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主訴

感覺自己注意力不集中，擔(dān)心上課的時(shí)候會(huì)跟不上。

現(xiàn)病史

來訪者從上小學(xué)的時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)注意力不集中，上課的時(shí)候小動(dòng)作比較多，下課的時(shí)候會(huì)搞一些惡作劇。

每周都會(huì)被學(xué)校請(qǐng)家長(zhǎng)，回家做作業(yè)的時(shí)候經(jīng)常是一個(gè)小時(shí)能夠完成的作業(yè)，來訪者需要花費(fèi)兩個(gè)多小時(shí)才能做完，在做作業(yè)的時(shí)候一會(huì)切橡皮、一會(huì)要畫各種圖案，小動(dòng)作很多，拖延時(shí)間，學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)诎嗌弦彩侵械人?，父母也是因?yàn)楣芙毯⒆佑蟹制缍?jīng)常會(huì)吵架。

來訪者小時(shí)候身體不好，經(jīng)常發(fā)燒感冒，所以家長(zhǎng)會(huì)讓他多到外面玩耍、鍛煉身體，當(dāng)時(shí)也沒有覺得孩子有問題。

上初中以后，他非常喜歡打游戲，上 課的時(shí)候經(jīng)常聽同學(xué)說話，然后走神，反復(fù)的回頭會(huì)看后面的同學(xué)，下課的時(shí)候經(jīng)常做一 些惡作劇，比如說給同學(xué)的杯子里面放一些東西，把同學(xué)的東西藏起來等這些行為，老師 對(duì)他的評(píng)價(jià)就是很幼稚，回家做作業(yè)的時(shí)候會(huì)想各種事情，都是生活中發(fā)生的。

比如說他在做作業(yè)的時(shí)候，聽到一首歌，就會(huì)想到上次聽這首時(shí)候的場(chǎng)景，覺得腦子停不下來。經(jīng)常不能按時(shí)的完成作業(yè)，但是他在打游戲，和同學(xué)出去玩的時(shí)候不會(huì)想事情。平日很喜歡主動(dòng)的和同學(xué)一起玩，也有很多的好朋友。

初二的時(shí)候家長(zhǎng)送他到多倫多讀書，當(dāng)時(shí)和姑姑、姑父生活，姑父管教嚴(yán)格，他對(duì)姑父產(chǎn)生了叛逆、矛盾積累，9個(gè)月以后就回國(guó)繼續(xù)讀初二。

到了初三的時(shí)候，因?yàn)樯险n注意力不集中，數(shù)學(xué)函數(shù)這部分沒有學(xué)懂，逐漸出現(xiàn)關(guān)于數(shù)學(xué)有關(guān)的科目成績(jī)明顯下降。

中考時(shí)，來訪者考上了本地普通高中的重點(diǎn)班，上了 高中后，學(xué)習(xí)成績(jī)明顯下降，不能按時(shí)完成作業(yè)，感覺自己心靜不下來，有時(shí)候會(huì)練習(xí)寫字，但是最多能堅(jiān)持半個(gè)小時(shí)，每天打游戲的時(shí)間是13到14個(gè)小時(shí)，后來和父母商量以后休學(xué)在家。

休學(xué)以后每天打游戲的時(shí)間是15到16個(gè)小時(shí)，他本來是想著通過這種電競(jìng)選手的方式獲得一些報(bào)酬，也是作為自己發(fā)展的一個(gè)方向，但是做電競(jìng)選手一年半以后感覺自己不能打得很好，還是有挫敗感，所以決定重新上高一繼續(xù)學(xué)習(xí)。

來訪者覺得不玩游戲也是可以的，沒有對(duì)游戲非?？是蟮那闆r，最近兩個(gè)月也是自己找了一份兼職，每天要跑很多的路，覺得腦子里不會(huì)東想西想了，但是覺得很辛苦，還是愿意去繼續(xù)上學(xué)。

既往史

幼年的時(shí)候經(jīng)常感到腿痛，各地就診，也沒查出具體的問題，當(dāng)時(shí)為是生長(zhǎng)痛， 沒有特殊處理，最后緩解。

個(gè)人史

母孕期正常，足月順產(chǎn)，嬰兒期發(fā)育正常，幼兒時(shí)和父母及奶奶一起生活，奶奶主要照顧他的生活起居，因?yàn)樽鳂I(yè)不能按時(shí)完成，而經(jīng)常被奶奶擔(dān)心。

父親對(duì)他要求非常嚴(yán)格，做事情讓他先要列一個(gè)計(jì)劃，母親在生活中也管得比較多，來訪者小時(shí)候是經(jīng)常挨 打，比如說有一次他把父親電腦的文件不小心刪除，當(dāng)時(shí)被父親一腳踢開。

家族史

父母均是本科畢業(yè)，父母爭(zhēng)吵比較多，父親以前是在部隊(duì)的，現(xiàn)在是公司的管理人員，做事非常有條理，個(gè)性比較急躁，有時(shí)候會(huì)沖動(dòng)。

母親從小愛干凈整潔、有潔癖， 但是通過自我訓(xùn)練以后現(xiàn)在好了很多，仍然有做事認(rèn)真、追求完美的情況，母親有時(shí)候也會(huì)很沖動(dòng)，情緒不穩(wěn)定，比如說有一次來訪者把門反鎖了，母親當(dāng)時(shí)是拿了一把刀把這個(gè)門都劈開了。

