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我們不得不承認(rèn)人格障礙在臨床中越來越多見，這與對人格理解，從診斷標(biāo)準(zhǔn)維度性、譜系化的研究密不可分。有說法認(rèn)為某種意義上說人格特征是人人都具備的，然而障礙層面的人格問題，其功能或僵化的程度與普通人有著數(shù)量級的不同。

另外，個體及周圍人的痛苦感也更為顯著。顯現(xiàn)人格障礙特征的當(dāng)事人在性格模式上可能明顯偏離其所在的文化標(biāo)準(zhǔn)，從個體層面其學(xué)業(yè)、事業(yè)及人際方面的功能損害也都更為顯著。

今天這個案例中的來訪者已接近半百，提及工作、生活的方方面面都似乎帶有長久的痛苦感以及明顯的癥狀加重模式，究竟是情緒導(dǎo)致的問題還是，問題導(dǎo)致的情緒功能不良，請看——

主訴：人際交往困難，先后兩次乏力、眠差、難以維持工作，不知道未來職業(yè)方向。

現(xiàn)病史：患者1998年當(dāng)時27歲，由當(dāng)?shù)乇O(jiān)獄系統(tǒng)醫(yī)院調(diào)到縣城醫(yī)院工作，因收入要靠自己工作效益來賺，而非“大鍋飯”，與同事發(fā)生矛盾，感到壓力大。又因要照顧小孩，只有30%的精力用于工作，引起主任不滿。覺得自己不適應(yīng)那里，心情不好，但覺得不特別嚴(yán)重，飲食睡眠不受影響。為求更好的發(fā)展，又調(diào)到該醫(yī)院康復(fù)科，因?yàn)楸粻可孢M(jìn)入新、老主任的權(quán)利斗爭再次感到適應(yīng)不了。2004年出去進(jìn)修1年，表示不想回到原科室。

2005-2007年生活負(fù)性應(yīng)激事件增多：

1、由進(jìn)修醫(yī)院重新返回原來科室。

2、婆婆搬到附近，與婆婆關(guān)系一般，丈夫責(zé)怪自己不給婆婆做飯，說自己不孝順，感到壓抑難過，心里憋悶，覺得丈夫不理解自己的繁忙。丈夫開始打麻將次數(shù)增多，覺得丈夫?qū)ψ约旱?，只關(guān)心老母。

3、孩子成績下降至倒數(shù)，孩子心情也不好。

4、娘家父親脾氣大，負(fù)性情緒多，多有抱怨指責(zé)。

2007年春節(jié)，父親因“腦梗塞”住到自己醫(yī)院半個月，期間母親甲亢加重。將父母送回老家后，就出現(xiàn)早醒，每天凌晨3、4點(diǎn)就睡不著了，心情不愉快，不想去上班，不想做飯，精力差，感到疲乏感明顯。胃口差，但無輕生觀念。去看內(nèi)科，血壓、血常規(guī)等生化檢查均正常。想請假休息，但未被批準(zhǔn)。后去看精神科，被診斷“抑郁癥”。

患者認(rèn)為自己沒有抑郁癥，但因?yàn)榭梢孕菹ⅲ湍玫讲〖贄l去住院2月，在精神科未服用抗抑郁藥，予以輸液維生素，服用谷維素治療。后又轉(zhuǎn)至內(nèi)科以“心肌炎、婦科炎癥、胃潰瘍”治療，效果均不佳。

出院后繼續(xù)休息，回娘家爬山、騎自行車明顯好轉(zhuǎn)?？墒欠祷毓ぷ鲘徫缓螅Y狀又出現(xiàn)，表示不想看到病人，想清閑一些。后又至A市看中醫(yī)，診斷“內(nèi)分泌紊亂”，服用中藥，效果一般。又至某知名精神?？漆t(yī)院，診斷“神經(jīng)衰弱、輕度抑郁癥”?；颊呶捶每挂钟羲?。癥狀持續(xù)。

后醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)介紹去車管所做收費(fèi)工作，因?yàn)橐恍﹥?nèi)部員工“走后門”及經(jīng)濟(jì)利益相關(guān)現(xiàn)象，心理矛盾，幫忙內(nèi)心不安，不幫會被排擠。覺得烏煙瘴氣，干脆申請調(diào)至車管所體檢中心，一呆就是8年，覺得壓力小，人際單純，沒有利益沖突，休息時間多。心情明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)常去爬山、游泳。

2016年因孩子去上大學(xué)了，壓力減輕，申請重回醫(yī)師崗位。在半年進(jìn)修期間，人際關(guān)系又被搞砸。在合租期間，因打抱不平、失眠夜間看書而引起矛盾，焦慮加重，感到被孤立。盡量早出晚歸、周末也去聽課，避免和室友碰面。后護(hù)士長來進(jìn)修時，又看不慣護(hù)士長染頭發(fā)、與院長獨(dú)處時間長。自己評論護(hù)士長的言論被傳到護(hù)士長的耳朵里，發(fā)生矛盾，受到不公平對待。再次出現(xiàn)乏力、精神差，食欲差，不想上班等情況。

從2017年3月休息至今。目前情緒好轉(zhuǎn)，運(yùn)動多。飲食睡眠好轉(zhuǎn)?；颊吣壳坝衷诳紤]是回醫(yī)院工作還是調(diào)回車管所的問題。

既往史：10歲曾患“瘧疾”，未復(fù)發(fā)。目前否認(rèn)明顯軀體疾病，既往診斷過的“胃潰瘍、婦科炎癥”等，復(fù)查時均未見明顯異常。

個人史：患者月經(jīng)不規(guī)律，有時推遲7天左右，稍有痛經(jīng)，月經(jīng)量減少。從小父母爭吵多，父親是鄉(xiāng)村教師，母親是農(nóng)民，不認(rèn)識字?；颊咴诩抑信判械诙幸粋€大自己1歲的兄長和小自己2歲的弟弟。

母親有適應(yīng)問題，在婆家呆不慣，去娘家居住。后返回婆家后心情不佳，難適應(yīng)，有外遇。父親發(fā)現(xiàn)后從此不得安寧，父親變得越發(fā)脾氣暴躁，毆打母親和哥哥，有把母親打暈的情況。母親稱父親為“閻王”。

患者非常害怕父親，性格變得內(nèi)向，不敢和人說話。10歲時村民盜砍家中樹木，被發(fā)現(xiàn)后卻反過來說母親偷人。當(dāng)時印象很深，感到羞恥。從小成績一直中等，與人交流較少。非常害怕回家，離家越近越恐懼，怕聽到爭吵聲，噩夢多，常常在夜里哭泣，擔(dān)心家里。成年工作后想離父母遠(yuǎn)遠(yuǎn)的。

25歲結(jié)婚，丈夫是公安警長，基層領(lǐng)導(dǎo)，較強(qiáng)勢，對父母孝順。丈夫?qū)ψ约阂蟾?，特別是孝順公婆方面?；丶抑灰吹狡牌挪婚_心，便對患者發(fā)火，并不說明原因?；楹笥幸蛔?，目前在讀大學(xué)。否認(rèn)毒品、煙酒接觸史。

家族史：父親脾氣暴躁，發(fā)火多?；颊叨啻蜗霂Ц赣H看精神科，但難以開口。母親能忍耐，情緒基本平穩(wěn)。兄長情緒平穩(wěn)，但反映很害怕父親。弟弟眠差，心情差，未去看過精神科。

精神檢查：

一般情況：時間、地點(diǎn)及人物定向力正常，接觸合作。

語言功能：語量多，言語急迫，但目標(biāo)導(dǎo)向明顯，有邏輯性。

思維活動：否認(rèn)妄想。無思維奔逸，沒有明顯思維邏輯障礙。

情感活動：焦慮明顯，反復(fù)糾結(jié)

