來訪者為 16 歲高一女生，父親是醫(yī)生，母親是教師。父親有“潔癖”，脾氣暴躁，經(jīng)常和爺爺奶奶吵架，與母親關(guān)系也不好，常發(fā)生爭吵。
母親性格急躁。來到訪談室，她衣飾整潔、容貌清秀。她說特別想上學，但因為害怕上課聽不懂而不敢上學，在家自學三年。一提到上學就緊張害怕，甚至抱頭痛哭，為此而感到內(nèi)疚、難受，覺得對不起親人。
她 6 歲時患過病毒性心肌炎，后來上學期間感到緊張，擔心學不好、聽不懂老師的課，在小升初、初升高時感到特別難受，有心慌、胸悶、胸痛不適，反復到醫(yī)院檢查心臟未發(fā)現(xiàn)異常。
她情緒變化特別大，控制不住發(fā)脾氣。她會用手掐下嘴唇而導致輕微出血，曾離家出走等。與同學及家人相處關(guān)系差。母親希望她回歸學校，建議她運動鍛煉身體，但她一運動就覺得疲憊難受，不愿意運動，待在家里。
來訪者曾在不同的醫(yī)院被診斷抑郁癥、雙相障礙等病，服用舍曲林，長程心理咨詢等治療無明顯改善。她沒有物質(zhì)濫用史。
初步診斷：1.轉(zhuǎn)換障礙；2.邊緣型人格特質(zhì)會診目標：確診和干預。
第一步，了解來訪者的困擾。
1
來訪者稱自己怕學校、怕老師，已經(jīng)休學三年。
2
來訪者說上學令她心臟不舒服，她小時得過心臟病，現(xiàn)在則沒有。
3
澄清來訪者怕老師的情況，是怕所有老師還是怕某些學科的老師，或是怕離開家，發(fā)現(xiàn)她是害怕跟不上老師上課的節(jié)奏，怕自己做不好。
4
來訪者主要是覺得學習壓力大，而在家畫畫就沒事。
5
來訪者學習有壓力的時候感到心臟不舒服。
1.Z 醫(yī)生：我是 Z 醫(yī)生，講講你的困擾吧。
2.來訪者：我想上學，但是上不了學。
3.Z 醫(yī)生：三年多都不上學，很奇怪，什么原因??？
4.來訪者：我在家待了一年，后來中考上高中，還是難受，又休學一年，又上學，還是難受，才查出來是這個病。
5.Z 醫(yī)生：你現(xiàn)在認為你有心臟??？
6.來訪者：現(xiàn)在沒有，現(xiàn)在知道怎么回事了，因為小時候得過心臟病。
7.Z 醫(yī)生：現(xiàn)在知道不是心臟病了，那下周可以上學了。
8.來訪者：一提到老師，我就難受、害怕。
9.Z 醫(yī)生：害怕老師，為什么害怕老師呢？
10.來訪者：不知道。
11.Z 醫(yī)生：不知道為什么？害怕什么樣的老師，還是所有的老師都害怕？
12.來訪者：所有的老師都害怕，平常在家里還好。
13.Z 醫(yī)生：你害怕哪類的老師？數(shù)學？物理？化學？你害怕離開家還是害怕老師？
14.來訪者：害怕老師，平時在家畫畫。我喜歡畫畫，因為我不上學，我媽就說，你試試藝考，我?guī)湍阏覍I(yè)的老師，后來我畫畫也不畫了，也不知道為什么。
15.Z 醫(yī)生：我糊涂了，看了 31 年的病，還第一次看到不明原因怕老師的，總是有原因的，比如怕男老師、女老師，怕跟你喊的老師。我們兩個（指自己和主診醫(yī)生）你害怕嗎？
16.來訪者：嗯。
17.Z 醫(yī)生：我倆你也害怕？
18.來訪者：緊張。
19.Z 醫(yī)生：你怕我什么呢？
20.來訪者：不是怕，是緊張。
21.Z 醫(yī)生：我現(xiàn)在跟你說話，不是跟老師一樣嗎？
22.來訪者：不一樣。
23.Z 醫(yī)生：有什么不一樣？
