來訪者資料：女性、34歲、離異
主訴：因“總是睡眠不好，焦慮，容易發(fā)火”而來訪。
現(xiàn)病史：患者近2-3個月，因為壓力相對較小，剛結束10次心理咨詢，睡眠的問題有所改善，但是還是比較焦慮，容易發(fā)火，容易和別人產生爭執(zhí)，例如快遞員送快遞沒有滿足她額外要求，會和快遞員爭執(zhí)。
同時，患者也因為自己缺乏彈性，不會世故圓滑的為人處世而苦惱，也經常和客戶產生爭執(zhí)。對于客戶的小心思非要當面點破，得理不饒人，陷入尷尬的局面。
患者舉了一個訪談當天發(fā)生的事情：早上看到有一個人取共享單車，強行從兩排單車中間走，把兩旁的車都刮花了，患者看著那個人離開之后，非常懊悔沒有及時制止指責這種不道德行為，一上午的時間都陷入糾結自責之中。
患者平時對自己的要求也較高，同事都說她的工作已經做得很好了，但是患者自己覺得還是這不好，那不好的感覺，晚上睡前還總是擔心合同的細節(jié)以及第二天的工作等事情，也會擔心孩子明年上小學的問題，選學校的問題等。
但是有的時候，因為患者想把事情做好，總是糾結，卻遲遲難以采取行動，所以會有拖延的問題。同時，患者每次在看微信的時候，總是喜歡把信息提示的紅點點一下，即使不會去讀信息，也無法忍受紅點的存在。否認有愛整潔，愛對稱，反復洗手等強迫行為。
患者自述從小到大就有睡眠差，注意力不集中。小時候父母在外務農，下雨的時候，就會擔心母親是否安全回家，是否被雨淋濕等焦慮表現(xiàn)。
去年11月份，丈夫查出有肝硬化的情況，并且欠債較高，對患者打擊較高，患者訴說平時對丈夫要求較高，給與丈夫的壓力較多。
自己比較強勢，總是采取挑剔、諷刺的溝通方式，以至于丈夫有困難或者心里話的時候，不敢和患者訴說。所以那段時間患者失眠、早醒的情況較為嚴重，大腦不停的想事情，經常有失落感。
在醫(yī)院檢查診斷為重度抑郁伴焦慮，服用氟伏沙明每晚100mg， 奧氮平每晚2.5mg, 艾司唑侖每晚1mg,。使用之后的一天，睡了一天一夜，睡眠明顯改善，但是服用一個月之后，出現(xiàn)胸口悶，感覺被堵住了，反應呆滯等副作用而自行停藥。
后于今年元月，與丈夫離異，擁有孩子撫養(yǎng)權，目前承擔孩子所有撫養(yǎng)費用，且自愿承擔丈夫部分債務的還款。
患者還存在一組明顯的癥狀，來月經前1周脾氣暴躁，容易生氣，易激惹的癥狀，來月經之后明顯好轉。除了月經前的煩躁，每個月患者有將近三分之一的時間處于焦慮煩躁的狀態(tài)。
但是患者自述月經前的煩躁與其他時間的焦慮煩躁不同，更加的易怒，易爆發(fā)，自我評價低，想哭，以至于和母親協(xié)商，月經前的時間避免和患者爭執(zhí)，了解其易怒的規(guī)律，此外，患者在月經前的時間段也會刻意減少活動，減少激惹自己發(fā)怒的事件，來調節(jié)自己的正常生活。
既往史：無嚴重疾病史。
個人史：胞三行大，有兩個弟弟，患者從小到大成績不好，自述一方面是自己學習能力不強，另一方面，較為焦慮以至于上課時候無法集中注意力?；颊咦孕е鴥蓚€弟弟跟著父母務農，有時也會獨自帶著弟弟們在家，照顧著弟弟們的生活，成年之后，在兩個弟弟的找工作、結婚、買房等方面給與經濟上的支持，近7-8年，除了弟弟來借錢，其他時間少有聯(lián)系。父母一直是跟著患者生活，兩個弟弟在過年過節(jié)時候，也少有和父母電話聯(lián)系。
家族史：父母均為農民，母親非常焦慮，總是擔心沒有發(fā)生的事情，夸大事情的嚴重后果，心情不好的時候，就無緣無故的打罵患者，曾經因為患者火生不好，就把她扔了出去，也因為一點小事，用錘子把患者的頭部打破。母親也常有失眠的問題，常常夜里兩三點鐘醒來，就要叫患者也起來看書，對患者要求較高。
