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一、案例背景

（一）初始案例匯報

小A，男，15歲，初三學生，身高185CM，體重55KG，BMI15。

主訴：入睡困難，易醒，情緒低落半年，行為孤僻，10余年。

現(xiàn)病史：患者1周歲多之前表情尚豐富，表達流暢，言語稱呼正常，之后突然出現(xiàn)言語減少，僅稱呼“爸爸媽媽”，其他人一概不稱呼，要東西時也不說話，而是用手指向想要的東西。曾到醫(yī)院就診，懷疑有“自閉癥”，經過康復訓練后，能用眼神交流，能稱呼爸爸媽媽， 2個月后又不說話了，3歲時到濟南某自閉癥學校住了半年，回來后基本能正常交流了，所謂的交流也是被動，很少有主動言語，仍不和其他孩子玩耍，喜歡自己玩玩具，喜歡的玩具就只有積木和小人書。上小學時，有時惡作劇，悄悄地剪女生的頭發(fā)，在同桌的書上畫小王八等。6年級時曾有想死的念頭，找到學校的心理老師做了心理輔導，以后不再有類似的念頭。從小學到初中都沒有知心的朋友，一直喜歡獨來獨往，回避別人的目光，問他為什么不交朋友，患者自述“害怕說錯話，不會交朋友”，和同學們的關系不好，其實內心還是想交朋友的。下課以后寫作業(yè)，經常有同學故意來招惹他，讓他寫不成作業(yè)。一直學習成績很好，900多個學生，基本年級前10名，懷疑同學們嫉妒他的學習成績，即使有同學接近他，他也懷疑是有目的的，曾經往女同學的水杯里放氫氧化鈉，自述想弄死她，問其原因，竟是在他遭到其他同學取笑時，女同學幫他解圍，于是他就特別依戀這個女同學，該同學發(fā)現(xiàn)以后就故意疏遠他，患者為此懷恨在心。與父母也沒有親情感，和父母離開多長時間，見了以后也還是面無表情，即使說話，語氣也很生硬，近半年，患者漸出現(xiàn)入睡困難，有時自言自語，情緒也比以前更低落了，感覺從來都沒有高興的時候，每天從自己房間里出來看看鐘表，用手摸摸表箱子就又返回房間，在學校里經常行納粹禮，自稱崇拜希特勒，家人無法理解，帶來我院就診。給予舍曲林（100毫克/日）、佐匹克?。?.5毫克/日）治療，睡眠較前有改善，其他無變化。之后在本省精神衛(wèi)生中心住院治療，診斷為“彌漫性發(fā)育障礙”，服用丙戊酸鎂緩釋片（0.5/日）、喹硫平（12.5毫克/日）、舒必利（0.2/日）治療16天，效果不明顯

既往史：平素身體健康，無抽搐、腦炎、腦外傷及手術史。

個人史：兄弟2人，行大，母乳喂養(yǎng)，從小是跟著父母一起生活，媽媽帶的時間多一些

家族史：父親有長期飲酒史，每周外出喝酒2到3次，每次喝8兩到1斤，逢喝必醉。母親長期睡眠不好，最長時三天三夜沒睡，曾服藥佐匹克隆治療，效果尚可，現(xiàn)已停用。情緒容易激動，很暴躁，愛較真，對細節(jié)喜歡刨根問底。父母經常因為觀點不一致而吵架。現(xiàn)在，隨著年齡的增大，父母也都意識到家庭環(huán)境對孩子成長的重要性而盡量控制自己的情緒 父母二系三代其他相關人員無精神異常病史。

