主訴：我控制不住發(fā)脾氣，導(dǎo)致夫妻關(guān)系惡劣。
現(xiàn)病史：這是一位34歲的女性護(hù)士，開啟訪談前，她由于太慌張而在撥打電話時(shí)操作錯(cuò)誤，在工作人員指導(dǎo)下多次撥打后才連線成功。訪談中，她言語流暢，主動，容易搶話。她說她結(jié)婚后與丈夫相處不好，有了孩子之后夫妻關(guān)系更差，常常為小事發(fā)脾氣，甚至發(fā)生肢體沖突，已經(jīng)瀕臨離婚，不知道如何處理。她還控制不住打孩子，事后因后悔而打自己的頭和臉。她和丈夫要么不溝通，一溝通就發(fā)脾氣，現(xiàn)在嚴(yán)重到了控制不住自己的情緒去傷害孩子。孩子也變得像她一樣暴躁和自殘。婆媳關(guān)系也不好。
她因?yàn)榧彝サ脑驀?yán)重影響到了工作，她原來在工作中是“精英級別”，近兩年家庭沖突加劇后，變成了“垃圾級別”，容易對同事發(fā)脾氣，同事關(guān)系變差了，工作效率明顯下降。來訪者分別在20年前和10年前受過兩次腦外傷，她說自己火爆脾氣，但之前沒有太多的事情觸發(fā)她發(fā)脾氣，腦外傷后加重了。來訪者沒有空虛、無聊的感覺，而是常常感到緊張、焦慮，容易疲勞，常常感到頭痛、心慌、氣難喘，容易忘事，容易受暗示，因擔(dān)心自己生病而做過很多檢查。她曾找心理科醫(yī)生診斷為抑郁癥，服用黛力新和勞拉西泮治療，由于出現(xiàn)手抖，一周后停藥。也參加過工作坊，但情緒沒有明顯改善。她沒有物質(zhì)濫用史。
既往史：20年前和10年前分別因車禍致頭部外傷兩次，一次為腦震蕩，一次為硬膜外血腫。與丈夫打架致尾骨骨折一次。曾行剖腹產(chǎn)術(shù)。青霉素及頭孢類過敏史?；ǚ圻^敏史。
個(gè)人史：生長發(fā)育良好，幼年經(jīng)常遭受父親打罵而膽小，初中比較叛逆，自訴經(jīng)常感憤怒，怨恨，恐懼，害怕失去。她說與丈夫?qū)儆谝灰婄娗?，感到一見如故，自訴“飛蛾撲火般追丈夫”，現(xiàn)在在她看來，她的丈夫與父親性格特別相似。丈夫軍人出身，退伍后在一家工廠當(dāng)工人，擺放物品講究規(guī)整，反復(fù)想事，糾結(jié)，想不清楚不罷休。
家族史及其她遺傳病史：父親為農(nóng)民，脾氣暴躁，酗酒，打人，在她和她母親外出躲避期間在家里去世。她的哥哥也酗酒，目前離異。母親為農(nóng)民，容易抱怨，脾氣暴躁，爺爺奶奶也脾氣暴躁，經(jīng)常打架，叔叔輩和堂兄、弟姐妹們也有情緒問題。
據(jù)來訪者匯報(bào)在醫(yī)院體格檢查正常。
精神檢查
一般情況：交談流暢，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向正常。
語言功能：來訪者交談順暢，語速適中，調(diào)理分明。
情感活動：交談中有明顯焦慮情緒。
感知覺：正常。
思維活動：有強(qiáng)迫思維，無思維遲緩，無思維奔逸，無思維邏輯障礙。
注意力：正常。
智力和記憶力：正常。
自知力和判斷力：正常。
輔 助 檢 查
據(jù)來訪者匯報(bào)在醫(yī)院輔助檢查正常。
【病歷小結(jié)及概念化】
這是一位34歲女護(hù)士，她出生于父母都是農(nóng)民的農(nóng)村家庭。父親脾氣暴躁，酗酒，打人，在她和她母親外出躲避期間在家里去世。母親脾氣暴躁，愛抱怨。她的哥哥也酗酒，目前離異。她的爺爺、奶奶也脾氣暴躁，經(jīng)常打架。叔叔輩和堂兄、弟姐妹們也有情緒問題。開啟訪談前，她由于太慌張而在撥打電話時(shí)操作錯(cuò)誤，在工作人員指導(dǎo)下多次撥打后才連線成功。訪談中，她言語流暢，主動，容易搶話。她說她結(jié)婚后與丈夫相處不好，有了孩子之后夫妻關(guān)系更差，常常為小事發(fā)脾氣，甚至發(fā)生肢體沖突，已經(jīng)瀕臨離婚，不知道如何處理。她還控制不住打孩子，事后因后悔而打自己的頭和臉。她和丈夫要么不溝通，一溝通就發(fā)脾氣，現(xiàn)在嚴(yán)重到了控制不住自己的情緒去傷害孩子。孩子也變得像她一樣暴躁和自殘。她婆媳關(guān)系也不好。她因?yàn)榧彝サ脑驀?yán)重影響到了工作，她原來在工作中是“精英級別”，近兩年家庭沖突加劇后，變成了“垃圾級別”，容易對同事發(fā)脾氣，同事關(guān)系變差了，工作效率明顯下降。她說她分別在20年前和10年前受過兩次腦外傷，她說她是火爆脾氣，但沒有太多的事情觸發(fā)她發(fā)脾氣，腦外傷后加重了。她說沒有空虛、無聊，而是常常感到緊張，焦慮，容易疲勞，常常感到頭痛，心慌，氣難喘，容易忘事，容易受暗示，因擔(dān)心自己生病而做過很多檢查。她曾找心理科醫(yī)生診斷為抑郁癥，服用黛力新和勞拉西泮治療，由于出現(xiàn)手抖，一周后停藥。也參加過工作坊，但情緒沒有明顯改善。她沒有物質(zhì)濫用史。
初步診斷：1.適應(yīng)障礙 2.間歇性暴怒障礙
治療計(jì)劃：
1. 生物：①運(yùn)動。通過運(yùn)動降低焦慮水平，改善沖動行為。②藥物：米氮平片7.5mg Qn抗焦慮治療，穩(wěn)定情緒治療，改善睡眠治療，降低焦慮水平，改善睡眠及沖動行為。
2. 心理：認(rèn)知行為治療，幫助來訪者認(rèn)識心理困擾的形成過程，改變負(fù)性認(rèn)知模式，積極應(yīng)對生活中的困擾?，F(xiàn)在情緒不穩(wěn)，暫時(shí)不對離婚做出決策，情緒穩(wěn)定后再理性決策。動機(jī)面詢，積極應(yīng)對面臨的困難，改善親子互動模式，避免孩子出現(xiàn)精神、心理問題。
3. 社會：減輕工作壓力，不熬夜，不倒班，不突擊工作。
主診醫(yī)師：蘇龍醫(yī)生
【訪談實(shí)錄】
1. Z醫(yī)生：你好，能聽清楚我講話嗎？
2. 來訪者：基本能聽清，能更大點(diǎn)聲更好。
3. Z醫(yī)生：好的。那講講你的困擾吧？
4. 來訪者：我的困擾主要現(xiàn)在就是自己控制不住自己情緒，老是發(fā)脾氣，破壞了親密關(guān)系、親子關(guān)系，家庭關(guān)系現(xiàn)在非常惡劣，已經(jīng)瀕臨離婚，現(xiàn)在也不知道如何處理。我現(xiàn)在知道自己的問題了，就想把自己改變好。昨天有資料也收集過我有強(qiáng)迫癥狀，軀體化的癥狀也有，我做過量表，顯示是嚴(yán)重的抑郁、焦慮，坐立不安，你像剛才撥電話這個(gè)過程我就非常緊張、非?；艔?。
5. Z醫(yī)生：對。我看出你有焦慮，但我還想問一下，你的這些發(fā)脾氣的表現(xiàn)，是在你的腦外傷以后變得重了嗎？還是沒什么區(qū)別？
6. 來訪者：我覺得腦外傷后加重了，而且我有兩次腦外傷，一次是20年前，一次是差不多10年前。
7. Z醫(yī)生：焦慮這方面，在腦外傷前、腦外傷后有變化嗎？
8. 來訪者：腦外傷后和腦外傷前我記不太清楚，但是這個(gè)焦慮癥狀在我產(chǎn)后特別的明顯。
9. Z醫(yī)生：對，我知道產(chǎn)后的人容易有這些，我知道，生完小孩以后。
10. 來訪者：對。
