

2、診斷目的：癥狀是跨界的，但不同的診斷會帶來不同的治療，因此需要準(zhǔn)確把握患者的情 況出現(xiàn)在什么情況下，并由此加以鑒別為診斷服務(wù)。

17. Z 醫(yī)生：你不用提你城市的名字，保護(hù)隱私，你屬于哪一線城市中工作生活？

18. 來訪者：屬于三線城市。

19. Z 醫(yī)生：現(xiàn)在告訴你得了什么病。有好的消息，有壞消息。好的消息是你既沒有精神分裂癥，也沒有雙相障礙，抑郁也是繼發(fā)的了，所以沒有非常重大的疾病。但是你有個病我們叫焦慮障礙，你不僅僅有廣泛焦慮的表現(xiàn)，還有明顯的強(qiáng)迫行為，未來如果不治療就會變成 強(qiáng)迫癥。

你的表現(xiàn)來自于媽媽這組基因，喜歡干凈，喜歡家具對稱，每個人表現(xiàn)不一樣。女性多表現(xiàn)為愛干凈，男性多表現(xiàn)為拔拔頭發(fā)，做的事循規(guī)蹈矩，要走多少步，對自己有嚴(yán)格的要求。

你來自于三線城市，本來思想挺愚昧的，但是表現(xiàn)挺智慧的，給人一種不匹配的感覺，比較像媽媽，可能哥哥和弟弟像爸爸。第一個原因就是，在家排行老二的位置，不容易得到重視，本身就容易產(chǎn)生焦慮嘛。

第二是小時候還不能在家里養(yǎng)，被送出去了，整天東躲 西藏，在這樣的環(huán)境中成長就產(chǎn)生了很多的不安全感，剛才報告里說的無一例外的都是焦慮的表現(xiàn)，比如晚上夢見鬼、頭部發(fā)緊、緊張性頭疼等等都是跟焦慮有關(guān)，所以診斷非常明顯， 這是最常見的疾病，你的診斷是 GAD 再加上其他特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙，不治療就變成強(qiáng)迫癥了。

借助完整的個案概念化向來訪者詮釋病情

來訪者的病程長，期間被診斷過精神分裂癥等嚴(yán)重的疾病，因此要慎重分辨他所提供的病情病史，DSM-5是通過病因?qū)W和診斷條目來梳理核心癥狀，但更為關(guān)鍵的是需要通過精神動力學(xué)來合理的詮釋他為何會出現(xiàn)的各種各樣的問題以及如果理解他的狀態(tài)。

有過多種診斷的患者一方面當(dāng)然不愿意自己得重大疾病，因此才會反復(fù)輾轉(zhuǎn)就醫(yī)；但另一方面醫(yī)生并不是通過改診斷來令患者滿意的，醫(yī)生能不能看懂自己的病，并提出合理的干預(yù)方案，解決困擾更是患者關(guān)注的點。

因此個案概念化并不是僅僅為診斷服務(wù)的“醫(yī)生的思想”， 更是服務(wù)于后續(xù)治療的“醫(yī)生的工具”——充分的理解患者的整個狀況，并且把個案概念化兜售給患者，這是深刻的共情，成為醫(yī)患關(guān)系建立的基礎(chǔ)。

關(guān)于治療，藥物治療首選 SSRI 類，治療焦慮和強(qiáng)迫，同時這個藥能引起性功能障礙。我們有兩種不同的策略，第一個用 SSRI，但是有性功能的問題，對性的副作用跟五羥色胺二的受體有關(guān)系，所以得找一個藥把五羥色胺 2 的受體拮抗住，比如說低劑量的 SSRI 類藥物，然后用低劑量的米氮平，還有其他的藥物可以阻斷五羥色胺二受體，即是以 SSRI 為主，再加上五羥色胺 2 受體的阻斷，這是第一種方法。

第二種方法就是降低 SSRI 的量， 然后補(bǔ)充安非他酮，因為當(dāng) SSRI 劑量減少，需要另一個藥物來增加治療作用，卻不引起性功能的副作用，相當(dāng)于用了一半的藥，起到了完全的效果。

