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在筆者生活的西北地區(qū)，連沒(méi)有文化的老人們都知道“發(fā)癔癥”這個(gè)詞，那個(gè)情形大約是指人在夢(mèng)醒時(shí)或受刺激情況下突然發(fā)生的情感暴發(fā)、躁狂性表現(xiàn)、異于常時(shí)的哭笑及情緒失控，某些時(shí)候還會(huì)出現(xiàn)某種意識(shí)上的混沌或朦朧狀態(tài)，講究點(diǎn)的人對(duì)這些狀況會(huì)換上一個(gè)詞說(shuō)“歇斯底里”，但其實(shí)與癔癥（hysteria） 完全是一個(gè)詞，只不過(guò)一個(gè)是音譯，一個(gè)是意譯。那么百姓眼中和癔癥與精神醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng) 域?qū)︸Y的定義究竟有何異同？

何謂癔癥

癔癥原指由精神因素，如生活事件，內(nèi)心沖突、心理暗示等作用于易病個(gè)體的精神障礙表現(xiàn)。

這個(gè)名詞從誕生之日起，就因表現(xiàn)形式豐富多樣而令人眼花繚亂，臨床診斷中較難把握。

癔癥主要表現(xiàn)是指精神刺激的情緒反應(yīng)，接著出現(xiàn)軀體癥狀，一旦軀體癥狀出現(xiàn)，情緒反應(yīng)便褪色或消失，這時(shí)的軀體癥狀便叫做轉(zhuǎn)換癥狀。

轉(zhuǎn)換障礙最常見(jiàn)的癥狀為痙攣發(fā)作，又稱假性癲癇發(fā)作，患者因?yàn)榍榫w激動(dòng)或受到暗示突然發(fā)作, 發(fā)作無(wú)一定形式, 可以表現(xiàn)如四肢挺直、肢體抖動(dòng)、抽搐、痙攣或角弓反張, 呼之不應(yīng)，發(fā)作過(guò)程中有時(shí)伴以肢體的各種動(dòng)作或掙扎狀, 如揪衣服、抓頭發(fā)、捶胸、抓人, 在 床上翻滾等，歷時(shí)數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘不等。

轉(zhuǎn)換癥狀還可以表現(xiàn)為肢體癱瘓、失明、失聰、 色盲、失音；以及各種軀體癥狀, 如腹痛、嘔吐、頭痛、 心悸、氣促、過(guò)度換氣等。

而轉(zhuǎn)換癥狀的確診必需排查器質(zhì)性病變，也就是說(shuō)癥狀本身經(jīng)過(guò)檢查不能或不足以解釋這些障 礙表現(xiàn)及其嚴(yán)重程度。

學(xué)說(shuō)演變

癔癥在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的出現(xiàn)由來(lái)已久，是精神醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語(yǔ)中最為古老的病名之一。

早期理論認(rèn)為癔癥屬于器質(zhì)性病變。由公元前 1900 年由埃及醫(yī)生首先提出 “hysteria”，意指子宮在婦女身體內(nèi)游弋而引發(fā)疾病，只要讓游動(dòng)的子宮復(fù)位，病情就 會(huì)好轉(zhuǎn)，而這一說(shuō)法被古希臘醫(yī)學(xué)先哲希波克拉底接受，因此癔癥的“子宮游走學(xué)說(shuō)”被沿用了一千多年。

19 世紀(jì)的法國(guó)學(xué)者在實(shí)施催眠時(shí)發(fā)現(xiàn)癔癥患者極易被催眠，而易被催眠的人群當(dāng)中癔 癥的發(fā)病率又明顯高于其他人群，因此研究者們逐步認(rèn)識(shí)到暗示與癥狀之間的相關(guān)性。

