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（一）引言

如果情緒會說話，它們的語言大概是這樣的：

“我內(nèi)心感覺悲傷，我好像需要一些安慰”

“我似乎非常緊張和不安，有沒有什么人或事能給我一絲慰藉讓我感到輕松一些呢”

“所有事情都讓我感到沮喪和挫敗，我特別需要得到認可，需要成就感”

但有時候內(nèi)心的痛苦太痛了，我們的理智和情感都接收不到情緒傳遞的信號，反而是身體一直在承受著各種痛苦。

醫(yī)學(xué)和心理學(xué)領(lǐng)域有各種理論來解釋這種情況，例如“心因性疾病”“情緒問題軀體化”等等。不過今天，我想把這些解釋先放一邊，不管如何解釋，問題已然呈現(xiàn)，我們更要嘗試解決它。

然而，當(dāng)一個來訪者張口閉口總是繞開情緒痛苦，只談道理甚至只談軀體困擾時，這樣的情況對精神心理工作者來說是一種非常大的挑戰(zhàn)。

因為TA不說，我們就很難知道TA內(nèi)心的痛苦和真實的需要是什么，就很難真正幫助到TA。

所以，今天，我們就來跟隨蔣蔚教授督導(dǎo)的一個排除軀體性疾病的案例，來探索學(xué)習(xí)如何去幫助用軀體癥狀表達情緒的來訪者，也可以遷移到那些過于理性，無法直面內(nèi)心情緒痛苦的來訪工作中。

（二）案例簡要背景

基本信息：A女士，64歲，退休，退休前在單位離退休辦公室工作，已婚，育有一個女兒。胞5行5，上面四個姐姐。

軀體癥狀：40多歲時開始注意緊張和做精細活動時手抖情況；2006年（47歲）出現(xiàn)舌頭發(fā)麻“被燙”的感受，咬著牙說話，有意識放松。2020年疫情后手抖腿抖加重，2020年7月開始因手抖腿抖問題就醫(yī)，腦掃描、甲功檢查無異常，藥物治療和針灸治療，感覺無效果。2021年“灼口綜合征”。做事情冒汗、累，服用中藥10多年，3~4年前加重，2020年換醫(yī)生后感到中藥有效。

重大生活事件：母親2005年查出癌癥。2016年退休。婆婆2014年老年癡呆， 2018年送養(yǎng)老院，2019年6月去世。父親2018年住院，2020年11月去世。家中這些老人生病送終都是來訪者在照顧和操持。2021年11月，丈夫腦梗，治療后生活能夠自理。

核心心理表現(xiàn)：17歲插隊，覺得社會是灰暗的，就沒高興起來過，到現(xiàn)在就是覺得生活也就無非一日三餐，沒什么意思。

（三）訪談實錄及學(xué)習(xí)要點

節(jié)選第一段：訪談進行至15分鐘左右，與來訪者澄清核對軀體上的癥狀和問題之后，蔣蔚教授開始詢問和關(guān)心來訪者的退休生活狀況。

蔣蔚教授：那下面我想來問你一下，你的這個整個的生活狀態(tài)，你今年64歲，你退休幾年啦？

A女士：退休六年。

蔣蔚教授：退休六年了，那么咱們說一說，當(dāng)下，平均來說過來的這兩三個星期，你覺得你整個的這種生活狀態(tài)，和你自己腦子里面想象的退休以后你應(yīng)該是一種什么樣的生活狀態(tài)來比，你覺著是比你想象的要好，還是比你想象的要差，還是跟你想象的是一樣的？我說的這個想象，那肯定就是在以前啦，比方說你在比較年輕的時候想象的退休以后應(yīng)該是個什么生活，或者是你六年以前你退休的時候，你想象的你的退休生活應(yīng)該是什么樣，和現(xiàn)在最近兩三個星期平均的你的退休生活狀態(tài)來比。如果我跟你說的不清楚，你要問我，不要客氣。