11. Z醫(yī)生：但我想說的意思是，你現(xiàn)在的這個(gè)表現(xiàn)，既沒有耐心，又焦慮，有這些軀體化癥狀，你受外傷之前也是愛焦慮、愛沖動的人嗎？
12. 來訪者：是。
13. Z醫(yī)生：OK。你現(xiàn)在用什么藥嗎？
14. 來訪者：我之前服用過勞拉西泮，還有美利曲辛。
15. Z醫(yī)生：OK?，F(xiàn)在呢？
16. 來訪者：現(xiàn)在什么藥都沒服。昨天我看到副作用，有嚴(yán)重的癔病傾向。我服勞拉西泮期間，每晚服一片，睡眠特別好，但是我又怕長期服用引起成癮，我就直接戒掉。后來她們說美利曲辛是焦慮、抑郁都治，雙向治療，我就開始服用，但是服用一周之后，我就出現(xiàn)那個(gè)手抖的現(xiàn)象，不自主抖動，我就停掉了。
17. Z醫(yī)生：OK。我還是想問一下，你的這些整個(gè)的表現(xiàn)，在你看來，是一直都是這樣的？還是說腦外傷以后加重，你剛才說的沖動發(fā)脾氣加重了？
18. 來訪者：對。
19. Z醫(yī)生：但是你在過去沒有腦外傷的時(shí)候也是個(gè)火爆脾氣，是這樣嗎？
20. 來訪者：我是火爆脾氣，但是那時(shí)候發(fā)脾氣時(shí)候很少，因?yàn)楫?dāng)時(shí)我沒有很多困擾。我的這個(gè)發(fā)脾氣也是個(gè)循序漸進(jìn)的過程，自從我結(jié)婚之后，我發(fā)現(xiàn)我的愛人也是像我爸爸一樣是個(gè)特別愛喝酒的人，我就很恐懼，擔(dān)心她將來會成為一個(gè)家暴的實(shí)施者，很恐懼，也勾起我幼年的經(jīng)歷，那時(shí)候我就特別想控制她、改變她，但是她又不受控制和改變，我就越來越著急。這個(gè)程度一直在循序漸進(jìn)的進(jìn)行，后來又了孩子之后，因?yàn)槲铱刂扑染疲覀兊挠H密關(guān)系也是不斷地這樣分裂，有了孩子之后感覺就像徹底分裂了一樣。我有了孩子之后，婆家是不支持的，公婆不看孩子，我的丈夫也天天出去喝酒不歸，就像家里是她旅館一樣，晚上回來睡睡覺，第二天又走了。我們基本上沒有時(shí)間溝通，但是我心里邊一直對她是有抱怨、怨恨、委屈，一溝通就立馬發(fā)脾氣，要么不溝通，要么就發(fā)脾氣。我發(fā)現(xiàn)我的情緒越來越控制不住，現(xiàn)在應(yīng)該是最嚴(yán)重的階段。我現(xiàn)在嚴(yán)重到控制不住自己的情緒去傷害孩子了。
21. Z醫(yī)生：這種情況是說沒有小孩惹你，丈夫也不惹你，你自動就每隔一段時(shí)間就發(fā)脾氣？還是每次都是必須別人惹你，你出現(xiàn)過度反應(yīng)？
22. 來訪者：一般我覺得是別人惹我就會過度反應(yīng)，控制不住自己。我愛人，我覺得她就是導(dǎo)火索，但我覺得我也有自己的原因，我情緒我自己負(fù)責(zé)。就是她一句話就讓我崩潰，比如說她的概念，女人就該生孩子、就該賺錢、就該做家務(wù)，所有都是我來做，我覺得我的心里邊不公平，我會發(fā)火。
23. Z醫(yī)生：對的。這個(gè)很明顯是大男子主義不同的看法，不同的人就會有不同的看法。不同地區(qū)的男人對這個(gè)問題也會有不同的想法，你先生的想法明顯是那種很傳統(tǒng)的。
24. 來訪者：這個(gè)我理解，傳統(tǒng)的。她主要是家族的影響，我自我探索，她的原生家庭，她媽媽也是這種，就什么都得干，她爸爸就是把錢一交，二郎腿一翹啥都不用管，她就習(xí)慣這種家庭，她覺得就是這樣，我現(xiàn)在理解到是這樣。
25. Z醫(yī)生：對的，是這樣。你做護(hù)士的經(jīng)常就能理解人，知道形形色色的人。這些事影響你的工作嗎？
26. 來訪者：非常影響，其實(shí)我剛開始工作的時(shí)候非常優(yōu)秀，從小我就覺得自己的事情要做到最好，都有點(diǎn)完美主義傾向。后來就這個(gè)家庭出現(xiàn)問題之后，我的工作效率下降，人際關(guān)系就是把憤怒都投射出去，好像只要有一個(gè)點(diǎn)引爆我，我不管你是誰都發(fā)脾氣，然后我的工作關(guān)系也破壞了。
27. Z醫(yī)生：OK。這是一個(gè)現(xiàn)象。一個(gè)月是30天，你在沒人惹你的前提下，大部分時(shí)間覺得高興，還是大部分時(shí)間覺得無聊、空虛？
28. 來訪者：其實(shí)我的大部分時(shí)間覺得很緊張，因?yàn)槲颐刻於忌习啵刻鞎r(shí)間都非常緊張，非常焦慮的，而不是無聊，像我們的衛(wèi)生系統(tǒng)本來工作就忙，休息的話又是家務(wù)，就是感覺壓力、工作、勞動讓我喘不過來氣，一直有非常疲勞，但是又必須強(qiáng)撐著這樣子的這種感覺。
29. Z醫(yī)生：對的，壓力擱到一塊。我想了一下，你今天想跟我們討論什么問題？
30. 來訪者：如何解決我這個(gè)情緒的問題，而且我現(xiàn)在到底是什么問題？
31. Z醫(yī)生：OK，得什么病，咱怎么去治。你平常感到很累，有什么事讓自己放松的嗎？比如說聽聽音樂，做點(diǎn)什么？
32. 來訪者：對，我現(xiàn)在聽音樂，或者是唱歌，或者是去健身房。
33. Z醫(yī)生：OK，這些有幫助嗎？
34. 來訪者：有幫助。只是我現(xiàn)在的時(shí)間好多事都不允許做。
35. Z醫(yī)生：對的。因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員一個(gè)是工作壓力大，第二個(gè)是醫(yī)患關(guān)系很緊張。是這樣的，你有兩方面的問題，你剛才描述的現(xiàn)象毫無疑問達(dá)到一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，叫沖動控制障礙。
36. 來訪者：什么？
37. Z醫(yī)生：沖動控制障礙，就是間歇性暴怒障礙。意思就是說，只要?jiǎng)e人一刺激你，你就發(fā)火，沾火就著，像定時(shí)炸彈一樣。
38. 來訪者：對對。
39. Z醫(yī)生：像是這么一回事，很可能像你剛才說的跟你的腦外傷有關(guān)，你那兩次腦外傷是真正的腦外傷，這跟普通的摔跟頭、門磕一下頭還不一樣，你是正兒八經(jīng)硬膜外血腫了，當(dāng)時(shí)沒有治療就會變成現(xiàn)在這樣，有很多的沖動控制跟腦外傷有關(guān)。我們一會研究怎么治，我認(rèn)為你主要是這個(gè)問題。然后同時(shí)你還有一些人格不穩(wěn)定的事，考慮到你家族都是這樣，就是大家都是暴脾氣、互相關(guān)系都不好，你不但跟先生，跟孩子也有問題，因?yàn)闆]人教會你，你有很多是在家庭環(huán)境中形成的。
40. 來訪者：對，沒有家庭教育。
41. Z醫(yī)生：對，等于沒有家庭教育，在這種背景下，我不愿意診斷別人是人格障礙，原因是因?yàn)槟銓W(xué)的就是這樣，并不是你不知道這個(gè)問題是不好的，我更愿意說你現(xiàn)在是有這種人格特質(zhì)，就會出現(xiàn)情緒不穩(wěn)，同時(shí)還有焦慮，就等于是這兩個(gè)問題都是困擾著你。你在單位，跟工作的同事們，主任關(guān)系處得還行嗎？
