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強(qiáng)迫癥（OCD）是由于出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為而使患者困擾的心理疾病。從某種意義上說(shuō)很常見(jiàn)或常常能聽(tīng)說(shuō)，但卻不常被診斷出來(lái)，這其中的部分原因是由于患者本身對(duì)他們癥狀的刻意隱瞞——通常包括青少年在內(nèi)的許多患者都會(huì)意識(shí)到他們的這種思維或行為極其古怪、瘋狂，因此會(huì)盡力在朋友、家人面前加以掩飾。

曾有資料顯示OCD的平均發(fā)病時(shí)長(zhǎng)在5-10年左右，如此長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)受痛苦折磨卻無(wú)法明言，更加值得我們作為臨床工作者提起關(guān)注。

強(qiáng)迫癥的主要癥狀

較為具有代表性的強(qiáng)迫癥的癥狀是：

“總感覺(jué)手上沾有細(xì)菌或不夠清潔而反復(fù)洗手”，

“外出時(shí)總是擔(dān)心忘記帶鑰匙、沒(méi)有關(guān)煤氣閥門而不停的檢查”，

“對(duì)物品位置擺放有特殊的要求，如果不能夠整齊畫一的擺放好就會(huì)焦慮煩躁”等。

強(qiáng)迫思維是能引起焦慮的非意愿的想法或者沖動(dòng)，而強(qiáng)迫行為作為對(duì)這種焦慮的化解行為可以是生理方面的，如洗手或洗澡，也可以是心理儀式化的行為，如計(jì)數(shù)等。

美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)出版的診斷標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)迫癥在DSM-Ⅲ至DSM-Ⅳ-VR中一直被列為焦慮障礙中的一部分，而在2013年最新出版的DSM-5中，強(qiáng)迫癥從焦慮障礙的章節(jié)中被單列出來(lái)，與其他幾種強(qiáng)迫相關(guān)的問(wèn)題一起重新合并歸入了新設(shè)置的【強(qiáng)迫及相關(guān)障礙】中。在新的歸類當(dāng)中包括有：

強(qiáng)迫癥

軀體變形障礙

囤積障礙

拔毛癖（拔毛障礙）

抓痕（皮膚搔抓）障礙

物質(zhì)/藥物所到的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙

由于其他 軀體疾病所致的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙

其他特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙

未特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙

這種分類變化源自于研究者們發(fā)現(xiàn)OCD的病狀中不僅存在焦慮，更與“對(duì)事物或狀況有特定要求”，而且為了達(dá)成這種要求伴有明顯的強(qiáng)迫及沖動(dòng)性有關(guān)。

OCD的癥狀通常是正常思想或日?；顒?dòng)的某種極端表現(xiàn)，除了本文開頭處所列舉癥狀以外，對(duì)所謂幸運(yùn)數(shù)字的極度強(qiáng)調(diào)或不吉利數(shù)字的極度回避，重復(fù)一些沒(méi)有意義的行為，對(duì)性以及宗教類內(nèi)容產(chǎn)生特定的強(qiáng)迫思維，臨床當(dāng)中可以看到諸多的形式的存在。

患者當(dāng)中許多 人對(duì)這種強(qiáng)迫思維感到極度痛苦，又常常為了緩解這種痛苦而進(jìn)行某些特定行為來(lái)緩解這種思想上的強(qiáng)迫，常見(jiàn)的強(qiáng)迫行為和強(qiáng)迫思維的配對(duì)可如下表呈現(xiàn)：

其中有一些人會(huì)為了不讓周圍人注意到自己的行為而刻意隱瞞或回避那些能夠激發(fā)強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為的場(chǎng)合或事物，但也不乏強(qiáng)迫程度高到缺乏自知力、內(nèi)省力，思維強(qiáng)迫到近似于妄想的案例。

在臨床理論當(dāng)中對(duì)OCD進(jìn)行行為說(shuō)明的最形象的是學(xué)習(xí)行為理論，根據(jù)這個(gè)理論研究，患者往往是由于外界的刺激而引起強(qiáng)迫思維，為了減輕隨之而來(lái)的不安情緒而實(shí)施強(qiáng)迫行為，只不過(guò)這種緩解只是一時(shí)的感受，循環(huán)往復(fù)之中使得強(qiáng)迫思維和焦慮更容易被喚起，而強(qiáng)迫行為也在這樣的惡性循環(huán)當(dāng)中被逐漸固化起來(lái)。如下圖所示：

OCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)DSM-5當(dāng)中的規(guī)定，OCD的診斷有以下4條主線，即：

A. 具有強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為，或兩者皆有。

C. 強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫行為是耗時(shí)的(例如，每天消耗1小時(shí)以上)或者寫癥狀引起具有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或其他重要功能方面的損害。

D. 此強(qiáng)迫癥狀不能歸因于某種物質(zhì)(例如，濫用的毒品、藥物)的生理效應(yīng)或其他軀體疾病。

F. 該障礙不能用其他精神障礙的癥狀來(lái)更好地解釋

由于OCD有較為明顯的癥狀分類，診斷本身并不是特別困難，然而在這個(gè)背景之下，如我們?cè)谥忻腊喟咐兴?jiàn)，除了一些經(jīng)典的表現(xiàn)為神經(jīng)癥類表現(xiàn)的病例之外，也會(huì)混雜一些自知力受損，與妄想需要仔細(xì)鑒別的特殊案例。強(qiáng)迫癥個(gè)體在青少年時(shí)期有抽動(dòng)障礙的既往史或現(xiàn)病史時(shí)還需要加以區(qū)別。

OCD的臨床治療方法

治療導(dǎo)入與心理教育

OCD癥狀的持續(xù)容易造成工作、學(xué)習(xí)方面的功能性受損，使得社會(huì)交往能力被強(qiáng)迫行為侵占或影響，甚至造成更長(zhǎng)久的回避性問(wèn)題。因此盡早發(fā)現(xiàn)病情，實(shí)現(xiàn)早介入早治療是十分必要和關(guān)鍵的。在治療過(guò)程中，對(duì)患者本人及家屬就OCD這一病情的諸多表現(xiàn)要進(jìn)行必要的心理教育；

而且為了提升患者對(duì)治療的動(dòng)機(jī)，設(shè)定符合患者情況的治療目標(biāo)，描繪癥狀緩解后的生活狀態(tài)都將十分有用。當(dāng)強(qiáng)迫癥狀已經(jīng)引起了抑郁方面的問(wèn)題，影響到正常生活或已經(jīng)無(wú)力應(yīng)對(duì)強(qiáng)迫行為時(shí)，還可考慮入院治療。

患者及家屬通常已經(jīng)被癥狀困擾的疲勞不堪，特別是被強(qiáng)迫行為影響的越多越容易產(chǎn)生對(duì)立情緒，治療者也需要讓患者身邊的人了解“當(dāng)下的許多問(wèn)題都是由于疾病所導(dǎo)致的，并不是患者本身的人格、性格或刻意為之的結(jié)果”，建立好以患者+家屬+咨詢師的聯(lián)合治療同盟。

藥物療法

許多研究發(fā)現(xiàn)氯米帕明——一種有明顯5-羥色胺再攝取阻斷特性的三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）對(duì)OCD有效，并獲得美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）的批準(zhǔn)成為臨床用藥。

另外SSRI類藥品已普遍證明對(duì)OCD有效，并且氟西汀、氟伏沙明、舍曲林和帕羅西汀已獲得FDA批準(zhǔn)用于治療OCD。有限的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)除氯米帕明之外的其他TAC類和單胺氧化酶抑郁制劑類（MAOI）的治療效果不佳。

而SSRI類的治療原則都非常清楚：以標(biāo)準(zhǔn)的抗抑郁藥劑量起始，如果沒(méi)有明顯改變，逐漸增加3-4倍的劑量，在更換藥物或增加其他藥物之前，患者至少接受8-12周治療。

暴露與反應(yīng)預(yù)防療法（ERP）

作為CBT技術(shù)分支之一的暴露與反應(yīng)預(yù)防療法（ERP）是目前非藥物治療強(qiáng)迫癥的首選療法，多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)該療法可顯著改善強(qiáng)迫癥狀。心理學(xué)普遍認(rèn)為，強(qiáng)迫是患者對(duì)某種特定情境或刺激的習(xí)慣性反應(yīng)，這種情境或刺激會(huì)誘發(fā)焦慮或恐懼情緒，患者會(huì)通過(guò)反復(fù)動(dòng)作或儀式化行為緩解焦慮恐懼情緒，但這樣做恰恰導(dǎo)致強(qiáng)迫癥狀難以消除。

ERP療法就是讓患者在放松的基礎(chǔ)上，增加暴露于誘發(fā)焦慮、恐懼情緒的情境或刺激中,以打破這種情景刺激與情緒的聯(lián)系，然后阻斷強(qiáng)迫癥的儀式化行為，隨著治療推進(jìn)，患者最終面對(duì)特定情景刺激時(shí)，不再覺(jué)得有必要做出某種儀式化行為。