在未來的過程中去試，如果 對 SSRI 極其的敏感，不管是阻斷受體，還是降低劑量，聯(lián)合使用安非他酮，都存在性功能的問題，就徹底放棄五羥色胺的這個系統(tǒng)，通過別的辦法來降低焦慮，例如使用奧氮平， 或是思瑞康，有很多治療焦慮的方法并不通過五羥色胺系統(tǒng)的，等會診完之后再商量。

不管是 SSRI 還是奧氮平，思瑞康這類的藥，都不會影響生小孩。女性用這個藥會有影響，對男性的作用非常之小。

20. 來訪者：哦。

21. Z 醫(yī)生：用藥里還有（副作用）重跟輕的影響，比如說安非他酮、SSRI 類藥物影響就相對比較輕，非典型的抗精神分裂的藥物的副作用也非常小，鋰鹽這類的藥物會有 嚴(yán)重影響。因為它不是作用在精子上，所以不會使嬰兒致畸，只需要保證正常射精，相當(dāng)于 USB 插口，把信息資料傳進(jìn)計算機(jī)去就可以了。

生物治療還得運(yùn)動，運(yùn)動可以使人焦慮降低，還有重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激等方法，不用藥當(dāng)然就沒有性功能的問題，這個不是 絕癥，只是焦慮障礙中最常見的一種，心理咨詢要用認(rèn)知行為療法，可以做一些正念， 到時候會診之后統(tǒng)一給你解釋。

22. 來訪者：嗯。

關(guān)于藥物調(diào)整方案

臨床在焦慮相關(guān)障礙的藥物治療方面多使用常規(guī)抗抑郁藥物，如SSRI和SNRI等。通常從較低 劑量開始逐步滴定至治療劑量。藥物效果初步評估一般需要4-8周。

如果癥狀得到明顯緩解，且副作用不明顯或可耐受時，持續(xù)進(jìn)行6-12個月的維持治療。如果初期使用苯二氮卓類藥物已經(jīng)有明顯效果，可在維持期逐步減量換藥避免成癮問題發(fā)生。

本案例中患者已經(jīng)在服用SSRI類藥物，但出現(xiàn)了不良反應(yīng)，可選擇先在同一藥物下進(jìn)行劑量調(diào)整以觀察副作用的變化情況，督導(dǎo)師提出的方案一即出自于這樣的考慮，而且初次訪談中的信息來訪者近期有明顯食欲下降、體重減輕等的問題。

因此的同時，增加米氮平一方面幫助患者改善飲食問題，另一方面也可利用米氮平的抗焦慮效果來防止患者SSRI減量后的焦慮反彈問題（詳見訪談后的問答一），可謂一石二鳥。

在方案二中，督導(dǎo)師提出加用安非他酮，也是來自于安非 他酮對性功能問題可產(chǎn)生改善效果的實證依據(jù)（見下段Tips及訪談后的問答二）。

Tips：SSRI類的藥物副作用

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）作為一線抗抑郁藥物比之前的藥物更加安全且更易耐受。即使在臨床實踐中有過量使用的情況，真正釀成悲劇的也很少。

SSRI類的最常見的副作用集中在胃腸道反應(yīng)，以及由于中樞系統(tǒng)激活后產(chǎn)生的失眠、神經(jīng)過敏和激越。另外以帕羅西汀為代表的SSRI藥物還會帶來鎮(zhèn)靜的問題。

需要關(guān)注的是SSRI自問世以來在治療期間出現(xiàn)性功能障礙的問題已經(jīng)越來越受到重視。上市前的研究顯示以延遲射精、性快感缺失、陽痿和性欲降低等性功能失調(diào)的發(fā)生率不到4%，但實際后來的報告指出這種發(fā)生率的可能性接近30%~40%。

改善方式：短效的SSRI類如帕羅西汀和舍曲林可以通過性生活前24小時的暫停服用而使患者感到問題緩解，長效的SSRI類如氟西汀用此方法無效。

將SSRI換成安非他酮或合并使用75~150mg/天的安非他酮已在一些案例中被證明有效。改變性功能失調(diào)可能需要300mg或更高劑量。有發(fā)現(xiàn)表示安非他酮150mg/天兩次服用4周后可提高對性活動的欲望和興趣。