體格檢查

電話訪談未查。

精神檢查

一般情況：患者意識(shí)清，時(shí)間、地點(diǎn)及人物定向力正常。接觸合作。

語(yǔ)言功能：語(yǔ)量適中，語(yǔ)速適中，有邏輯性。

情感活動(dòng)：情感活動(dòng)協(xié)調(diào)，顯得緊張，焦慮。

感知覺：正常。

思維活動(dòng)：正常。

注意力：基本集中。

智力和記憶力：正常。

自知力和判斷力：存在

病歷小結(jié)及概念化

來訪者幼年起病，存在注意力不集中和多動(dòng)的情況，比如說他不能按時(shí)完成作業(yè)，做 作業(yè)的時(shí)候經(jīng)常走神，上課的時(shí)候經(jīng)常注意力不集中，而且因?yàn)橥饨绲拇碳ざ啻畏稚瘢?下課以后活動(dòng)明顯比其他同齡人要多，而且惡作劇被老師多次批評(píng)。

在昨天的訪談過程中，來訪者也是經(jīng)常走神，或者說話的時(shí)候中斷，不知道自己剛才說到哪里了。因?yàn)檫@個(gè)注意 力不集中的情況，還有多動(dòng)影響他的學(xué)業(yè)，成績(jī)明顯的下降而休學(xué)。

在休學(xué)以后，他是長(zhǎng)期在家打游戲，但是單純的當(dāng)作娛樂還可以，如果把它當(dāng)作一項(xiàng)職業(yè)，因來訪者注意力不 集中，還是有挫敗感，無法繼續(xù)。

來訪者的父親容易暴躁，沖動(dòng)，母親有強(qiáng)迫癥，對(duì)來訪 者來說從小都要求比較多，所以給來訪者從小心理的壓抑比較多，情感的表達(dá)比較少，這個(gè)也是他注意缺陷多動(dòng)的緩解不是很好的一個(gè)因素。

治療計(jì)劃：

1、生物：來訪者現(xiàn)達(dá)到中度以上的注意缺陷，建議用藥。鑒于母親對(duì)藥物副作用非常擔(dān)心，可暫時(shí)不給予藥物，鼓勵(lì)來訪者多運(yùn)動(dòng)；

2、心理治療：支持治療，比如說通過表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)，在行為治療方面鼓勵(lì)來訪者主動(dòng)學(xué)習(xí)， 培養(yǎng)好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，培養(yǎng)他的專注度，做得好的時(shí)候父母給予獎(jiǎng)勵(lì)，正性的強(qiáng)化。

3、社會(huì)：通過心理治療，行為訓(xùn)練改善一些注意缺陷的癥狀，完成高中學(xué)業(yè)，在職業(yè)方面建議培養(yǎng)他的體育運(yùn)動(dòng)方面的一些特長(zhǎng)，以后可以從事體育相關(guān)的一些專業(yè)。

主診醫(yī)師：楊文君

訪談實(shí)錄

1. Z 醫(yī)生：講講你的困擾吧？

2. 來訪者：我困擾就是我想回去上學(xué)，感覺自己沒法特別專心的去學(xué)習(xí)，再回去上學(xué)， 就是怕學(xué)不好，比較擔(dān)心。

3. Z 醫(yī)生：OK?，F(xiàn)在能坐住板凳嗎？就是說再坐下來學(xué)習(xí)的話，連續(xù)學(xué)，你們一堂課是多長(zhǎng)時(shí)間，45 分鐘？

4. 來訪者：對(duì)，45 分鐘。

5. Z 醫(yī)生：45 分鐘能坐住板凳嗎？不站起來，不是走來走去嗎？

6. 來訪者：就是我在家自學(xué)的話，坐下的時(shí)間不是很長(zhǎng)。

7. Z 醫(yī)生：哦。那如果是強(qiáng)迫你坐在這，連續(xù) 45 分鐘還繼續(xù)走神嗎？

8. 來訪者：應(yīng)該不會(huì)吧。反正我做作業(yè)的時(shí)候總是愛走神，坐的時(shí)間反正不是很長(zhǎng)吧。

9. Z 醫(yī)生：哦，知道了。如果是按照現(xiàn)在的這個(gè)狀態(tài)，你最后能到什么情況？能夠高中畢業(yè)，考上大學(xué)嗎？如果回去復(fù)讀你現(xiàn)在學(xué)習(xí)屬于什么情況？

10. 來訪者：初中的東西都感覺忘了，高中學(xué)的東西倒是也有印象。

11. Z 醫(yī)生：對(duì)，那就是高中畢業(yè)都困難？

12. 來訪者：我也不知道會(huì)不會(huì)有困難，注意力集中不好的情況。

13. Z 醫(yī)生：OK。吃過藥嗎？

14. 來訪者：沒有。

15. Z 醫(yī)生：好嘞。你知道自己得了什么病嗎？

16. 來訪者：不知道。

17. Z 醫(yī)生：對(duì)。我們叫注意缺陷多動(dòng)障礙，ADHD，因?yàn)槟銢]有吃過藥，所以生物學(xué)治療可以通過運(yùn)動(dòng)，試著用一點(diǎn)點(diǎn)藥物，藥物叫擇思達(dá)，到時(shí)候跟你的父母反饋一下， 還有的用專注達(dá)，你達(dá)到了用藥標(biāo)準(zhǔn)，所以毫無疑問可以用藥了。

18. 來訪者：哦。

19. Z 醫(yī)生：心理咨詢，用認(rèn)知行為療法。社會(huì)資源得讓你想辦法高中畢業(yè)。為什么呢？用藥物才能知道你能不能高中畢業(yè)，如果用藥還不能畢業(yè)那就畢不了業(yè)了，但是如果你從來沒用過藥那就說明還挺有希望，至少高中畢業(yè)。

