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DSM-5中強(qiáng)迫及相關(guān)障礙包括：

1.強(qiáng)迫癥（OCD）：特征是有強(qiáng)迫思維和/或強(qiáng)迫行為，每日消耗1小時以上 。

2.軀體變形障礙：有外貌缺陷方面的先占觀念。

3.囤積障礙：持續(xù)地難以丟棄物品或放棄所有物并過度地堆積物品。

4.拔毛癖：特征是重復(fù)的想法和行為局限于拔除毛發(fā)

5.抓痕障礙：特征是重復(fù)的想法和行為局限于搔抓皮膚

6.由于其他軀體疾病所致的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙（紋狀體損害、小舞蹈病、PANDS）

7. 物質(zhì)/藥物所致的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙（興奮劑）

8.其他特定的/未特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙

流行病學(xué)特征

世界范圍內(nèi)報告的強(qiáng)迫障礙終生患病率為0.8%～3.0%。

高峰年齡男女有所不同，男性18～24歲，女性35～44歲為高峰。男性患者起病年齡小，伴隨抽動障礙者較多、家族史陽性者多。晚發(fā)者女性為多，部分于妊娠期、產(chǎn)褥期起病。青年患病率為老年人的兩倍。

在DSM-5中強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的核心特征

1.強(qiáng)迫癥

第一，強(qiáng)迫思維：令人不快或煩惱的恐懼感、不踏實感、某事物不妥當(dāng)或不完美感，包括表象、害怕與厭惡感、災(zāi)禍預(yù)感、急迫感及內(nèi)心沖動，多伴有急迫感和實施強(qiáng)迫行為的沖動。突然涌現(xiàn)，患者不能自主控制。

第二，強(qiáng)迫行為：用以減輕焦慮的重復(fù)或儀式化動作。既可以是可見的外在行為，也可以是不可見的內(nèi)心儀式活動。

2.軀體變形障礙

第一，患者沉湎于自己感受到的外貌缺陷，類似于一種強(qiáng)迫思維。

第二，患者夸大了這些缺陷并不斷出現(xiàn)重復(fù)行為，類似于一種強(qiáng)迫行為，例如，照鏡子、過度修飾等。

3.囤積障礙

第一，與收藏不同，持續(xù)收集或難以丟棄沒有實際價值的物品。

第二，持續(xù)感覺到這些囤積的物品將來可能有用。

第三，囤積的物品占據(jù)了生活空間，導(dǎo)致存在安全和健康隱患。

4.拔毛癖

第一，經(jīng)常拔毛，導(dǎo)致毛發(fā)缺失。

第二，反復(fù)嘗試減少或停止拔毛行為。

5.皮膚搔抓障礙

第一，頻繁地搔抓皮膚，導(dǎo)致皮膚損害或疼痛。

第二，反復(fù)嘗試停止或減少皮膚搔抓。

鑒別診斷

1.強(qiáng)迫性人格障礙(OCPD)：一種持久而廣泛的適應(yīng)不良的模式，表現(xiàn)主要涉及秩序、固執(zhí)、追求完美等。OCPD表現(xiàn)為容易挑剔，較真，缺乏彈性，要求高，沖動性，與人沖突多。與強(qiáng)迫癥對比，兩者之間關(guān)鍵性差異：

強(qiáng)迫癥有真正的強(qiáng)迫思維或行為，每日達(dá)1小時以上；

強(qiáng)迫型人格障礙可延遲滿足，而強(qiáng)迫癥產(chǎn)生強(qiáng)迫思維后需要立即去完成強(qiáng)迫行為；

強(qiáng)迫癥是自我不一致的，強(qiáng)迫型人格障礙是自我一致的。

依據(jù)人際關(guān)系是否為突出困擾，判斷是否需要額外增添OCPD，若可以用OCD來解釋，就不額外增加人格的診斷。

2.精神分裂癥：精神分裂癥患者中有20%具有強(qiáng)迫癥狀；精神分裂癥患者對其強(qiáng)迫癥狀的痛苦程度缺乏內(nèi)心體驗，強(qiáng)迫癥狀僅是其精神病性癥狀的前奏或配角；分裂癥患者還常有典型的分裂癥的特征性癥狀；分裂癥患者在患病早期就常出現(xiàn)較明顯的社會功能受損。強(qiáng)迫癥患者的痛苦程度顯著，體驗豐富；強(qiáng)迫癥狀構(gòu)成其核心臨床相；無典型分裂癥癥狀；強(qiáng)迫癥患者的社會功能受損程度與其病程長短成正比。