24.來訪者：其他老師上課教你知識，那些話都很重要，一句話不能落下。我初中的時候，母親總跟我說不在乎我成績，但是我能感覺到，我好好學的話，母親就高興，不好好學母親就不高興。初中老師就說，高中老師的話一句都不能落下，特別重要，上高中的時候我一句話都不能落下，特別緊張，渾身都是汗，特別難受、慌。
25.Z 醫(yī)生：你不是怕老師，你是怕老師教的東西跟不上，學習不如同學好，不是害怕人，不是像害怕蛇那種，對嗎？
26.來訪者：我也不太清楚。27.Z 醫(yī)生：我想問一下這差別，你不是害怕你看到的人，你剛才說的聽起來是害怕老師要求高。
28.來訪者：老師不教我東西就不怕。
29.Z 醫(yī)生：對的，31 年沒有看到怕老師的，肯定有個原因，不會泛泛的怕，你是怕老師教的東西，不教你東西沒事兒，老師跟你開玩笑，老師教你畫畫沒有問題。
30.來訪者：我覺得壓力大，一學東西就壓力大。
31.Z 醫(yī)生：對的，你在小升初、初升高重要的考試時出現(xiàn)心臟問題，是這意思吧？
32.來訪者：對。
第二步，進一步了解是否有其他情況令來訪者焦慮。
1
來訪者說在家也焦慮痛苦，主要擔心同學都在學習，自己落下了，擔心對不起父母家人。
2
來訪者沒有其他明顯恐懼的東西和場所，沒有“潔癖”，沒有經(jīng)常惦記有沒有關(guān)門。
3
確認來訪者的爸爸有“潔癖”，職業(yè)是醫(yī)生。
4
來訪者每周都有情緒失控狀態(tài)，曾離家出走。
5
來訪者對目前狀態(tài)不滿意，想上學。
33.Z 醫(yī)生：那是對的了。還有呢？這是不愛上學的原因，還有別的什么呢？
34.來訪者：我覺得我在家也是特別難受，總是特別痛苦，雖然沒有上學，但我覺得只有學校的同學放假時，我才能放假。平時他們上學，我在家一點也不放松，特別難受，就覺得不上學對不起父母，對不起爺爺奶奶。
35.Z 醫(yī)生：在家里內(nèi)疚、難受，并不是害怕。你上學害怕老師講的東西跟不上，學習不好，在家里又內(nèi)疚，擔心這么混下去，沒前途，是這意思吧？上學你也不高興，在家里你也不高興？
36.來訪者：對，我倒不是擔心沒前途，是覺得對不起母親。
37.Z 醫(yī)生：那怎么辦呢？咱上火星、上月球，哪兒都不行，這不是麻煩事兒嗎？上醫(yī)院，也不能天天在這兒，我們只能住十天，以后怎么辦？想過以后怎么辦嗎？
38.來訪者：不知道。
39.Z 醫(yī)生：在家里有別的焦慮嗎？擔心家里門關(guān)沒關(guān)？
40.來訪者：那倒沒有。
41.Z 醫(yī)生：膽子不小？
42.來訪者：不怕那些。
43.Z 醫(yī)生：不怕動物，蛇、蟲子，不恐高嗎？
44.來訪者：我喜歡上高處，但是我是有點怕的。
45.Z 醫(yī)生：有點怕，恐高你知道什么意思，觀光電梯不敢坐？
46.來訪者：那沒有。
47.Z 醫(yī)生：有潔癖嗎？我聽說爸爸有這個毛病，母親焦慮嗎？愛想事兒。
48.來訪者：沒注意。
49.Z 醫(yī)生：爸爸潔癖，這事兒是有的？
50.來訪者：對。
51.Z 醫(yī)生：爺爺奶奶有這毛病嗎？喜歡干凈。
52.來訪者：沒有。
53.Z 醫(yī)生：那爸爸像誰呢？
54.來訪者：不知道，他跟爺爺奶奶經(jīng)常吵架。
55.Z 醫(yī)生：愛發(fā)脾氣，喝酒嗎？
56.來訪者：喝酒、抽煙。
57.Z 醫(yī)生：母親沒有這個類似的毛??？
