來訪者基本信息
性別 男性
年齡 20歲左右
宗教信仰 無
民族 漢族
文化程度 本科在讀
婚姻 未婚
病史提供者 本人
職業(yè) 學(xué)生
病史可靠性 可靠
主訴：“因為情緒差，乏力緊張6個月而入院?！?/p>
現(xiàn)病史：6個月之前患者出現(xiàn)緊張、擔(dān)心、心慌，陣性高興不起來、煩躁、食欲下降，容易擔(dān)心、焦慮、乏力，社交活動減少，整日不出門，話少，基本不與家屬交流，整日待在家里玩手機，動作緩慢，整日沒精打采，白天睡覺較多，夜間不睡覺，什么事情都不想做，對什么都不感興趣，動力缺乏、懶散，吃飯睡覺需人督促，感覺注意力不集中，上課沒法聽進(jìn)去，整日待在宿舍，不出宿舍，吃飯就點外賣，遂休學(xué)在家。
三個月前于上級醫(yī)院就診，具體診斷不詳，建議予以博思清治療，后患者家屬較為擔(dān)心，遂于醫(yī)院門診就診，診斷不詳，予以博思清、氟伏沙明治療，后停用博思清?；颊甙Y狀較前好轉(zhuǎn)，較前活躍一些，能主動學(xué)習(xí)，能與家屬交流，話變得比以前多了，但服用一個半月后，癥狀反復(fù)，再次于門診就診，具體診斷不詳，予以舍曲林1到2片QD治療，感到癥狀改善，情緒低落好轉(zhuǎn)，能高興起來，但較為懶散，不出門，不怎么說話，早上起床困難，為求進(jìn)一步診治住院治療。
予以舍曲林2片QD治療，目前情緒較前好轉(zhuǎn)，但仍較為懶散，在家里狀態(tài)較好，能和父母溝通，并且溝通時邏輯性很強，能做喜歡做的事情，但不出門，不怎么與人交往，即使出門也悶著一個人不說話，對未來沒有打算。陣性有訴腦子里有音樂旋律，并跟著旋律打拍子。
既往史：患者自幼生長發(fā)育正常，無外傷、手術(shù)史，無癲癇病史。
個人史：患者從小跟父母長大，性格比較孤僻、內(nèi)向，很少與人溝通，較為沉悶壓抑，人際交往不主動，跟熟悉的人能進(jìn)行一些溝通，跟不熟悉的人不會主動交流。對人際關(guān)系不渴望，總是選擇獨自活動。成長過程中朋友很少，無親密友人或異性關(guān)系，也不會主動與他人聯(lián)系，外人來到家里時就會感覺緊張。從小邏輯性強，成績優(yōu)異，做喜歡做的事情可能非常專注，尤其喜歡奧數(shù)，因參加奧數(shù)比賽的銀獎提前保送上大學(xué)。對不喜歡的事情就不會做，比如不喜歡文科，文科成績就很差。
家族史：患者的父親是一個機械工程師，較為內(nèi)向，與人溝通較差，做事情認(rèn)真，但不急躁?；颊吣赣H從事管理工作，性格也是內(nèi)向，與人溝通能力一般，對患者較為溺愛，包辦較多?；颊叩谋硎逵芯穹至寻Y的病史。
精神檢查：
一般情況：時間、地點及人物定向力正常。
語言功能：語量少，言語流利。
情感活動：平淡。
感知覺：正常。
思維活動：有明顯的思維邏輯障礙。
注意力：集中。
智力和記憶力：正常。
自知力和判斷力：部分存在。
輔助檢查： 未做
病歷小結(jié)及概念化