A女士：怎么說呢，我原來，想，曾經(jīng)想象過，我自己印象很深的是想著我要退休以后把家里生活安排好，要搞得窗明幾凈，但是現(xiàn)在做不到了，已經(jīng)體力跟不上了。

蔣蔚教授：嗯，嗯，還有呢？

A女士：應(yīng)該來，對我來說，我對現(xiàn)在的生活應(yīng)該還是比較滿足的，沒有什么可發(fā)愁的，沒有什么可擔(dān)憂的。

蔣蔚教授：我現(xiàn)在不是這樣問你的。

A女士：嗯。

蔣蔚教授：我不知道你聽明白我問你的問題了嗎？

A女士：嗯。您是想？

蔣蔚教授：我的問題我再說一遍，你最好是重復(fù)一遍我的問題，然后再回答。我的問題是你當(dāng)下的生活狀況。因為你從退休以后，你經(jīng)歷了一些事情，對吧，疫情，父親去世，老公得了腦梗塞，這些事情對對任何一個人來說都是一種壓力特別大的一種打擊或者是一種挑戰(zhàn)啦，我們現(xiàn)在不來不來講那些事情，一會兒會講，但是當(dāng)下來說，我想知道的是，你過來的這兩三個星期，你的生活平均來講，這種狀態(tài)跟你原來想象的退休以后你的生活狀態(tài)，會是一個什么樣，你比相比起來，你覺得是比你想象的更好，還是比你想象的糟，還是和你想象的基本上一樣？你，你可以把我的問題重復(fù)一下嗎？

學(xué)習(xí)要點：當(dāng)被關(guān)切詢問曾經(jīng)對退休生活的期待，以及當(dāng)下退休生活滿意度時，來訪者第一反應(yīng)其實是負面的，觸碰到了內(nèi)心失落和情緒消極的部分，但很快“溜走”，轉(zhuǎn)而說自己“不必發(fā)愁”“沒什么可擔(dān)憂的”。對此，蔣蔚教授的回應(yīng)是，立刻打斷來訪者的“溜走”，重新澄清問題，等待來訪者重新聚焦。

節(jié)選第二段：雖然來訪者重新聚焦問題，但似乎已經(jīng)開啟防御，繼續(xù)“溜走”開始描述自己生活各種“不必發(fā)愁”的內(nèi)容。在陪伴和等待來訪者“溜走”一段之后，蔣蔚教授抓住來訪者第一反應(yīng)時的負面信息，再次聚焦，關(guān)心來訪者退休生活中唯一表露出來的那部分失落。

蔣蔚教授： 好的，那就是你感覺到比那時候好，與此同時呢，你又還有想法，你原來是想你退休以后，你家里會窗明幾凈，但是現(xiàn)在你感覺到你做不到了，因為你什么原因達不到。我的理解對嗎？