感知覺：正常。

注意力：集中。

自知力和判斷力：存在。

智力和記憶力：正常。

輔助檢查： 電話訪談未查

病歷小結(jié)及概念化

患者為中年女性，從小在父母爭吵多，父親有家暴的環(huán)境中長大，因母親“出軌”遭到村人羞辱，性格逐漸變得敏感內(nèi)向，不愿與人交往。在遺傳上，父親也有情緒不穩(wěn)定、暴躁的特點(diǎn)。父母教育少，患者又在農(nóng)村環(huán)境長大，故形成C類人格特質(zhì)（強(qiáng)迫+回避）+情商低的特征。工作上，多次與人發(fā)生矛盾，幾乎每次換崗位后都會與不同的人發(fā)生沖突。明顯的應(yīng)激源有兩次，第一次是父親住院，第二次是得罪護(hù)士長?；颊叱霈F(xiàn)了心情差，眠差，乏力的癥狀。患者只要壓力緩解，情緒就馬上好轉(zhuǎn)。比如休假做運(yùn)動時，換到人際壓力小、輕松的工作時，都有上述規(guī)律。綜上，我認(rèn)為這個患者是在C類人格特質(zhì)的基礎(chǔ)上，在壓力增大時，出現(xiàn)的適應(yīng)障礙。

初步診斷：1.適應(yīng)障礙；2. C類人格特質(zhì)

治療：

1、生物治療：運(yùn)動，堅(jiān)持平日愛好的體育運(yùn)動，保持每周4-5次以上，每次40-60分鐘。暫時不予SSRI類藥物治療。

2、心理咨詢：

焦點(diǎn)解決療法（SFBT）：什么情況下，你焦慮、失眠不那么明顯？建議寫心情日記-騎自行車、爬山時，工作輕松時。

認(rèn)知行為療法（CBT）：調(diào)整認(rèn)知，快50歲了，現(xiàn)在最重要的是“保養(yǎng)”身體了。工作上的壓力一定要放一放。你現(xiàn)在什么都有了，當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)的正派的丈夫，讀大學(xué)的兒子，體面的工作。而且你有念頭想調(diào)動別人剛好就退休了，這些都是別人想得到卻得不到的，是“奇跡”。下一個人生階段，最重要的就是身體健康、準(zhǔn)備帶孫子，給兒子幫忙。這樣你丈夫也不抱怨了，和兒子關(guān)系好了，他管你后半輩子。不想婆婆、父親對自己不好的事情了，父親恐怕沒幾年了，不管是非對錯，盡你該盡的孝，日后不愧疚。對婆婆好，丈夫才能對你好。當(dāng)醫(yī)生辛苦又有“醫(yī)鬧”，萬一被打不值得。最近兩個月不要再想調(diào)回醫(yī)生崗位了，那樣再出來就難了。可做一些正念練習(xí)?；颊哒{(diào)整崗位癥狀就緩解，且快50歲快退休了，不需做長程CBT調(diào)整人格了。

3、社會因素：申請工作調(diào)動，換回輕松崗位，建議回到車管所體檢中心。

主診醫(yī)生：肖茜

2018-6-26

訪談實(shí)錄

1.Z醫(yī)生：你好，我是Z醫(yī)生，講講你的困擾吧？

2.來訪者：哦。我從2017年開始就一直發(fā)了這個癥狀。您那邊能夠聽得清楚嗎？

3.Z醫(yī)生：我聽得清楚。醫(yī)生昨天訪談后內(nèi)容詳細(xì)報告給我了。我想聽聽你想讓我們幫你解決什么問題？

4.來訪者：哦。我現(xiàn)在就是心里感到很困惑，就是經(jīng)常容易疲勞，情緒不高，然后想去上班的話內(nèi)心里感到很糾結(jié)。

5.Z醫(yī)生：糾結(jié)什么？

6.來訪者：去上班，我現(xiàn)在跟那個人相處不是太愉快。

7.Z醫(yī)生：對的。我觀察了一下你那個工作經(jīng)歷，好像是說，跟護(hù)士長，跟那些老主任、新主任的這些沖突，好像你都不知道怎么辦。但是你到車管所體檢中心的那一段好像相對的就簡單一點(diǎn)，那個癥狀輕一點(diǎn)，是這樣的吧？