父親脾氣暴躁，常年家暴母親和姐弟三人，經常是一種泄憤的狀態(tài)，孩子逃跑的時候，也會漫山遍野追著孩子打，直到打到為止，有間歇性暴怒的傾向。
父母晚年跟著患者一起生活，有一定的囤積垃圾的問題，因為一輩子經濟拮據的原因，母親對錢看得比命重要。大弟弟有路怒癥傾向，經常下車對別人破口大罵，別人不講了，還逼著別人說。遇到任何事情都容易遷怒，發(fā)火，經常打罵老婆孩子。小弟弟較為正常，脾氣一般?；颊吆偷艿軅兊年P系都不是特別好。
精神檢查：
一般情況：時間、地點及人物定向力正常。
語言功能：語量正常，言語流暢，有邏輯性。
情感活動：正常。
感知覺：正常。
思維活動：無明顯思維邏輯障礙。
注意力：集中。
智力和記憶力：正常。
自知力和判斷力：存在。
輔助檢查： 電話訪談，未做
病歷小結及概念化
患者自小生活在一個充滿家暴和打罵的家庭氛圍之后，安全感缺失，自尊水平較低，自我評價較低，此外，由于媽媽高焦慮的遺傳因素，并存在囤積垃圾的問題，爸爸有沖動控制問題的遺傳因素，疑似有間歇性暴怒障礙，大弟弟也有路怒癥的表現(xiàn)，間歇性暴怒障礙與經前期煩躁都是與五羥色胺低有關，所以可以解釋患者存在經前期煩躁障礙和間歇性暴怒障礙。媽媽對其要求嚴苛，和從小缺乏管理情緒，正確表達情緒的技巧，導致患者常以爭執(zhí)、挑剔等方法對待父母、丈夫、孩子、客戶等。表現(xiàn)為思維缺少彈性，對自己及他人要求較高，存在一定的高道德標準，弟弟們成年后，與丈夫離婚后，還盡自己所能幫助他們解決經濟問題。自己也在學業(yè)上和工作中，不斷追求更高的水準。
初步診斷：1. 間歇性暴怒障礙 2. 經前期煩躁障礙，3. OCPD
治療：
1. 生物：加強運動；藥物治療，可以選擇百憂解等藥物，因為患者沒有乙肝，且百憂解是治療經前期煩躁的首選藥物，半衰期長，也可以避免患者忘記吃藥，因為患者自述記憶力較差。同時，百憂解也可以降低焦慮，一舉兩得。
調整認知：（1）父母在自己小的時候，無論打也好，罵也好，部分是由于知識水平有限，表達情緒、想法的技能有限，父母暴力、脾氣差，都是和生長環(huán)境有關，但至少父母給了自己生命、養(yǎng)育了自己，把自己培養(yǎng)成人、成才，自己接受了相比于父母多的教育，所以才沒有暴力對待別人的問題，僅僅是語言上的爭執(zhí)。（2）家庭轉型需要三代人的努力，自己已經做的足夠好了，幫助家庭脫離貧困，也幫助了弟弟們的生活，同時孝敬、贍養(yǎng)了父母，成為孩子的榜樣，擺脫了貧困的階級固化，自己做好現(xiàn)有工作就已經很棒了， 不需要再苛刻自己，苛刻他人，自己為孩子創(chuàng)造的平臺已經是更高的水平，之后的事情，不需要自己再這么拼命，也不需要強求高要求孩子。
正念療法：患者可以在睡前采用正念或是冥想的方式，幫助自己練習回到當下，而不是去思考隔天工作的事情?？梢赃x擇無蔗糖的口香糖來作為正念輔助材料。在工作中，如果遇到特別想發(fā)怒，想爭執(zhí)的情況，先在嘴里塞一顆葡萄干，多次練習，一方面可以迅速找到情緒平緩的感覺，降低焦慮，另一方面，嘴里有東西，也不便于爭執(zhí)。
3、社會：患者在銷售崗位上已經有十幾年的工作經驗，目前已經做到中層領導，有機會的情況下，建議調整崗位，減少加班、熬夜，避免去經常需要處理突擊事件的崗位上。
主診咨詢師：張心怡
2018-11-28
訪談實錄
1.Z醫(yī)生：講講你的困擾吧？
2. 來訪者：我的困擾？嗯……前一段時間是因為睡眠不好，最近睡眠有所緩解，比較容易發(fā)火，情緒波動比較大。
3. Z醫(yī)生：你發(fā)火是因為有人刺激你嗎？好像跟你的月經周期有點關系，是嗎？
4. 來訪者：對。就是在月經前的兩三天，這種煩躁的程度會特別嚴重，其他時候的話，如果跟別人正常交流不會有太大的情緒問題。嗯……但是就是跟家里的人，經常會有一些沖突，且容易發(fā)火。