3. OCD/OCPD繼發(fā)抑郁 VS. 邊緣型人格：都可能有抑郁、空虛癥狀，看表面癥狀不好區(qū)別。邊緣型的壓抑一般起病早，是一種慢性的發(fā)自內(nèi)在的空虛感、被拋棄感，女性為多，情緒起伏大，無外界的刺激下，也會出現(xiàn)情緒波動，常伴反復(fù)自殘，用軀體的疼痛來緩解內(nèi)心的痛苦。OCD/OCPD繼發(fā)的抑郁，一般起病在強(qiáng)迫癥狀出現(xiàn)之后，起病前情緒較好，與人沖突是發(fā)生在有外界刺激的情況下。偶爾出現(xiàn)自殘，也是在焦慮、沖動的情況下出現(xiàn)，不會很頻繁。（美利華圖書館180802、180905、190320）

4.適應(yīng)障礙：以下案例的診斷為OCD,如1803055，1903199，180626，用此體會強(qiáng)迫癥與適應(yīng)障礙的區(qū)別。強(qiáng)迫思維及行為超過1小時（主題為清潔、整齊、性、計數(shù)等），有時僅僅有強(qiáng)迫思維（闖入性思維）。應(yīng)激源可能存在，但只是加重因素。

5.重性抑郁發(fā)作：強(qiáng)迫思維需要與思維反芻鑒別。

6.廣泛性焦慮障礙：主要是對現(xiàn)實顧慮的重復(fù)想法，也可以有強(qiáng)迫思維，但未達(dá)到強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

7.抽動障礙：眨眼、清嗓子等快速、重復(fù)、無節(jié)律的運(yùn)動或發(fā)聲，不如強(qiáng)迫行為復(fù)雜，也不是為了抵消強(qiáng)迫思維。

8.與其他精神障礙有關(guān)的被驅(qū)使（“強(qiáng)迫”）行為：與賭博障礙、性欲倒錯障礙、物質(zhì)使用障礙相關(guān)，個體從中獲得愉快感僅因其有害后果而想抵制。

強(qiáng)迫癥的常見共病

重性抑郁： 重性抑郁障礙的終生患病率高達(dá)70%

雙相障礙患者為主的樣本中，OCD終生患病率23.4%

社交恐懼癥：互為共病，共病率47%

強(qiáng)迫及焦慮譜系障礙：常見

軀體變形障礙——27%

人格解體——26%

社交焦慮障礙——16%

人格障礙：常見，多種

抽動障礙：抽動穢語綜合征或抽動癥

中美班案例圖書館系統(tǒng)中的共病案例

OCD共病強(qiáng)迫譜系障礙（皮膚搔抓障礙190625、疾病焦慮障礙190423）

OCD合并OCPD/OCPT（180411、180328）

OCD合并分裂型人格障礙（180410）

OCD合并疾病焦慮障礙（190423）

OCD合并GAD （180505，180416）

OCD合并驚恐障礙（190613）

OCD合并軀體癥狀障礙（180822）

OCD合并轉(zhuǎn)換障礙（180306）

OCD合并間歇性暴怒障礙（170809）

OCD合并邊緣型人格特質(zhì)（170918）

OCD合并酒精使用（180601）

強(qiáng)迫癥的概念化要點(diǎn)

1.OCD的遺傳傾向明顯。家族中可能有OCD、焦慮傾向，與大腦基底節(jié)-扣帶回神經(jīng)環(huán)路異常激蕩有關(guān)。

2.家庭養(yǎng)育方式：父母嚴(yán)格要求，競爭壓力。

3. 發(fā)病年齡。15-25歲起病。發(fā)病早者，起病時間14歲左右開始，甚至可能小學(xué)就有癥狀。強(qiáng)迫遺傳傾向明顯的人發(fā)病早，證明病情越重。發(fā)病晚者，可能原有OCPT,在壓力影響下，達(dá)到強(qiáng)迫診斷（181010）。

4.癥狀特點(diǎn)：聚焦于清潔、擺放、性...符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，真正的強(qiáng)迫思維和行為，超過每日1小時，糾結(jié)的內(nèi)容和客觀不一致，有社會功能受損。模式符合強(qiáng)迫思維引起焦慮-強(qiáng)迫行為釋放焦慮的模式（見圖1）。強(qiáng)迫癥狀可隨著應(yīng)激源而加重或緩解，尋找相關(guān)刺激因素。

5.評估嚴(yán)重程度及伴隨相關(guān)癥狀。伴隨癥狀包括: 常見影響注意力、記憶力主觀體驗受損、挑食問題、睡眠問題、物質(zhì)濫用、植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂（出汗、心悸）、轉(zhuǎn)換/軀體癥狀180731。還需判斷是否繼發(fā)抑郁。

6.常伴隨身心疾?。簝?nèi)分泌（甲亢）、免疫系統(tǒng)疾病、胃腸道功能紊亂、過敏、皮疹、腫瘤、脫發(fā)