該療法是在治療師的指導(dǎo)下，讓患者重復(fù)并長(zhǎng)時(shí)間暴露于引起強(qiáng)迫性恐懼的情景中，并且不進(jìn)行強(qiáng)迫性行為，使患者學(xué)習(xí)到這些情況并沒(méi)有危害，并且他們的焦慮將會(huì)最終消退。因此對(duì)咨詢師的能力也有較高的要求 。

心理咨詢工作者的重要性

臨床實(shí)證表明，對(duì)于OCD的治療僅僅依靠藥物是不足以收到良好效果的，在這里關(guān)于心理咨詢師在OCD干預(yù)工作中所扮演角色的重要性從三點(diǎn)加以思考：

1） 對(duì)于癥狀的評(píng)估、分析及理解

一如本次案例中所呈現(xiàn)的情況，OCD的癥狀往往是從青年時(shí)期甚至更早的從青春期就開始萌芽，長(zhǎng)期不斷地發(fā)展成為慢性心身問(wèn)題，不但可能與神經(jīng)發(fā)育障礙并發(fā)，更有可能由于患者本人自知力的差異逐漸加重病情，看似判斷癥狀很簡(jiǎn)單，實(shí)則存在多樣化病情且不易治療的臨床特點(diǎn)。

因此，對(duì)病情癥狀了然于胸，需要臨床工作者對(duì)患者的生活經(jīng)歷、病歷進(jìn)行細(xì)致的訪談，理解癥狀從源頭到當(dāng)下對(duì)患者生活的影響程度，因此，評(píng)估的能力與問(wèn)診鑒別的能力都必不可少。

2） 在當(dāng)下對(duì)患者及其家屬的支持工作

國(guó)內(nèi)當(dāng)前CBT治療還并未在臨床工作中全面普及，多數(shù)情況下對(duì)OCD的治療主要還是依靠藥物來(lái)進(jìn)行，然而令人無(wú)奈的事實(shí)是藥物對(duì)OCD治療效果還十分有限，用藥能達(dá)到50%有效之說(shuō)，也有停藥后近80%患者將會(huì)復(fù)發(fā)的說(shuō)法。眾多的患者其家屬由于病情所致，對(duì)日常生活已然產(chǎn)生多方面的影響，甚至由于病情的反復(fù)及患者的狀態(tài)而影響到家庭關(guān)系，因此在當(dāng)下即使由于臨床技能還不能開展針對(duì)OCD的專項(xiàng)治療工作，那么如何多方面的對(duì)患者及其家人進(jìn)行關(guān)懷、支持也是刻不容緩的臨床工作內(nèi)容。

3） 努力學(xué)習(xí)有效的心理技術(shù)

早在2007年,美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)就將ERP療法推薦為治療OCD安全有效的一線治療方法。相對(duì)于傳統(tǒng)的談話治療強(qiáng)調(diào)挖掘患者童年或以往人際關(guān)系，以期找到導(dǎo)致患者癥狀的原因而言，ERP療法認(rèn)為原因并不重要。

ERP療法旨在讓患者在放松的基礎(chǔ)上，在誘發(fā)焦慮恐懼情緒的情境或刺激中增加暴露,以打破這種情景刺激與焦慮恐懼情緒的聯(lián)系；然后阻斷強(qiáng)迫癥的儀式化行為,打破這種行為與焦慮恐懼情緒的聯(lián)系。

隨著治療推進(jìn)，患者最終面對(duì)特定情景刺激時(shí),不再覺(jué)得有必要做出某種儀式化行為。多項(xiàng)研究表明，由于嚴(yán)重匱乏專長(zhǎng)ERP治療的心理工作者，加上地理因素和經(jīng)濟(jì)條件等限制，強(qiáng)迫癥患者從出現(xiàn)癥狀起到得到對(duì)癥治療，往往要花數(shù)年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。

而傳統(tǒng)的談話療法非但無(wú)助于減輕患者病情，反而有可能加重他們的癥狀。因此作為臨床工作者的我們，除了普遍性、常規(guī)的參加教育學(xué)習(xí)，更需要我們不斷投身于新的治療技術(shù)，讓自己不僅僅是擁有愛(ài)心，更是擁有過(guò)硬的心理學(xué)技術(shù)能夠切實(shí)的為廣大來(lái)訪者提供有效、可持續(xù)的服務(wù)。

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