5. Z醫(yī)生：對。我想說的意思，多數情況發(fā)火，都是別人刺激你容易發(fā)火，還是說不刺激你，你自己就跟自己發(fā)火，自己坐家里就不高興，或者是沒人來你刺激你，自己坐辦公室就發(fā)脾氣？
6. 來訪者：不刺激就不會的。談不上刺激，就是看到一些不順心，不順眼的事情，或者是一些不順眼的行為，就可能會有火。
7. Z醫(yī)生：那對的。不是像你大弟弟那樣，開車的時候人家刺激他，他就會下車跟人家吵架，假如說沒人拿車別他，他就會好一點，是這樣嗎？
8. 來訪者：我不會，我不會。
9. Z醫(yī)生：我不是說你，弟弟是因為有人惹他，他會把車停下來去發(fā)火，是這樣的吧？
10. 來訪者：您是說他，還是說我？
11. Z 醫(yī)生：我說他。
12. 來訪者：他會有這樣子。
求助者的環(huán)境與背景
治療當中個體求助者一個人出現(xiàn)在治療當中，但他的經歷會把影響他們當前問題的生態(tài)學和文化變量也帶入到治療當中。這里所謂的生態(tài)學變量包括個體與其所處的環(huán)境之間的關系。他們自身受到所處文化的影響，他的家庭系統(tǒng)具有自身結構和價值觀，甚至在政治經濟信仰等更大的社會和社團層面也受到影響，而對這些內容的評估也相當重要。概念化一位來訪者時，我們可以從下面這四個類別角度進行評估：
? 文化系統(tǒng)及其結構。包括“社會結構、家庭、學校、互動方式 、疾病概念、生命發(fā)展階段 等。
? 文化價值觀。包括五種價值取向：時間、活動、人際關系取向、人與自然的關系、人的本性。
? 性別角色的社會化。包括性別角色，意義和求助者對性別的態(tài)度以及性別偏愛上的文化差異。
? 創(chuàng)傷。包括直接的，間接的和潛伏的創(chuàng)傷體驗，以及創(chuàng)傷產生的社會環(huán)境和社會政治環(huán)境。如何以一種文化敏感的方式，考慮眼前來訪者當前的問題，評估她處于以上四個方面當中 狀態(tài)如何，在這個案例當中我們將不斷看到訪談中的思路及涉獵。
13. Z 醫(yī)生：對的，我就知道了。因為我得看一下你們一家人可能都是類似的問題；第二個事就是，我聽說你丈夫是后來有肝硬化，你知道他為什么有肝硬化嗎？
14. 來訪者：嗯……我覺得可能跟他個人的情緒有關系吧，他是一個不善言表，有什么事情愿意自己扛著，不愿意去講出來，再加上我的個性有點強勢，經常對他比較挑剔，然后他去年的時候檢查出來。
前兩年，我一直覺得他的狀況不太好，一直叫他去看醫(yī)生，他始終不 去，還經常跟我吵架，他覺得他的身體沒什么狀況，從小到大都沒有問題，但是我總覺得他的一些膚色和狀況，都不太對勁，讓他去他不去。
去年的時候，有一次他說膽囊疼，他 就一直忍著疼了兩天，等我發(fā)現(xiàn)他的時候，他已經開始發(fā)燒了，然后就帶他去看醫(yī)生，才 發(fā)現(xiàn)膽囊有發(fā)炎，同時又檢查出來有肝硬化的跡象，做進一步的確認和檢查，后來就確診 了在治療。
15. Z 醫(yī)生：對的。我更想問的是，因為大部分中國人得肝硬化都是跟乙肝，喝酒有關，你 知道他有沒有乙肝？
16. 來訪者：嗯……不知道。
17. Z 醫(yī)生：你知道你自己有乙肝嗎？
18. 來訪者：我知道我自己沒有，我每年都定期做體檢。
19. Z 醫(yī)生：準確的說查沒查乙肝？就是查乙肝三項了嗎？
20. 來訪者：查了。
21. Z 醫(yī)生：好嘞。
22. 來訪者：第一時間他有這個病情以后，我馬上就和孩子都查了，我們都沒有。
23. Z 醫(yī)生：很好，那我得告訴你，因為一會得涉及到用藥，所以我得知道你是不是涉及到乙肝。因為乙肝會誘發(fā)我們的肝硬化，你沒有乙肝那就好，要防止你有了肝硬化。好的， 我聽明白了。你今天想來找我們幫你解決什么問題？