治療方針

1.生物

（1）規(guī)律運(yùn)動，每日30-60分鐘，一周4-5次以上，達(dá)到出汗的效果，運(yùn)動形式不限。

（2）藥物治療6-8周起效，3-4個月緩解。療程為6-12個月的治療，甚至1-2年以上的時間。

治療上以中高劑量SSRI為主。對強(qiáng)迫思維不太重、又需要改善睡眠的患者，SSRI+米氮平（190319）。嚴(yán)重的患者、已經(jīng)使用過SSRI但效果不佳者，若睡眠不佳或焦慮比較廣泛，用SSRI+喹硫平，是強(qiáng)效組合。若無睡眠問題，且強(qiáng)迫思維比較聚焦者，可合并利培酮（180626）。利培酮具有較多循證證據(jù)，但它可能引起催乳素升高，降低性欲(180905)，需要關(guān)注副作用。其他二代抗精神病藥物均可根據(jù)患者情況而選擇。

SSRI與二代抗精神病藥物哪個先用因人而異。用二代抗精神病藥物可快速治療強(qiáng)迫思維和提高內(nèi)省力，一般需在SSRI的基礎(chǔ)上聯(lián)用。植物神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀是由焦慮引起的，所以焦慮緩解后，軀體/轉(zhuǎn)換癥狀也會隨著好轉(zhuǎn)。用藥方案的制定時需參考家族用藥、既往用藥經(jīng)驗。

其他次選的藥物：SNRI未發(fā)現(xiàn)優(yōu)于SSRI。自殺想法明顯，用抗精神病藥物阻斷多巴胺，減少自殺沖動。苯二氮卓有依賴性，是在其他藥物效果不好，睡眠不佳的情況下，作為三線用藥而使用。丙戊酸鈉在沖動或暴力、攻擊明顯的情況下才使用，此藥為非OCD一二線用藥。β受體阻斷劑在已經(jīng)明顯心悸、血壓升高等植物神經(jīng)系統(tǒng)激活的患者可以作為選擇（180822），有表演焦慮的患者可考慮用。

（3）根據(jù)程度判斷是否用藥：

輕度：可暫時先不用藥，用CBT、正念減壓

中重度：需要用藥。

社會功能明顯下降，就是用藥的指征。

（4）物理手段：輔助經(jīng)顱磁刺激rTMS,深度要達(dá)到6cm，深部腦刺激DBS。最后手段：最重、最典型聚焦的OCD，其他治療方式均效果不佳，用手術(shù)，切斷扣帶回。

2. 心理咨詢：在強(qiáng)迫癥的咨詢中特別容易被帶著跑，注意“控制-反控制”：掌控局面，合理掌握時間

（1）傾聽痛苦，并將疾病詮釋給患者，是“這些癥狀是病的表現(xiàn)，是大腦異常的體現(xiàn)”（指出疾病的根源）。主觀感受是真的，但客觀上沒有這么嚴(yán)重也是真的。不詳細(xì)討論癥狀本身，指出這都屬于強(qiáng)迫的癥狀。

（2）動機(jī)面詢，養(yǎng)育方式上不影響到孩子，因為容易培養(yǎng)成強(qiáng)迫癥，但疾病的發(fā)生是遺傳+環(huán)境共同起作用的，我們可以通過調(diào)整環(huán)境影響基因的表達(dá)。通過你的治療經(jīng)驗，為孩子摸出治療規(guī)律。

（3）指出患者優(yōu)勢，例如相信科學(xué)。所得的是常見病，不幸的是得了病，但幸運(yùn)的是，強(qiáng)迫癥狀是能治療緩解的。

（4）認(rèn)知行為治療、暴露和反應(yīng)預(yù)防（CBT、ERP）:心理咨詢要待癥狀先降至中度以下效果比較好，否則患者難以接受。（見圖1和2）

（5）正念減壓可以輔助(注意個體化，強(qiáng)迫思維太重的效果不好)。

圖1

圖2

小技巧：對強(qiáng)迫思維的暴露治療

a) 在診室?guī)ьI(lǐng)患者把強(qiáng)迫思維寫下來（越恐怖越好，用五感來使文字內(nèi)容生動和直觀）

b) 讀出來

c) 用設(shè)備錄下來

d) 播出來

e) 讓患者反復(fù)聽

f) 同時對焦慮值追蹤評分，目的是看焦慮的變化趨勢

需要每日重復(fù)

暴露的時間要充分

關(guān)鍵點(diǎn)：使強(qiáng)迫思維“外顯化和文字化”。

3. 社會干預(yù)：選擇精神壓力小，變化少，比較放松、規(guī)律、不突擊的工作。會計、IT、語言類、數(shù)學(xué)、檔案管理（比較純粹的專業(yè)，不太創(chuàng)新的工作，相當(dāng)于作正念）。等患者的癥狀緩解后，若仍想換工作，再做工作調(diào)整。

予以建議：把患者一天的事情安排滿，但是壓力又不能太大，相當(dāng)于生活中的正念。

中重度患者：不能從事反復(fù)檢查的工作，會加重病情。

輕度患者：可將工作作為升華，需要個體化靈活制定方案。

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