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英國(guó)處理醫(yī)療糾紛的建議能夠消除醫(yī)患分歧(減少64%)、減少醫(yī)患沖突，避免極端事件的發(fā)生。

今年4月，英國(guó)兩歲兒童Alfie Evans感染了一種無(wú)法治愈的疾病，父母從互聯(lián)網(wǎng)上獲得了救治該病的新療法，要求利物浦Alder Hey醫(yī)院提供相應(yīng)的治療。

但是這些療法并沒(méi)有在監(jiān)管下進(jìn)行過(guò)嚴(yán)格測(cè)試，因而無(wú)法提供給患者。進(jìn)而發(fā)生醫(yī)患矛盾、訴諸法院，進(jìn)而引發(fā)了一場(chǎng)頗受關(guān)注的社會(huì)事件。

為此，英國(guó)皇家兒科與兒童健康學(xué)院（RCPCH）事后發(fā)表了《兒科醫(yī)生和其他衛(wèi)生專業(yè)人員達(dá)成共識(shí)的建議：關(guān)于預(yù)防、識(shí)別和管理兒科工作中的沖突》，該文件發(fā)表在RCPCH網(wǎng)站，心理學(xué)空間網(wǎng)編譯了文件部分內(nèi)容，以供老師們參考。

doi:10.1136/archdischild-2018-316485

各小節(jié)次序有重新排列，譯稿僅供學(xué)習(xí)參考。

指導(dǎo)意見(jiàn)

以下各節(jié)闡述了一些指導(dǎo)和實(shí)際建議，以支持兒科醫(yī)療專業(yè)人員盡早識(shí)別、預(yù)防和管理潛在沖突情況。

2 識(shí)別沖突

團(tuán)隊(duì)需要有一個(gè)強(qiáng)有力的策略來(lái)發(fā)現(xiàn)沖突在家庭和衛(wèi)生專業(yè)人員之間發(fā)展的早期跡象。

可以通過(guò)以下幾個(gè)方面觀察關(guān)系破裂的發(fā)展：

回避行為：父母回避（特定的）健康專業(yè)人員，健康專業(yè)人員回避患者家庭。

要求行為或控制行為：父母只允許特定的專業(yè)人員照顧他們的孩子，質(zhì)疑專業(yè)知識(shí)或感覺(jué)有必要記錄所有的談話。健康專家發(fā)現(xiàn)與家人的每一次談話都是一場(chǎng)戰(zhàn)斗。

微觀管理：父母要求授權(quán)，并對(duì)護(hù)理的各個(gè)方面進(jìn)行審查。

隨著崩潰的升級(jí)，這可能導(dǎo)致：

根深蒂固的立場(chǎng)：發(fā)展出各自獨(dú)立的陣營(yíng)——“我們和他們”的態(tài)度。最終，沖突本身成為焦點(diǎn)。Forbat等人確定了沖突的三個(gè)層次：

溫和管理醫(yī)院與家庭的不良關(guān)系信任惡化后的節(jié)制工作關(guān)系遭受嚴(yán)重的破壞

3 沖突開(kāi)始出現(xiàn)時(shí)的早期管理

確保出現(xiàn)分歧的家庭可以獲得建議和指導(dǎo)?？梢酝ㄟ^(guò)醫(yī)囑以及聯(lián)絡(luò)處（PALS）進(jìn)行溝通，也可以通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部資源進(jìn)行溝通。重要的是，各機(jī)構(gòu)應(yīng)具體發(fā)展自己的支持和指導(dǎo)能力：

少數(shù)情況下，對(duì)治療決定存在分歧，就可能導(dǎo)致沖突升級(jí)。在這種情況下，來(lái)自若干來(lái)源之一的外部的咨詢和/或調(diào)解可能對(duì)當(dāng)事人有幫助。一些支持團(tuán)體的參與，如臨床道德委員會(huì)（CECs）、醫(yī)院牧師和PALS，有助于避免很過(guò)潛在訴諸法律的情況?！猂CPCH 2015 section 3.3.6, ref 12

指導(dǎo)可以包括：

提供家庭宗教支持、PALS和姑息治療。如果尚未做出安排，則提供如何接觸高級(jí)服務(wù)成員的建議。如何要做出決策，特別注意如何做出道德決策，以及為什么向臨床倫理學(xué)家請(qǐng)求決策支持的信息。為家庭提供可用的調(diào)解服務(wù)。如有必要，支持和理解法院程序。