你愛玩游戲，手腳比較靈光， 假如體育不是很好的話，去當(dāng)兵，本身運(yùn)動(dòng)多，鍛煉好，然后你做這些，就是用這個(gè)電子操縱系統(tǒng)操控?zé)o人機(jī)這類的是你的長(zhǎng)處，如果上不了大學(xué)的話，這樣就會(huì)比較好。

但是現(xiàn)在我們先不操心這個(gè)事，因?yàn)槟悴鸥咭宦铮鹊冒迅咧凶x完。那我們很快用藥， 用藥的特點(diǎn)是說 6—8 周就能知道藥效，看看藥物能不能幫助你。

否則的話，你要直接回去上學(xué)，又是失敗、又是挫折感。另外得和你父母講清楚這個(gè)事，不是急、不是 打，這沒有用，我們得想辦法理解你，得這個(gè)病都是這樣，不能好好學(xué)習(xí)，那我們得怎么讓你（變好），有體育特長(zhǎng)那是最好，如果沒有特長(zhǎng)咱們?cè)趺醋觥?/p>

但現(xiàn)在你沒有用藥，所以可以先用藥治一下，有的時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)顯著的變化。如果發(fā)現(xiàn)用藥你的癥狀能減輕 40%，那你就等于可以按照正常小孩去考慮學(xué)?；蛘呱龑W(xué)這事。如果用藥了之后一點(diǎn)都沒改善，或者改善 10%，那得按照現(xiàn)在這種情況去做，這樣清楚吧？

20. 來訪者：嗯。

21. Z 醫(yī)生：還有別的問題嗎？

22. 來訪者：我注意力感覺大部分都是學(xué)習(xí)的時(shí)候不能很好的集中，就是玩或者是別的事 有時(shí)候我感覺集中還行。

23. Z 醫(yī)生：對(duì)的，這病就這個(gè)特點(diǎn)，就是玩不耽誤，專門耽誤正事。

ADHD的診斷特點(diǎn)

注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD），普通人簡(jiǎn)稱為多動(dòng)癥，主要臨床表現(xiàn)為明顯、持續(xù)的注 意力不能集中、活動(dòng)過度、沖動(dòng)，影響學(xué)習(xí)效率和人際交往。美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手 冊(cè)》第五版（DSM-5）非常重視 ADHD 的診斷，其診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類和 DSM-4 相比發(fā)生了 重大變化。掌握這些變化對(duì)正常診斷和合理治療至關(guān)重要。與 DSM-4 相比，DSM-5 中 ADHD 診斷標(biāo)準(zhǔn)變化主要表現(xiàn)在以下四個(gè)方面:

發(fā)生年齡閾值的變化；

對(duì) ≥ 17 歲大齡青少年和成人的診斷條目發(fā)生變化；

增加了舉例或說明；

排除標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了變化：取消了需要對(duì)廣泛性發(fā)育障礙的排除。

ADHD 的臨床診斷主要依靠結(jié)構(gòu)化診斷性訪談中的患者自我報(bào)告；如有可能，可綜合考慮其他來源（如父母或教育者提供的信息）的癥狀及社會(huì)功能損害的信息。

僅通過神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試或檢驗(yàn)不能明確診斷 ADHD。近年來的研究顯示，除了注意功能受損、多動(dòng)及沖動(dòng)之外，情緒失調(diào)及過度的「心不在 焉」（mind wandering）是成人 ADHD 患者的常見癥狀。

24. 來訪者的母親：我想知道，最后給他的是一個(gè)什么樣的建議？

25. Z 醫(yī)生：第一，診斷是 ADHD，注意缺陷多動(dòng)障礙，治療就是繼續(xù)保持運(yùn)動(dòng)，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)對(duì)他效果比較好，用藥物擇思達(dá)，用 6-8 周就知道它有沒有效，那是不成癮的嘛。如果是效果不好就改成專注達(dá)，給他點(diǎn)補(bǔ)充腦內(nèi)多巴胺，然后看一下能不能夠改善， 如果改善到 40%左右，那就可以跟正常人一樣上高中、高中畢業(yè)。如果改善不到 20%， 或者甚至都沒什么效果，那很可能他以后上大學(xué)就是問題了，很可能就要走別的路了， 學(xué)一個(gè)職業(yè)高中，當(dāng)一個(gè)特種兵，他如果擅長(zhǎng)體育就當(dāng)特長(zhǎng)。

26. 來訪者的母親：嗯。他必須得用藥才能夠治愈吧。用藥之后最后有個(gè)什么樣的條條框 框，或者是規(guī)則性的，能夠參照性的就說他沒有問題了。

27. Z 醫(yī)生：他不會(huì)沒有問題，會(huì)永遠(yuǎn)有問題。

28. 來訪者的母親：嗯。生活上面能有什么樣的大的影響嗎？因?yàn)槲铱吹街車暮芏嗳硕?有這樣的情況，可能這個(gè)就是非常天才的人，可能他的注意力是非常完美的，那在一些其他的方面，包括情商可能是有缺陷的，就是說在我所知道的一些范圍內(nèi)，就是非常完美的人，畢竟還是特別少的，我也沒有想孩子會(huì)有什么非常完美的結(jié)果去要求他， 或者在人生過程中，我也不想給他強(qiáng)加那么大的壓力，所以我就想知道，因?yàn)橐坏┯蒙纤幍脑?，從心理上到生理上就是承認(rèn)自己有這樣的一個(gè)問題，但是他平常可能僅僅是一個(gè)小缺陷，現(xiàn)在給他判斷出來，他成為一個(gè)比較大的，甚至影響將來的生活、學(xué)習(xí)、前途的問題。