58.來訪者：沒有。
59.Z 醫(yī)生：還有什么問題呢？
60.來訪者：情緒變化特別大，本來好好的，因為別人一句話，一下子難過傷心，發(fā)火、生氣。
61.Z 醫(yī)生：一周大概能發(fā)幾次脾氣？
62.來訪者：我平時在家一周大概兩次，住在姥姥家，人挺多，一天就好多次。
63.Z 醫(yī)生：情緒難以控制。發(fā)怒的時候有撞墻、拿刀割自己嗎？
64.來訪者：沒有，會離家出走。
65.Z 醫(yī)生：那很危險，上哪兒也不管？
66.來訪者：不管。
67.Z 醫(yī)生：帶著錢嗎？
68.來訪者：有。
69.Z 醫(yī)生：你不是發(fā)自內(nèi)心厭學，你是想學習，但適應不了學校的生活是嗎？
70.來訪者：對。
71.Z 醫(yī)生：你是獨生子？
72.來訪者：對。
73.Z 醫(yī)生：自己有什么計劃嗎？咱們 16 歲了，那 20 多歲怎么辦呢？
74.來訪者：不知道，挺想回到學校。
75.Z 醫(yī)生：挺想把病治好。母親是做什么的？
76.來訪者：老師。
77.Z 醫(yī)生：教什么？
78.來訪者：XX。
79.Z 醫(yī)生：爸爸呢？
80.來訪者：醫(yī)生。
第三步，確診并給予干預方案。
1
確定來訪者的問題都跟上學壓力有關(guān)。
2
確認來訪者母親的咨詢目標。
3
了解到來訪者母親為大學老師，有一定教育資源。
4
確診來訪者為轉(zhuǎn)換障礙，與焦慮有關(guān)。
5
詳細說明生物-心理-社會的干預方案，進一步對來訪者進行認知調(diào)整。
83.Z 醫(yī)生：你今天想跟我討論什么問題？
84.來訪者：我現(xiàn)在不知道自己怎么了，一提到上學，我就會出現(xiàn)各種奇怪的反應。
85.Z 醫(yī)生：你第一個是想知道自己得什么病，第二個咱們怎么治，第三個未來想變成什么樣？母親有什么問題想補充嗎？她剛才說的事實部分，你覺得有不同看法嗎？有什么問題需要幫助解決？
86.來訪者家屬：我挺希望她回歸學校、不封閉自己、跟同齡的孩子跟老師進行交流，不期望她將來的成績有多好，只要能自食其力就可以。我希望她回到學校，出去運動，與別人交流，但她都覺得這是壓力，我又想如果不提這件事兒，可能永遠都在家待著，自得其樂。所以我困惑該推她還是不該推她，如果不推她，是不是自己能夠真正走出家門。她覺得我把她困在家中、走不出去。
87.Z 醫(yī)生：你是高中老師還是初中老師？
88.來訪者家屬：大學老師。
89.Z 醫(yī)生：有一些資源了。
90.來訪者家屬：也算認識，也有同事的朋友。
91.Z 醫(yī)生：有教育資源。第一個，我們想知道這小孩得了什么??？第二個，怎么來治？只有把這個搞清楚，才涉及以后怎么辦。
有好事兒有壞事兒，先挑壞事說，這小孩百分之百有精神障礙，這是壞消息了。好消息，她沒有嚴重的精神障礙，意思是沒有精神分裂癥、雙相障礙、自閉癥等，這是好事兒。
她這病叫軀體癥狀及相關(guān)障礙，其中一個叫轉(zhuǎn)換障礙，壓力一旦大的時候就轉(zhuǎn)化為軀體癥狀，她根本沒有心臟病，從頭就沒有，但是她記住她 6 歲曾經(jīng)有一次心臟病，在她的意識里知道有問題，一旦壓力高往這兒轉(zhuǎn)，就感到氣不夠用。但事實上現(xiàn)在她的心臟沒有什么問題，是轉(zhuǎn)換障礙，心理的壓力轉(zhuǎn)化為軀體的癥狀，并不是真有軀體疾病，而是有心理疾病，她的本質(zhì)是焦慮。這病從哪兒來的呢？有遺傳因素，好處是沒有遺傳重的病，重的病就是剛才說的強迫癥，十種最重的病之一。