盡管倫理決策對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，但是當(dāng)需要解決困難的倫理決策時(shí)，可以在臨床團(tuán)隊(duì)之外尋求倫理建議的具體請(qǐng)求。一些醫(yī)院將有自己的道德服務(wù)可供使用；而另一些醫(yī)院則必須確定在何處、何時(shí)以及如何獲得這些建議。就其性質(zhì)而言，這些過(guò)程可能需要時(shí)間，因此鼓勵(lì)在需要時(shí)盡早轉(zhuǎn)診。

如果仍存在分歧，臨床醫(yī)生需要知道如何、何時(shí)和何地獲得專家的法律建議，例如，在處理停止維持生命治療的沖突方面。這可能意味著要超越醫(yī)院通常的法律服務(wù)。

在大多數(shù)情況下，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和家長(zhǎng)會(huì)就一個(gè)行動(dòng)方案達(dá)成一致。如果無(wú)法達(dá)成協(xié)議，應(yīng)向?qū)I(yè)醫(yī)療保健律師尋求法律咨詢?！猂CPCH 2015 section 3.3.6 E, ref 12

每個(gè)人在壓力下都可能會(huì)以不同的、困難的或確實(shí)具有挑戰(zhàn)性的方式行事。很重要的一點(diǎn)是，盡早與父母會(huì)面，既要認(rèn)識(shí)到他們的問(wèn)題，也要認(rèn)識(shí)到可能因任何分歧而產(chǎn)生的困難。這樣的討論應(yīng)該由資深的首席臨床醫(yī)生和護(hù)士共同領(lǐng)導(dǎo)；有獨(dú)立的家庭支持，如朋友在場(chǎng)，可能會(huì)有幫助。

記住要確保所有的多學(xué)科工作人員都知情。這包括早期和全面的多學(xué)科小組會(huì)議。

4 沖突升級(jí)

可能需要以下步驟：

在極端情況下，父母的行為被認(rèn)為對(duì)臨床護(hù)理有影響，這將需要加以管理。這些場(chǎng)景中的管理示例可以包括父母和臨床團(tuán)隊(duì)之間商定的行為和溝通合同。需要對(duì)相關(guān)的臨床醫(yī)生和護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供支持。

當(dāng)父母和（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）存在分歧時(shí)，可以要求尋求第二意見(jiàn)或進(jìn)一步的意見(jiàn)。如果治療方案不明確，并且可以作為臨床團(tuán)隊(duì)整體理解的衡量標(biāo)準(zhǔn)，臨床團(tuán)隊(duì)也可以盡早考慮。這可以由內(nèi)部或外部同事提供。提供第二種意見(jiàn)的人員應(yīng)具備必要的技能和專門知識(shí)。他們應(yīng)該得到履行職責(zé)所需的一切材料和支持。

尋求第二種意見(jiàn)不是法律要求。它確實(shí)符合良好的倫理決策原則和良好的臨床治理所需的正當(dāng)程序?！猂CPCH 2015, section 3.3.2, ref 12

有些家庭在極端情況下要求將兒童轉(zhuǎn)移到不同的醫(yī)院，以征求第二意見(jiàn)。這些就需要應(yīng)該通過(guò)仔細(xì)聽(tīng)取家屬的意見(jiàn)和試圖調(diào)和意見(jiàn)分歧來(lái)充分探討背后的原因。如果雙方尚未接觸，則在此階段使用中介服務(wù)可能會(huì)有幫助。如果可能的話，會(huì)見(jiàn)潛在接收醫(yī)院的代表可能有助于在當(dāng)?shù)貓F(tuán)隊(duì)和家庭之間建立理解。如果由于情況的嚴(yán)重性，轉(zhuǎn)院請(qǐng)求仍然有效，那么接下來(lái)的行動(dòng)應(yīng)該仔細(xì)進(jìn)行考慮，了解孩子的最大利益，但要聽(tīng)取家長(zhǎng)的關(guān)注。

如果無(wú)法解決，可能也無(wú)法解決，則可要求海外司法管轄區(qū)對(duì)生活條件最嚴(yán)重的兒童提出家長(zhǎng)意見(jiàn)請(qǐng)求和/或持續(xù)護(hù)理。應(yīng)征求該領(lǐng)域資深專業(yè)人士和倫理學(xué)家的意見(jiàn)，并與家人分享。如果評(píng)估仍然認(rèn)為轉(zhuǎn)院不符合兒童的最佳利益，則可能需要尋求進(jìn)一步的法律指導(dǎo)。在這種情況下，法律制度仍將是最終的決策者。