42. 來訪者：相對來說還行，我覺得同事之間的關(guān)系，或者領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系相對好一點(diǎn)，但是在家庭中能感覺到自己沒有危機(jī)感，你是我的媽媽，我的丈夫，我的孩子，你會無條件愛我、無條件接納我，可能對自己放松，脾氣就暴。
43. Z醫(yī)生：對的，就是在單位沒有出現(xiàn)所有的同事都躲著你，或者不愿意跟你相處，領(lǐng)導(dǎo)也不愿意要你這員工，隨時(shí)都可能解雇你，不是這種情況是吧？
44. 來訪者：有，這兩年有。之前我是很受歡迎的，當(dāng)我的家庭危機(jī)出現(xiàn)，我一直沉迷在情緒當(dāng)中，好像時(shí)刻都要憤怒，我憤怒整個(gè)世界、憤恨所有的人，就把這個(gè)投射出去。她們每天看到我，說你咋天天不高興呢，她們旁觀者對我的評價(jià)就是天天瞅你愁眉苦臉的，而且一點(diǎn)火就著。
45. Z醫(yī)生：對的。那就是說這兩年是這樣，但是這兩年之前不是這樣，對嗎？
46. 來訪者：對，之前一直表現(xiàn)很優(yōu)秀，我已經(jīng)工作10多年了，領(lǐng)導(dǎo)看到我，她就說，你這個(gè)工作落差非常大，以前就是精英級別，現(xiàn)在就是垃圾級別。
47. Z醫(yī)生：對的。我更愿意診斷你大概是兩個(gè)病，第一個(gè)有明顯的沖動控制的問題，第二個(gè)叫適應(yīng)障礙，一般都是因?yàn)楣ぷ鲉挝粔毫μ貏e大，家里就處理不好，你是倒過來，反向的，就是家里給你這么大壓力，從父母那得不到支持，婆婆也不幫忙，丈夫指望不上，變成了壓力，影響了工作的表現(xiàn)。這也叫適應(yīng)障礙，就是沒法適應(yīng)婚后的生活。
48. 來訪者：適應(yīng)障礙？
49. Z醫(yī)生：對，適應(yīng)障礙。你受傷以前是因?yàn)閱紊恚莻€(gè)時(shí)候就好辦，自己管理自己挺好，那種情況很可能是家庭環(huán)境不復(fù)雜。為什么我不認(rèn)為你是人格障礙？人格障礙的意思18歲以前就有表現(xiàn)了，與結(jié)婚沒有關(guān)系。你明顯是有分水嶺的，腦外傷以后沖動增加，情緒控制出現(xiàn)問題，然后家庭生活壓力一大，丈夫不支持、小孩鬧就會變成了工作表現(xiàn)績效下降，這種情況不是我們說的人格障礙。人格障礙是有沒有壓力的時(shí)候，與人相處都有困難，而你沒影響結(jié)婚、沒影響工作，過去還是優(yōu)秀員工，而這兩年沒有適應(yīng)好，不是不勝任工作，不勝任工作是繼發(fā)性的，繼發(fā)于家庭的緊張，就叫適應(yīng)障礙，突出的表現(xiàn)問題是沖動控制不好。好事是說你得的都是急性病，適應(yīng)障礙明顯伴焦慮，還出現(xiàn)軀體化癥狀，就解釋你為什么現(xiàn)在是這樣。那治療，剛才說了聽音樂、健身放松自己，藥物就得用一點(diǎn)心境穩(wěn)定劑，我一會跟蘇醫(yī)生討論，給你個(gè)建議。你現(xiàn)在睡覺好嗎？
50. 來訪者：睡覺特別不好，就是容易睡著，但是多夢、易醒，經(jīng)常做噩夢。
51. Z醫(yī)生：我們用兩種藥，一種藥是控制你的沖動，第二用心境穩(wěn)定劑。我之后跟蘇醫(yī)生討論一下，不管是用SSRI這類的藥物，就是百憂解、左樂復(fù)，有的時(shí)候還用米氮平，這都能夠解決，看哪些藥對你最好。
52. 來訪者：說實(shí)話，這些話我還真都聽過。
53. Z醫(yī)生：聽過，但是沒用過是吧？
54. 來訪者：沒有。因?yàn)槲覀冃睦砜漆t(yī)生，說實(shí)話，我感覺不專業(yè)。
55. Z醫(yī)生：對對。蘇醫(yī)生跟你討論一下，你的體重是屬于偏胖還是偏中性？
56. 來訪者：我身高是1米6，我覺得是偏中性吧，體重是60公斤。
57. Z醫(yī)生：那蠻好的，蠻標(biāo)準(zhǔn)的。是這樣，因?yàn)橐妹椎綋?dān)心你一旦情緒好了、食欲好了，體重增加了，會有別的問題。你現(xiàn)在是睡眠不好為主，睡一場好覺人就更容易穩(wěn)定，首先選米氮平這類的藥，同時(shí)用丙戊酸鈉這類的藥，這兩個(gè)藥聯(lián)合用。你先用米氮平一個(gè)藥，看能不能控制得住，睡好覺之后人就變得不那么沖動了，焦慮低了，這是好事。如果還是這么沖動，那就加一點(diǎn)丙戊酸鈉。如果當(dāng)時(shí)受外傷的時(shí)候治療，我肯定當(dāng)時(shí)就叫你用藥，一般都是在外傷以后用兩年，咱們錯(cuò)過那個(gè)時(shí)期了，在這里就可以聯(lián)合用藥，但首先選擇單用一個(gè)藥。生物治療是健身也好、聽音樂也好，首先用米氮平，后續(xù)再具體討論需不需要加丙戊酸鈉。心理咨詢你得找一個(gè)人倒倒苦水，就像來我們這做咨詢，講一講我是什么原因，你就理順了。你這個(gè)發(fā)脾氣明顯跟家庭的環(huán)境有關(guān)，跟沒有家庭支持你有關(guān)，你現(xiàn)在屬于叫“三明治”現(xiàn)象，上面有母親、丈夫這些事，下面有工作，把你夾到中間，小孩還小，國外管這叫三明治，你是夾到中間那片肉，雖然挺強(qiáng)、挺能干的一個(gè)女人，但是這兩邊壓力太大了，所以你受不了了。要么工作輕松，要么家庭支持，你得減一頭，你變成雙肩挑，再強(qiáng)大的人也不行。而且你小時(shí)候有這些習(xí)慣，留下這些創(chuàng)傷，就得找一個(gè)人說說，參與心理咨詢。社會的因素，你得跟領(lǐng)導(dǎo)說，你現(xiàn)在家里面臨著這么大的壓力，就盡量少值班，或者每天固定時(shí)間值班，在醫(yī)療系統(tǒng)不值班是不可能的了，但是你天天固定的上下班。比如說我在美國是這樣的，早晨7點(diǎn)下午3點(diǎn)，這是一班，一般都是最好的護(hù)士，年資10年以上的，差一點(diǎn)的是3點(diǎn)到晚上11點(diǎn)，最不好的是晚上11點(diǎn)到早晨7點(diǎn)下班，等于天天跟別人相反，自然很麻煩，尤其你有小孩，前兩個(gè)班都算是好的。原則上是什么意思？不去做加班、突擊的工作，選擇的班盡量不影響你睡眠。米氮平的優(yōu)點(diǎn)是與苯二氮卓類相比，不成癮，當(dāng)然你之前短期使用沒有任何問題，這個(gè)就是我們的治療策略。再說一遍，生物是健身、音樂，米氮平也好，未來如果需要加一個(gè)藥就是丙戊酸鈉。心理咨詢做認(rèn)知行為療法，最后的社會因素，盡量少加班，或者固定加班，這樣時(shí)間長就能做好。你過去知道指不上的這些人，還是這句話，她們不管小的時(shí)候怎么暴力、脾氣怎么不好，你這樣去想就改變了動力，父母咱們改變不了，你的哥哥也管不了，但你能管好你自己。為什么？你管好你自己，小孩就不去有樣學(xué)樣了?，F(xiàn)在蘇龍寫的那一句話也特別引起我的焦慮，就是小孩也開始跟你學(xué)，也沒事打自己、沒事鬧，最后她也變成了，那就變成了不幸傳到第三代。