8.來訪者：嗯嗯。

明確診斷

適應(yīng)障礙的出現(xiàn)大多是因?yàn)橛忻黠@的生活改變或者環(huán)境變化時，產(chǎn)生短期和輕度的煩惱狀態(tài)以及情緒方面的失調(diào)，還會伴有一定程度的行為變化。一般發(fā)病都在應(yīng)激事件發(fā)生后的三個月內(nèi)，或者壓力源一直不能解除的情況下。可觀察到的主要表現(xiàn)包括焦慮不安、煩躁、有抑郁情緒等，影響工作生活及人際交往。

9.Z醫(yī)生：對的。這樣的，為什么不選擇回到車管所體檢中心？因?yàn)槟挲g也差不多了，現(xiàn)在想學(xué)這些改善人際關(guān)系的東西也不太容易。如果我說得不對的地方您可以糾正，聽過醫(yī)生的匯報，似乎和父親的關(guān)系有問題，跟丈夫的關(guān)系也有問題，跟婆婆的關(guān)系也有問題，跟那個護(hù)士長的也有問題，跟這些主任們也有問題，跟同事們也有一些問題，這個問題看起來有很長時間了。

你兩次加重也都是跟護(hù)士長或者跟同事相處不愉快，你最長一段的時間就是那車管所體檢中心，不知道那里是什么原因，可能那里的人際關(guān)系相對簡單有關(guān)。其實(shí)你利用那個時間好好養(yǎng)身體就好了，反正家里也不需要你掙錢，小孩也挺爭氣的。

另外你還有個好事，就是說你雖然有了這么多的毛病，小毛小病，檢查都沒查出什么大事來， 胃潰瘍也好、婦科炎癥，但是都沒有留下后遺癥，你這樣再繼續(xù)養(yǎng)一養(yǎng)就好了。好像你比較要強(qiáng)，只要身體一好，你又要上那個壓力大的單位去工作，又想當(dāng)大夫，就好像還有點(diǎn)雄心似的，身體一不好你就抱怨，身體一好你就馬上好像想要滿血復(fù)活似的，但是看起來效果不好。

如果不吃藥的話，因?yàn)槟阌盟幘秃苈闊?。什么意思？聽說你生物學(xué)療法有效， 就是登山、游泳、散步，這個好像能幫助你改善心情。第二就說知道自己跟人際關(guān)系相處比較困難，跑到一個人際關(guān)系相對簡單的地方。第三，我想象你那兒的體檢都是一年查一次，都是健康人做體檢，因?yàn)槟遣皇轻t(yī)院，所以等于是你都不是應(yīng)對這些真正有病的人，那就是壓力會輕，可能是那里的社會環(huán)境比較好，所以聽起來好像你的解決方案就是繼續(xù)去到那里，讓你繼續(xù)去恢復(fù)身體，也快退休了，都到50歲了，女的好像到55就退休了， 再享受個5年，把身體養(yǎng)好，退休之后享受生活，這不挺好的嗎？

10.來訪者：我的領(lǐng)導(dǎo)看著我這個樣子，他也是有這個想法，也曾經(jīng)給過我這個建議。我2016 年，離開車管所以后，我們單位有個同事去接了我的位子，他可能到9月份退休，退休以后，我們單位領(lǐng)導(dǎo)可能考慮讓我過去。

11.Z醫(yī)生：你看這多好？這簡直天賜良機(jī)，你利用退休前這幾年養(yǎng)好身體，兒子不是剛上大學(xué)嘛，4年以后他就結(jié)婚生孩子了，把身體養(yǎng)好，好好去養(yǎng)孫子去，這多瀟灑？你上這里鬧啥鬧？把身體鬧壞了，最后脾氣也都發(fā)了，也幫不上兒子的忙，那不虧死了嘛。所以你看，這簡直是我不知道你前輩子怎么積德的，攤上好丈夫，攤上一個好兒子，現(xiàn)在你想回去找工作人家就退休，把身體養(yǎng)好了，完了正好孫子就有了嘛。你這簡直是太完美了，好像是冥冥蒼天有神明給你設(shè)計(jì)好了，這聽起來多好的事？