這個患者有遺傳的素質(zhì)——父母兩人均是較為內(nèi)向、孤獨的人，家族中有精神分裂癥發(fā)病史，從概論上講這樣的組合中生養(yǎng)小孩在遺傳受可能存在易感因素，同時患者的成長環(huán)境也有其特點——因為從小表現(xiàn)孤僻，只跟父母打交道比較多。成長過程中患者一直數(shù)學(xué)成績優(yōu)異，且愛好音樂，而這些學(xué)科能力跟多巴胺活躍有關(guān)，可能也是多巴胺系統(tǒng)異常的一個證據(jù)。患者當(dāng)前處于精分發(fā)病年齡，情感表現(xiàn)平淡，情緒體驗?zāi)w淺，表現(xiàn)出對人對事的無所謂反應(yīng)，無社交需求，生活上懶散無動力，抑郁情緒有所緩解時上述行為特征依舊持續(xù)存在，雖然癥狀上還達(dá)不到精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但各方面的表現(xiàn)像沒有完全發(fā)作的精神分裂癥，因此綜合考慮各方面因素及當(dāng)下的表現(xiàn)，判斷他為精神分裂癥譜系障礙的前驅(qū)期癥狀，達(dá)到了分裂型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
初步診斷：分裂型人格障礙。
治療：
1.生物治療：規(guī)律運動。藥物治療：非常值得試驗一下藥物治療，最快6-8周，慢的兩三個月就能知道藥物治療有效沒效?？梢允褂镁S思通，因為患者都是陽性癥狀，可以在目前舍曲林的基礎(chǔ)上用維思通。
2.心理治療：需要長期進(jìn)行，用認(rèn)知行為療法，支持療法。
3.社會干預(yù)：暫時別上學(xué)，充分的治療時間，患者喜歡聽音樂，喜歡編程，這期間喜歡什么就做什么。
主診：綿陽三院
2018-10-11
訪談實錄
1. Z醫(yī)生：講講你的困擾吧！就說你在生活中有沒有什么問題，或者家屬為什么帶你來看??？是你自己主動選擇來看病的嗎？
2. 來訪者：（聲音極微小）不是。
3. Z醫(yī)生：哦，不是。那你認(rèn)為你自己有沒有什么問題呀？
4. 來訪者：（聲音極微?。┪铱赡苡袉栴}。
5. Z醫(yī)生：你可以大點聲嗎？講講你認(rèn)為你有什么問題？
6. 來訪者：是……（25秒鐘左右的沉默）
7. Z醫(yī)生：你平常講話就這么費勁嗎？還是說覺得在這個人多的場合比較壓力大？
8. 來訪者：（5秒鐘沉默后，以極含混的聲音）壓力大吧。
9. Z醫(yī)生：哦，壓力大。對，我聽你說話聲音很小，好像也不是很愛說話。你不愿意出門，那你出門是擔(dān)心什么呢？
10. 來訪者：（5秒鐘沉默后，以極含混的聲音）沒什么擔(dān)心的。
11. Z醫(yī)生：還需要稍稍大點聲音。你出門是擔(dān)心有人害你，或者是說沒有必要出門？
12. 來訪者：（聲音稍大了些）嗯……沒有必要。
13. Z醫(yī)生：哦，沒有必要。
14. 來訪者：沒有必要。
15. Z醫(yī)生：哦，好的。在家里寂寞嗎？
16. 來訪者：嗯……還好吧。
17. Z醫(yī)生：聽到過什么聲音，或者什么有人背后議論你，跟你說什么話？
18. 來訪者：沒有。
19. Z醫(yī)生：但你腦袋里聽到音樂是怎么回事？
20. 來訪者：（含混的說）我不是聽到音樂。就是……（沉默）
21. Z醫(yī)生：哦，不是聽到音樂。那是什么呢？
22. 來訪者：（沉默）
23. Z醫(yī)生：他們提到說，有時候你聽到音樂的旋律，還能合著打拍子什么的，是什么情況？
24. 來訪者：嗯。我不是聽到音樂，就是腦子里有旋律。
25. Z醫(yī)生：能解釋一下，你腦子里為什么會有旋律呢？
26. 來訪者：（含混的說）反正就是歌聽多了就有旋律。
27. Z醫(yī)生：你說聽音樂聽多了有旋律，還是說睡著了有旋律？
28. 來訪者：音樂聽多了。
29. Z醫(yī)生：哦，音樂聽多了。你自己會作曲嗎？
30. 來訪者：（含混的說）……不懂。