58. 來訪者：是。
59. Z醫(yī)生：你干嘛養(yǎng)一個(gè)孩子跟你一樣呢，要養(yǎng)一個(gè)孩子超過你才對，青出于藍(lán)勝于藍(lán)。問題你一打她，她爸爸再發(fā)脾氣，她再看看姥姥也發(fā)脾氣、舅舅也發(fā)脾氣，她當(dāng)然認(rèn)為這是正常的，把她變成小暴徒，恐怖分子了。這樣就很麻煩，她未來嫁人時(shí)候怎么辦？這些就是你得把這個(gè)做動力，我得給她做示范，到我這為止，我努力去改變自己。我認(rèn)為你尋找專業(yè)人士幫助就是改變自己的開始。媽媽那個(gè)時(shí)候沒文化，不知道有這么個(gè)治療，也不知道她們干什么的。你變成醫(yī)療系統(tǒng)的一部分，知道心理咨詢是干什么的，幫你跟孩子搞健康，這是最好的。丈夫有沒有是一回事，現(xiàn)在這個(gè)世界上有丈夫、沒丈夫基本不影響你的生活了，尤其你這么能干，當(dāng)然完美的家庭最好，如果追求其次的話，也不能讓小孩毀掉，你再完美的家庭小孩毀掉不等于失敗了一半嘛。
60. 來訪者：對。
61. Z醫(yī)生：6歲是很容易改的，16歲就不好改了，26歲改的可能性幾乎沒有了。你不愿意讓她重走你這條路，我認(rèn)為把這個(gè)作為動機(jī)來支持你繼續(xù)去尋找心理咨詢，用這些藥物。這樣分析清楚嗎？
62. 來訪者：對。我其實(shí)現(xiàn)在活下來的動力都是我孩子。
63. Z醫(yī)生：對的。
64. 來訪者：我覺得孩子成了我這樣，我覺得很愧疚，說實(shí)話我抑郁是因?yàn)槲覀α藙e人，感覺自己很愧疚，會有這種抑郁現(xiàn)象。
65. Z醫(yī)生：對的。這都是繼發(fā)的，我不認(rèn)為這是原發(fā)的，不用擔(dān)心這些事，這些藥什么都治了，米氮平治療抑郁、焦慮、催眠。然后心理咨詢把這些都平復(fù)了，聽起來你有自己的問題、有外傷的問題，還有家庭的問題，都攪到一塊去了，你就受不了了，咱們管這叫崩潰了，老百姓說的就是神經(jīng)崩潰。
66. 來訪者：是，崩潰，我感覺自己每天都瀕臨崩潰。
67. Z醫(yī)生：對的，你想你小的時(shí)候跳皮筋，拉到一定時(shí)候肯定拉斷，只能是在一定范圍之內(nèi)才能反彈。我們?nèi)艘彩沁@樣，不是鋼鐵，鋼鐵還有疲勞現(xiàn)象，我們不是鋼鐵，一定的時(shí)候就受不了了。你目前還能維持這樣的家庭，就已經(jīng)很不錯(cuò)了，我們讓它變得更好。是這樣的，好吧？
68. 來訪者：好的。
69. Z醫(yī)生：那就這樣，還有別的問題要討論嗎？我跟蘇龍醫(yī)生討論一下你的治療方案，讓她再反饋給你好吧？
70. 來訪者：我只要是想知道，第一個(gè)，現(xiàn)在我的丈夫已經(jīng)跟我分居了，我也沒去探討，她這次是出軌了。但是我覺得我們之間的矛盾除了她不負(fù)責(zé)，還有她在跟我戀愛的時(shí)候都會跟其她女的有勾結(jié)，我當(dāng)時(shí)說，你要不跟我結(jié)婚，要不跟我斷了。后來她就跟她斷了，跟我結(jié)婚。但是結(jié)婚之后，就不斷有女性的短信曖昧，后來我還知道我上班她去會女朋友，我忍受不了這種出軌。
71. Z醫(yī)生：對的。但現(xiàn)在這是第二位的，第一得保證自己健康的前提下再去討論她能不能回頭？要不要跟她過？你再去選擇這件事。因?yàn)槟悻F(xiàn)在這么沖動，做決定就容易不理性。你現(xiàn)在得把自己的情緒穩(wěn)定下來，你本身就有沖動控制不良，就容易做出非理性的決定，所以保護(hù)你的利益，一著火就著說不定干出啥事了，最后結(jié)局你做完了后悔。先把咱們的情緒搞好了，然后再理性的思維怎么去跟她談，是留是走，還是怎么辦。保護(hù)好自己跟孩子的利益，但是人在沖動的時(shí)候，沒法做出理性決定，這樣就容易做出錯(cuò)誤的決定。你先把自己的情緒調(diào)好，你不差這四到六周了，最多八周，治療就有效了，清楚了嗎？
72. 來訪者：好好，太棒了。謝謝。我現(xiàn)在主要是一沖動光想跳樓，你知道嗎？
73. Z醫(yī)生：對的。你得抓緊治療，不去做這些事，這種情況你談判都會沖動，是因?yàn)椴蝗悄闵鷼饽愣甲约涸诟约荷鷼猓阍僖豢粗?，再巧了一進(jìn)門撞見跟別人在一起，可能一塌糊涂了，沒準(zhǔn)一失手做點(diǎn)什么事，這些不管傷害她，傷害自己都不是好的選擇，你還有孩子。
74. 來訪者：行。
75. Z醫(yī)生：怎么弄？就得把自己先調(diào)整好，之后理性的談判，結(jié)局是什么就是什么，反正得保護(hù)好你跟孩子的最大利益。但是沖動像魔鬼一樣，不會得到任何益處，在發(fā)怒的情況下，你該說的事都說不清楚了，大致是這樣。
76. 來訪者：是。還有我這個(gè)強(qiáng)迫癥狀，我覺得跟我的職業(yè)有一定關(guān)系，我們護(hù)士工作天天三查七對，就是本身在沒入醫(yī)學(xué)之前是個(gè)大大咧咧的人，不拘泥于細(xì)節(jié)的人，老是粗心或算錯(cuò)題。但是就因?yàn)閷W(xué)了醫(yī)，我就感覺跟自己性格的短處在一起磕，天天就是必須細(xì)心、必須三查七對，搞成強(qiáng)迫癥。
77. Z醫(yī)生：那不是，這不是重要的，我沒有診斷你有強(qiáng)迫癥。你一焦慮自然就是這樣，暫時(shí)不用去管它。
78. 來訪者：你說不是這樣的？
79. Z醫(yī)生：不是這樣的，焦慮低了之后這些癥狀都會減輕，重點(diǎn)是把你的焦慮降低，沖動控制變好，其她就會好。好吧？
80. 來訪者：您應(yīng)該聽過XX博士吧，也是留美回來的一個(gè)心理學(xué)專家。
81. Z醫(yī)生：我知道她是誰。
82. 來訪者：我看到她要開工作坊，但是后來我不知道是不是這么回事，我沒去。
83. Z醫(yī)生：你不是要去工作坊，那是給咨詢師辦的，訓(xùn)練咨詢師用的，你的問題是要找咨詢師做咨詢，所以工作坊對你沒什么用，很重要的是要找咨詢師給你做咨詢，一對一的服務(wù)。工作坊是訓(xùn)練咨詢師是怎么做咨詢的，普通老百姓參加沒有多大意義。
84. 來訪者：哦，我也發(fā)現(xiàn)我做了工作坊反而是剖析了自己，自我探索了很多，但是沒有解決問題。
85. Z醫(yī)生：對，不會解決，你得找人直接解決你的問題，就像我們剛才討論那樣的情況，好吧？
86. 來訪者：好，非常好，非常好，謝謝。
87. Z醫(yī)生：不客氣，謝謝你今天來參加訪談。
88. 來訪者：我想說跑北京，只是我現(xiàn)在休假不允許，我真想跟您面見一下。
89. Z醫(yī)生：沒問題。
90. 來訪者：真的，我發(fā)現(xiàn)你們這種模式也非常好。
91. Z醫(yī)生：對的。
92. 來訪者：現(xiàn)在我就不了解，我現(xiàn)在的治療方案，你大概跟我說了。我自己能控制，什么運(yùn)動、音樂我可以，自己寫日記都可以，就是藥的吃法您是回頭反饋給我？