體格檢查：未見明顯異常

輔助檢查：無異常

心理測驗：

1.CONNERS兒童行為量表－父母版：正常

2.兒童抑郁障礙自評量表（DSRSC）：有抑郁障礙的可能性

3.兒童社交焦慮量表（SASC）：有社交焦慮障礙的可能

4.孤獨癥行為評定量表（ABC）：47分，篩查為陰性

（二）首次訪談信息收集

現(xiàn)病史：

父母描述：來訪者進入初三后，換了新的班級，來訪者平時較少與同學交往交流，課間基本是自己獨自學習、寫作業(yè)，有一些同學會干擾來訪者寫作業(yè)，其中有一個女生，幫來訪者出頭說話。來訪者自己表達：覺得這位女生性格好，性格開放，會來找自己請教題目，和這位女生9月份成為好朋友。父母描述成為好朋友后來訪者經常找女生說話，但該女生有時在和其他同學一起說話，不想來訪者總粘著她們靠近她們，但來訪者無法理解這樣的信號，依然經常找這位女生。來訪者自述10月中旬的某一天，看到女生很厭惡的一個表情，覺得對方不想和自己做朋友了，于是就想著冷落一段時間，過了一個多月，11、12月，就想再試試和對方做朋友，找對方說話，但對方還是不理會自己，因此心理憤怒兩周，這兩周心理生氣，有時聽課會注意力不集中，有時會在聽寫的時候故意念難一些的內容來為難同學，到12月的某一天，從化學實驗室拿了強腐蝕物品放到這個女同學的杯子里。后休學至今。

來訪者自述在初二時有兩個好朋友，一個是和他一樣寫作業(yè)很快的男生，覺得對方性格沉穩(wěn)，平時的相處就是一起寫作業(yè)，這個朋友喜歡打籃球，但來訪者沒有去看過他打籃球。另一個好朋友是一個女生，覺得對方有童心、喜歡看動漫和喜歡可愛的東西，喜歡聊天，來訪者自己也看過一些漫畫，覺得一般般。

學業(yè)方面喜歡天文地理，其他科目覺得都差不多，覺得老師們講的課程都挺容易的，成績一直比較好，對老師、同學和學校的氣氛，沒有自己的意見或描述，覺得還行，覺得學生就應該學習，有時自己學習的時候老想著玩，對自己不滿意。自述在學校跟同學說話、回答問題都不緊張，考試之前會有5天比較緊張，擔心自己考不好。有時覺得同學接近自己都是有目的的。

老師經常反饋來訪者在課堂上容易走神，雖然坐最后一排，但上著課會往后轉過身，但并沒有具體看什么；來訪者自己的表達是上課注意力很好，在認真聽課。

平常來訪者在家基本在自己的房間里呆著，更多時候是在學習，有少部分時候玩手機，不愿意弟弟來找自己打擾自己，跟父母交流也很少。在家里或在學校有時會自言自語，有時會自己笑，當被問到在說什么或在笑什么時，來訪者的回答往往讓媽媽覺得他沒有在說真話，或講出來想到的笑話也并不好笑。

老師反饋，來訪者在學校的表現(xiàn)一直都是比較古怪、孤僻、有些異常的。

既往史：

母親孕期產檢無異常，因羊水渾濁，預產期前2天剖腹產。母乳喂養(yǎng)至一周歲多。11個月開始說話，1歲多走路，發(fā)育無異常。

5個月以前哭鬧嚴重難以安撫，醫(yī)生檢查是缺鈣、且頭圍偏大，補鈣后哭鬧問題消失。母親描述來訪者1歲前的表達就少，母親無法通過孩子的哭鬧或其他表達來知道孩子餓了或尿了，有時拉褲子里，但來訪者表情神態(tài)無任何異常，似乎對自己拉了并無感知。

1歲前在鄉(xiāng)下與爺爺奶奶父母一起居住，和外面其他大人小朋友玩耍，無異常。1歲左右從鄉(xiāng)下搬至縣城居住，媽媽一個人帶的情況居多，之后1、2個月，發(fā)現(xiàn)孩子語言明顯減少，已經學會稱呼“爸爸媽媽”也不在說，語言互動也沒有了。后到醫(yī)院檢查，疑似自閉癥，3歲時由母親陪伴在自閉癥學校訓練半年左右，語言恢復。

來訪者從小就對他人的觸碰敏感，不讓他人碰，也不喜歡弟弟靠近自己，弟弟小的時候靠近來訪者，來訪者會下意識將弟弟推開。無其他感知覺異常。

母親自述在孕期和產后，情緒低落、抑郁的問題很明顯，與來訪者的父親、爺爺奶奶相處溝通不順暢，較少得到支持。母親自述脾氣暴躁，會吼、打來訪者，因來訪者的表達較少，母親與其溝通時也常常沒有耐心，容易急躁，感到沮喪。父親長期飲酒，備孕前后有戒酒一段時間，來訪者成長過程中未出現(xiàn)過酒后失控傷害來訪者的行為。