31. Z醫(yī)生：哦。就說你那個旋律都是你聽過歌的旋律，還是你自己腦子里不斷的產(chǎn)生別的旋律。
32.來訪者：都有吧。
33.Z醫(yī)生：哦，都有。好的。你認(rèn)為你有特殊的能力嗎？
34. 來訪者：沒有。
35. Z醫(yī)生：好嘞。你有什么事情需要我們幫忙嗎？或者需要幫助治療嗎？
36. 來訪者：沒有吧。
37. Z醫(yī)生：好的，你旁邊坐的是你的什么人？
38. 來訪者：我父母。
39. Z醫(yī)生：你睡覺、吃飯還好嗎？
40. 來訪者：嗯……還好。
41. Z醫(yī)生：那你父母誰講普通話比較好，了解你的情況，可以把話筒給他嗎？
42. 來訪者：嗯……我媽。
聽話聽音，聽不到話，還要讀“空氣”
本期案例訪談單純從書面去理解癥狀及診斷思路其實是有困難的。筆者在編輯本文時，初期文稿完全沒有任何標(biāo)注，乍從字面的一問一答看，讀者很容易產(chǎn)生 “患者沒有問題”的錯覺。為此重聽案例后筆者特別就其表現(xiàn)進(jìn)行了文字標(biāo)注，以使大家理解本案例患者在遠(yuǎn)程問診中的思維表現(xiàn)尤其值得大家在閱讀之外調(diào)出圖書館案例來觀摩體會。更是想借助這樣的案例提示學(xué)習(xí)心理咨詢的臨床工作者們在實際開展工作之前，一定需要我們拿出時間與精力調(diào)動資源深入到醫(yī)療及相關(guān)領(lǐng)域的現(xiàn)場當(dāng)中去實習(xí)實踐。這在當(dāng)下的制度當(dāng)中雖然沒有硬性的規(guī)定，也有提供制度上的保證，但規(guī)范化培訓(xùn)當(dāng)中，擁有這樣的經(jīng)歷是從業(yè)者的必經(jīng)之路。也正是為此，美利華的真實病例訪談也更顯得彌足珍貴，期待大家不滿足于閱讀的快捷，而更多的從具體的病人身上“看、聽、說、學(xué)”。
43. Z醫(yī)生：好嘞，那讓你媽媽講，你是什么原因帶小孩來看病。
44. 來訪者媽媽：醫(yī)生您好。就是孩子情緒不好，然后我們也很焦慮，很著急。他就是從半年前突然在家里不說話，也不和我們交流，就是這個狀態(tài)讓我們很擔(dān)心，然后我們 就帶他到醫(yī)院里看一下。
45. Z醫(yī)生：對。我聽他們說，孩子的父親也不太愿意跟別人交流，是這么回事嗎？
46. 來訪者媽媽：嗯。父親也比較內(nèi)向吧，父親比較內(nèi)向，然后我年輕那會也比較內(nèi)向。
47. Z醫(yī)生：有點內(nèi)向。
48. 來訪者媽媽：小時候也內(nèi)向。
49. Z醫(yī)生：父親到什么時候開始比較容易跟人交往，知道嗎？大致的年齡。
50. 來訪者媽媽：一直都有點吧。就是跟陌生人那些，就是還是朋友比較少那種。
51. Z醫(yī)生：對的。父親是做什么的？
52. 來訪者媽媽：父親是機械工程師。
53. Z醫(yī)生：機械工程師，就是天天跟機器打交道，跟人打交道比較少是嗎？
54. 來訪者媽媽：嗯。跟人也要打交道。
55. Z醫(yī)生：對，就相對跟機器打交道的時候多是吧？
56. 來訪者媽媽：應(yīng)該跟人打交道也挺多吧，就是單位上的人也挺多的。
57. Z醫(yī)生：不是挺多了，就是他的工作性質(zhì)是跟人打交道，還是跟物打交道，那應(yīng)該能區(qū)分了。
58. 來訪者媽媽：嗯……跟人和物都要打交道。