12.來訪者：天吶！教授，有這么好嗎？

13.Z醫(yī)生：你看我聽起來都不敢相信，這怎么回事？搞不好都是你丈夫在后面偷偷給你安排的吧。怎么能這么巧？你想找工作那人就退休了，不是他拿槍放那人腦袋上讓他退休吧。

14.來訪者：（笑）他到年齡了呀。

15.Z醫(yī)生：怎么你想去人家就給你倒位置，你走了人家就來接班，你想不干了，去找回來， 人家就退休。小孩上大學(xué)，十個月以后得交女朋友，最后你想想，你的婆婆可能沒幫上你很多忙，那咱們得想辦法幫幫兒子的忙，所以你這樣子多瀟灑？非常之好，你兒子能管你 一輩的事，你得好好攢住精力，哪能一旦兒子有了孫子的時候，你身體垮了，那不慘了嘛。所以你得想法在這地方徹底的把病養(yǎng)好，然后抓緊退休，集中精力去幫助兒子，那才是聰明的人。所以我覺得聽起來這是非常完美的計(jì)劃，這樣清楚嗎？

16.來訪者：哦，聽得清楚。

17.Z醫(yī)生：對的，所以我認(rèn)為你這是最好的，聽起來是比較正確的選擇，別跟自己較勁，一看你就是個追求上進(jìn)的人，只要身體一好，抓緊去上別的地方再找個什么事干。你就是把身體徹底養(yǎng)好了，別讓它反復(fù)復(fù)發(fā)。雖然沒有大病這是好事，但是你還經(jīng)常復(fù)發(fā)，壓力一 大就復(fù)發(fā)，已經(jīng)復(fù)發(fā)兩次了，所以咱們這次爭取別復(fù)發(fā)。孫子、孫女前兩年都是最麻煩的事，大學(xué)畢業(yè)，工作他沒辦法弄，管不過來，正好需要老人幫忙的時候，你別到時候幫不上忙，我就擔(dān)心你這個事，所以你這5年下來，好好把身體養(yǎng)好了，然后抓緊就做這件事， 你想你幫兒子的事，你丈夫就不能抱怨你了，所以這個就非常之好。要不全家奮斗這結(jié)果不白干了嘛？所以你這非常好，這面把丈夫給推到領(lǐng)導(dǎo)崗位，那面把兒子給送上大學(xué)，剩下唯一的任務(wù)就是管孫子、孫女的事了，所以你這基本上就完美收官了，咱們就別鬧了。這樣清楚吧？

18.來訪者：哎喲，您這一說（笑）。明白，我明白。

19.Z醫(yī)生：對的。所以覺得你這事是前輩子積德了，肯定都做對了, 好不容易趕對了，就別再鬧了，見好就收。人生的滿足都是十之七八美就行，別這么一鬧，尤其像康復(fù)科，再整個錐間盤脫出，然后后邊就麻煩了。所以咱不干那些事，加緊繼續(xù)弄最好的那個。所以我覺 得你回去想一想，就這么去做，我覺得非常之好。看起來你這個選擇是非常清晰的路徑，就是拿了醫(yī)生的榮譽(yù)，咱還不用盡那么多力了?，F(xiàn)在的人都不太好伺候，誰一發(fā)怒，咱也不太會跟人相處，再整出個醫(yī)鬧來，被人打一下就更不值了，到哪都跟他說你丈夫是警察， 所以大家都躲你遠(yuǎn)遠(yuǎn)的，沒人敢欺負(fù)你，這多好？所以我覺得這挺好的事。清楚了吧？我們一會會診完，讓醫(yī)生再給你報告一下我們的會診意見，然后有什么詳細(xì)的事再討論。好吧？

20.來訪者：哦。那我就是想問一下教授，我這種狀態(tài)也在家里休息了一年, 因?yàn)槲覐膩頉]有吃過西藥，沒有吃過這種精神疾病方面的藥物，我只是吃過單位的中藥。