到 了 20 世紀(jì)弗洛伊德的精神分析理論開始逐步占據(jù)精神治療的主導(dǎo)地位，精分學(xué)說(shuō)中通過(guò)安娜歐的病例，對(duì)癔癥解釋為幼年時(shí)代對(duì)性本能的壓抑造成了成年后的發(fā)病，這種被壓抑的本能沖動(dòng)通過(guò)其他途徑表達(dá)出來(lái)，被轉(zhuǎn)換成為軀體癥狀或不適感，弗洛伊德把這類軀體障礙稱為轉(zhuǎn)換性神經(jīng)癥。

癥狀包括偏癱、昏迷、失聰?shù)?，至于軀體表現(xiàn)為何種形式取決于 個(gè)體退行至哪一個(gè)心理發(fā)育階段。這個(gè)時(shí)期癔癥的主要病因被理解為精神動(dòng)力學(xué)因素。

認(rèn)知行為科學(xué)的研究發(fā)現(xiàn),，從行為認(rèn)知的角度觀察癔癥所表現(xiàn)出來(lái)的癥狀和功能缺失類似某種習(xí)得性行為，這些行為在試圖獲得其他人的關(guān)注或者避免不愉快場(chǎng)景時(shí)得到強(qiáng)化，而這些發(fā)現(xiàn)與一直以來(lái)癔癥人群在文化教育程度、性別、 經(jīng)濟(jì)條件、居住區(qū)域等人口 社會(huì)學(xué)因素也表現(xiàn)出一致性，間接的支持了這個(gè)理論角度。

而隨著腦科學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)癔癥患者雖不存在器質(zhì)性的損傷，但存在大腦的功能性失 調(diào)。神經(jīng)學(xué)研究主要關(guān)注點(diǎn)在應(yīng)激、壓力、情緒等所導(dǎo)致的神經(jīng)活動(dòng)變化上。（注：理論發(fā)展到不同時(shí)期癔癥名稱本身也在發(fā)生變化，在本段中暫且統(tǒng)一使用癔癥一詞以便于理解。）

病名的變遷

如上所述，由于癔癥問(wèn)題數(shù)百年來(lái)在跨文化中不斷流傳演進(jìn)，引起了多范圍的解讀與歧義，這一疾病的污名化問(wèn)題也逐漸被重視，因此在研究的不斷推進(jìn)當(dāng)中，病名也逐步 開始分化、變遷。

美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)早期定義癔癥是一種以分離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀為主的精神障礙。《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第三版）》（DSM-Ⅲ）在 1980 年則取消了“癔癥”這個(gè)疾病名稱，改為“分離轉(zhuǎn)換障礙”。

上世紀(jì) 90 年代初，DMS-IV 將轉(zhuǎn)換障礙放在焦慮障礙分 類下，將分離障礙作為一個(gè)疾病單元單列成章節(jié)。自 DSM-5 起診斷名稱正式變更為轉(zhuǎn)換障礙，從焦慮障礙分類下劃出，歸類于軀體癥狀障礙及相關(guān)疾病的單元內(nèi)。而分離障礙仍舊作為獨(dú)立章節(jié)存在。

與此同時(shí)，世界衛(wèi)生組織的 《國(guó)際疾病分類（第十版）》ICD-10 精神與行為障礙分類中去掉了“癔癥” 這個(gè)大的疾病單元，但在分離轉(zhuǎn)換性障礙的診斷分類下還是存在帶有 “癔癥性”的疾病名。

在 2018 年發(fā)布的 ICD-11 中在多項(xiàng)診斷中與 DSM-5 顯示出較高 的一致性，但同時(shí)基于各種因素考慮，不再使用轉(zhuǎn)換或類似描述。

仍延用分離性障礙 （dissociative disorder）為名稱形成獨(dú)立章節(jié)，其中分離性神經(jīng)癥狀障礙（dissociative  neurological symptom disorder）的 18 種分型中也剔除掉了癔癥性的病名。

癥狀描述與命名的不斷變化也體現(xiàn)出轉(zhuǎn)換障礙的復(fù)雜性。

當(dāng)前轉(zhuǎn)換障礙（conversion disorder）根據(jù) DSM-5 的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下四個(gè)方面：