59. Z醫(yī)生：這沒有量的概念，比如說醫(yī)生肯定跟人打交道多于跟物打交道，看你HR跟人打交道多。他父親的工作是說需要在臺子上工作，或者是做什么事，還是天天要人講話，像人力資源之類的。
60. 來訪者媽媽：嗯。他是在車間里嘛，車間里要做機器那些嘛。然后機器回來要跟，因為他是做工藝的，要為下面人和工人服務(wù)的。
61. Z醫(yī)生：對。但他本身是做技術(shù)工作的，是吧？不是管理。
62. 來訪者媽媽：對對，技術(shù)。
63. Z醫(yī)生：他那工作需要很多創(chuàng)造性嗎？比如說想一些工藝流程。
64. 來訪者媽媽：不需要，都是比較成熟的。
65. Z醫(yī)生：好的。這是你們的唯一的孩子嗎？
66. 來訪者媽媽：對，我們唯一的兒子。
67. Z醫(yī)生：OK。那你愿意跟人打交道嗎？
68. 來訪者媽媽：我年輕那會兒不愿意跟別人打交道，現(xiàn)在也好多了。
69. Z醫(yī)生：現(xiàn)在好多了？
70. 來訪者媽媽：嗯對。
71. Z醫(yī)生：你是做什么工作的？
72. 來訪者媽媽：我之前是在單位搞計劃管理的。
73. Z醫(yī)生：就是做案頭工作多，是具體的工作多，是吧？
74. 來訪者媽媽：嗯嗯，對。
75. Z醫(yī)生：好的，那我知道了。那對于你這個小孩，你有什么問題呢？
76. 來訪者媽媽：就是現(xiàn)在他這個狀況，我看了幾個醫(yī)生，醫(yī)生就是說的都不一樣，我想就是具體他到底是什么原因，什么病。
77. Z醫(yī)生：好嘞。對的。
78. 來訪者媽媽：他現(xiàn)在有這個特點，是在家里很好，我們覺得很正常、很懂事、聽話， 就是說話什么，對我們大人很關(guān)心、很照顧，就是一出門以后，就狀態(tài)完全變了。他小的時候就有這個毛病，小的時候就是帶他出門就不一樣。
79. Z醫(yī)生：對的。你看他今年跟去年變化有區(qū)別嗎？
80. 來訪者媽媽：去年他回來要活潑一些，喜歡唱歌，特別喜歡音樂，然后自己錄歌唱。
精神分裂癥患者的情緒的改變
情緒或者說情感上的改變是精神分裂癥最普遍和最常見的癥狀。發(fā)病早期表現(xiàn)為抑郁、恐懼、罪惡感以及情緒的猛烈波動，而晚期情緒無能更為常見，常使人感覺病人根本無法體會到情感。特別是抑郁癥在病程早期是較為常見的癥狀而又最容易被忽視，有研究曾指出“有81%的病人表現(xiàn)出典型的擁有情緒”，半數(shù)以上的病人會在錯覺和幻覺出現(xiàn)前抑郁發(fā)作。大部分擁有是由生理病變導(dǎo)致的，大腦中的神經(jīng)生化物質(zhì)的變化或許是原因之一。
——《精神分裂癥-你和你的家人需要知道的》P38頁
81. Z醫(yī)生：有時自己唱。他現(xiàn)在是休學(xué)呢，還是在繼續(xù)讀書？
82. 來訪者媽媽：現(xiàn)在在休學(xué)。
83. Z醫(yī)生：在休學(xué)。那應(yīng)該有變化啊，你說一直都這樣，聽起來不對，那為什么突然就休學(xué)了呢？
84. 來訪者媽媽：就是今年寒假的時候嘛，他狀態(tài)不對的時候，然后他有一個月沒上課， 然后我們就到學(xué)校給他接回來了，辦理休學(xué)。辦理休學(xué)完了治療了這段時間，就是在 家里狀態(tài)還是很好。
評估中“背景因素”的作用
