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一、案例報告

基本信息：男性，22歲，大專畢業(yè)，有過自傷自殺的想法。

主訴：腦子不舒服，頭痛，有點嗜睡，持續(xù)一年。

現(xiàn)病史：曾在某市精神衛(wèi)生中心住院治療，診斷躁狂狀態(tài)，當時有過自殺想法，總覺得沒有意思，否認自殺自殘的行為，怕死，也害怕周圍的親人會傷心。當時住院三周，做四到六次MECT之后出現(xiàn)頭痛失眠，主要表現(xiàn)為額頂部疼痛，始終是漿糊的感覺，剛出院的前半年的有緊繃感，后來有所改善，現(xiàn)在還是迷糊的感覺，整天不清醒，反應(yīng)也不快，腦子反應(yīng)遲鈍，思維不活躍。情緒整體偏低，一周有三天心情不好，已經(jīng)有好幾個月不高興了。來訪者自述從2021年九月份畢業(yè)時已經(jīng)開始不高興了，無法真正的身心愉悅。目前主要癥狀是嗜睡，白天上班能夠分散注意力，能夠減少睡意。

出院時用藥情況：馬來酸氟伏沙明50mg，奧氮平5mg q/n，丙戊酸鈉，然后出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，服用奧氮平之后，體重從120斤長到160斤。一個月前調(diào)整為：馬來酸氟伏沙明50mg，草酸艾司西酞普蘭10mg q/d，碳酸鋰250mg q/d，維生素B6，解郁丸。調(diào)整藥物后，頭疼改善了，頭暈明顯，嚴重的時候走不成直線，最近兩天覺得頭暈明顯好很多，睡眠也有改善。

來訪者非常缺乏安全感，處于高警覺狀態(tài)，平時無法放松自己的，總是感到很緊張，感覺身體上有很多的癥狀，半年前睡眠不好，睡眠時間長，現(xiàn)在睡眠可以，但是夜間夢多，夢里最大的感受就是焦慮、緊張多，也有高興的時候，但是醒來更加不高興，覺得夢里高興的事情在現(xiàn)實生活中是不可能實現(xiàn)的。他的內(nèi)心有一個極其惡劣的自我形象，討厭自己，覺得世界上，覺得自己是世界上最糟糕的人，對于自己輕易追到手的這個女朋友、女友或者是朋友都不珍惜，認為自己不好，能夠看上自己的人也不好，承認女友都很漂亮，但是來訪者認為她們拿不出手，認為自己不好，自己的女朋友也不好，跟自己玩兒的人，跟自己玩的好的人也不好，他很羨慕和喜歡那些離自己很遙遠的人。覺得看不起跟自己親密的人。以前容易發(fā)脾氣，調(diào)整藥物后，情緒明顯的穩(wěn)定，媽媽也反映來訪者溫和下來很多。來訪者覺得活的很累，最近三個月內(nèi)有過自殺的想法，但是怕死怕疼，又顧及家人的感受，不敢去死，自嘲自己是一個連死都會顧及很多的人，

既往史：來訪者在小學的時候一直是被霸凌的狀態(tài)，小學一到三年級比較嚴重，父母得知后也并沒有有效的干預，媽媽反而罵來訪者慫。初中是記憶中最開心的階段，因為當時離開了小學時欺負自己的同學。來訪者曾經(jīng)談過三次戀愛，均因在親密關(guān)系中缺乏安全感而分手。

家族史：胞二行一，有一個弟弟小六歲，媽媽是家庭主婦，愛干凈，愛收拾，對于學業(yè)要求可能會比較高一些，經(jīng)常被媽媽批評。爸爸是大貨司機，經(jīng)常外出，很少在家，性格是老好人。父母從小到大都是從小吵到大，來訪者覺得自己沒有安全感，父母吵架的時候自己會躲起來。來訪者覺得弟弟對自己雖然不理解，但也很尊重。

二、案例訪談實錄（節(jié)選）

（一）

蔣醫(yī)生: 當下，最近的兩到四個星期，這個期間內(nèi)，從平均的角度上來說，你覺得相對來說是對事情沒有什么興趣？

A先生: 嗯，情緒不高。比如我我去做一些事情做飯、運動、洗衣服。我不太想去做。

蔣醫(yī)生：這種樣的感受一共有多長時間了呢？

A先生: 很長時間，至少應(yīng)該有個三個月吧。

蔣醫(yī)生: 那這三個月的情緒基本上是一種差不多是相對來說很平穩(wěn)，一種直線型的？還是上下上下上下這樣波動的？

A先生: 嗯。平直線。

蔣醫(yī)生: 是直線的，那么你回想起來從小到大，你覺得你的情緒最佳的時候是在什么時候？

A先生: 快上初中的時候。

蔣醫(yī)生: 你把那個時候的你所謂的這個最佳情緒這么描述一下吧。

A先生: 就挺快樂的，然后也想學習，然后也有朋友，和朋友也能玩到一起。

蔣醫(yī)生：嗯。

A先生: 也愿意做這個東西，做那些東西，做一些家務(wù)，什么都愿意。

蔣醫(yī)生: 那從什么時候你感到了你有明顯的改變了？

A先生: 嗯。從高中的時候，發(fā)現(xiàn)自己社交有點問題，就在社交場合不自然。

蔣醫(yī)生: 高中的時候發(fā)現(xiàn)自己就是在社交場合覺得不自在，那你大約記得是在高中剛開始的時候還是中期，還是要到快到進入高考的時候？

A先生: 中期，就比如我在路上遇到那種半生不熟的那種同學的時候，我就會很不自然，就很糾結(jié)，到底是打招呼還是不打招呼，打招呼要說什么呢？然后就很多時候，嚴重的時候就會盡量繞著走，逃避。