A女士：對。

蔣蔚教授：那你能不能講一講，你覺得是什么樣的原因，你達不到你可以讓家里裝窗明幾凈？

A女士：體力不行了。

蔣蔚教授：體力怎么個不行法？你今年64歲。

A女士：那我現(xiàn)在就，就是做個菜掃個地，我都直冒汗。

蔣蔚教授：你這個做個菜掃個地都直冒汗，是因為是夏天的原因，還是春夏秋冬都是這樣？有多有多長時間啦？

A女士：不單單是夏天。冬天也一樣。

蔣蔚教授：你這有多長時間了？

A女士： 哎呀，怎么說，是漸進的吧。

蔣蔚教授：那怎么漸進的呢，就至少你知道你有這樣的一個現(xiàn)象，有多長時間啦？

A女士：比較嚴重的也就是這，最近這幾年3、4年。

蔣蔚教授：最近三四年，那你有喘嗎？

A女士：不喘。

蔣蔚教授：就是覺得冒汗，覺得累。

A女士：對，就是覺得累。

蔣蔚教授：就是這個冒汗，你覺得是因為累的原因冒汗？有三到四年啦。

A女士: 對。

蔣蔚教授：不是因為移情，父親的死亡，以后就變得特別明顯了？這些都是在疫情以前，在你父親生病去世以前，你就已經(jīng)注意到你有這些原因啦？

A女士：對。

蔣蔚教授：那你去看過醫(yī)生嗎？

······

蔣蔚教授：那就是說你這過來這兩年多，你這個醫(yī)生給你開的藥，你覺得還是很管用的了，這個中藥。

A女士：所以我一直在他那兒吃，我也吃，關(guān)鍵是找不到能有什么，哪個大夫能給我把這個病去根兒。我是交給他一個課題。

蔣蔚教授：那你在整個的這個過程當(dāng)中，好像是你覺得累減輕了，冒汗減輕了，但是這個抖好像又出來是一個新的病，或者是有加重的病嗎？我理解的對嗎？

A女士：這個我就是在這個醫(yī)生這兒，就是沖著抖去找他治。他針灸同時可以開中藥。

蔣蔚教授：那他給你治的這個抖有效果嗎？

A女士：不明顯。

蔣蔚教授：不明顯，那他怎么解釋你的抖呢？

A女士：也解釋不了。

學(xué)習(xí)要點：可以看到，即使再次聚焦，來訪者對此種生活預(yù)期落差的解釋，仍然是“軀體上的累、冒汗”，而蔣蔚教授則試圖帶領(lǐng)來訪者看到，她的這種軀體上的累，并沒有一個合理的醫(yī)學(xué)上的解釋，同時也捕捉到來訪者這種生活預(yù)期落差的背后，是一種無力，也就是抑郁的表現(xiàn)。于是在隨后的訪談中圍繞抑郁進行更深層次的評估。

節(jié)選第三段：對抑郁的評估，以及啟發(fā)來訪者關(guān)注生活積極面。

蔣蔚教授：好的，那剛才我問過你，你覺得你當(dāng)下整個退休以后的生活狀態(tài)。你自己感覺到比你原來沒有退休以前想象的反而是好一些，那我再想問的呢，就是說，你在過去這一段時間里面，有沒有過在一個時間段里頭，我說的這個時間段是至少要有兩個星期，這兩個星期里面基本上大多數(shù)的日子里，你都有這種感覺，每一天里頭呢，至少有多半天你都是有這種感覺--就是你感覺到生活很沒有意思，生活就是讓你感覺到，好像是，就像背著一個大包袱一樣的?；蛘呔褪歉杏X到呢，情緒是那種很心灰意懶的，或甚至于就覺得挺哀傷的。就你在過去，你現(xiàn)在回憶起來，不管是你從退休以后，還是從退休以前，就是追溯到你能追的時間吧，因為張醫(yī)生講過，就是你17歲下鄉(xiāng)以后，那時候你感覺到好像生活都是灰色的，那個時候我不知道有多長時間，那么但是呢，我現(xiàn)在就想著，咱們先把那個下鄉(xiāng)那段呢，先把他排除在外面，就是說從你回城以后，你現(xiàn)在回想起來，你的生活過程當(dāng)中，有沒有那么一段時間，你的心情是處在那種樣的狀態(tài)下的。

A女士：嗯。怎么說呢，我。不是太，不會說是持續(xù)的，覺得沒意思，但是一直就是我們要聊起來這個事兒，跟同事聊起來這個事兒，我會開玩笑似的說，其實每天也就吃這三頓飯。嗯。也沒太大意思。但是生活當(dāng)中該怎么進行還怎么進行，還是不會，不會說想著去自殺或者是干什么。

蔣蔚教授：不會想著自殺。

A女士：但是有一有一點，我要是買保險的話，我會跟業(yè)務(wù)員問清楚，有沒有兩年以外自殺就可以理賠的。

蔣蔚教授： 嗯。這個覺著，每天也就是吃三頓飯，除了這個以外沒有什么意思，這個一共有多長時間了？

A女士: 這個好像一直都有這個感覺。

蔣蔚教授：大約從什么時候開始，就是就因為我所知道的是你17歲下鄉(xiāng)的時候，但是我不知道你這種感覺是在沒有下鄉(xiāng)以前就開始有了，還是下鄉(xiāng)以后有了，回城以后又沒有了，然后后來又有了。