評估是整個咨詢進(jìn)展的基礎(chǔ)，它在信息、心理教育及動機調(diào)動方面對治療過程有著重要的作用。評估在診斷標(biāo)準(zhǔn)的概念下似乎是圍繞癥狀開展的，但同時評估工作除了癥狀之外，也包含了對求助者以及信息提供者所描述問題的鑒別，因此評估是貫穿于治療過程的始終。
本案例患者在與督導(dǎo)師的對話中表現(xiàn)出來的交流特點是非常顯著的異于常人，而在78、80、后面84段的談話中，母親描述中總是強調(diào)他“在家很正常，這種問題是從小就的，持續(xù)的”。這樣的信息需要如何理解，考驗的即是臨床工作者對患者問題概念化的能力及具體在個案中的思路。關(guān)于這部分督導(dǎo)師的概念化思路詳見督導(dǎo)小結(jié)及【提問三】的解答部分。
85. Z醫(yī)生：對的，那好了，那我就說說這病。您說醫(yī)生們的想法不一樣，但大體看起來多 數(shù)醫(yī)生的想法都類似了。首先第一個，這是精神分裂癥譜系障礙里的某個病。為什么？因為你原來在這個醫(yī)院之前，有人建議你用博思清，又有人建議你用那阿立哌唑，不 管用哪一個藥了，那就說好像都建議你用這一類的藥，這類的藥都是抗精神分裂的藥 物了。他看起來……
86. 來訪者媽媽：因為他當(dāng)時在XX醫(yī)院看了一下，但那個醫(yī)生很匆忙，5分鐘都不到吧， 就給我們判斷了。然后我們就到這邊醫(yī)院來看一下。
87. Z醫(yī)生：對的。
88. 來訪者媽媽：但是這邊的幾個醫(yī)生反正診斷的也不一樣。
89. Z醫(yī)生：是的，他們沒有給您詳細(xì)的解釋，但是聽起來是這類的問題了，所以我同意這 個醫(yī)院的診斷。是有點像沒有發(fā)作出來的精神分裂癥，現(xiàn)在達(dá)不到精神分裂癥診斷標(biāo) 準(zhǔn)。這有好事有壞事了，好事就說第一他現(xiàn)在還沒有達(dá)到精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)于精神分裂癥的前驅(qū)期癥狀，更像是人格障礙，就是說達(dá)到了人格障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)， 分裂型人格障礙。這很明顯有遺傳的因素，發(fā)病年齡也對，用藥能夠治一治看，現(xiàn)在 是非常好的時機試驗一下藥物治療，看有沒有效？如果沒有效，更像是人格障礙了， 那我們得采取長期的心理咨詢的辦法了。如果在這個過程中發(fā)現(xiàn)藥物治療有效，那是 完全值得試一試。我看出你們家屬比較猶豫，假如是我的孩子我就一定會建議他試試 藥。因為假如藥物見效，他的情況就能夠穩(wěn)定下來，但是穩(wěn)定也不會超過他小時候的 情況，大概就跟小時候一樣。用藥有6到8周就知道了。正好你在休學(xué)嘛，很容易治療， 看看他的治療效果能不能回到基線。這個疾病，一部分是跟遺傳有關(guān)，就是兩個內(nèi)向的人，比較孤獨的人，生的小孩、培養(yǎng)小孩很容易就受家屬的遺傳的影響。在人格上 遺傳，還有就是成長環(huán)境，因為他正好跟父母打交道比較多。第二，他正好是數(shù)學(xué)、 音樂這類東西比較好，這類的東西比較好就跟多巴胺有關(guān)了，就是多巴胺系統(tǒng)有點異 常，所以說他是精神分裂癥譜系障礙的一種，譜系的意思是這里有十多個病了，不是 一個病了，從輕到重，他看起來是在輕中度階段，沒有達(dá)到重度的情況，那是好事， 但是你要錯過這治療時期，真的發(fā)作出來得了精神分裂癥那就變成終生的病了。