21.Z醫(yī)生：對，這病吃中藥沒什么用，我認(rèn)為你現(xiàn)在不需要吃藥，就是抓緊到一個輕松的工作環(huán)境，然后鍛煉身體，就不用吃藥。如果吃藥的話，可以吃一點(diǎn)SSRI之類的藥，因?yàn)槲魉幎急容^可靠，那些中藥都沒有什么根據(jù)了。因?yàn)槟銢]有一個明確的病，聽起來通過休養(yǎng)就能達(dá)到，那咱們盡量不用藥。老百姓有一句話叫是藥三分毒嘛，等你重了的時候再告訴你用哪一類藥，肯定是用抗抑郁藥、抗焦慮藥這類的，就是你的內(nèi)心不夠強(qiáng)大，容易在人際交往過程中變成一種壓力而出現(xiàn)這些癥狀，并不是真的哪塊胃要穿孔了、哪塊長出腫瘤來了，不是這類的，所以暫時可以不吃藥。

到需要吃藥的時候，就吃那比較輕的藥，就是百憂解、左洛復(fù)、來士普這類的藥，但是現(xiàn)在不用就好。多鍛煉身體，然后抓緊換一個環(huán)境，做點(diǎn)開心的事。做做正念，就是能夠讓自己壓力比較緩解的，或者是X醫(yī)生說的，用焦點(diǎn)解決短程治療，意思就是找一些例外，你干一些什么事的時候心情容易好，做一個筆記，比如說遛彎的時候，那就多遛點(diǎn)彎，爬山的時候那就多爬山，把它做一個筆記記錄下來，做一個心情日記觀察一下，然后就集中精力讓你繼續(xù)康復(fù)，繼續(xù)養(yǎng)，但是總在家待著也不是個事，那就上你那個車管所的體檢中心，不是也比較輕松嘛。

快到退休的年齡了，正好等兒子畢業(yè)到那去，然后你換個城市了，這邊徹底就退了，就到那邊去了。所以你就先準(zhǔn)備好這件事，把身體弄好了，別到時幫不上忙， 這樣就比較好。所以我建議你生物治療先多鍛煉，心理咨詢就做焦點(diǎn)解決短程治療，正念這些辦法。社會學(xué)因素，調(diào)到車管所體檢中心，然后如果還有什么問題咱們再討論。但目前這種情況我不建議您用藥，這樣清楚吧？是藥三分毒，需要的時候咱們再用，用也用西 藥，比較靠譜。

22.來訪者：哦是，我一直沒有吃過西藥。我也感覺我好像吃這個藥應(yīng)該效果不會太明顯。

23.Z醫(yī)生：對的。所以你不亂吃，就是身體好好的，別把它搞壞了，只要不有意把它搞壞了， 你就能不錯。這么多年下來了，你沒有查出實(shí)質(zhì)的病。好吧？稍后再給您反饋，好吧？

夸張且戲劇化的訪談？不，這才是短期療法在初次訪談中的精髓

以短程志向工作的臨床工作者形成的共識是“心理治療的本質(zhì)是讓來訪者得到幫助，進(jìn)而使他們的生活出現(xiàn)一些改變”，所以與其他心理療法不一樣，并不會過多的對既往史進(jìn)行回顧或挖掘問題部分，治療過程會在首次訪談中就立即開始。

因此在9-23段的對話中，我們能看到督導(dǎo)醫(yī)生與來訪者談?wù)撚龅降膯栴}，然后聚焦著眼在當(dāng)下的資源上，用稍顯夸張的“奇跡對話”（11、13段）鼓勵來訪者從困在原地的感受中跳出來，發(fā)掘更多可能的未來，用創(chuàng)造性思維來幫助來訪者做發(fā)展計(jì)劃。在焦點(diǎn)解決療法當(dāng)中“聚焦在會出現(xiàn)什么新的改變而非阻止已經(jīng)發(fā)生的事情”使用策略療法，用非指責(zé)的、充分尊重來訪者的合作性態(tài)度，聚焦在來訪者本身的“語言”上。用從來訪者那里獲得的信息進(jìn)行工作，也就是說，這需要臨床工作者有著更特別的知識結(jié)構(gòu)與思考能力，把來訪者所訴說的信息進(jìn)行重構(gòu)來匹配自己已有的想法和假設(shè)。看似簡單，與來訪者語言的匹配以及臨床工作者對技術(shù)本身的熟稔是行云流水訪談得以實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵所在。