23. Z 醫(yī)生：你剛才說你主要收入跟易經(jīng)，跟命理師，跟風(fēng)水有關(guān)，現(xiàn)在還做得如火如荼， 這件事暫時問題不大。但是需要提醒你的是：第一個，強(qiáng)迫的人都對神秘兮兮的事情研究比 較多。第二個，之所以能發(fā)財可能跟所處的三四線城市有關(guān)，一般愚昧的、文化低的人，比較相信這些偽科學(xué)，我只是調(diào)侃一下，那些肯定是跟中國的文化和國情都有關(guān)系。你是一個愛焦慮的人，長遠(yuǎn)來看，不可能一輩子以這個職業(yè)為主，尤其不能說今年掙了 30 萬，明年再成立個公司，再雇兩個人就能 60 萬，這是非常危險的一個想法，因為掙這 30 萬本身就是在極特殊的情況下——在你強(qiáng)迫思維，加上愚昧的環(huán)境下，造就的人間奇跡，不是一種正常的狀態(tài)，現(xiàn)在先治病為主，注意適可而止，見好就收。今天不是討論這些偽科學(xué)，我們尊重每一個人的生活方式和每一個選擇，我們能幫助一些人，是因為他們選擇被幫助。

這里不做價值判斷，但是要告訴你要再擴(kuò)大生產(chǎn)的時候、加大投入的時候，就盡量要做一個正經(jīng)的職業(yè)，盡量不要抄捷徑，因為人生本無捷徑，更不要迷蒙自己、欺騙自己。有時候你真信并不可怕，因為你本身不知道，要是明知道這東西沒有效還告訴別人有效，那叫騙子。我的意見是見好就收，適可而止，治病這件事你比較相信科學(xué)，我認(rèn)為你的愈后會好，是因為你非常聰明，你還相信一部分科學(xué)，在這里只是提供建議和分析，你的人生道路要由你自己去做，但是我們都希望你越走越寬廣，也帶著別人越走越寬廣，你還有什么問題可以補(bǔ)充嗎？

24. 來訪者：您的建議是我從事的風(fēng)水命理行業(yè)，應(yīng)該見好就收，適可而止，不適合把它作為一輩子的事業(yè)目標(biāo)？

25. Z 醫(yī)生：既不作為一輩子職業(yè)，又不要擴(kuò)大再生產(chǎn)。這作為業(yè)余愛好，沒事茶余飯后聊一聊，作為文化的一部分，作為增加社交機(jī)會，都沒問題，但是把它作為一生的職業(yè)，再加速擴(kuò)大它，結(jié)局是只能栽跟頭，變成樂極生悲，我們希望你永遠(yuǎn)快樂，而不是樂極生悲。

26. 來訪者：但是根據(jù)我這幾年對這門文化的研究，它并不屬于偽科學(xué)，它也是古人總結(jié)出來、研究出來的科學(xué)。

27. Z 醫(yī)生：對的，因為那是古代，科學(xué)指的是近代，比如說蒸汽機(jī)、計算機(jī)、高鐵、麥克 風(fēng)、電燈等。近代科學(xué)咱們平均比國際落后幾十年，記住說老祖宗聰明是指那個時代的老祖宗跟他們的老祖宗比，咱們還不錯，有了四大發(fā)明。但作為現(xiàn)代人解決現(xiàn)代問題的時候，千萬不要從古代的老祖宗那去找智慧，很多人沒走出這個誤區(qū)。我還重復(fù)一遍，咱們的老祖宗比其他的老祖宗都聰明，所以才發(fā)明了各種各樣的理論，但在近代追求科學(xué)的道路上，我們不但落后，還嚴(yán)重落后，盡量不要有從老祖宗那去找智慧的思維，這個從邏輯上本身是有問題的。我們醫(yī)生的話僅當(dāng)忠告，不去警告，說完了你做不做，跟醫(yī)生本身并沒有關(guān)系。這樣清楚嗎？

臨床工作者的治療藝術(shù)——醫(yī)者仁心與為所當(dāng)為

診斷是圍繞患者當(dāng)下的主要困擾與癥狀進(jìn)行的工作，而這部分的調(diào)整則需要出自于如何保證患者的穩(wěn)定而從社會學(xué)的角度上進(jìn)行的必要的干預(yù)。

在精神心理領(lǐng)域已經(jīng)有多年的研究表明穩(wěn)定的社會關(guān)系、良好的經(jīng)濟(jì)保障等對于精神健康有著絕對重要的保障作用。