93. Z醫(yī)生：對的，等一會我跟蘇龍醫(yī)生討論一下，她會反饋給你。
94. 來訪者：怎么吃？吃什么？每次吃多少？
95. Z醫(yī)生：對的。
96. 來訪者：主要把我的睡眠問題解決了，我從小睡眠就不好，從小我爸媽就打架，喝了酒打架，我每天和衣而睡，從小就睡眠不好，現(xiàn)在也是睡眠不好。我的睡眠不好也是根源。
97. Z醫(yī)生：對的。我們這個(gè)藥物本身就是能幫助你能睡眠好。謝謝你，我跟蘇龍討論一下，她再反饋給你。
98. 來訪者：一會電話的形式？
99. Z醫(yī)生：電話。
100. 來訪者：那我是繼續(xù)等電話？
101. Z醫(yī)生：對的。她會在下午給你打電話。
102. 來訪者：我下午上班，在什么時(shí)間我需要知道一下。
103. Z醫(yī)生：中午的時(shí)候。
104. 來訪者：那也可以，中午我在。
105. Z醫(yī)生：好的。
106. 來訪者：謝謝你，我就感覺真是救命的。謝謝你，謝謝。
107. Z醫(yī)生：不客氣，再見！
【與主診醫(yī)師討論】
Z醫(yī)生：蘇龍報(bào)告的病史，雖然寫的很詳盡，但是比較雜亂，我得尋找哪是原發(fā)、哪是繼發(fā)。其中最明顯，患者說自己受過外傷，而且不是被門撞了一下這么簡單，明確有車禍，有腦硬膜外血腫，這種經(jīng)歷不問不行。很明顯我的第一個(gè)問題，不是技術(shù)上的第一個(gè)問題，而是我很關(guān)心的第一個(gè)問題，我就想問她在腦外傷之后有沒有變化？答案是有變化的。第二個(gè)，我很想知道患者是否人格障礙，是十幾歲就開始有問題一直持續(xù)到現(xiàn)在，還是最近有變化？人際關(guān)系是不是一直都不好？答案是這兩年特別突出。為什么這兩年突出？她說是因?yàn)楦煞蛱幚聿缓藐P(guān)系，這就是典型的適應(yīng)障礙，不適應(yīng)婚后的生活，不適應(yīng)現(xiàn)在的丈夫，不適應(yīng)這些壓力源。一般都是工作壓力大影響家庭關(guān)系，這樣的情況多，她很明顯的是跟丈夫的這些事情不能適應(yīng)，轉(zhuǎn)移到職場中，但不管怎么樣，說明有壓力源，她變得焦慮、有軀體化癥狀，愛發(fā)脾氣等等，甚至影響睡眠?；颊叨颊f了，你都不知道，我開始出現(xiàn)一些強(qiáng)迫的情況，現(xiàn)在出現(xiàn)睡不好覺，我變成了沾火就著，一般是在受到刺激的前提下，病人反反復(fù)復(fù)以發(fā)脾氣為主訴，我們?nèi)菀自\斷她是沖動控制障礙，很可能她是原發(fā)性的，從小就去學(xué)，家里大家一起都教給她，全家都是用發(fā)脾氣的方式來互相表達(dá)情感焦慮，這都是落后的家庭，傳統(tǒng)的家庭，農(nóng)村的家庭，沒有文化的家庭容易發(fā)生這種事，一部分是這個(gè)原因。但另一部分也可能是因?yàn)榇竽X受傷以后變得更加嚴(yán)重，我們一般的適應(yīng)障礙不是以發(fā)脾氣為主，伴抑郁、伴焦慮的多，伴行為障礙的少，這是一元論難以解釋的特別明顯，用兩個(gè)病來提醒我自己。第一個(gè)就是說她本身確實(shí)有適應(yīng)障礙這些事，但是同時(shí)我也要考慮到她可能是沖動控制這些有問題，間歇性暴怒，但我會說沖動控制障礙的部分很可能跟腦外傷，跟她小的時(shí)候?qū)W的這些事都有關(guān)，這樣來提醒我自己，給下一個(gè)醫(yī)生提醒，這是這兩類問題。
治療上，我們剛討論完藥理學(xué)，剛討論完聯(lián)合用藥，為什么腦外傷以后用丙戊酸鈉就會好一點(diǎn)？假如說她沒有睡覺的問題我會首選SSRI，因?yàn)樗刂茮_動好于米氮平，可是這個(gè)病人根本睡不好覺，告訴你，我認(rèn)為我好多問題都跟睡眠不好有關(guān)，你要能治療好我睡覺，我就好很多。她反復(fù)說這些事，你不能不認(rèn)為患者說的是她的切身感受，不能光看藥理書來治病，這是為什么我不能給你什么一些聯(lián)合用藥所謂的表格，因?yàn)椴恢垃F(xiàn)實(shí)情況是什么情況，就像指南一樣，按照指南治病病治不好怎么辦？初始治療無效怎么辦？就會出現(xiàn)這些事，要靈活的運(yùn)用。因?yàn)獒t(yī)學(xué)本身一部分是科學(xué)，另一部分是藝術(shù)，這個(gè)病人反復(fù)強(qiáng)調(diào)她有睡眠不好，一旦用藥給她睡眠改善，她就更加覺得你神奇，真睡著了，真的感覺效果好，真的就平靜下來。這個(gè)期間她心理咨詢毫無疑問是CBT了，工作單位要調(diào)整這些壓力源。她說跟她丈夫涉及到離婚的事，你跟她做咨詢的時(shí)候要講到，離婚不離婚很明顯是要做決定，但不是今天決定，為什么不等睡好覺，情緒搞好了再去談？在這種情況下，沒惹都發(fā)火，真抄起家伙互相砸一下，你想結(jié)局就比這還要悲慘。在這里我提到了用CBT做這些事，就先冷靜下來再談?wù)撨@些大事，同時(shí)用動機(jī)面詢，用孩子的角度，為了自己的孩子不像自己，我們也得從自己這塊去改，不能讓孩子變成跟自己一樣有病，用這種動機(jī)面詢來調(diào)動她，去做心理咨詢。你能看到，她一開始很緊張，后面又跟我開玩笑，又覺得是種好事，又期待著蘇龍馬上給她打電話，這些都是依從性比較好的表現(xiàn)。一次咨詢讓她毫無疑問焦慮降低一個(gè)數(shù)量級，但是她不一定能夠持續(xù)，我們得教給她怎么持續(xù)。很明顯，當(dāng)?shù)氐?a href='http://www.bjsmtg.com/Zixun/'>心理醫(yī)生沒有達(dá)到這個(gè)效果，開的藥她不敢吃，你給她解釋清楚，為什么吃這個(gè)藥？這個(gè)藥是怎么回事？我們的醫(yī)生很多經(jīng)常沒有耐心跟患者解釋，你是什么問題，怎么去治？預(yù)后會如何？恰當(dāng)?shù)氖褂脛訖C(jī)面詢。小孩都6歲了，結(jié)婚怎么也得是6年到10年之間，那不差這6到8周了，你著急必須要6到8小時(shí)解決，那你就會做出不理性的決定。至于說6到8周以后的決定跟6個(gè)小時(shí)的決定一樣，那就一樣了，但至少不是在沾火就著的前提下出現(xiàn)這些事。我不認(rèn)為她是人格障礙。人格多少有點(diǎn)問題的原因是因?yàn)樗f了，領(lǐng)導(dǎo)同事都認(rèn)為她，原來都挺好，都是模范的，現(xiàn)在就是這兩年發(fā)生變化，人格障礙不能在32歲形成，聽起來一開始的直覺判斷是對的，就覺得她這些東西可能都是跟后面的因素有關(guān)系，尤其跟家庭壓力。我更愿意把她主要的癥狀診斷為適應(yīng)障礙，適應(yīng)不好家庭的生活，因?yàn)槿鄙龠@些資源來支持她。好，蘇龍，你講講你的感想吧。