她不是重病，她的基因來自父親遺傳給她的焦慮，父親潔癖，她在壓力下變成軀體癥狀及相關(guān)障礙這一類病，這病比強迫癥輕。因為是女孩子，影響到跟人交往，還總擔心成績，這都是焦慮，目前所說的癥狀都是焦慮。
她有第二個問題，邊緣型人格特質(zhì)，還沒有發(fā)展成障礙，經(jīng)過治療就不存在了。孩子長期在沖突的家庭中長大，可能你看著挺溫柔的，我懷疑跟丈夫在一起，也有過吵架，她在夾縫中受到?jīng)_擊，小孩慢慢變成人格障礙，但目前不是以這個為主。
如果特別嚴重變成邊緣型人格障礙更麻煩。需要學會自我情緒控制。為什么不能診斷人格障礙呢？因為她不到 18 歲。她主要是軀體癥狀及相關(guān)障礙里的轉(zhuǎn)換障礙，心理疾病轉(zhuǎn)到這里，就是過去說的癔病，腦子想出來的病，有人轉(zhuǎn)化到胃，有人認為自己腦腫瘤，也是這類的病。
下面就涉及治療，治療焦慮，要用抗焦慮藥，到時跟蘇龍醫(yī)生討論方案。她現(xiàn)在睡覺好嗎？
92.來訪者家屬：不好。
93.Z 醫(yī)生：吃得也不多？
94.來訪者家屬：不算太多。
95.Z 醫(yī)生：藥物首選瑞美隆，同時必須恢復運動，最好你帶著她健身，比如在家里跑平板機。
96.來訪者家屬：她運動反倒更難受。
97.來訪者：天天跟我說，你要去運動，但我覺得這也是一個壓力，一運動覺得特別疲憊、特別難受。
98.Z 醫(yī)生：是因為這個病沒有得到治療。如果條件允許，游泳是最好的，在水里冰涼，沒有焦慮，所以你這身材特別適合游泳。你現(xiàn)在皮膚白都不正常，是病態(tài)的白，這樣不是健康的。越焦慮的人越不出門，越不出門越焦慮，就像過去說的“病秧子”，有病養(yǎng)病，沒病把自己養(yǎng)成秧子，哪有 16 歲的小孩走路、跑步、買個菜都困難的？你這是人生最好的時候，應該有用不完的能量，長得又精神又漂亮，怎么把自己整成病秧子了。
越不運動越弱，越弱越不運動。吃好睡好，慢慢運動，而不是說一下先游 10 圈。這是生物學治療。
第二個是心理咨詢，就像今天這樣談話，用兩種心理咨詢方法，到時候蘇龍副主任醫(yī)師跟你解釋，第一個用認知行為療法，第二個用正念減壓療法，練正念和瑜伽，練你身體的柔軟度，總之不能在家里待著在那兒玩游戲。
第三個是社會資源，一定要返回學?！，F(xiàn)在還不能，至少還得需要 6 個月把病調(diào)整好才能去。怕上學是焦慮，不是怕老師。
我建議選一個社會升學的機構(gòu)，不是以學術(shù)為主的，不是以考試為主的，基本上是強調(diào)人的素質(zhì)教育、不是強調(diào)考試的學校。如果媽媽外語好，能傳授給孩子，就特別適合上國際學校、教會學校，這樣就跟老師變成朋友了。
咱們公立的學校都是過獨木橋，都是考試、考試、考試，焦慮的小孩哪兒受得了這個，看著就創(chuàng)傷，“一年遭蛇咬，十年怕井繩”，不是真的怕老師，而是總擔心我媽不高興怎么辦、成績不好怎么辦。
上這種學校，壓力就小了，給她緩沖一下。6 個月把病調(diào)整好，再去上學。你沒有什么大病，但你得了最常見的病，本質(zhì)是焦慮。從嚴重程度來看，強迫癥比它更糟糕，你這病是輕的。