需要為全體成員在沖突期間和沖突后提供正式的支持服務(wù)。

5 沖突管理

在沖突期間，可能需要考慮以下行動(dòng)：

確保所有媒體請(qǐng)求都由指定的、且受過(guò)適當(dāng)培訓(xùn)的員工進(jìn)行管理。經(jīng)驗(yàn)表明，訴諸“無(wú)可奉告”是沒(méi)有幫助的，媒體應(yīng)該積極參與，不破壞那些不屬于公共領(lǐng)域事件的機(jī)密性。在這種困難的情況下，醫(yī)院可能需要尋求處理媒體的外部建議。

向所有工作人員提供建議，說(shuō)明避免由醫(yī)院指定的溝通團(tuán)隊(duì)參與社交媒體的重要性。針對(duì)衛(wèi)生專業(yè)人員的社交媒體建議，可以從醫(yī)務(wù)委員會(huì)和英國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)獲得。

通過(guò)識(shí)別醫(yī)院可以公布的事實(shí)，限制未經(jīng)請(qǐng)求的第二意見(jiàn)。

認(rèn)識(shí)到社交媒體可能會(huì)制造大眾的吸引力，并可能導(dǎo)致影響日常臨床護(hù)理的示威活動(dòng)，因此請(qǐng)考慮如何對(duì)其進(jìn)行最佳管理。

如果邀請(qǐng)媒體或社交媒體參與，支持家庭了解媒體對(duì)其個(gè)人生活可能產(chǎn)生的影響。

考慮如何管理臨床領(lǐng)域的破壞性行為。這可能意味著和家庭簽署合同。如果臨床區(qū)域受到損害，那么盡管必須始終保持與家人的對(duì)話，禁令也是必須的。

如果團(tuán)隊(duì)是全科醫(yī)學(xué)委員會(huì)推薦的，醫(yī)院需要能夠獲得積極的支持以及臨床建議。

6 要求提供第二意見(jiàn)服務(wù)

如果另一個(gè)機(jī)構(gòu)要求支持其他機(jī)構(gòu)的家庭，他們應(yīng)該能夠：

向兒科醫(yī)生提供建議和支持，如果有要求他們提供第二意見(jiàn)的話。

當(dāng)家庭在見(jiàn)到孩子之前有機(jī)會(huì)先與臨床醫(yī)生見(jiàn)面并給出第二意見(jiàn)時(shí)，第二意見(jiàn)最為成功。通過(guò)電話提出的意見(jiàn)在某些情況下可能是適當(dāng)?shù)模⒎窃谒星闆r下都適用，并且本身無(wú)法解決任何沖突。

考慮到這對(duì)兒童的影響，在發(fā)生沖突時(shí)，以及所有人認(rèn)為轉(zhuǎn)院是適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，為接收孩子提供指導(dǎo)。

認(rèn)識(shí)到?jīng)_突很難管理，需要與整個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論，并制定一項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃，旨在保護(hù)兒童的利益，同時(shí)傾聽(tīng)父母的關(guān)切，并希望降低沖突升級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)。

1 預(yù)防性管理

盡量避免向家庭提供一些不切實(shí)際的臨床結(jié)果期望。在提高護(hù)理水平的同時(shí)，對(duì)期望進(jìn)行管理是很重要的。

早期姑息治療服務(wù)與更好的結(jié)果有關(guān)。

姑息治療服務(wù)可能對(duì)決策過(guò)程有著最好的支持。增進(jìn)理解，即，他們的作用不僅是“臨終關(guān)懷”，而且是對(duì)有生命限制條件的兒童和青年人的積極支持過(guò)程的一部分，可以確保他們的生活質(zhì)量。這包括在臨床情況發(fā)生變化時(shí)對(duì)護(hù)理變化的管理。團(tuán)隊(duì)之間的密切溝通在任何時(shí)候都是必不可少的。

在決定撤銷或停止維持生命的治療之前，不應(yīng)放棄采用姑息治療。一個(gè)姑息護(hù)理小組可以讓孩子和家人對(duì)未來(lái)不確定的生活之中得到支持。他們可以為日常護(hù)理和癥狀管理提供實(shí)際和情感上的支持?！猂CPCH 2015，section 3.2.6 E, ref 12