蘇龍醫(yī)生：這個(gè)案例我覺得對我來說挑戰(zhàn)比較大，一個(gè)是剛才老師說的外傷以后引起的沖動控制的問題，還有癲癇的這些風(fēng)險(xiǎn)，這些我是沒有考慮到的。現(xiàn)在返回來再思考的話，比如說她和她的愛人，她認(rèn)識到自己當(dāng)年是一見鐘情、飛蛾撲火式的去追她的愛人。我們在訪談的時(shí)候，她反復(fù)的會搶話，以及她的這種沖動行為，容易誘發(fā)脾氣的一些行為，這些都是一個(gè)非常明顯的沖動控制障礙的問題。再追究到她的家族，整個(gè)家族系統(tǒng)，她的父母、爺爺奶奶，還有她的叔叔的孩子們都有類似的沖動控制的問題。但是在具體的這個(gè)案例里面，我對這個(gè)疾病的癥狀的把握，我覺得難度還是比較大。我自己覺得在這一類疾病的診斷里面還是經(jīng)驗(yàn)比較少，間歇性暴怒這樣的一些沖動控制障礙的問題，在診斷上還是比較困難。我們現(xiàn)在可以看到，她這些焦慮都是和她沖動控制障礙有關(guān)，以及由此引發(fā)的相應(yīng)的事件激發(fā)的焦慮和抑郁這樣的情況。包括她的這種自責(zé)，還有她也是說特別生氣的時(shí)候，比如像她打了孩子，這樣一種行為以后，自己會控制不住，特別想跳樓這樣的，這些都是很明顯的沖動控制的表現(xiàn)。我們診斷的一個(gè)錯(cuò)誤，很顯然就可以看到整個(gè)治療都是錯(cuò)誤的，包括從生物的治療里面，包括藥物的引用，以及在選用心理治療的策略這些都是有些不一樣。我們有必要提高診斷和治療的能力，來達(dá)到更好的治療效果。
Z醫(yī)生：對的。首先選米氮平7.5毫克，就像我剛才跟她解釋的，如果米氮平搞不定她，我們再慢慢加丙戊酸鈉，建議她到當(dāng)?shù)蒯t(yī)生去這樣治療。
【張道龍醫(yī)生現(xiàn)場答疑】
回秀清醫(yī)生：我覺得從她的病史里看，這個(gè)病人明顯有一個(gè)情緒的問題，她還有人際關(guān)系的問題，尤其是跟家里人也關(guān)系不好。當(dāng)時(shí)我就想邊緣還是有可能的，就是我們可能更多的關(guān)注人際關(guān)系的問題，人際關(guān)系的問題往往指向人格障礙的。但是老師訪談開始之后，首先是關(guān)注她的外傷的情況，外傷前后她的癥狀有沒有變化？顯然她外傷之后癥狀是變重的，老師很快分清她的人際關(guān)系問題是什么時(shí)候開始的，不是一貫的一個(gè)模式。雖然她以前有些問題，但并不是很明顯，只是結(jié)婚之后她發(fā)生很多的變化，情緒，包括沖動控制的一些問題。這個(gè)病人她其實(shí)臨床上，主要就是沖動控制的問題，還有焦慮，焦慮很明顯。然后人際關(guān)系有問題，這三部分怎么把它更好的去解釋？隨著老師的訪談我們也逐漸清楚了，她的沖動控制問題就是間歇性暴怒，后來她自己描述的也很清楚，老師再跟她澄清、證實(shí)的時(shí)候她都很贊同，是是是。她這個(gè)焦慮的問題，水平很高，也是跟她結(jié)婚之后各種壓力特別大，工作壓力、生活壓力都很大，也沒有緩解的辦法，這樣看起來真是一個(gè)很清晰的思路。但是她的這個(gè)適應(yīng)障礙，我也沒太考慮得到，感覺每個(gè)人婚后可能都會有一些問題，這個(gè)適應(yīng)障礙真是一個(gè)容易讓我們忽略的問題。但是顯然對來訪者來講是一個(gè)很重要的壓力源。我們可能關(guān)注的更多的是比較重的一些疾病，這也是今天案例中，我覺得我學(xué)到的有一些細(xì)節(jié)的東西還要去關(guān)注。還有一個(gè)，老師說SSRI類的藥物，就是控制沖動比較好，在和抗癲癇藥，或者是鋰鹽控制沖動這方面，它們有什么區(qū)別？
Z醫(yī)生：如果沒有腦外傷這種前提下，僅僅是間歇性暴怒，首選SSRI。這個(gè)病人，我認(rèn)為適應(yīng)障礙是她首要的病，同樣是這樣的女的，飛蛾撲火到了一個(gè)特別溫柔，能夠照顧好的家庭，她可能永遠(yuǎn)都不發(fā)病。后邊可能都表現(xiàn)不足了，她所謂的倒霉在什么地方？一定要理解精神動力，我們經(jīng)常說“屋漏偏有連夜雨”。她是明顯有問題，家里本來就愛暴躁，就有這種沖動控制的問題。她婚后屬于至少適應(yīng)障礙，我們一般都有適應(yīng)不良的問題，過了蜜月，過日子過不到一塊去的多。她的適應(yīng)障礙當(dāng)然就是又?jǐn)偵狭?，這期間別受腦外傷又能好一點(diǎn)，結(jié)果她又受腦外傷了，這個(gè)時(shí)候擱到一塊，你就能解釋，所以她覺得我說的頭頭是道，就是發(fā)現(xiàn)有這么一個(gè)治療師，有這么個(gè)醫(yī)生能理解我。你這個(gè)問題一部分是小時(shí)候家庭有問題，但是更大一部分你沒有攤上好的丈夫，我沒有這句話，我的意思就是你的婚姻沒整好，你現(xiàn)在又出現(xiàn)了腦外傷，擱到一塊人怎么能好？什么人都得崩盤。這屬于精神崩潰了，我們怎么一樣一樣治，毫無疑問，因?yàn)槟闶沁@樣的概念化，你的治療就變了。
什么變了？先說藥物治療，因?yàn)槟悴皇侵挥蠭ED（間歇性暴怒障礙）這一件事，尤其跟腦外傷有關(guān)，丙戊酸鈉就提到方案里了。因?yàn)槟悴皇窃l(fā)性IED，那我不一定首選SSRI了，如果沒有失眠的時(shí)候我會選SSRI，有失眠我就用米氮平。好了，米氮平治療沖動控制不如SSRI，我用丙戊酸鈉未來找平，如果能夠通過睡覺抑制住她的沖動，那就萬事大吉了，一個(gè)藥治療所有的癥狀，如果不能那我們再加丙戊酸鈉就成，用這種方向去組合。因?yàn)槲覀儾徽J(rèn)為她有邊緣型人格障礙，總是在別人刺激她的時(shí)候發(fā)脾氣，我剛才問了這一句話是非常關(guān)鍵的鑒別診斷。我說你有沒有自己在那整天都不高興？她說我哪有時(shí)間不高興？我忙成這樣。你看她是有適應(yīng)障礙，天天都被擠滿了。這種情況下當(dāng)然不會用DBT，而只用CBT就可以了。概念化以后有針對性的治療計(jì)劃就會隨時(shí)改變。你認(rèn)為概念化以后這個(gè)病人是邊緣型人格障礙，后面的治療當(dāng)然不以藥物為主，而這個(gè)病人恰恰是藥物占一半，心理咨詢占一半。如果是邊緣型人格障礙，心理咨詢占90%，藥物占10%。這個(gè)病人我認(rèn)為她僅有不明原因的，原發(fā)性的間歇性暴怒，和我說她很可能一半是繼發(fā)、一半是原發(fā)，這個(gè)仍然不一樣。我認(rèn)為她現(xiàn)在是適應(yīng)障礙伴抑郁、焦慮，再加上行為紊亂這三個(gè)都有，她就跟純粹的適應(yīng)障礙，就是有點(diǎn)焦慮不一樣。蘇龍不是沒努力，之所以沒有看明白，這個(gè)病確實(shí)是復(fù)雜。她不是一個(gè)典型的，就是因?yàn)榻Y(jié)婚，跟丈夫過完蜜月了打起來，那是很簡單一件事，平常我挺好的，人際關(guān)系沒啥問題，家庭也都不錯(cuò)，就跟丈夫倆人沒整好，那很容易，你用IPT治療就可以了。她不是這種情況，那個(gè)是其中之一。我認(rèn)為她的人際關(guān)系是因?yàn)樗羞m應(yīng)障礙，因?yàn)橛袥_動控制，所以人際關(guān)系變得不好，這才能解釋為什么這兩年變得更加不好，是因?yàn)閴毫μ?。