你這病有特效藥，6 個月以后能夠回到基線，雖不能治愈，但能緩解。按照我們的方案來做，一般 2 到 3 個月能顯著改變。生物學用抗焦慮藥和運動，心理學用正念減壓和認知行為療法。社會資源上選焦慮比較低的學校。焦慮到一定時候就恐懼、害怕，不是學習不好、不是智力不好，能不能先不學習，而是先改善恐懼？得先治療心病，否則時間長了就廢掉了。這是診斷、治療和預后。
還有別的問題要討論嗎？
99.來訪者家屬：她不能接受這些道理。
100.Z 醫(yī)生：這不是道理。她現(xiàn)在知道了，想返回學校，焦慮水平就得先降低。正念是練習，看過瑜伽嗎？拿來錄像放一下就知道了。練習想藍天白云之類的。我不認為她是懶，她是焦慮，變成病人了。這么高的焦慮怎么辦呢？用藥物和運動治療焦慮，正念減壓治療焦慮，不是一夜之間變好，也不是講道理，是練習、行動，才能逐漸變好。
101.來訪者：我母親平時總會跟我提這些，你剛才說的正念，跟我說，讓我學著念，讓我運動，我有時候覺得是不是母親只想要一個健康的孩子陪她，很奇怪的感覺。
102.Z 醫(yī)生：不是母親想讓健康的孩子陪她。你難道想自己毀了自己嗎？
103.來訪者：有時候我會想，母親這么想要一個健康的孩子，我卻做不到，要不我就走吧，我就讓母親過她自己的生活。
104.Z 醫(yī)生：這是有問題的想法，你這樣走了，母親沒有了這小孩，母親就健康快樂啦？
105.來訪者：母親可以收養(yǎng)啊。
106.Z 醫(yī)生：假如你養(yǎng)一個小狗，養(yǎng)了 16 年。鄰居來了，說把它燉了，這樣可以嗎？你這邏輯多荒唐，人跟狗都有感情，你是大活人，母親唯一的心肝寶貝，培養(yǎng)你這么多年，母親沒了你是什么感覺？會天崩地裂，一輩子不快樂。
107.來訪者：我跟我母親在一塊時覺得我母親很痛苦。
108.Z 醫(yī)生：因為你沒有努力使自己變好，16 歲的姑娘連游泳都困難，哪叫努力了？因為有病變成這樣。怎么辦呢？先堅持吃藥，你吃的藥不對，吃的是治療雙相的藥，你應該換一個藥，你的焦慮癥狀高，我們換藥給你降低焦慮。你不配合治療就是另一回事，這是你自己的選擇，所以母親會生氣，別人也會生氣，醫(yī)生覺得失望，明明能治好的病為什么不去治。
109.來訪者：有時候我覺得可以不負責。
110.Z 醫(yī)生：全世界只有不成熟的小孩、病態(tài)的小孩才這樣想問題，正常的孩子會認為，母親養(yǎng)我不容易，我努力做，讓母親高興。
111.來訪者：我發(fā)現(xiàn)這三年怎么努力母親都不高興。
112.Z 醫(yī)生：母親的意思是你為什么不配合治療。今天說完之后母親肯定會高興。第一個，醫(yī)生診斷知道你自己什么病，你得了這個病感到很難過、很糾結(jié)、很痛苦，這件事比母親還痛苦，是對的。
母親的痛苦是這小孩為什么不變好。你沒有得一個惡性腫瘤，那個可能不會好，當然你也沒得一夜之間就好的病。咱們先把焦慮降低一點，舍曲林不好使，換一個能使你變好的。
第二個，我不是跟你講道理，啥道理你都知道，關(guān)鍵是要去做。你們一家焦慮水平都高，我認為母親也有焦慮，母親有挫折感，每個人跟別人都互相吵、互相鬧，都互相不滿意?，F(xiàn)在需要靜下來，你先做你的，半年之內(nèi)不用上學，認真配合治療。