24.來訪者：哦，好。教授我想問一下您，關(guān)于我父親的這種狀況，其實(shí)現(xiàn)在應(yīng)該說，比我嚴(yán)重的應(yīng)該是他。

25.Z醫(yī)生：對的，你把身體養(yǎng)好了，你就能幫他了。我不知道父親什么樣，但以后有機(jī)會再討論了，但是你身體不養(yǎng)好不能照顧他，我的意思你省下這精力不是什么也不干，未來幫助兒子，現(xiàn)在正好能幫助父親，他不得腦梗塞了嗎？幫他鍛煉，帶他出去散步，做點(diǎn)什么 事，就是你去多幫他，這樣貢獻(xiàn)才重要，不是忙活你自己的工作了，這樣清楚吧？

26.來訪者：嗯，是的。

27.Z醫(yī)生：對，你自己沒有什么大病的時候，就抓緊盡孝，幫助爸爸、幫助婆婆做這些事， 身體不好的時候沒辦法，身體好的時候抓緊做這些事，然后再繼續(xù)保養(yǎng)身體，你能做這一件事已經(jīng)了不得了，能幫助婆婆就等于是幫助你丈夫了，他就能安心工作；能幫助爸爸， 萬一有一天他不在了，你心里就沒有歉疚嘛，你是唯一的女兒嘛，跟你哥哥弟弟還不太一 樣，女兒是爸爸的小棉襖嘛，所以你去了幫他做一點(diǎn)事，他心里就能高興一些，做這些有建設(shè)意義的事，不去聚焦自己其他的事，這樣清楚吧？

28.來訪者：我與我爸爸的關(guān)系其實(shí)就是一種，只是因?yàn)樗俏腋赣H嘛，我在道義上是必須要對他盡孝，但是實(shí)際上也是一種回避型的，我不太愿意跟他在一起，因?yàn)橛X得自己是……

29.Z醫(yī)生：你現(xiàn)在不用考慮這些事，因?yàn)樗媚X梗塞了，跟原來不一樣了。第二個不管別人對你好與不好，你現(xiàn)在主動對父親好沒有問題的了，不是要跟他改善關(guān)系了，這太晚了， 他已經(jīng)來日無多了，所以你抓緊利用他剩下這些時間做你該做的，不管他做得對不對，你做對了以后，你就沒有遺憾了，腦袋不去想過去那些事，那都是脾氣不好，年輕時做的事 情。你想去做你就盡孝，不想去做就去孝敬婆婆，婆婆那邊也不想去做，那你就鍛煉身體， 未來幫助兒子，做這些有意義的事，不是到這個年齡還去改善關(guān)系，那已經(jīng)太晚了，這樣清楚吧？

人生過半，放下的怨念

我們每個人都有自己的人格特質(zhì)，正是這份特質(zhì)讓我們每個人獨(dú)一無二，不同于他人。而人格部分的異常是個體表現(xiàn)出“明顯不協(xié)調(diào)的態(tài)度和行為”且多個功能方面都表現(xiàn)出與社會文化環(huán)境典型的不同。

來訪者已經(jīng)47歲，在內(nèi)對自己的父母、在外對單位同僚都呈現(xiàn)出不相容的人際模式，而且還傾向于把問題歸因于他人，這些看似“不懂事”的部分恰恰是人格之所以是一種障礙的重要部分。人格障礙的個體在他們的思考和行為方式當(dāng)中經(jīng)常傾向于機(jī)械、極端和緊張的狀態(tài)，而不能以健康的方式對生活的改變和要求做出反應(yīng)。