向兒童和家庭提供早期心理社會(huì)支持，特別是那些有著復(fù)雜需求或條件的兒童，這些需求或條件正在改變或限制著生活。

一定要留出時(shí)間傾聽(tīng)父母的聲音并理解他們的觀點(diǎn)，特別是在出現(xiàn)分歧的地方。就他們關(guān)心的領(lǐng)域向他們提供一致和及時(shí)的反饋。確保不同的臨床工作人員不會(huì)向父母提供相互矛盾的信息，重要的是，要確保床邊護(hù)士和治療師應(yīng)隨時(shí)了解并理解任何改變治療計(jì)劃的理由，因?yàn)樵诤透改赶嗵幍娜巳褐?，他們是相處時(shí)間最長(zhǎng)的人。

請(qǐng)記住，所有參與這些復(fù)雜情況的醫(yī)療專業(yè)人員，特別是那些在床邊的專業(yè)人員，可能需要額外的支持，當(dāng)他們需要這些支持是，就有能力讓他們獲得支持是至關(guān)重要的。

對(duì)父母可能會(huì)因?yàn)閴毫Χ扇〉钠D難/不尋常行為行事的事實(shí)保持敏感，家屬的這些行為可能與他們以前的經(jīng)歷有關(guān)。如果他們認(rèn)為衛(wèi)生專業(yè)人員對(duì)他們的孩子有錯(cuò)誤之處，他們可能會(huì)變得絕望、焦慮和憤怒。這可能是因?yàn)闊o(wú)論（新的治療方法）多么明顯徒勞，他們也許不考慮未經(jīng)證實(shí)的治療。由于他們的決定和選擇似乎沒(méi)有被聽(tīng)到，可能會(huì)導(dǎo)致挫敗感。

盡量確保與父母的討論是全面的，并且衛(wèi)生專業(yè)人員的意見(jiàn)是在這種情況下提出的。這就需要考慮到兒童目前和過(guò)去經(jīng)歷的所有方面，包括父母的看法，以及對(duì)兒童當(dāng)前生活質(zhì)量更廣泛的臨床看法。同時(shí)，雖然兒童仍然是主要的焦點(diǎn)，認(rèn)識(shí)到生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命，但家庭的理解、愿望和需要也應(yīng)包括在內(nèi)。同樣地，確保家庭理解，專業(yè)護(hù)理人員的過(guò)度責(zé)任是為了兒童的福利，這是決策的基礎(chǔ)。優(yōu)秀的文字表達(dá)能力可幫助家庭理解并做出這些關(guān)鍵護(hù)理選擇。

確保整個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)了解兒童護(hù)理的所有重要方面，特別是那些通常不在團(tuán)隊(duì)之中，并且可能對(duì)期望有誤解的專家。需要考慮到，轉(zhuǎn)診醫(yī)院的同事是否也需要參與。

提供給家庭的信息可能會(huì)隨著臨床團(tuán)隊(duì)每周的變化而變化，例如，每周輪診的專家的影響。在復(fù)雜的情況下，特別是在住院時(shí)間延長(zhǎng)的情況下，為孩子指定一位首席臨床醫(yī)生是合適的。首席臨床醫(yī)生需要有同情心和愛(ài)心，并對(duì)孩子的情況有適當(dāng)?shù)牧私夂屠斫狻?duì)于癥狀的復(fù)雜或生命體征發(fā)生變化的兒童而言，“首席”的角色可以：

作為家庭和醫(yī)療/護(hù)理團(tuán)隊(duì)之間的聯(lián)絡(luò)人，支持進(jìn)入完整的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。辨別并承認(rèn)一個(gè)家庭的理解和期望，如果產(chǎn)生誤解，準(zhǔn)備進(jìn)行干預(yù)以解決任何不確定性。負(fù)責(zé)孩子的全方位護(hù)理。幫助協(xié)調(diào)所有衛(wèi)生專業(yè)人員向家庭傳達(dá)的明確信息，避免潛在的混亂。

7 結(jié)論

對(duì)所有參與沖突的人來(lái)說(shuō)，沖突都是破壞性的、壓力性的，并且是情緒上的挑戰(zhàn)。采取正確的早期步驟可以防止早期的分歧產(chǎn)生沖突。

如果發(fā)生沖突，即使家庭和臨床醫(yī)生之間的信任破裂，也必須繼續(xù)支持家庭。這是因?yàn)閮和穆曇艉妥罘纤麄兝娴臇|西仍然是最重要的，家庭的愿望和需要也必須得到考慮。

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