A、 一個(gè)或多個(gè)自主運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能改變的癥狀；

B、臨床檢查結(jié)果提供了其癥狀與公認(rèn)的神經(jīng)疾病或軀體疾病之間不一致的證據(jù)；

C、其癥狀或缺陷不能用其他軀體疾病或精神障礙不更好地解釋；

D、其癥狀或缺陷引起了有臨床意義的痛苦或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或其他重要功能方面的 損害或需要醫(yī)學(xué)評(píng)估。

轉(zhuǎn)換障礙的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后因素

氣質(zhì)性：適應(yīng)不良的人格特質(zhì)通常與轉(zhuǎn)換障礙有關(guān)

環(huán)境的：可能存在兒童期受虐和被忽視的病史。經(jīng)常存在應(yīng)激性生活事件。

遺傳和生理的：存在可引起類似癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如非癲癇性驚厥在有癲癇的個(gè)體中更常見(jiàn)。

病程影響因素：癥狀持續(xù)時(shí)間短以及對(duì)診斷的接納，是正性的預(yù)后因素。適應(yīng)不良的人格特質(zhì)，存在共病的軀體疾病，以及存在傷殘的人士，可能都存在一些負(fù)性的預(yù)后因素。

性別差異：女性較男性高發(fā)2-3倍。

治療思路

藥物治療：精神活性藥物未顯示出對(duì)此類障礙有特別的療效，但選擇性5-羥色胺再攝21 取抑制劑（SSRIS）和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIS）對(duì)于轉(zhuǎn)換障礙患者表現(xiàn)出的焦慮、痛苦及易激惹都可能在一定程度上見(jiàn)效，而且抗抑郁藥治療對(duì)軀體形式的疼痛有效，因此如果轉(zhuǎn)換障礙的患者中有報(bào)告疼痛者，SSRIS和SNRIS也可能有效。

總體而言，轉(zhuǎn)換障礙的用藥目的在于降低患者的當(dāng)前的癥狀程度，以幫助其更容易接受心理治療。

心理治療：轉(zhuǎn)換障礙作為“心理問(wèn)題的軀體化呈現(xiàn)”，也就是說(shuō)患者主訴的軀體感受、 癥狀、障礙可能與實(shí)際的疾病的嚴(yán)重程度并不相稱甚至并不存在，而這種心理上的沖突并不一定上升到患者的意識(shí)層面，因此醫(yī)生往往處于兩難境地：一方面需要讓患者及家屬充分理解軀體問(wèn)題在疾病當(dāng)中并非主要治療目標(biāo)，如果不去面對(duì)和解決心理沖突，“治愈” 可能不容易發(fā)生；另一方面醫(yī)生又必須承認(rèn)個(gè)體的種種不適或功能喪失作為切實(shí)感受是存 在的，愿意真誠(chéng)而認(rèn)真的對(duì)待患者的軀體問(wèn)題主訴，否則患者容易產(chǎn)生被懷疑、誤解的委屈心情，有礙于他們參與心理治療的動(dòng)機(jī)與愿望。

因此構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系是治療轉(zhuǎn)換障礙的必要前提。

目前能看到的心理治療技術(shù)方面目前主流的有以下幾種技術(shù)：

認(rèn)知行為治療（CBT）：轉(zhuǎn)換障礙基本假設(shè)是患者所表現(xiàn)出來(lái)的軀體癥狀或功能缺失可能是過(guò)去生活經(jīng)歷當(dāng)中的習(xí)得性行為，這些行為本身曾經(jīng)成功獲得過(guò)其他人的關(guān)注或者 避免不愉快場(chǎng)景，因此這些癥狀表現(xiàn)的“有用性”在患者的深層意識(shí)中得到強(qiáng)化。而通過(guò)認(rèn)知分析可能對(duì)于患者理解自己的行為模式，了解經(jīng)歷與行為之間的關(guān)系有所助益。