生物 治療要運動，暫時別逼他跟別人互動，是因為他本身不行。抓緊用藥，如果家屬同意 用藥，我們會盡量用一個作用比較強的藥物，看看能不能把病情穩(wěn)定住。心理咨詢， 那肯定得長期進(jìn)行。他的智力看來挺好，聰明，用認(rèn)知行為療法，支持療法的心理咨詢都可以。社會資源方面，暫時別讓他上學(xué)，給他幾個月的治療時間了，治療兩三個 月就能知道藥物治療有效沒效。這期間喜歡聽音樂，喜歡編程，喜歡什么就做什么。經(jīng)過治療，應(yīng)該能夠見好，尤其是一開始發(fā)作的時候，這個病是越輕越早越好治。這樣說清楚嗎？
精神分裂癥的盡早思路
從20世紀(jì)90年代起，精神分裂癥最顯著的改變之一是關(guān)于早期，即病人剛剛出現(xiàn)癥狀時 （前驅(qū)期）進(jìn)行治療的思路。雖然不是全部的研究者認(rèn)同，但不少研究指出早期治療對于改善癥狀和功能更有效，而延遲治療會導(dǎo)致病情加重且遠(yuǎn)期預(yù)后更差。顯然在這個案例當(dāng)中督導(dǎo)師讀到了家屬對于治療的猶豫，而在向家屬說明早期治療的重要性。
90. 來訪者媽媽：嗯，大概清楚。
91. Z醫(yī)生：這類病即使他有才華，也使他有問題的。不幸的是得了某個病，幸運的是這類的病有藥物治療，還有心理咨詢。但是會是個慢性的過程，他如果同意了那我們就用 藥。這樣好吧？
92. 來訪者爸爸：（突然插入談話）那個老師，我們想請問一下，他這個憂郁癥的可能性。
93. Z醫(yī)生：抑郁癥的可能性不太大。
94. 來訪者爸爸：我們現(xiàn)在吃了半年都是吃的憂郁癥的藥。
95. Z醫(yī)生：他更像是繼發(fā)的，不是原發(fā)的，他現(xiàn)在達(dá)到分裂型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，他沒 有達(dá)到的是精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
96. 來訪者媽媽：但是他吃了抑郁癥的藥吃了這么久，效果還是挺明顯的，就是家里，還是挺明顯的就好轉(zhuǎn)，情緒、狀態(tài)，各方面都有很大的好轉(zhuǎn)。
97. Z醫(yī)生：你說的是情緒，我剛才跟他談話，他的表現(xiàn)也不太像正常人。
98. 來訪者媽媽：是。他從小在外面就是這個狀態(tài)，就是從小的時候就是這樣，就是在外 面，不熟悉的人面前，他就不說話。
99. Z醫(yī)生：對。
100. 來訪者媽媽：然后在家里就還是很活潑的。
101. Z醫(yī)生：你這樣說，那這個表現(xiàn)就更像人格障礙了，但是目前還是一個有病癥的狀 態(tài)，你得看一下用藥能不能幫助他更進(jìn)一步獲得緩解。我不知道你擔(dān)心什么，你是不 是擔(dān)心藥物會有副作用？
102. 來訪者媽媽：嗯，這可能也擔(dān)心吧。然后我還擔(dān)心如果不是這個病，再吃藥是不是會加重的，加重他的其他方面的情緒或者什么。
103. Z醫(yī)生：加重的可能性沒有，只有見好或者沒效，有效的可能性非常大，就是因為他是早期嘛，剛發(fā)病容易有效，或者最多是沒效。長期的副作用還暫時涉及不到，但是要決定長期用藥以后才涉及到長期副作用，你的擔(dān)心都是焦慮了。這樣說吧，這個藥不比高血壓、糖尿病用藥的副作用更大，所以等于都是類似的，就是西藥了。副作用往往都是長期吃，不會說今天吃，突然之間就是出現(xiàn)了致命性的副作用，沒有這種可能。所以短期用藥看一下有沒有效果，這樣對你厘清診斷比較好，否則就容易耽誤下去。