本案例的患者雖然藉由一些途徑當(dāng)前有很不錯的經(jīng)濟(jì)收入，但在初訪過程中，經(jīng)濟(jì)帶來的自信讓他對未來有著非?！斑h(yuǎn) 大”的企劃，比如開公司、購房產(chǎn)、買奔馳等等（經(jīng)同行的父母證實患者按照目前的收入速度完全可能實現(xiàn)），但與此同時，患者生活在三線小城市，本人及家人都學(xué)歷不高，文化及眼界有一定的局限性，如何能夠合理的利用第一桶金讓生活走上正軌并沒有太多規(guī)劃。試想假如一旦這樣的高收入不可持續(xù)或被迫中斷對患者本人及家庭都可能帶來新的應(yīng)激問題。

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提倡的Medical Professionalism即醫(yī)學(xué)專業(yè)精神。所謂“專業(yè)”就是超越了職業(yè)以生計為主的視野，作為專業(yè)人員更負(fù)有社會責(zé)任。

因此我們能看到督導(dǎo)在面對咨詢時總是堅持 這樣兩個原則：

? 符合患者的最佳利益。

? 在醫(yī)療決策中尊重患者的自主性。

不僅是這一個案例，我們會發(fā)現(xiàn)張道龍醫(yī)生會一貫在臨床工作中堅持這樣的原則，存仁心用 仁術(shù)，始終如一的以“生物-心理-社會”為原則推進(jìn)工作。這樣的治療思路更需要我們細(xì)加體會 與磨煉。

28. 來訪者：藥物調(diào)整之后，就可以消除性功能的問題了吧？

29. Z 醫(yī)生：對，會緩解，想完全消除都可能，但是得保證相信醫(yī)學(xué)治療的前提下，選一個藥物讓性功能影響比較小的，不影響正常的娶妻生子，這是我們的努力方向，還有什么問題？

咨詢中的技術(shù)與藝術(shù)

患者用“消除”問題為目標(biāo)期待調(diào)整后的結(jié)果，在這個時候如何既不撲滅來訪者的希望，又調(diào)整他的認(rèn)知合理期待，督導(dǎo)短短的一句話非常好的做出示范，使預(yù)后期待“軟著陸”。

30. 來訪者：現(xiàn)在除了性功能障礙困擾我，白天在人多的地方容易精神渙散、注意力不集中， 與人交談接觸會感到拘謹(jǐn)。

31. Z 醫(yī)生：這也是這個病的癥狀，焦慮的人都有社交焦慮，注意力不集中，如果焦慮障礙治好了，就沒有這些問題了，睡不好覺也是焦慮引起的，你所有說的這些事全部都是跟焦慮有關(guān)，從生物、心理、社會三方面去治療就可以了，清楚吧？

32. 來訪者：我這一系列的焦慮癥狀是原發(fā)性的，其他的都是繼發(fā)的？

33. Z 醫(yī)生：太對了，所以我說你的智力比別人好，理解力強(qiáng)，謝謝你今天來參訪，非常好的小伙子。

34. 來訪者：好，謝謝你，麻煩你了。

現(xiàn)場答疑

問題一：這個患者未來可能會有向強(qiáng)迫發(fā)展的傾向，老師目前考慮以SSRI類的藥物為主， 是現(xiàn)在來說還是焦慮占主要層面，那可不可以只使用米氮平？這種方案如何？

督導(dǎo)醫(yī)生：不可以，因為SSRI效果非常好。第一個診斷是GAD，第二診斷是其他特定的強(qiáng) 迫及相關(guān)障礙，很可能往這方向發(fā)展，盡管現(xiàn)在不是強(qiáng)迫癥表現(xiàn)，但他很可能發(fā)展到那， 所以兩個擱到一塊提醒你用藥。假如這是我的病人，我會選擇降低SSRI中帕羅西汀的劑量， 放上7.5毫克米氮平，把帕羅西汀降成30或是20毫克，觀察他能不能獲得性功能。一定要 加上米氮平，否則他會明顯失眠，如果只降帕羅西汀就會出現(xiàn)戒斷，所以要增進(jìn)睡眠的藥物，雖然非典型抗精神分裂的藥物也能增加睡眠，但是加了米氮平，它的催眠作用就替代 奧氮平，同時也能拮抗SSRI的副作用，SSRI降10毫克，先加上米氮平之后保護(hù)好，然后一周以后再降低帕羅西汀，這樣身體就會覺得挺舒服。同時還要運(yùn)動、還要做CBT，別忘了還有rTMS（重復(fù)經(jīng)顱磁刺激）等其他的辦法來治療，心理咨詢的正念也會起作用，雖然 現(xiàn)在他的事業(yè)干得挺好，但仍然不算是正當(dāng)?shù)穆殬I(yè)，盡量做點別的事情，這不是辯論，而是作為醫(yī)生要預(yù)告其風(fēng)險。