她明顯告訴你，這兩年不行，我從最佳的雇員、精英，現(xiàn)在變成垃圾，你想這種變化不可能是人格障礙。為什么這種鑒別診斷非常重要？剛才秀清講的就是臨床思維，我這問題是從哪開始的？我等她的答案。但是如果跟我說是這樣的，我十幾年下來也沒啥朋友，我也不太發(fā)脾氣，我也沒啥壓力，丈夫也對我不錯(cuò)，但是我就跟她處不好關(guān)系，這不一樣了。當(dāng)然我們不能假設(shè)了，她是什么就是什么。但是我想提醒大家，所謂的疑難案例，就是她不是單純的這么一件事，不是按照教科書的那種方法去得病，這就叫非典型。但是往往這時(shí)候考驗(yàn)?zāi)愕墓Ψ?，如何能抽絲剝繭把這個(gè)故事講明白，就是到底這孩子是怎么回事？毫無疑問我沒有否認(rèn)她的問題跟家教有關(guān)，也沒有否認(rèn)她有遺傳的因素，但是仍然不能解釋為什么她在結(jié)婚以后變成這么暴躁？沒法解釋工作績效這兩年為什么顯著的下降？這些都聽起來是適應(yīng)的問題。她反復(fù)說自己脾氣不好，跟這個(gè)打，跟那個(gè)打，跟所有的人都打。但是并非適應(yīng)障礙的人，都是這樣暴躁的，這種時(shí)候，我加第二個(gè)診斷是為了讓我的團(tuán)隊(duì)，或者其她做心理咨詢的人注意。如果僅僅說是適應(yīng)障礙，她們就會把這個(gè)事變成夫妻治療了，我給她加一個(gè)沖動控制，說你還有問題，她們就會變成叫anger management（憤怒管理）治療，就是憤怒治療、憤怒控制，會把她放到這個(gè)群體里去治療，才有針對性。診斷可以是一樣的，但是側(cè)重點(diǎn)不一樣。一句話DMS-5的好處在哪？不是僅僅為了對診斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上是同行之間溝通的語言，我一旦寫了這個(gè)，你就知道她有脾氣的問題，你會更加注意，等于是同行之間溝通你怎么看待這個(gè)病人。概念化也是，你說的癥狀我都承認(rèn)，蘇龍說的癥狀跟我發(fā)現(xiàn)的癥狀都是一致的，只是她是什么毛病的解釋就不一樣了，你不能讓所有的同行都不知道你是怎么想的。概念化的意思就是我認(rèn)為這些癥狀擱到一塊是怎么想的？哪個(gè)是為主，哪個(gè)是為輔，它是怎么來的？我為什么不認(rèn)為她有人際關(guān)系障礙？這樣下來，同行一看就懂，她是這樣的人。你寫病例的時(shí)候得知道，寫病例不是為了給自己看，是為了給同行看，是為了給同一個(gè)團(tuán)隊(duì)的其她治療師看，這才是寫病例。你得說清楚，你不能話說半截，不能沒有概念化。你用米氮平，不用SSRI，為什么？這個(gè)病人我首選米氮平，我考慮到她不是原發(fā)性的沖動控制障礙，而且她特意強(qiáng)調(diào)睡不好覺，我這樣一寫，一看米氮平，立刻就明白了。我不太注意病例符不符合什么醫(yī)療格式，這都不是我考慮的，你當(dāng)然不能完全不符合格式了，每個(gè)人的寫法不一樣，但是不要拘泥于格式，病例寫的打滿分，但是你看沒看明白這個(gè)病，這是問題。有沒有誠實(shí)的記錄下來，概念化準(zhǔn)不準(zhǔn)？治療計(jì)劃是不是有針對性？這個(gè)是我更重要的。醫(yī)療有一個(gè)一致性，但是也要發(fā)揮個(gè)人性，不能把它變成流水帳，我最反對的就是病例寫的非常之好，你把人看錯(cuò)了，誤診誤治了，這是最讓我惱怒的，你到底是文學(xué)家還是醫(yī)生？不能是這樣的。在美國沒有投訴就沒人去查你的病例，有投訴的時(shí)候才查病例。我們把病人都治好，投訴率低了，滿意度增加了，醫(yī)院的收入也好了，你個(gè)人也達(dá)到目的了，那當(dāng)然就不會有問題了。回答你的問題了嗎？秀清。
回秀清醫(yī)生：回答了。
問題一：人格障礙也都是因?yàn)樵彝コ砷L環(huán)境、教養(yǎng)方式帶來的的問題。這個(gè)病人為什么她的成長環(huán)境、教養(yǎng)環(huán)境也有問題，老師好像說過一句話，說為什么不考慮你是人格障礙，因?yàn)槟阍诔砷L過程中家庭沒有教會你去怎么和人相處，所以不考慮人格障礙，是這樣嗎？
Z醫(yī)生：不是，不是因?yàn)檫@個(gè)不考慮她是人格障礙，是說你受到這個(gè)家庭的因素，這是一個(gè)因素，但是因?yàn)樗f了這句話，近兩年逐漸加重，從精英變成垃圾，我就不能診斷為人格障礙。但是她本人有沒有受到家庭的影響？當(dāng)然有。我剛才說“屋漏偏逢連夜雨”，這個(gè)屋漏就是她家里的問題，加上她又?jǐn)偵狭诉@么大男子主義的丈夫，這就是精神動力學(xué)的解釋。
追問：她如果沒有后面這個(gè)適應(yīng)的問題，按照她成長環(huán)境，她的這種教養(yǎng)方式長大的，您認(rèn)為她也不夠人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然有一些特質(zhì)。是這么理解嗎？
Z醫(yī)生：對的。因?yàn)樗齽偛耪f人際關(guān)系很好，在單位都是精英階層的，基本上給她壓力的都是親屬，我們不能說親屬之間搞不好叫人際關(guān)系障礙，那是親屬障礙，就是缺少教養(yǎng)，她自己說我們家里沒什么教養(yǎng)，就是以暴治暴，屬于這樣的家庭，我們不診斷這個(gè)是人格障礙。診斷人格障礙就是跟所有的人都相處困難，不是只有利益方。就是別人討厭你，不是你欠別人錢，你欠別人錢，別人討厭你那不很正常嗎？那不叫人際關(guān)系障礙，那是你欠錢不還，誰都討厭你。她說她挺好的，就這兩年加重，你得想這兩年是什么原因，就是因?yàn)榘l(fā)生了中年危機(jī)，很多人都在中年發(fā)生崩盤，這種中年危機(jī)盡量不要診斷為人格障礙，人格障礙就是從18歲到現(xiàn)在都持續(xù)有人際關(guān)系障礙。
問題二：適應(yīng)障礙一般伴發(fā)焦慮、抑郁，如果伴沖動控制的行為問題，都要考慮其她的來源嗎？就像今天的這個(gè)？
Z醫(yī)生：沒有，因?yàn)樗苓^腦外傷，還告訴你在腦外傷之后有差別。如果病人說沒啥差別，我一直就是挺好的，自從結(jié)了婚之后就不好了，那就是典型的適應(yīng)障礙伴抑郁、焦慮和行為問題。適應(yīng)障礙指的不是跟腦外傷有關(guān)了，這就是概念化的重要性。就是看病得有個(gè)概貌，到底怎么去解釋？不是說一個(gè)病把所有的都解釋，那意思就不存在共病了。她的情況就是典型的共病，一個(gè)病不能把所有問題完美的解釋了，還落下很大一塊，這一塊跟腦外傷還有關(guān)，是沖動控制有關(guān)，我就會加一個(gè)診斷，讓別人知道我已經(jīng)注意到她跟腦外傷有關(guān)的部分了。
追問：她的沖動控制的行為已經(jīng)是超出了適應(yīng)障礙這個(gè)范圍了，我們要把這個(gè)臨床的特點(diǎn)單獨(dú)的用別的疾病來給她解釋，也是為了讓我們更好的了解病人和反映她的臨床特點(diǎn)？
Z醫(yī)生：對的。