問診策略
13-23段的對話當中，我們看到督導醫(yī)生從關心來訪者前夫的肝病問題入手詢問來訪者 的身體狀況，為什么要如此進行對話，可在案例答疑的第一個問題中找到答案。
24. 來訪者：就是我情緒容易發(fā)火，然后也會影響到人際關系，最早的時候，是想求助睡眠 不好，現(xiàn)在睡眠狀況有所改善。
25. Z 醫(yī)生：好的。
26. 來訪者：現(xiàn)在最大的困惑就是喜歡動怒，每次動怒，自己也很不舒服。
確認主訴的意義
在諸多的問題當中“什么是最為困擾來訪者的問題”通常我們稱之為主訴。而事實上我 們很少能夠看到來訪者的問題只存在一個需要調整或解決的問題，因此問題排序，厘清主訴 是進行評估和建立咨詢目標的重要組成部分。畢竟選出需要解決的問題是求助者本身的責 任。
27. Z 醫(yī)生：那我們現(xiàn)在就分析一下，你得了什么病，下一步怎么治，是這樣的吧？
28. 來訪者：嗯，是的。
29. Z 醫(yī)生：好嘞。第一，我認為你從小長大，從長期看，從發(fā)病的時間上來看，像比較挑剔、 認真，比較追求完美，缺少彈性，道德高尚，例如說別人擺自行車把別的自行車撞壞了， 你就要說幾句，主動承擔弟弟們的花銷，不管是婚姻也好，還是生活上照顧他們，都表 現(xiàn)出這種強迫型人格特質，這種特質的人一般都不會去經商、不去主動跟人打交道，學計算機或者財會。所以第一，你的底色是強迫型人格特質，性格當中容易焦慮。
現(xiàn)在達到臨床診斷標準的有兩個病，第一個經前期煩躁，因為你跟月經周期有關，來月經之前重，月經后面輕。第二有間歇性暴怒的問題，跟你爸爸及大弟弟是一類的病，都是腦內五羥色胺少，人容易沖動，光用教育不好理解，你的爸爸沒有教育，容易發(fā)怒，一般都是在這種人群中有問題的多，你受過教育了應該就好了，可是你也容易發(fā)怒，很可能你有遺傳傾向，這個遺傳就是多巴胺系統(tǒng)或者五羥色胺系統(tǒng)出現(xiàn)了問題，經前期煩躁和這 種沖動控制不好，間歇性暴怒，都是五羥色胺低的問題，所以聽起來像個家族性的問題。
治療方面第一個就是運動，多運動肯定是有好處，第二就是生物治療必須使用一種 SSRI 之類的藥物，首選是百憂解，左洛復這類的藥。你上次用的三個藥擱到一塊，看來副作用比較大，只要用一個藥就好，用左洛復也好、百憂解也好，然后試一下。很可能用了這一個藥能讓癥狀有所緩解。心理治療方面現(xiàn)在已經證明間歇性暴怒、經前期煩躁最有效的治療就是認知行為療法，簡單來說是對每一件事?lián)Q個看法，比如說看到那自行 車，那個人就是把它拿走了，把別的車撞壞了，你就生氣地想：“你為什么把好好的自行車撞壞！”
他們做的確實不對的，素質比較低了，但是你得換個角度去想，共享單車本身也是一個制造故事騙投資人錢的騙局（編者注：OFO 共享單車破產事件），他們這種生意模式早破產和晚破產區(qū)別不大，咱們不參與砸車，不參與違法，你干嘛要自己氣？
包括大弟弟路怒的事情也是一個道理——如果換個想法，搶道的人也許真的是有什么急事，那就讓他先過去吧。這樣想，當然就不容易在路上與人吵架了，這種轉變思路的方式就叫調整認知。
社會資源方面，你已經商業(yè)環(huán)境下工作了很多年，如果以后有機會調整工作，盡量選擇跟人打交道少的崗位，商業(yè)也可以是進貨、管理東西，像你這樣比較追求完美、比較較真的人，可以統(tǒng)計報表、統(tǒng)計材料，而不是天天跟容易變的人打交道， 得規(guī)避這些事，聽說你還在學心理學，可能就更能理解這些事。你得的這個病很可能有遺傳也有后天的因素，所以是間歇性暴怒的基礎之上有經前期煩躁，還有這些強迫型人格特質。