問題二：您剛剛說第二個方案，就是把SSRI類的藥物減少一半，然后加些安非他酮。雖然 安非他酮不會對性功能方面造成影響，但是有文獻(xiàn)上報告，安非他酮對抗抑郁的效果是比較好的，對抗焦慮的效果并不是那么強(qiáng)，它如果跟SSRI類的組合，是不是適合這個比較偏 焦慮的患者？

督導(dǎo)醫(yī)生：這兩個擱到一起組合，相當(dāng)于給病人單胺氧化酶抑制劑，SSRI作用于五羥色胺 系統(tǒng)，安非他酮作用于去甲腎上腺素和多巴胺。因為他說白天犯困，注意力不集中，很有挫折感，給補(bǔ)充了多巴胺以后，就會變好。剛才已經(jīng)說了米氮平是首選，加上SSRI，就是先不動，在患者說有效的前提下，不需要把SSRI徹底拿掉，人多巴胺多了，性功能就強(qiáng)， 通過性交的頻繁，懷上孕之后，焦慮自然就降低，因為射精本身就是一個抗焦慮的過程， 所以不僅僅是純生物化學(xué)的問題。

問題三：這一次藥物調(diào)整之后，他大約需要多久的用藥時間。還有作為心理咨詢師，我比較擔(dān)心的地方是，他現(xiàn)在的女友交往只有三個月，對他的整體情況似乎是不知道的，包括他的性功能問題，他的家庭關(guān)系也是不穩(wěn)定因素，在心理咨詢的方面，需不需要跟他的女友告知在家庭生活當(dāng)中，或者在準(zhǔn)備結(jié)婚的過程當(dāng)中，可能成為引爆他心理問題的情況？我指的是關(guān)于他罹患類似于強(qiáng)迫癥、焦慮的問題，需要不需要他自己判斷怎么樣去告知他 的女朋友。

督導(dǎo)醫(yī)生：這里面要考慮兩件事，第一是目前不用著急說，因為三到六個月藥物就能全部調(diào)整完畢；第二要不要告知女友，可以治療一陣再去說也不遲，不是主動把對方嚇走。這個事已經(jīng)這么多年，不差三到六個月，而且性功能的問題是藥物誘發(fā)的，不是他本來有障礙，藥調(diào)整好了，這問題就沒了。所以現(xiàn)在有，也不代表一直有問題，并不是原發(fā)的性功能障礙，先解決焦慮和強(qiáng)迫的問題。很快就會緩解，一般都是六到八周就緩解。

編后記

美利華的督導(dǎo)案例當(dāng)中，我們可以看到不只一個案例，比如第105期期刊當(dāng)中的精神醫(yī)學(xué)案例，都出現(xiàn)過把高焦慮背景下帶來的非正常的、過度擔(dān)憂與強(qiáng)迫思維當(dāng)中固化的部分與精神分裂癥當(dāng)中的妄想有所混淆，甚至焦慮程度也可能導(dǎo)致不良的自知力或缺少自知力的問題，而多數(shù)時候我們再去仔細(xì)分辨都會發(fā)現(xiàn)患者的妄想、幻覺或幻聽都出現(xiàn)在高焦慮等情緒變化的過程中，與精神分裂癥的發(fā)病狀況不禁相同。

美利華基于實證的案例不斷地向我們驗證“癥狀”是跨界的，而診斷不僅僅是基于癥狀，更需要看到來訪者是什么樣的人，什么樣的行為模式，這樣才能更好理解我們的患者， 做出恰當(dāng)?shù)脑\斷。

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