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診室里，來了一家三口——爸爸媽媽和10歲的女兒。剛一落座，爸爸媽媽就急切地向我說明情況，看來此問題困擾他們已久。

小時候，女兒乖巧活潑，一切發(fā)育正常，是全家人的開心果?？墒牵詮纳闲W(xué)后，女兒在學(xué)校變得沉默不語，和在家里的表現(xiàn)判若兩人——老師問問題不回答，從來不和同學(xué)說話，但是書寫的作業(yè)能夠獨立完成，成績談不上很好，但是也能跟得上。

起初，家長以為是女兒在學(xué)校受了什么委屈或者被同學(xué)欺負了賭氣而為之。后來，和老師溝通后發(fā)現(xiàn)，女兒除了不說話，其他方面看不出異常。

“如果不是老師反映，我們根本想象不出她在學(xué)校是這樣子的，在家里和我們、和她妹妹說話、溝通都很正常?！?/p>

一晃入小學(xué)已經(jīng)幾年了，這種情況依然沒有得到改善。

整個交談過程中，小姑娘一直低著頭，既不會因為好奇觀察新環(huán)境，面對我的詢問也從來不會給予回應(yīng)，僅有的幾次反應(yīng)只是看向媽媽，拉拉媽媽衣角，求助媽媽代為回應(yīng)。

經(jīng)過詳細的問診，女孩的諸多表現(xiàn)指向一種兒童期焦慮障礙——選擇性緘默癥。

一、什么是選擇性緘默癥？

根據(jù)美國2013年精神科學(xué)學(xué)會發(fā)布的第五版精神疾病診斷手冊[1]，選擇性緘默癥表現(xiàn)為患兒在家庭中可與密切的家庭成員交談，但在社交場合、公共場合保持沉默不語，甚至也不與二級親屬交談。世界上大約有1％的人口有選擇性緘默，并且女孩發(fā)病率是男孩的兩倍。

目前該病病因尚不十分明確，可能包括有焦慮癥的家族史，社交焦慮性的亞型，言語或語言障礙，創(chuàng)傷的引發(fā)（環(huán)境頻繁的變化，換學(xué)校搬家等）或雙語環(huán)境引起的語言問題等[2]。

選擇性緘默癥的孩子，通常有以下表現(xiàn)（常被誤認為是沒有禮貌的行為，并因此受到同伴排擠或者嘲笑）：

難以保持眼神接觸，目光空洞，好像不在聽對方說話。

常常不笑，表情空白，沒有喜怒表情。看似冷漠，對事物沒興趣。

舉止僵硬不自然，不能面對照相機，也不能打電話，當(dāng)著大家面不敢吃飯和去廁所。

對通常需要說話的場合，感到特難應(yīng)付。例如學(xué)校點名，打招呼，多謝，道別。

比別人更易憂慮，擔(dān)憂各種各樣的大事小事。

對噪音和人群更敏感。不喜歡擁抱，握手。

難以談?wù)撟约旱男那楹捅磉_自己的感受。

孩子在家說話，在外面不說話，和陌生人不說話，在幼兒園和學(xué)校不說話。

害羞，敏感，膽子小，懦弱，怕生，內(nèi)向，沒自信，固執(zhí)。

不敢吃飯，不敢去廁所，不敢和小朋友玩，不敢參加集體活動。

通常情況下，強迫孩子說話不會有效，這樣只會令其焦慮更強烈，從而加深癥狀。

如本文開頭的案例中，起初家長還能耐心引導(dǎo)，鼓勵孩子在外面說話，但是也有時候耐不住脾氣，會抱怨孩子“怎么說話這么難？”“說話有什么好怕的？”  任憑家長的軟硬兼施，孩子依舊在學(xué)校沉默不語。

二、面對選擇性緘默癥的孩子，我們可以做什么呢[3]？

1）心理教育

建立醫(yī)院—家庭—學(xué)校治療聯(lián)盟，消除家長和孩子對軀體疾病的擔(dān)心以及家長的焦慮情緒。

了解焦慮的發(fā)生和持續(xù)原因，明確治療目標(biāo)、過程和預(yù)后。鼓勵兒童和家庭盡量正常生活，預(yù)防功能受損。

2）針對兒童的心理治療

目前，行為治療和認知行為療法是常用方法[4-5]，目的是運用各種強化策略增加兒童的說話行為，從而使原有的緘默癥減少直至完全消除［2］。

行為治療技術(shù)，如采用放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏法、榜樣示范法、想象、逐步暴露等。

認知行為治療是在行為治療的基礎(chǔ)上，對有一定認識領(lǐng)悟能力的兒童，幫助識別并矯正不合理的自語、消極信念，識別焦慮早期的軀體征兆，教以合理的積極信念、發(fā)展應(yīng)對策略。

游戲治療也是適合兒童，尤其年幼兒童的常用方法，比如沙盤游戲療法。

3）家庭治療

作為家長，首先理解和接納孩子的行為，不要急于讓孩子開口說話，而是采取孩子能夠接受的方式，比如書寫、耳語、畫畫等方式表達。

在生活中，家長多鼓勵孩子自由表達自己，不做任何主觀性評判，更不要催促孩子在外面口頭表達，因為越是催促，越是拒絕，適得其反。

4）學(xué)校和社會支持

做好與老師的溝通，采取與上述一致的方式應(yīng)對孩子的問題，允許孩子用自己接受的方式溝通，為孩子營造一個有安全感的氛圍。

了解孩子不說話是否與學(xué)校和社會有關(guān)，如是否存在被欺負、被羞辱、擔(dān)心學(xué)業(yè)失敗、學(xué)習(xí)困難等，治療的同時要爭取學(xué)校等相關(guān)部門的支持，給予相應(yīng)處理。

當(dāng)然，選擇性緘默癥要與一些問題相鑒別，比如剛到新環(huán)境因為害羞而不說話、本身語言能力發(fā)育遲緩等問題。

任何情況下，只要家長對孩子的發(fā)育或表現(xiàn)感到疑惑時，及時求助?？漆t(yī)生都是最靠譜的選擇。

參考文獻

[1] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders M.5th ed. Arlington VA American Psychiatric Association 2013 189-226.

[2] 龔藝華，黃希庭。兒童選擇性緘默癥的研究現(xiàn)狀[J]。中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2005（14）4:377-378.

[3] 張勁松。兒童的焦慮障礙[J]。中華實用兒科臨床雜志，2015（30）11:803-806.

[4]James AC James G Cowdrey FA et al. Cognitive behavioral therapy for anxiety disorders in children and adolescents J. Cochrane Database Syst Rev 2013.6 CD004690.

[5]Kendall PC Chu BC Pimentel SS. Treating anxiety disorders in youth M. Kendall PC. Child &adolescent therapy cognitive-behavioral procedures.2nd ed.New York NY Guilford 2000 235-287.

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