反饋：老師，這個(gè)我理解了。不是說適應(yīng)障礙就不可以有行為問題，你得看她行為問題的程度。比如說她這已經(jīng)夠了間歇性暴怒的診斷，我們當(dāng)然要給她另立診斷了，而不能放在適應(yīng)障礙之下。
Z醫(yī)生：對的。我還特意問，你是不是每次都是受到刺激后出現(xiàn)過度的反應(yīng)？她說是的。這種情況不能簡單用行為來解釋，好像超出這個(gè)范圍，而且她還明顯說跟腦外傷有關(guān)。這樣，你就得把這些病史考慮到一塊。病人不斷地說，在我的腦子里實(shí)際上就是一大堆葡萄粒，我們需要把這之間的關(guān)系理清楚。這里有一半是天生的，一半是后來的，是父母教的，但是好像還不像人格，她的主訴要么是脾氣不好，要么是睡不好覺，要么就是焦慮，都是這些事，人際關(guān)系障礙說的不是這個(gè)。
反饋：是的。而且我看她的既往史，跟丈夫打架還導(dǎo)致尾骨骨折一次，也可以反映出這個(gè)人的沖動、暴怒的程度。
Z醫(yī)生：是。我說你診斷適應(yīng)障礙，我看這么多適應(yīng)障礙沒看打到骨折，道理是一樣，就是它有個(gè)度，你不能說都沒有共病，你也不能說每個(gè)都是共病。就像我們今天跟蘇龍討論，你不能不診斷人格障礙，也不能每個(gè)都診斷人格障礙，它是什么就是什么，得看哪個(gè)概率更高，哪個(gè)更能解釋。
反饋：是。而且我覺得她形容自己找她丈夫，好像是認(rèn)識沒多久，她自己形容是飛蛾撲火一般的跟她結(jié)婚了，我覺得這也是沖動控制的一種表現(xiàn)吧？就是考慮的少，由著自己的感覺就去了。
Z醫(yī)生：對的。她丈夫愛喝酒這事還能不知道嗎？不可能是結(jié)婚以后臨時(shí)決定喝酒，這些都是要花點(diǎn)時(shí)間去了解，但是很多人都不知道。
問題三：接進(jìn)患者之前，剛開始老師還問這個(gè)護(hù)士是哪個(gè)科的，問來訪者是哪個(gè)科的護(hù)士是什么原因？
Z醫(yī)生：她如果是精神科的，一般這些事就知道，我就會更容易診斷這是沖動控制障礙。因?yàn)樗雷约菏芡鈧袉栴}，也知道怎么找這些咨詢師聊，都沒有意識到自己有什么問題，就說明她更有問題。但是她如果是外科、神經(jīng)內(nèi)科等，就是更偏生物性的，那說明她沒走腦，沒琢磨這是怎么來的。我們在幫助她分析的時(shí)候，會有幫助，她能夠反思。
反饋：老師這也是從生物、心理、社會的角度去評估跟她疾病的相關(guān)性，這都是細(xì)節(jié)的體現(xiàn)。
Z醫(yī)生：對的。一般做一件工作，5年入門，堅(jiān)持10年從事一個(gè)行業(yè)，就會打下深深的烙印。成為最好的專家一般需要15年以上，10年在你身上就會打下烙印。作為醫(yī)生，你是一個(gè)一個(gè)給病人看病，持續(xù)10年，但是這些所有的病人會作為一個(gè)群體反過塑造你，對你會有深遠(yuǎn)的影響。所以，我詢問她是哪個(gè)科室的，是與對她的診斷有關(guān)。第二，與治療有關(guān)，精神科的護(hù)士對精神活性藥物，她本身都知道，會跟你討論。神經(jīng)內(nèi)科不用這些藥，她會不熟悉，這些都跟我評估她和給她怎么治療及溝通的時(shí)候有關(guān)。我經(jīng)常會問別人的背景，看你的職業(yè)背景會不會影響你這些事。這個(gè)人是護(hù)士，經(jīng)常值班，涉及的事情多、雜，壓力就大。比如她說我是眼科護(hù)士，我不認(rèn)為工作有壓力，因?yàn)檠劭苹炯痹\也沒有，手術(shù)也不多，是比較輕松的。我通過詢問科室，考量她這個(gè)環(huán)境，后來我得出結(jié)論你是三明治，承受兩邊的壓力。
問題四：剛才我們談到患者的腦外傷對她疾病的影響，有一個(gè)親戚在2004年的時(shí)候煤氣中毒后昏迷了兩天，兩天之后好了，之后也沒有用什么治療，在2010年的時(shí)候她精神不正常了，現(xiàn)在也比較正常。那么， 她的精神不正常跟煤氣中毒有關(guān)系嗎？事情已經(jīng)過了6年。
Z醫(yī)生：主要看她煤氣中毒損害的重不重，重的話有可能的。
反饋：昏迷了2天。
Z醫(yī)生：煤氣中毒的意思是缺氧性壞死，跟腦外傷不一樣，你得看當(dāng)年做核磁共振的結(jié)果，或者測驗(yàn)血液的一氧化碳中毒的情況，能看出來的。嚴(yán)重的時(shí)候你看嘴唇都是粉紅的，滿嘴都是一氧化碳那要了命了。這些情況就會有問題，你得看當(dāng)時(shí)她是怎么樣的，不能代詢了。原則上一氧化碳中毒可以造成缺氧性腦損傷。
追問：但是我感覺這種時(shí)間的相關(guān)性也得比較明顯吧？她這個(gè)是6年之后出現(xiàn)精神不正常，相隔很久了。
Z醫(yī)生：她指的不正常你要注意，在這六年期間是不是有問題，之所以不能代詢是因?yàn)橛袝r(shí)候旁邊人看不知道，只是犯病重的時(shí)候才看出來，也可能她中毒后一直就不正常。比如說紐約9·11事件，樓倒塌，有個(gè)人當(dāng)時(shí)覺得沒有什么問題，但是因?yàn)楫?dāng)時(shí)把空氣中的那些粉塵都吸到肺里去了，經(jīng)歷16年后才出現(xiàn)問題。是你現(xiàn)在才注意到她重，還是她真的是新發(fā)的病？有沒有其她原因？我們不能代詢，你得像這樣問病史才能看病。
反饋：但是一般我覺得這種，尤其是腦損傷，損傷了之后要有癥狀的，可能是輕重的問題。像咱們這個(gè)來訪者，她就是外傷之后，自己都能感覺到，她沖動的問題好像比以前明顯了，就是你有了一個(gè)腦的創(chuàng)傷之后，后面應(yīng)該是有一些改變的，我的意思是應(yīng)該時(shí)間在相關(guān)性是明顯的。
Z醫(yī)生：對，一般兩年之內(nèi)。還要看中毒的情況，最極端的是當(dāng)場就昏迷死亡。后面的損傷，一般在兩年之內(nèi)能看到，發(fā)展到高峰，不管是電擊損傷、缺氧損傷、雷擊等，都在兩年之內(nèi)出現(xiàn)問題。大腦有一定的彈性，一般很少6年內(nèi)是完全正常，之后出現(xiàn)精神病的。
反饋：對對，這樣是奇怪的。
Z醫(yī)生：你說的對。但是問題是因?yàn)樗藞?bào)告，不是她自己，所以我們不知道。不能假設(shè)，看著是矛盾，沒準(zhǔn)不矛盾，問她病本人是什么情況？說的是這個(gè)意思。但是相關(guān)性一般都指的是2個(gè)月到2年之內(nèi)。神經(jīng)有彈性修復(fù)嘛，但超過兩年就比較變成后遺癥了。
聲明：本站內(nèi)容與配圖部分轉(zhuǎn)載于網(wǎng)絡(luò)，我們不做任何商業(yè)用途，由于部分內(nèi)容無法與原作者取得聯(lián)系，如有侵權(quán)請聯(lián)系我們刪除，聯(lián)系方式請點(diǎn)擊【侵權(quán)刪稿】。
求助問答
最新測試
2003344 人想測
立即測試
1026574 人想測
立即測試
2550077 人想測
立即測試
2484895 人想測
立即測試
2459605 人想測
立即測試
掃碼關(guān)注微信公眾號