第一個藥物不好使換第二個藥物，咱們必須要運動，不運動白談這些了。運動要在你容忍的范圍之內(nèi)，不需要跑馬拉松。游泳也好、家里跑平板機也好，動起來，我敢打賭，母親肯定高興，知道你在努力了。
你得練正念，控制你的情緒，你這情緒，所謂的痛苦和害怕，說明你被情緒控制了，咱們現(xiàn)在教你正念，你來控制你的情緒，這是一種正念練習，相當于減壓的方法，治療焦慮的方法。我建議不但你這樣做，也讓母親陪你一起來做，一起來做瑜伽，練完之后出一身汗，你的情緒也會變好，在不離開家的前提下，教你怎么放松。
正念練習的意思是，腦子注意一件事兒，注意藍天白云，注意身體的本體感覺，做完一套 30 分鐘，覺得挺好，實際上是治療焦慮的辦法，先把這個做好了，再看看下面的事。
你的孩子是邊緣型人格特質(zhì)，很容易有挫折感，你跟丈夫說清楚，不能當著孩子面打架。她挫折感這么高，你這么一急，她想你為什么這么逼我。她的病比她爸爸的病好，她爸爸你都能容忍，自己的孩子為啥不能容忍？你嫁了一個極其焦慮的人，生了一個極其焦慮的人，只有你自己相對正常，你若后悔有這個小孩，那就先從后悔嫁這個男人開始。我說的不是讓你后悔，意思是，這是基因的問題，別責備小孩，這小孩也挺難過、也痛苦，一半跟她有關(guān)，一半跟你有關(guān)。腦子努力放慢一點，軀體努力跟上，這樣焦慮才能降低。
學校暫時不給她施加壓力，這樣治療下來之后， 2-6 個月就會開始明顯改善，明年以后完全正常，知道怎么管理自己的焦慮了。媽媽回去之后跟爸爸說，不行再給我們打電話。按照醫(yī)生的要求，必須得治療這個病，生物學得換藥，不是吃了藥就變好，要是出去運動難受，就在家里運動，CBT 不行，就在家里做正念。
社會干預，選一個教會學?；驀H學校，給她一個寬松的環(huán)境，不是逼她讀書，再逼，就變成跟她爸一樣。她已經(jīng)有極端的行為。咱是 16 歲的孩子，屬于最危險的年齡，覺得難受，離家出走，萬一有別的事情發(fā)生就來不及了。
家里必須是寬容的，基于對疾病的理解。自己的孩子再差，和領(lǐng)養(yǎng)的小孩也不一樣，人是有感情的，給黃金都不換。孩子要打消這種想法，我走了，你再生一個健康的小孩，這是不可置換的。有一天你當了媽就能理解，父母生小孩很少為了陪伴自己。
養(yǎng)孩子是投資回報率最低的一種行為，這是愛，當了父母就能理解了，不養(yǎng)兒不知父母恩，你現(xiàn)在不理解完全正常，盡量不要那樣說，傷父母心，父母一輩子不可以替代，從這個角度理解你的父母，包括你爸爸，有病也不可能給你換一個。
113.來訪者：嗯。
114.Z 醫(yī)生：走出這個房間，母親不會逼你，母親原來根本不知道你得的是什么病，更不知道怎么得的，現(xiàn)在知道了，就得放慢節(jié)奏，跟你商量著來，按照你能承受的壓力去進行。但首先從你的焦慮治療開始，再談其他的事兒。謝謝你今天訪談，謝謝母親，做得很好。
115.來訪者及家屬：謝謝您！
116.Z 醫(yī)生：不客氣，再見！
小結(jié)
這個來訪者有焦慮的遺傳因素，對學習壓力特別敏感，會出現(xiàn)心臟的不舒服，但經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)并無心臟病。確診為轉(zhuǎn)換障礙，疑似邊緣型人格特質(zhì)（暫不診斷）。
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