A女士：好像從那時候有了以后時不時的會這么想。

蔣蔚教授：那么你說的這個時不時地這么想就是，每一次當(dāng)你有這種感覺，大約能夠持續(xù)多長時間。

A女士：這個會持續(xù)多長時間，我是那么想是那么想，但是不是很糾結(jié)。

蔣蔚教授：我知道想和糾結(jié)不一定完全劃等號，但是我現(xiàn)在需要知道的是你的想，你腦子里面的這種想法，如果你能夠感覺到有這種想法的時候，他大約會持續(xù)多長時間？

A女士：這個不會持續(xù)很長時間了，說了就說了，就過去了。不會整天想著這個事兒。

蔣蔚教授：不會整天想著這個事兒。

A女士：對。

蔣蔚教授：那么你自己覺得你的生活整個的平均起來，和你自己理想當(dāng)中的那種生活相比，你覺著是完全一樣？還是比你理想中的那種好的美好的生活要更高，還是比你理想中的那種美好生活要差一些？

A女士：我好像沒什么理想，我最認命了，是什么就接受什么。

學(xué)習(xí)要點：在這一段，蔣蔚教授評估出了抑郁，但之后的落腳點，是回到來訪者的生活，詢問和啟發(fā)她曾經(jīng)對生活的向往，也就是積極面和希望。我們知道抑郁的核心是習(xí)得性無助，往往會關(guān)注消極面，所以蔣蔚教授這樣的詢問也是一種潛移默化的干預(yù)和影響，試圖勾起來訪者對積極面的關(guān)注。

節(jié)選第四段：當(dāng)談及內(nèi)心的失落，蔣蔚教授引導(dǎo)來訪者重新看待生活，而來訪者依然是否認和回避，無法直面心理層面的內(nèi)容。因此有了下面的面質(zhì)和挑戰(zhàn)。

蔣蔚教授：那你為什么會跟別人聊天的時候就想起來？嗨，生活就是三頓飯，沒有什么意思。如果你有一個非常要好的朋友。或者是你自己的女兒如果跟你說這種話的時候，你會怎么想？