再簡單總結一下來說，治療就是運動加上五羥色胺再吸收抑制劑，例如：百憂解、 左洛復；心理治療是用認知行為療法，調整認知、然后情緒就受到控制了；社會資源就 是盡量做一個人際關系比較簡單的，值夜班少的崗位，聽得懂嗎？
評估的作用
評估是整個咨詢和治療開展的基礎。評估，依靠的是來訪者提供的信息，但把這些信息如 何梳理清楚，能夠相對準確的描述依靠的是來訪者概念化的能力。同時把評估的結果反饋給 來訪者，在信息溝通、心理教育和動機調動方面對于治療過程也有重要的作用。
所以我們能看到在反饋評估結果的時候，督導醫(yī)生會把問題進行操作性的、具體的考察，并且把當前問 題的組成成分以及前因、后果的來源從行為的、認知的、背景性的和人際關系等各方面來進 行分析，幫助來訪者“看到”看到自己的模式，并且與此同時也關注到來訪者個體的和環(huán)境資源以及潛力的部分。
30. 來訪者：我聽得懂，就是我在聽你說共享單車的那個部分，我覺得咨詢師應該是把我講 的寫錯了，不是共享單車，但是你所講的意思，我聽明白了。
31. Z 醫(yī)生：對的，跟那個沒有關系。
32. 來訪者：對對，但是我就有這個毛病，會來挑，我明明講的不是那樣的，為什么你要講那樣的故事？我內心里面就是想去糾正這個事情。
33. Z 醫(yī)生：對的，所以說你有強迫型人格特質，這就是你的病，太容易較真兒，控制不住， 所以控制不住最大的特點就是發(fā)脾氣了唄。
34. 來訪者：對。
35. Z 醫(yī)生：總體你是愛挑剔的，甚至說發(fā)微信那紅點那兒就是強迫地要去點開，但細節(jié)不重要了。
36. 來訪者：對對。
37. Z 醫(yī)生：可是你這么去較真就容易有這問題，你還有什么問題需要我馬上回答嗎？
38. 來訪者：我經常和別人去討論一個問題，喜歡把問題一定要討論得清清楚楚、明明白白。
39. Z 醫(yī)生：對的。
40. 來訪者：在工作中、生活中，經常會發(fā)現(xiàn)讓我特別困擾的事情……
41. Z 醫(yī)生：這就是人格障礙了，我們現(xiàn)在暫時不給你診斷那么多病了，你回去查一下，三類人格障礙里的 C 類。
42. 來訪者：好的。
43. Z 醫(yī)生：清楚了？
理解來訪者行為
在30段來訪者的談話中，為了咨詢師報告中的出入而特地的“糾正”或者說“申訴”，這個 行為本身的意義看案例的您是如何捕捉和理解？雖然本案例是通過電話進行的會診，但我們所能看到的“外顯性”行為與來訪者日常的行為如何聯(lián)系起來是非常關鍵的部分。
能看到“申訴”之后，在32、38段時來訪者也開始對自己的行 為特點進行總結，這一方面當然包括了對自己剛才行為的解釋（可能有不好意思、道歉或說明的意味，我們且不去深究），更重要的是，那份“不得不去抓住細節(jié)糾正，很難自控”的思維和行為模式本身也已經呈現(xiàn)在來訪者的意識層面。
而如何處理這個行為模式也是臨床工作者需要去根據自身對來訪者的理解、自己所依據的理論以及評估標準來處理的。因此，訪談始終是一個動態(tài)化的過程，評估也需要我們不斷地思考并進行補充，同樣是個動態(tài)化的過程。
44. 來訪者：我想問一下這個病，其實我對藥物是有一點排斥，所以我就是想了解，是不是 要一直服下去？或者是服到什么程度，它有所緩解就可以停掉？
45. Z 醫(yī)生：對的。一般得用一年了，6 個月以下沒有效，平均是 9 個月，最快 6 到 8 周就 能見效。我大膽地預測，這個藥加上 CBT 兩個結合起來，對你特別有效。
46. 來訪者：就是說藥物必須配合認知行為療法一起來治療？
47. Z 醫(yī)生：對的，你還有其他的問題要問嗎？48. 來訪者：沒有了。
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