辯證行為療法的技巧訓(xùn)練（DBT-ST）：針對(duì)轉(zhuǎn)換性障礙中情緒失調(diào)的情況具有良好 的完成度（90%）和明顯的癥狀減輕

心理動(dòng)力學(xué)取向治療：精神分析理論認(rèn)為轉(zhuǎn)換障礙患者的壓抑表現(xiàn)為了一種防御機(jī)制，因而在功能較為完整的轉(zhuǎn)換障礙患者中，引導(dǎo)其用言語(yǔ)化的方式表達(dá)出被壓抑的想法和情感，并逐漸加強(qiáng)對(duì)過(guò)往經(jīng)歷的心理沖突的覺(jué)知，是對(duì)轉(zhuǎn)換障礙的心理動(dòng)力學(xué)治療基本思路。但從實(shí)證角度來(lái)說(shuō)精神分析理論中“轉(zhuǎn)換癥狀是由壓抑造成”的臨床證據(jù)尚難找到， 因此研究多為個(gè)案報(bào)告，對(duì)于心理動(dòng)力學(xué)取向或精神分析治療有效性證據(jù)不足。

其他取向的治療：目前可看到通過(guò)團(tuán)體治療中教授患者應(yīng)對(duì)壓力的建設(shè)性方法；利用正念冥想（mindfulness）及承諾與接受療法（ACT）改變僅僅移除癥狀的干預(yù)思路，讓患者跳脫出癥狀本身的痛苦感，覺(jué)察自己的癥狀，接納身體及頭腦中的感受，以此達(dá)到自我接受與控制的結(jié)果，起到治療的作用。

結(jié)語(yǔ)

以身體為對(duì)象的身體醫(yī)學(xué)與精神醫(yī)學(xué)之間，我們始終無(wú)法劃出一條清楚的界線。研究精神醫(yī)學(xué)，無(wú)論是任何一種障礙都不能輕視身體狀態(tài)與精神狀態(tài)之間的關(guān)系。

人類的感情會(huì)影響身體的健康，會(huì)使身體病情加劇甚至?xí)圃旒膊∫咽遣粻?zhēng)的事實(shí)。醫(yī)學(xué)研究與技術(shù)革新不斷交互影響，在時(shí)代的變遷中有著巨大的進(jìn)步與跨越。

轉(zhuǎn)換障礙作為一個(gè)既老又新的疾病至今致病機(jī)制尚不能說(shuō)明確，但從已知的研究也足以提示我們凡涉及對(duì)心身癥狀的研究，其中必然包含著生理學(xué)和心理學(xué)的學(xué)科交叉，對(duì)成長(zhǎng)經(jīng)歷、社會(huì)環(huán)境、文化歸屬等多種跨領(lǐng)域研究與考察也必不可少。

編后語(yǔ)

美利華為提升中國(guó)精神科醫(yī)生、全科醫(yī)生、心理咨詢師等專業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平，賦予相關(guān)行業(yè)工作者國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)能力；同時(shí)不忘幫助身體、精神、心理健康方面有困擾 的國(guó)人得到有效的診治與服務(wù)，平臺(tái)開放三年多來(lái)積累超過(guò) 700 個(gè)案，完成了大量的臨床診療及教育教學(xué)工作。

作為患病率尚不明確，可能僅有百萬(wàn)分之 2-5 的持續(xù)發(fā)病比率的轉(zhuǎn)換障礙，美利華也已經(jīng)積累了單獨(dú)或共病診斷的 20 余例臨床案例數(shù)，且均可在慕課系統(tǒng)中公開收看，其中兩例還發(fā)表在專業(yè)期刊雜志中，為廣大臨床工作者進(jìn)一步通過(guò)實(shí)例學(xué)習(xí)、 摸索包括轉(zhuǎn)換障礙在內(nèi)精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各疾病診斷的重要學(xué)習(xí)平臺(tái)。

2020 新學(xué)年即將開啟，張道龍醫(yī)生攜美利華團(tuán)隊(duì)全體成員愿與諸君持續(xù)共進(jìn)！

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