A女士：我可能會勸人家。但是我要跟人家說也是開玩笑的，那么說。

蔣蔚教授：你會怎么勸，咱們現(xiàn)在，如果你女兒跟你講，嗨，生活就是一天吃三頓飯，沒意思。你會對于她這種話，你會認為是怎么回事兒，然后你會怎么去勸她？

A女士：她要跟我說這個話呢，我得很緊張。

蔣蔚教授：怎么，你會因為什么緊張？

A女士：嗯。

蔣蔚教授：然后你會跟他說些什么？

A女士：我不能讓他有這種想法。

蔣蔚教授：為什么？

A女士：嗯？

蔣蔚教授：為什么？

A女士：他得好好活。

蔣蔚教授：怎么叫好好活？你能夠給我們更詳細一點的定義嗎？怎么樣的活法在你的腦子里面算是好好活？

A女士：定義。好好活呢，就是他很要，人生當(dāng)中不管遇到什么事兒，要樂觀向上。

蔣蔚教授： 怎么個樂觀向上法？

A女士：嗯。

蔣蔚教授：那她說，媽媽，你這三天兩頭的，你就會說，嗨，人生就是每天吃三頓飯，沒有意思。

A女士：我跟女兒沒說過這話。

蔣蔚教授：我知道你跟女兒沒有說過，你在她面前，你是把你自己藏起來的。

A女士：呵呵呵呵。

蔣蔚教授：你要不是這么藏著，你也不會這里不舒服，那里不舒服了。

A女士：呵呵。

蔣蔚教授：你為什么要笑？我現(xiàn)在跟你談一個非常嚴肅的事情，你能給我解釋一下你為什么要這樣笑呢？

A女士: 為什么笑？

蔣蔚教授: 嗯。我在跟你談一件非常嚴肅的事情，而且我覺得你也意識到是一件非常嚴肅的事情。對吧？

A女士: 嗯。怎么說呢，我因為我跟我同事說這種話題的時候，我就是笑著跟人說的。就像開玩笑一樣。

蔣蔚教授：我知道，我聽得很清楚，但是這種所謂的笑話，它反應(yīng)了你內(nèi)心里面的真實的東西。

A女士: 嗯。嗯。

蔣蔚教授：那么你呢？我現(xiàn)在就是希望你能告訴我。你為什么要來掩飾這種樣的感受？

A女士: 掩飾嗎？

蔣蔚教授：我是這樣理解的，也許你不一定接受。因為你跟我說了，你的這種感受的不是一天兩天，一年兩年啦，你可以說從下鄉(xiāng)開始，你就經(jīng)常的心里面會冒出這種樣的感受來。這個我想你自己其實很明白，這不是一個正常的感受，對吧，因為剛才當(dāng)我用你女兒作為一個例子的時候，你馬上你就反應(yīng)到這是不可以的，我女兒不可以有這樣的心態(tài)。

學(xué)習(xí)要點：蔣蔚教授通過將來訪者的狀態(tài)帶入到她最關(guān)心的女兒身上，請她思考如果女兒出現(xiàn)同樣的覺得生活沒意思，她會如何處理，借此引出她內(nèi)心其實明白自己的狀態(tài)需要被關(guān)注和關(guān)心。并且也直接指出來訪者的外在表現(xiàn)和真實情感不一致的地方。有了前面的信任基礎(chǔ)和逐步談及本質(zhì)問題，而且蔣蔚教授用了很開放的態(tài)度來敘述專業(yè)角度的理解，允許來訪者不接受這個解釋。在這樣情況下，來訪者基本能夠接受這樣的挑戰(zhàn)和面質(zhì)，啟動內(nèi)心的思考。

節(jié)選第五段：心理教育，認知重構(gòu)。

蔣蔚教授：現(xiàn)在我給你指出來了，你覺得這種樣的心態(tài)。你覺得對你的這種健康，從四十來歲就有干什么事，然后就會發(fā)抖，對吧，然后到了這個。到2005年的時候你才多大歲數(shù)，都還沒有50歲呢，你就開始有這種覺著這個口腔里面的灼口的這種表現(xiàn)，然后后來又有這種，你看你這個應(yīng)該說在60歲的時候，你就開始有這種，都不是60歲了，你大概還不到那個年齡，你就開始有掃地、做飯，就覺得比較累，就開始冒汗，那么是到了過來的這三四年，這些癥狀才變得很明顯了。這些癥狀告訴我，作為一個內(nèi)科精神病聯(lián)合專業(yè)的一個醫(yī)生來說，就是說你心理上，我說的這個理是道理的理，不是里外那個里，就說明你心理上有很多很多的負擔(dān)。你沒有能夠真正的是面對它，把它向你可以信任的人去敞開，真正的去探討這個事情為什么會是這樣，怎么樣能夠把這種感受給讓它減輕，然后慢慢消除。你知道這個是不正常的，但是不一不知道什么，我覺得你心里頭有怕。我不知道你怕的是什么。那如果你能夠把這個怕。跟我在這里講一講那最好了，如果你要是覺著我們這是一個教學(xué)的平臺，這么多人都聽，你不愿意，那你可以在我們這個面談以后呢，你可以繼續(xù)跟張醫(yī)生，或者是如果張醫(yī)生沒有時間，或者我們美利華平臺呢，心太陽平臺，我們可以再幫你找個醫(yī)生，就說你心里頭，這個心里頭是里外的里啦，不是那個道理的理了，就是你心里頭壓了很多很多的讓你心情不舒暢，讓你害怕，讓你焦慮的東西。