疾病污名化與心理教育的重要性
媽媽強調(diào)的“正?！?，爸爸突然插話來確認(rèn)是不是“抑郁問題”，作為家屬，不愿意接受、不想承認(rèn)、怕診斷的不對等這些心思才讓他們帶著成年的兒子輾轉(zhuǎn)多地看病。原因當(dāng)然是多方面的，101段督導(dǎo)醫(yī)生就用藥顧慮進(jìn)行了詢問并有相關(guān)討論，而圍繞精神分裂癥患者及家屬可能有更多方面的擔(dān)憂。
污名化：精神分裂癥的污名化問題可以說是長期一直存在的問題。雖然相比一百多年前人們對精神分裂癥認(rèn)為是中邪了，性格缺陷等等相比，人們能接受該病是一種大腦疾病的觀點，但在公眾的視野當(dāng)中“精神疾病病人的暴力問題”伴隨著新聞事件的傳播有增無減，因此面對疾病的負(fù)面印象在國風(fēng)外都有增無減。形成對待疾病的正確態(tài)度往往是個體和親屬熬過自責(zé)與羞愧、擔(dān)心的關(guān)鍵步驟。在86、88段中患者母親也描述了接受他院診療時的狀況，試想一個只有獨生的兒子，而且一直學(xué)業(yè)表現(xiàn)不錯都能夠得獎被保送上大學(xué)的兒子突然被診斷精神分裂癥，對父母的沖擊不可謂不大。
心理教育：作為醫(yī)生，幫助患者及家屬盡可能地了解疾病，了解治療思路及預(yù)后，可能越能夠使他們對待疾病有所洞見。因此圍繞病癥醫(yī)生常常以“SAFE原則”來對患者及家屬心理教育。
SAFE原則
希望感（Sense of perspective）
接受疾?。ˋcceptance of the illness）
家庭平衡(Family balance)
合理的期待(Expectations that are realistic)
基于以上原則，大家可以再回顧一下89-107段督導(dǎo)師與患者父母的對話，看看具體在哪些方面對父母進(jìn)行了心理教育工作。
104. 來訪者媽媽：您的建議是他抑郁癥還吃不吃，抑郁藥還吃不吃了？
105. Z醫(yī)生：抗抑郁藥現(xiàn)在可以不動，在這個基礎(chǔ)上再加一點藥物，比如維思通，這樣可能 能很快知道效果，至少也能印證診斷了。西醫(yī)都得先了解病人，再了解他得什么病， 然后再用藥，不能亂用藥，因為誤診必然導(dǎo)致誤治了。您說他用藥變好，我懷疑他是 情緒變好了，焦慮在降低。因為他用的舍曲林本身就是治療情緒的藥物，可能舍曲林 使他的焦慮輕一點，抑郁好一點，但是功能并沒恢復(fù)，基礎(chǔ)的癥狀并沒有得到治療。
剛才我跟他講話，也不是我在他身邊或者我在嚇唬他，但基本無法正常對話，這樣的狀態(tài)肯定是上不了學(xué)的，比如他的教授這樣的情況下與他是無法交流的。用舍曲林見效肯定是好事，那么再加上一些維思通看看他的功能恢復(fù)情況。得病是不幸的，但得病能夠有治療方法這是幸運的，反而隱藏病情就容易耽誤治療的時機。
那么治到什么情況呢？要達(dá)到他父親和你這樣的程度，可以說我不愛交往，但是我出去能找工作， 能結(jié)婚、生子這些，不能是連讀書也讀不完，什么都做不了的話，這樣是要考慮能不能正常的生活。這樣清楚嗎？
106. 來訪者媽媽：嗯，可以，知道了。
107. Z醫(yī)生：這個藥物在市場上已經(jīng)15年多，接近20年，所以不是什么新藥了。那我們一會跟醫(yī)生商量一下怎么去治療這個患者，然后你們家屬在我們的會診意見好嗎？