關(guān)于ADHD的藥物治療

中樞興奮劑是能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能活動(dòng)的一類藥物，用于治療多動(dòng)癥已經(jīng)有近 70年的歷史，實(shí)踐證明藥物對(duì)絕大多數(shù)的多動(dòng)癥患者有效。

主要類別包括哌甲酯類和苯 丙胺類，中國(guó)國(guó)內(nèi)目前尚無苯丙胺類藥物。近十年來，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理總局（FDA） 還批準(zhǔn)使用鹽酸托莫西汀來作為兒童和成人的ADHD藥物，相比哌甲酯類，托莫西汀沒有 潛在的濫用的傾向。

哌甲脂分為【短效哌甲脂類】利他林和【哌甲脂緩釋片】專注達(dá)兩種，也就是張道龍 醫(yī)生向來訪者推薦的兩種藥物：緩釋劑型的專注達(dá)及托莫西汀(擇思達(dá))。

這位母親所關(guān)心的藥物療效，是早在1937年起臨床醫(yī)生就在嘗試使用苯丙胺治療兒 童行為障礙時(shí)，發(fā)現(xiàn)中樞興奮劑能減輕不安靜并提高注意力與做事的動(dòng)力，而且此后的研 究也進(jìn)一步證明了藥物在改善多動(dòng)癥兒童的注意缺陷、降低活動(dòng)水平和沖動(dòng)、提高學(xué)習(xí)成績(jī)，改善人際關(guān)系方面有肯定的療效。

數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)每年有60~100萬(wàn)ADHD兒童使用 藥物治療，占據(jù)學(xué)齡人口的1%-2%，大多數(shù)年齡在5-12歲之間，現(xiàn)在有更多的青少年和成人也開始接受藥物治療。

但什么時(shí)間具體可以開始用藥，是依據(jù)患者的情況由醫(yī)生臨床 判斷、靈活掌握的部分，通過與家長(zhǎng)（因?yàn)榇蠖鄶?shù)時(shí)候ADHD患者都是未成年人）商定是 否采用藥物治療。目前的通識(shí)認(rèn)為6歲以下兒童由于藥物治療效果不一定好，而且有更多 副作用的可能性，通常不建議使用，因此在兒童早期以行為治療為主要的手段。

29. Z 醫(yī)生：可以保守治療，意思就是說運(yùn)動(dòng)、心理咨詢，影響了社會(huì)功能的話就需要用一點(diǎn)藥物，去改善這些癥狀?，F(xiàn)在小孩在家里休學(xué)，所以毫無疑問影響了（社會(huì)功能）。

這些病為什么說不同的家庭可能有不同的事，ADHD 的小孩一般都基底神經(jīng)節(jié)發(fā)育有 些問題，我們看到這些家里的癥狀像一類的病，不是一模一樣的病了。

比如說你剛才 說的這些表現(xiàn)特別像強(qiáng)迫一樣，爸爸有沖動(dòng)控制，這都是基底神經(jīng)節(jié)有問題了，所以 就是說一個(gè)家族都有類似，像一個(gè)家族的人都愛得消化系統(tǒng)疾病，另一個(gè)家族都得高 血壓、心血管，另一個(gè)家族都是有沖動(dòng)控制，愛沖突、愛吵架、愛脾氣大，就是說每 個(gè)人都表現(xiàn)的不一樣的了。

30. 來訪者的母親：對(duì)，在對(duì)孩子的管理上，我們兩個(gè)人是參與的不同階段，不是兩個(gè)人 有時(shí)候是共同參與的，比如說這一年當(dāng)中可能這個(gè)月我參與，下個(gè)月他參與，或者再 下個(gè)月是我參與，因?yàn)槲覀儍蓚€(gè)人對(duì)孩子的想法、要求是有分歧，在這個(gè)分歧過程中……

31. Z 醫(yī)生：沒有，與這沒關(guān)系，你今天越說越強(qiáng)迫了，這就叫強(qiáng)迫，焦慮必須要越來越 多的說，這個(gè)也是一個(gè)病態(tài)。

32. 來訪者的母親：嗯。

33. Z 醫(yī)生：當(dāng)小孩出現(xiàn)這些癥狀告訴你，他坐不住板凳，坐在那的時(shí)候很快就容易溜號(hào)， 然后搞些小動(dòng)作，從上小學(xué)之前，這些就已經(jīng)達(dá)到了診斷標(biāo)準(zhǔn)，小孩是這個(gè)病，與你 思維狀態(tài)的焦慮也是有所關(guān)聯(lián)的，這樣清楚嗎？

34. 來訪者的母親：我還有一個(gè)想問的。

35. Z 醫(yī)生：好的。

36. 來訪者的母親：用藥的時(shí)候有效果，不用藥它就沒效果？

37. Z 醫(yī)生：用藥的時(shí)候有效果，沒用藥就沒效果，但是值得試一試有沒有，也不是每個(gè)人都有效果的，類似這樣的病大概是 60-70%是有效果。為什么人得 ADHD？認(rèn)為這是腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)跟正常人不一樣，這個(gè)跟你是不是天才、聰不聰明沒有任何關(guān)系，這個(gè)病不影響智力。關(guān)于 ADHD 有這么兩個(gè)學(xué)說，就根據(jù)這個(gè)做出兩個(gè)藥。最早的認(rèn)為是跟多巴胺有關(guān)，就是你的多巴胺系統(tǒng)不夠活躍，所以它就腦內(nèi)釋放出一些多巴胺， 認(rèn)為多巴胺不夠的人就注意力不容易集中，一件事我剛才還特意問你，能不能連續(xù)集中 45 分鐘？答案一般是超過 30 分鐘以上都有困難的人，就是可能多巴胺不夠，這些藥就是像剛才說的，叫專注達(dá)。但后來又發(fā)現(xiàn)，除了這個(gè)以外，還有一些人跟腦內(nèi)的去甲腎上腺素不足有關(guān)，說會(huì)不會(huì)是跟這個(gè)有關(guān)？那好了，那就發(fā)明了第二個(gè)藥，這個(gè)藥是比較新的，10 年以內(nèi)的，叫擇思達(dá)，這樣清楚嗎？這個(gè)藥得連續(xù)用，不能不用， 如果用上有副作用當(dāng)然就可以換了，沒有副作用的前提下，一般都用到高中畢業(yè)。