A女士：嗯。

蔣蔚教授：你一直是采取了一個壓下去吧，哎呀，這壓下去肯定就就無所謂了，但是呢，我們的心理，這就是那個道理啦，那個道理那個心理啦，它不愿意，這是我們大腦里面的一部分的這個結(jié)構(gòu)，它在這里管理著我們，你以為那個你用高壓鍋做飯。你可以到時候就上面那個閥你給它堵上，你就在那兒煮煮，你覺得可能嗎？那么我們這個人的身體跟那個是相似的。你心里頭有這么多的讓你不舒暢的事情，你一直基本上都是采用的，把它壓下去吧，無所謂，我不想它，對吧，我可以繼續(xù)生活，但是你的這個不想它，你可以繼續(xù)生活，沒有真正的把那些問題用一個積極的方法去解決，所以他就埋在你的心底里頭，然后就越積越大，越積越大期到了一定程度就開始了，這里給你來一個不舒服，從這里開始往外冒冒冒冒到一定的程度，又從那個地方開始往外冒冒冒冒冒。

A女士：確實前面的這些這些年，回想起來壓力確實比較大。但是現(xiàn)在現(xiàn)在等于是累積吧。累積到現(xiàn)在，因為我在我們家最小嗎。

蔣蔚教授：對。

A女士：那我應(yīng)該是一直身體最好，所以所有的事兒我都沖鋒在前。那個。可能是。有點勞累過度。所以累積下來的話，這個現(xiàn)在這個狀態(tài)。

蔣蔚教授：你說的這個勞累過度是指的體力上的勞累過度，還是指的心理層面上的勞累過度？

A女士： 都有。

學(xué)習(xí)要點：蔣蔚教授首先是指出來，從專業(yè)層面來看，來訪者的軀體上的難受是與心理痛苦相關(guān)的，并且用一個高壓鍋的比喻，幫助來訪者理解她的痛苦是怎么形成的，以及需要通過什么方式調(diào)節(jié)。我們可以看到，在這樣充滿關(guān)懷，又貼近來訪者能夠理解和接受的方式，最終來訪者開始思考，自己付出挺多，身體和心理上都有些超出負荷了。

（四）思考與討論

這個案例的表現(xiàn)，在國內(nèi)非常普遍，很多抱怨軀體上各種疼痛、不適的人，到綜合醫(yī)院各種就醫(yī)檢查，查不出任何問題，藥物治療沒有明顯效果，然后又繼續(xù)輾轉(zhuǎn)各個醫(yī)院各個科室。雖然很多醫(yī)生能識別判斷是心因性，或建議精神心理科就診，可即使來訪者踏入精神科，接受心理咨詢，TA依然也不清楚自己內(nèi)心心理健康是怎么回事，甚至很強烈的懼怕和抗拒，擔(dān)心自己被貼上“精神病”這樣的標(biāo)簽。

因此，作為精神心理健康專業(yè)人士，我們真的需要認真思考：如何理解到這樣的來訪者TA們內(nèi)心真實的需要是什么？如何幫助TA們從內(nèi)心真正接受和重視心理問題？

結(jié)合這個案例的學(xué)習(xí)和復(fù)盤，專業(yè)團隊及朋輩之間相互交流和探討，大家共同得出以下結(jié)論：

良好的咨訪關(guān)系是一切的前提，這樣的來訪者回避心理問題，懼怕“心理問題”成為一種負面標(biāo)簽而被評判，我們要更多關(guān)心TA們，就像蔣蔚教授做的，關(guān)心她的退休生活是否過得滿意，退休后是否過著自己曾經(jīng)想象過的美好生活；

“疾病”與否的問題，并不一定是我們與來訪者探討的重點，我們允許她不接受自己有“某種心理疾病”，但我們希望她看到并接受自己內(nèi)心的需要，尤其是情緒情感層面的需要；

以上兩個問題，需要時間，需要過程，需要精神心理工作者充分的耐心和嫻熟的專業(yè)技能。

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