108. 來訪者媽媽：好的好的，謝謝您。
109. Z醫(yī)生：不客氣，謝謝你們來訪。
110. 來訪者媽媽：好。
111. Z醫(yī)生：好嘞。
辨“癥”能力
醫(yī)生，特別是精神科醫(yī)生，長期與精神癥狀的患者打交道，因此常常會談到說精神分裂癥患者特有的“精分的味道”，當(dāng)然，這并不是指說有什么嗅覺相關(guān)的味道，而是精神分裂癥患者身上表現(xiàn)出來的特殊的一些變化所帶給專業(yè)人士的感覺，或者叫直覺。
普通人在生活過程中對各種進(jìn)入大腦的信息能夠及時迅速的進(jìn)行分類、解讀，然后做出正確的反應(yīng)，而精神分裂癥的一個基本缺陷就是無法正常的分類、解讀和反應(yīng)，教科書會把這樣的表現(xiàn)描述為“思維障礙”，但實際上有可能具體包含的內(nèi)容遠(yuǎn)超過“思維”，從視覺、聽覺刺激，到情緒和行為都與思維一樣出現(xiàn)了問題，而這些與大腦功能的缺陷可能都相關(guān)。
假如說精神科醫(yī)生在長期的臨床工作中接觸病人案例較多，可以很好的總結(jié)出一種“味道”，“直覺”，那對于非精神科的醫(yī)生，特別是目前三甲醫(yī)院開設(shè)了雙心醫(yī)療、精神心理門診、青少兒心理門診的醫(yī)生，以及沒有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗的心理咨詢師、社會工作者來說，能夠及時辯癥就尤為關(guān)鍵了。
我們在這個案例前期的用藥當(dāng)中可以明顯的看出不同醫(yī)生給出處方時對患者表現(xiàn)在診斷上的差異，以抗精神病性藥物治療為主的以及后期處方舍曲林以單獨改善情緒為主的思路，這些“診斷不詳”的治療其實也間接可以看到醫(yī)生們對于其主要問題的解讀不同。
督導(dǎo)小結(jié)
這個病人達(dá)到了分裂型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，他確實是精神分裂癥前驅(qū)期。如果為了要用藥方便，診斷他是特定的精神障礙也沒有問題（初診醫(yī)生在督導(dǎo)前的案例報告中是按 此診斷的），整體診斷的大方向是對的。家人說他在家里“完全正常”，可出去就完全不正常，有特別多的心境癥狀，患者用了舍曲林能變好等等情況都提示，這個患者可能是在進(jìn)展的過程中，可能他會重于上一代，這當(dāng)中往往有遺傳因素，最后就不僅僅是停留在人格，很快還在往下發(fā)展，而且現(xiàn)在正好是到了高發(fā)的年齡。這個患者診斷人格障礙沒有問題，診斷精神分裂癥現(xiàn)在不夠。
生物治療：運動和藥物治療。如果家屬好不容易同意用藥 了，那得是用“猛藥”，例如用維思通這樣的，因為他說的癥狀都是陽性癥狀，所以別再給多巴胺受體部分激動劑。我更愿意在舍曲林的基礎(chǔ)上用維思通，這樣可以專門來改善他的陽性癥狀，這樣會更可靠的能看到藥物療效，不要動舍曲林，這樣一次只改變一件事， 能看到究竟在治療中是什么在發(fā)揮作用。
心理咨詢：他的認(rèn)知功能看來還能完整，所以能 夠用認(rèn)知行為治療，支持療法當(dāng)然也可以。社會資源方面：暫時別給他壓力。
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