ADHD的藥物治療治標(biāo)不治本嗎？

像本案例中母親提出的這個(gè)問題一樣，通常我們能夠觀察到藥物治療對(duì)兒童的行為層 面有立竿見影的效果，可一旦停藥，各種癥狀就容易再發(fā)，所以不少人覺得藥物僅僅是使兒童鎮(zhèn)靜，就像服用安眠藥，僅僅是控制癥狀而不是治“本”，而我們?cè)谶@里用糖尿病患者使用胰島素來舉例。

糖尿病是由于軀體內(nèi)缺乏胰島素而不能分解吸收體內(nèi)的糖分，需要補(bǔ)充胰島素使人體的糖代謝保持正常，這種補(bǔ)充也是不能中斷的，但功能恢復(fù)本身就是對(duì) “本”的治療。

對(duì)多動(dòng)癥的大量研究證明，藥物能夠增加大腦活動(dòng)水平及覺醒能力，維持工作效能，保持注意力并抑制不必要的沖動(dòng)，使兒童的行為符合社會(huì)規(guī)范，培養(yǎng)良好的行為方式 ，避免自尊心受損。

從這個(gè)意義上說，良好的行為方式就是兒童心理健康的“本”， 而藥物正是可以從這個(gè)層面幫助到兒童。

38. 來訪者的母親：我想有個(gè)疑問，這個(gè)藥曾經(jīng)出現(xiàn)過什么副作用？咱們了解嗎？

39. Z 醫(yī)生：那可以上網(wǎng)去查了，副作用特別多，有上百種，就是上網(wǎng)一找就知道，但是在市場(chǎng)上有那么五六十年了，各種副作用都報(bào)告過。

40. 來訪者的母親：我就是想了解得更具體，咱們現(xiàn)在的醫(yī)院采用的藥肯定不是很多家公 司在生產(chǎn)的，比如說您提到的那兩款類型的藥，一定是一種類型只給用戶提供一款藥， 另外一種配合起來，或者兩個(gè)一起要給這個(gè)病人使用，另外一款也肯定是一家生產(chǎn)的， 還是說好幾家生產(chǎn)的？我就僅僅是想了解這兩款藥有沒有副作用，我是針對(duì)性比較強(qiáng)的，不想了解整個(gè)大類型的，因?yàn)檫@么大的類型，或者這么多家生產(chǎn)的藥不會(huì)全部用 在孩子身上，我重點(diǎn)了解用在孩子身上的是哪家生產(chǎn)的，有沒有對(duì)于副作用方面進(jìn)行 過研究，或者臨床的驗(yàn)證，或者是這些方面的應(yīng)用情況，想了解。

41. Z 醫(yī)生：對(duì)的，你得自己去查了，會(huì)診沒有辦法給您提供這種詳細(xì)的藥物的信息。上 網(wǎng)一找就知道。常見的副作用，因?yàn)樗窍喈?dāng)于補(bǔ)充去甲腎上腺素，有的人出現(xiàn)焦慮 的反應(yīng)，有的人出現(xiàn)胃腸道的反應(yīng)，不同的人出現(xiàn)各種不同的反應(yīng)，你用了就知道了， 每個(gè)人都不一樣。

42. 來訪者母親：我知道在網(wǎng)上能查得出來，網(wǎng)上虛得東西太多了，我們都能看得見也判 斷得出來，我就想咱們作為醫(yī)院給客戶建議的這兩款藥有沒有進(jìn)行過使用過藥效的追 蹤什么的。

43. Z 醫(yī)生：這兩種藥都是上市多年的藥物，一個(gè)有 5、60 年的歷史了，讓文君醫(yī)生給你……

44. 來訪者的母親：嗯，我就是想知道，廠家的說明書之外，還有咱們醫(yī)生的看法，我們 了解到的情況就是另外一方面。就像銷售的人員他去銷售一款產(chǎn)品，對(duì)說明啊，包裝 上的印刷是一回事，但是當(dāng)賣給消費(fèi)者后，消費(fèi)者的感受就是另外一回事，所以，我 想知道醫(yī)院對(duì)咱們患者建議的用這兩種藥之后，出現(xiàn)過怎么樣的情況。

45. Z 醫(yī)生：對(duì)的，這些副作用在每個(gè)人身上表現(xiàn)的都不一樣，常見的比如有人頭疼，有人焦慮，有人影響睡眠啊，有人有食欲影響，有人也什么副作用都沒有。大概可以說 到這個(gè)程度。我們既不給您開藥，也不代理這個(gè)藥品，建議您用需要了解的話，在網(wǎng) 站上就能夠查到相關(guān)的信息。如果出現(xiàn)這種現(xiàn)象，再來和醫(yī)生討論到時(shí)該怎么辦。而 不是當(dāng)藥品還沒有用的時(shí)候就花一小時(shí)來和醫(yī)生討論可能發(fā)生的或不發(fā)生的事情，甚 至您都選擇不用藥的前提下，來討論副作用，因?yàn)槲覀兗炔皇怯懻撍幚韺W(xué)的事……（被來訪者母親打斷）