家族史：

胞二行一，弟弟4歲。

母親性格急躁，長期睡眠問題和情緒問題。

父親長期飲酒史。

（三）4月25日遠程會診督導要點

1.關于投放腐蝕性化學藥品事件。來訪者投放該物質時，知道會造成對方死亡，覺得自己就想弄死對方，投放完后內心感覺平靜，沒有考慮其他后果。當?shù)弥赡苊媾R刑法懲罰、以及被學校建議休學后，來訪者表示如果知道這樣后果便不會這么去做。

2.休學后，來訪者不愿意轉入新的學校，自述從四、五歲時至今害怕見陌生人，休學在家每天的安排就是學習、看手機、看電腦。

3.關于就醫(yī)：來訪者自述長期睡眠不好，從小學起就存在自言自語現(xiàn)象，2021年10月前后，自言自語問題加重，首次就醫(yī)，服用舍曲林和右佐匹克隆后，睡眠、自言自語問題得到改善；發(fā)生學校投放化學物品事件后再次就醫(yī)，診斷阿斯伯格綜合征，來訪者認為自己想與人交往但不會交往的情況，與阿斯伯格的描述相符合。

4.來訪者與父母關系不好，父母脾氣都不太好，也會打、罵來訪者；父母之間的爭吵會影響來訪者無法集中注意力學習，感到家庭氣氛比較冷，家人之間較少溝通。

5.感知覺方面，除了觸覺敏感，來訪者對光、聲音也非常敏感，從小長期存在挑食和食欲欠佳的問題。

6.來訪者小學六年級時出現(xiàn)過自殺想法，與弟弟出生有關，之后來訪者也表達過羨慕獨生子女；當時做過三次心理咨詢，因來訪者不表達，不清楚自殺想法是否持續(xù)，自2021年10月服用藥物之后，以及本次會診，來訪者無自殺意念。

7.來訪者小學時就遭受霸凌，有時身體上有傷，從不主動向父母表達。

8.明確診斷：孤獨癥譜系障礙伴發(fā)抑郁焦慮

二、8p方法概念化梳理

案例概念化8p方法包括：presentation（臨床表現(xiàn)）、predisposition（易感性）、preciptants（誘發(fā)因素）、protective factors and strength（保護性因素和優(yōu)勢）、pattern（行為模式）、perpetuants（行為的持久性）、（treatment）plan（治療計劃）、prognosis（預后）。

三、案例概念化聲明/陳述

（case conceptualization statement）

小A是一名初三男生，因在學校與同學的沖動過失行為而來訪，在此前兩個月左右自言自語行為和睡眠問題加重，表現(xiàn)出明顯的情緒低落。（臨床表現(xiàn)）

與此相關的誘發(fā)因素是，來訪者在學校遭受霸凌，一位女同學曾為他出頭替他說話，近期這位女同學不愿意再與他交往。（誘因）

在這樣的壓力下，他沒有恰當?shù)姆绞结尫藕驼{節(jié)情緒，睡眠以及自言自語問題加重。他也沒有解決此類人際關系問題的有效方法，于是在憤怒情緒的驅使下沖動行事，做出傷害他人的行為。（模式）

母親孕期羊水渾濁和剖腹產從生物遺傳角度增加了小A罹患自閉癥譜系障礙的風險性，與此同時小A還存在一些神經發(fā)育方面的問題，尤其表現(xiàn)在語言發(fā)展和感知覺異常兩個方面；從養(yǎng)育環(huán)境來說，小A害怕與陌生人接觸，長期孤獨，缺少朋友，與父母不親近，導致他在人際關系和社會技能方面的問題持續(xù)發(fā)展至今。由于缺乏情緒控制技能和社會技能，來自父母和家庭的支持弱，壓力事件往往會引發(fā)小A的焦慮和抑郁反應，弟弟出生時的自殺想法，以及心理測量評估結果都反映出小A的焦慮和抑郁問題。長期的校園霸凌經歷，讓小A更加孤獨和害怕社交，也讓他從心理上產生了“他人與我接近都是有目的的”這樣歪曲的認知和信念，這也是讓小A在此次人際關系問題中采取過激的、沖動的、傷害性行為的關鍵原因。（易感因素）