30.來訪者：哦。就說不管是對我的父親，還是婆婆，還是我的母親，還有我的兒子，我都必 須要去盡我的責(zé)任呀。

31.Z醫(yī)生：對，你就做你自己該做的事，因?yàn)槟阋@樣去想，你就倒過來了，你跟兒子處理 好了以后兒子才能養(yǎng)你老，你對婆婆好，丈夫才能對你好，除非你想跟丈夫離婚，你只要 想讓丈夫?qū)δ愫茫悄愕脤ζ牌藕?，因?yàn)樗撬麐?。對爸爸也是，因?yàn)楸M孝嘛，盡孝不代 表著父親好不好，父親就是個最壞的人，你該盡孝盡你的孝，跟他是好人壞人沒啥關(guān)系， 他現(xiàn)在是壞人也不會變好人了，好人也不會變壞人了，最后好人壞人都分不開了，腦袋梗 塞，再梗塞一次就啥都沒有了，所以分不開好人壞人了，你不用去計(jì)較那些事，就是抓緊 做你認(rèn)為對的事，這樣清楚吧？

32.來訪者：哦，清楚。就是我還想說一下。

33.Z醫(yī)生：對。還有什么問題？

34.來訪者：哦。您說的車管所上班的事情，因?yàn)椴皇沁€要到9月份嘛，現(xiàn)在這事情還沒有批下來。

35.Z醫(yī)生：對，現(xiàn)在是已經(jīng)7月份了，所以得抓緊這期間繼續(xù)休假、繼續(xù)鍛煉，繼續(xù)做你剛才說的能夠做的事，差兩個月了，不用去想換工作的事，抓緊申請，想辦法活動活動關(guān)系， 最后能把這個位置搞定，所以這是你需要動腦筋的事，不用去考慮別的事。這樣清楚吧？你換一個新的單位，兩個月壓力更大。

36.來訪者：哦。我沒有考慮去換新的單位，教授，我是準(zhǔn)備回我那個科室里面去上班，上班以后看情況，如果感覺還是不太好的話，我就準(zhǔn)備到您說的那個地方去。如果感覺很好的話，我就準(zhǔn)備繼續(xù)下去了。

37.Z醫(yī)生：感覺好不好你也應(yīng)該到那個最輕松的地方，因?yàn)槟悴粫杏X好，只是暫時的，過兩天感覺又不好了，因?yàn)槟侨穗H關(guān)系比較復(fù)雜嘛，你這容易復(fù)發(fā)的人，得抓緊去找最容易的，這樣清楚吧？我到時候會完診之后讓請初診醫(yī)生再跟您詳細(xì)地聊，好吧？

38.來訪者：哦，好好，感謝您。

督導(dǎo)小結(jié)

張道龍，M.D.

美國執(zhí)業(yè)精神科醫(yī)生

DSM-5中文版主譯

美利華在線健康大學(xué)校長

這個病人的診斷叫適應(yīng)障礙，適應(yīng)障礙是什么意思？

有個具體的壓力源，每次都遇到這些壓力源就出現(xiàn)這些軀體癥狀，有實(shí)實(shí)在在的壓力源。轉(zhuǎn)換障礙是自己不知道明確原因，比如被提離婚后不知道怎么突然有一天就偏癱了，甚至她自己都不知道自己為什么會變成這樣。

記得我跟你們講過很典型的那個煤礦塌方的案例，女人被救出后看到丈夫，突然就失明了，原因是她在煤礦里跟別人有性行為，結(jié)果出來之后，不知道怎么面對丈夫，所以發(fā)生了失明。所以轉(zhuǎn)換障礙的發(fā)生常常不知道是什么原因出現(xiàn)的軀體癥狀，實(shí)際上有強(qiáng)烈的心理沖突，是心理疾病軀體化。

我們這個患者是有實(shí)實(shí)在在的外在的壓力源，所以這叫適應(yīng)障礙，不叫轉(zhuǎn)換障礙。而且她總是不擅于處理總是，要么是規(guī)矩挺多的，融通少而出了問題回避，有些人格模式方面的特征。

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