46. 來訪者的母親：沒有，我沒有想討論藥理，我想知道已經(jīng)出現(xiàn)過的一些結(jié)果，咱們能 不能反饋給我們一點(diǎn)點(diǎn)，我不是想知道藥理。

47. Z 醫(yī)生：我再說一遍，這些副作用在每個(gè)人身上表現(xiàn)的都不一樣，常見的比如有人頭疼，有人焦慮，有人影響睡眠啊，有人有食欲影響，有人甚至更嚴(yán)重還影響心臟。大多數(shù)時(shí)候往往西藥用起來只要沒有禁忌癥，那就可以先試用，在用藥的過程中出現(xiàn)了 問題再和醫(yī)生來討論，因?yàn)樗幬锏母弊饔靡膊皇且凰蘧屯蝗划a(chǎn)生的，是逐漸使用的過程中感覺自從用藥以來 24 小時(shí)睡不著，或者心跳加速等，而不是預(yù)先來討論。看出來 您是很焦慮的……（被來訪者母親打斷）

48. 來訪者的母親：是的，現(xiàn)在的社會(huì)，有很多事情都讓人很焦慮，工作，自己的能力， 和自己能力釋放出來的反饋等等，我想很多都不是藥物能解決的，除了藥物您建議說 能幫助孩子在人生道路上能順暢一些，還有沒有其他類似于不服藥，而通過運(yùn)動(dòng)或訓(xùn)練來幫助他的。

49. Z 醫(yī)生：輕度問題的話運(yùn)動(dòng)是有效的，但對(duì)您的孩子，如果是剛開始小學(xué)的時(shí)候調(diào)皮什么的可能可以，現(xiàn)在他已經(jīng)高中了，注意力不集中影響的都不能上學(xué)了，屬于中度左右的問題，只靠運(yùn)動(dòng)的效果就可能不好了，需要“運(yùn)動(dòng)+藥物”效果會(huì)好一點(diǎn)，因?yàn)樗麜?huì)因?yàn)閷W(xué)習(xí)跟不上受到同學(xué)老師家長(zhǎng)方面的心理壓力，咨詢可以幫他改善一些。社會(huì)方面讓他給自己的未來找一個(gè)出口。這樣生物心理社會(huì)的來幫助到他。

作為 30 年資的老醫(yī)生，我們不是為了賣藥或別的什么，而主要是給你臨床建議，和你討論在 這種情況下該怎么辦，我們并不強(qiáng)迫你做任何事，做或者不做都取決于你們了。ADHD 最主要的問題就是在影響學(xué)業(yè)這件事，那你可能會(huì)想 50、60 年前、一百年前沒有這藥的時(shí)候得這個(gè)病的人都是怎么過的呢？

主要現(xiàn)在都是基于教室的學(xué)習(xí)，而在古代或者過去人們從事的都 是打獵、農(nóng)業(yè)等工作，不需要太高的注意力，現(xiàn)在基于教室的學(xué)習(xí)之后就會(huì)突顯出注意力方面的問題，所以現(xiàn)在就認(rèn)為這是一種問題了，不然學(xué)業(yè)跟不上，上不了大學(xué)等等就會(huì)有困擾，社會(huì)條件方面當(dāng)然如果從事打獵、運(yùn)動(dòng)這類體力方面多的工作也不是太大問題。

那在國(guó)外著名的“飛魚”菲爾浦斯他是從小就被當(dāng)小 學(xué)校長(zhǎng)的媽媽發(fā)現(xiàn)有這方面的問題，所以讓他去游泳，相當(dāng)于行為訓(xùn)練，那是從早期就開始這樣做是可以的。輕到中度的話可以通過行為治療，但是如果像您的小孩這樣中度以上，就需要行為治療+藥物來進(jìn)行干預(yù)。他現(xiàn)在這樣總會(huì)有挫折感，自尊心受打擊等等。但是我們也只能是說他達(dá)到了用藥的標(biāo)準(zhǔn)，只是建議你們?cè)趺醋?，不賣藥。

50. 來訪者的母親：我們孩子不管是智力高低，優(yōu)缺點(diǎn)等等我是希望他成長(zhǎng)的過程中不要那么痛苦，但是這是我的愿望，未必能實(shí)現(xiàn)，因?yàn)橐蛩靥嗔恕：⒆釉谝院蟮某砷L(zhǎng)過 程中，我們作為家長(zhǎng)一定不會(huì)要求他和別人比， 要比別人好，我相信我們孩子有自己 的想法和對(duì)自己的要求，我只是希望他能在自己是個(gè)快樂的人生，健康，同時(shí)我非常的想在這個(gè)藥物上，孩子能在什么時(shí)間段內(nèi)知道，有什么具體的方面能反應(yīng)出來就知道這個(gè)藥能幫到他。

51. Z 醫(yī)生：不給孩子壓力，希望他快樂成長(zhǎng)這當(dāng)然是好的，高知的家庭才會(huì)如此，但對(duì) 于青少年來說往往是在同伴或老師的眼光當(dāng)中認(rèn)知自己和接納自己，他是需要來自外 界的認(rèn)可，還不僅僅是父母給不給他壓力的問題，而這個(gè)病導(dǎo)致的結(jié)果是別人可能對(duì)他有看法；另外他這個(gè)問題會(huì)使他連 45 分鐘的課都不能堅(jiān)持下來，那這個(gè)藥可能能夠減輕他的極限，4-8 周分別都會(huì)讓他感覺到不同，作為他自己能夠感受到藥物對(duì)注意 力和多動(dòng)兩個(gè)問題的幫助，如果藥沒有帶給他改變的感覺。