自閉癥譜系障礙給小A帶來的社會技能和情緒控制技能問題一直沒有得到合理的重視和相應的干預，使他在人際關系方面的問題長期、持續(xù)存在。而因本次事件休學后，他整天只呆在家里，與外界隔離，失去正常的學校生活和基本的社會參與，這也加重和維持了他在抑郁方面的問題。（問題行為模式的持久性）

值得慶幸的是，即使小A患有孤獨癥譜系障礙，但他的智力發(fā)育正常，自知力發(fā)展正常，通過早期的干預訓練掌握了良好的語言能力，這些都是他的保護性因素和優(yōu)勢，利于他的康復，也能幫助他學會更多技能。（保護性因素和優(yōu)勢）

小A的治療計劃應包括：服用改善睡眠和調節(jié)焦慮、抑郁情緒的藥物，通過補充神經營養(yǎng)促進大腦發(fā)育，以及使用腸道益生菌補充劑和微量元素補充劑，以改善他因挑食而引起的營養(yǎng)不均衡問題。在心理治療層面，采用認知行為療法，提升他對焦慮抑郁情緒的理解和表達、調節(jié)能力，矯正歪曲的信念，幫助他學會更客觀、全面的角度去看待和處理事情。在社會和人際層面，社會交往技能訓練可以幫助小A學會如何與人交流、溝通、分享，提高情商，學會如何與他人成為朋友；針對校園霸凌問題，需要與學校加強勾通，對霸凌零容忍，同時也要幫助小A學習應對霸凌的技巧；另外，父親減少酗酒，父母之間減少爭吵，增加父母與孩子之間的溝通，父母學習如何養(yǎng)育青少年及自閉癥孩子的教育方式，均有助于小A這些問題的改善和康復。（治療計劃）

鑒于小A具有良好的治療動機，如果能發(fā)揮好他的保護性因素，經過一定時期的干預和訓練，相信他可以獲得一個良好的治療結果。（預后）

本文案例源自《一起找專家》4月25日案例督導

感謝劉妮教授對概念化部分專業(yè)度和精準度的指導與修正。

四、編后記

由于時差的關系，劉妮老師凌晨三點還在幫助我修改調整案例概念8個關鍵要素的核心，不到六七個小時之后又通話指導我從前期信息的陳述、如何結合主訴來確定診斷的表達、8p的輕重主次、到最終如何將8p串聯(lián)起來形成更好的概念化的呈現(xiàn)和表達。我非常感動，也深深的折服于劉妮老師治學行醫(yī)的嚴謹追求。

整理這個案例概念化的動機起源于劉妮老師講授概念化理論課程之后，在梳理消化以及小組學習討論中存在的一些困惑，經過劉妮老師的提點和指導，這些困惑也逐漸清晰，讓我對案例概念化有了更多理解和思考，分享給大家。

個案報告（或案例概念化），目的是使閱讀的人能夠清晰準確看到來訪者的關鍵問題以及來龍去脈，所以關鍵信息，尤其是支持評估診斷的相關信息，一定要清晰明確；

診斷要與來訪者的主訴結合，在本案例中，考慮到來訪者主訴中希望明確曾經“疑似自閉癥”的問題，所以診斷中的表達是“伴發(fā)/合并”而非“繼發(fā)”；

即便來訪者曾經有其他診斷或問題，概念化8P要素，都是圍繞來訪者當前存在的癥狀和問題展開；

從易感性的心理因素來看，情緒和行為問題由認知歪曲導致（CBT理論），因此與壓力事件相關的核心信念和認知歪曲，是非常重要的，在本案例中，正是“他人接近我都是有目的的”這樣的歪曲信念，導致來訪者的憤怒、敵對情緒，并因此而產生報復沖動。

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