52. 來訪者的母親：哪怕是以前大家對(duì)心理因素了解還不那么多的時(shí)候，我們經(jīng)?？吹胶芏嘈『⒃趯W(xué)校會(huì)受到老師的批評(píng)，或者他的行為會(huì)和教學(xué)模式和要求等格格不入的地 方 ，但社會(huì)和家長(zhǎng)都會(huì)給孩子說并不是說要一直得到大家認(rèn)可的行為才是好的。我想咱們有沒有一種方式是說，這孩子這兩年沒上學(xué)，學(xué)校的老師是基于一種或者兩種模 式來判斷孩子 。比如這個(gè)孩子這兩年沒上學(xué)，現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識(shí)到要去上學(xué)了，他進(jìn)入這 種想要去上學(xué)的狀態(tài)了，也不打游戲了，這他已經(jīng)做到了，也不止一次的跟我們說， 他是有意識(shí)要去管理、控制我自己，去做有價(jià)值和有意義的問題了。

53. Z 醫(yī)生：這不是他意識(shí)不意識(shí)的問題……（此時(shí)男孩也想到說話，被母親打斷兩人）

54. 來訪者的母親：我再接著講啊，他到 9 月份開學(xué)，如果通過自我控制，通過自我調(diào)節(jié)看看自己到底能不能適應(yīng)學(xué)習(xí)生活，因?yàn)槲覀冊(cè)诓煌哪挲g，不同的階段看待父母一 些有價(jià)值的建議啊……（醫(yī)生試圖打斷話題，但未果）有的時(shí)候過程中一些其他對(duì)自己 的一些行為或者是訓(xùn)練、約束也可能對(duì)自己的行為有改善。

55. Z 醫(yī)生：如果您是要來和我討論呢，我們可以再找時(shí)間，今天如果是想聽我們的意見， 接受會(huì)診，那您需要聽我們的判斷?，F(xiàn)在孩子的這種狀況通過意識(shí)是不能控制的，他的情況不是一天兩天，都已經(jīng) 5-6 年了，如果開學(xué)他愿意通過自己的努力再去試 1-2 個(gè)月，哪怕是半年我都認(rèn)為是沒有問題的，總之不要耽誤太長(zhǎng)的時(shí)間。

畢竟年紀(jì)上他也大了一點(diǎn)，但是 ADHD 的問題在于注意力不集中，很有可能就是別人說的話他記不 住，老師講完 45 分鐘的課他只能記得 15 分鐘的。如果說他開學(xué)之后聽課、成績(jī)都沒有問題，那當(dāng)然不用用藥，還是那句話，我們不是藥品販子不是為了賣藥，你可以給 他時(shí)間看看情況，但得給他一個(gè)限度不耽誤他的前途，給他一個(gè)時(shí)間段來看，不能是 無限度的影響他。孩子的爸爸的什么問題嗎，還可以問問。

面對(duì)診斷母親的抗拒與矛盾

多動(dòng)癥的診斷不同于一般的兒科疾病檢查，通過了解病史、體格檢查，再加上照X 光片，驗(yàn)血等一系列看得見的指標(biāo)來得出一個(gè)有具體參數(shù)的“疾病”，包括兒童精神醫(yī) 學(xué)在內(nèi)的精神醫(yī)學(xué)整體范圍還未達(dá)到精確診斷的程度，更多的是依賴于觀察、綜合父母、 老師的意見而得出，使得診斷具有一定的不確定性，因此面對(duì)多動(dòng)癥的診斷，不少父母會(huì)表現(xiàn)出復(fù)雜的內(nèi)心感受。

在這個(gè)案例里我們雖然沒有聽到母親對(duì)診斷本身有明確的說出“拒絕”二字，但對(duì)醫(yī)生給出用藥方案的質(zhì)疑、表現(xiàn)出擔(dān)心藥品對(duì)孩子帶來的副作用等，這其實(shí)都體現(xiàn)出母親對(duì)需要用藥這一現(xiàn)實(shí)的抗拒及不接納。

即使在聽到醫(yī)生耐心的幾次對(duì)藥物可能產(chǎn)生的 副作用進(jìn)行解釋后，仍試圖通過“孩子成長(zhǎng)后明白自己要做什么了，不要做什么”、“自 我控制”、“學(xué)校有其他的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”等等來規(guī)避用藥這件事。

一如案例中張道龍醫(yī)生反復(fù)強(qiáng)調(diào)的，藥物治療會(huì)使注意力不集中或多動(dòng)的問題得到改善，但對(duì)于由于多動(dòng)癥帶來的其他問題并不一定都是“藥到病除”，也只是綜合治療中的一部分。藥物治療最大的益處是在控制癥狀，使得教育工作和心理治療得以正常推進(jìn)，因此醫(yī)生一再?gòu)?qiáng)調(diào)并不只是藥物治療，但我們會(huì)發(fā)現(xiàn)母親對(duì)于其他的部分。

完全沒有辦法關(guān)注到，這與我們文化當(dāng)中“是藥三分毒”的傳統(tǒng)思想有所關(guān)聯(lián)，也與母親對(duì)于 ADHD整個(gè)病癥了解不足，認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。

56. 來訪者的爸爸：您說的這個(gè)“試試”，是指一開學(xué)就吃藥 1-3 個(gè)月呢還是說這個(gè)期間 可以不吃藥先試試看他上學(xué)的情況？

57. Z 醫(yī)生：因?yàn)閯偛艐寢屨麄€(gè)聽起來是比較擔(dān)心這藥的副作用，所以咱們可以先不用服 藥試試看，因?yàn)橐婚_學(xué)馬上就是聽課，考試這些，他休學(xué)一、二年了，那如果回到學(xué)校也能跟得上，考試也沒有問題，那不用藥當(dāng)然是可以的，但如果不夠理想，行為方面感覺還是不能集中，那就值得試著用藥了。因?yàn)閶寢尶雌饋矸浅＝箲]嘛，我能聽得 出來，所以這樣的我們就給他一次機(jī)會(huì)去試，因?yàn)槟慵认胱尯⒆幽軌虮M量不用藥物， 我聽得出來后邊的這個(gè)主題了，但是你也不想耽誤他，這兩個(gè)之間要一個(gè)權(quán)衡，這好 像都沒有最好的答案，但是兩害相權(quán)取其輕。我們看過類似的病人比較多，不希望他 又去失敗，最后都是挫折感，上學(xué)就總有問題。

58. 來訪者的父親：好。

59. Z 醫(yī)生：尤其得等他正常的高中畢業(yè)，最低的在咱們國(guó)內(nèi)得高中畢業(yè)，不高中畢業(yè)其 他的事就麻煩了。男孩子還有什么問題嗎？

60. 來訪者：您剛說試那 1-3 個(gè)月，其實(shí)我這段時(shí)間自己在家里復(fù)習(xí)之前學(xué)過的那些東西， 試著學(xué)一下之前忘了的那些東西，發(fā)現(xiàn)還是不能集中精神。

61. Z 醫(yī)生：是的，但是我們得讓媽媽百分百的相信，百分百的確信，那就讓你在真正的 考場(chǎng)上試試，因?yàn)橐苍S是家里的環(huán)境的問題，比如分心的玩具很多什么的，所以給媽 媽一種叫做 benefit about 的意思，看看你認(rèn)真的上課，讀書學(xué)習(xí)，能不能趕上同學(xué) 們，因?yàn)槟闶菑?fù)讀，所以至少應(yīng)該能趕上一半的同學(xué)了。如果不能那也讓媽媽“死心” 了。如果說在這里那媽媽是第一愛你的，爸爸是第二，所以對(duì)自己的孩子總是特別關(guān) 心，所以為了降低她的焦慮，給媽媽機(jī)會(huì)讀一讀那兩種藥品的情況，她了解一下讓她 接觸一下。所以我們得需要讓媽媽嘗試接受一下，降低她的焦慮之后再考慮怎么辦。清楚吧。

62. 來訪者的母親：好，沒有了。

63. Z 醫(yī)生：好嘞。

醫(yī)生的角色：

本期案例最為打動(dòng)人心地方，其實(shí)還不僅在于醫(yī)生很快的診斷或者明晰的給出用藥方針的部分，恰恰是24段患者母親開始大段的提問、申明、解釋，這種不可停止的表達(dá)通常不怎么受臨床工作者的歡迎，因?yàn)槠渲袀鬟f出對(duì)不信任感令人不快。

而督導(dǎo)醫(yī)生通過對(duì)提問的回答一方面解答母親對(duì)藥物及其副作用的擔(dān)心，更多的是看到母親長(zhǎng)期以來高焦慮導(dǎo)致的強(qiáng)迫思維，這些焦慮既可能是男孩ADHD來源的遺傳性因素（33段），也促使母親對(duì)孩子的困難更加因愛而懼（61段），督導(dǎo)醫(yī)生分別把這樣的信息也傳達(dá)給了家庭成員，所以，醫(yī)生一直耐心回答著這位母親重復(fù)的、哪怕是有些煩人的問題，并沒有站在一個(gè)居高臨下的位置上“下診斷”或“下處方”，甚至看到母親的狀況之后更加開放的選擇向這個(gè)家庭的父親也開放話題，嘗試接納家族中可能存在的其他疑問，并告訴他們治療沒有絕對(duì) 的“好壞”。

嘗試推動(dòng)父子從母親的角度看到問題，共同面對(duì)困惑——不僅是男孩的癥狀， 還有母親的高焦慮。從而引導(dǎo)父親及孩子也不要僅僅是急于“治療癥狀”，更要關(guān)注到家庭當(dāng)中母親對(duì)于兒子ADHD多年來的糾結(jié)及感受。用藥總是兩害相權(quán)取其輕，家人達(dá)成對(duì)疾病的共識(shí)再用藥，緩解癥狀之外也有可能處理好由于關(guān)系所產(chǎn)生的矛盾。

這樣的督導(dǎo)過程事實(shí)上也是對(duì)于ADHD家族非常重要的一步——家族環(huán)境是患者啟動(dòng)治療的必要保障，建立良好的治療同盟，設(shè)立合理的治療目標(biāo)等等皆由此起步。

督導(dǎo)總結(jié)

精神障礙當(dāng)中很多癥狀都是跨界的，來訪者媽媽表現(xiàn)出的強(qiáng)迫思維，感覺是怎么說服都說服不了她，但是她還是有現(xiàn)實(shí)感的，還能停下來去有邏輯的想一想，只是非常難說服。

小孩的臨床表現(xiàn)也符合 ADHD，這兩個(gè)病從定位來說是有關(guān)聯(lián)的，所以變成今天這樣。男孩的診斷是 ADHD，更多的像是來自于媽媽，越是能夠從癥狀、從遺傳多方位的觀察及概念化，你就越能可靠的診斷它。

但媽媽絕無壞意，我還特意說了一句話，“在這個(gè)房間里最愛你的一定是媽媽，其次是爸爸”，所以咱們要想辦法讓媽媽的焦慮能夠得到一定的照顧，但是到最后男孩不能耽誤自己的前程。

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