蔣醫(yī)生: 嗯。那你現(xiàn)在回想起來，你覺得它有一個明顯的什么事情讓你進入到這種狀態(tài)，還是就是不知不覺的，然后就感覺到自己。。。

A先生: 不知不覺。

蔣醫(yī)生: 不知不覺的。那么你就是你說是差不多在高中中期的時候，你觀察到了，你有這種表現(xiàn)，但是好像。

A先生: 對，就是高中中期的時候有了這種現(xiàn)象。

蔣醫(yī)生:那么你在以前的時候，整個初中，那你肯定也有走在路上碰見不是很熟悉的同學什么這種情況吧？

A先生: 對，我覺得我應(yīng)該其實我就應(yīng)該從出生應(yīng)該就是一個這樣的社交方面有問題。只是高中的時候就是有些表現(xiàn)，然后讓自己更加確認了，就像找到證據(jù)一樣。

（二）

蔣醫(yī)生: 那就是說你再上了初中以后，你觀察到別的同學，就是因為大家一起說話，有些人他就是這樣子的，他不知道怎么尊重人，對吧，說“我這你講什么，別說了”什么的，我知道同學里面會有這樣的沒長腦子那種人似的，你有沒有觀察過其他的同學，當有些同學說了之后，他們是怎么來應(yīng)對這樣的事情呢？

A先生: 就比如，如果其他人也說了這種終結(jié)話題，或者就說這些不太好的話，也會遭到這種，所以他不是針對我。

蔣蔚: 嗯。是的，好的，他不是針對你，那么你有沒有想過或者去探索過那些同學，他們是怎么就把這個事情擺脫了，與其讓這個事情把自己打敗了，而是反正總有這樣的的人，我該怎么做我就怎么做，我管你們怎么的。

A先生: 他們都不會想那么多，他們該怎么做就怎么做。

蔣醫(yī)生: 他們該怎么做就怎么做，那么你呢，和他們這些比起來呢？

A先生: 我比較敏感吧。會想一些東西。

蔣醫(yī)生:你就讓這種非常不在意別人的這些同學的這些胡亂八糟說的自己亂說的話，你被他們打倒啦？

A先生: 嗯。好像是這樣。我會受到影響。

蔣醫(yī)生: 好像是這樣會受到影響。你說過來兩年好像在這些方面特別差對吧？那我想知道對于一個人來說，有的人可能更敏感一些，有的人可能無所謂，那種行為對一些人來說就是導致一些傷害，我感覺對你來說是導致了一些傷害。我的理解你覺著有道理嗎？

A先生: 是的，是會對我造成傷害。

蔣醫(yī)生: 就會對你造成傷害，那么這種傷害你是今天咱們在這里聊天兒的過程當中你才意識到，還是在以前已經(jīng)意識到了？

A先生: 在以前我就意識到了。

蔣醫(yī)生：那么當你意識到以后，我想知道就是你做了一些什么來克服它，攻克它，而不是向他投降？

A先生: 我去找人聊天，或者看一些書?；蛘呶胰敉庾鲆恍┦?，能牽扯到社交的一些事事情，就比如我去擺攤賣東西，以提高自己的社交。

蔣醫(yī)生: 嗯。那你覺得就是這些找人聊天，看一些書，或者是自己為自己創(chuàng)造一些這種社交的環(huán)境，你覺得這些做法對于你克服別人給你帶來的創(chuàng)傷，你覺得有效度有多少？咱們說零到100，0就是一點兒效果都沒有，甚至于還有反作用，那100就是非常理想化了，你已經(jīng)是把你這個社交的這個困難已經(jīng)是完全給克服了，那我想看來還沒有到100對吧，要到了100你不會專門說出這來，你自己覺著你評一個分你覺得它的有效程度能有多少

A先生: 20到30。

蔣醫(yī)生: 20到30，那就說還有一定幫助，但是按照你的需求還是差的遠了。

A先生: 對。

蔣醫(yī)生:我覺得不是所有的人都能夠達到100%的社交能力的，因為我這么多年做這個專業(yè)了，我看到的這樣的人很多，有的人你覺得他在外面，和別人打交道，哎呀，我們那個英文叫這個社交蝴蝶，就覺得哎喲這種人真了不起，你看他怎么這么勇敢，其實他內(nèi)心也不是不打鼓的，但是他就是在學、在練，在調(diào)整自己的心態(tài)，那樣的我們可以說，比方說給他打95分對吧，但是那個東西還是要花功夫的，那么我想知道你自己覺得現(xiàn)在你如果想達到那種95分，從你現(xiàn)在到那個95分，你覺著中間的這些挑戰(zhàn)都是什么，或者是阻礙都是些什么？

A先生: 我的一些特點就比如認知啊，我的這個自尊不穩(wěn)定、自卑啊，還有自戀，比如那個金冉老師給我發(fā)了一個鏈接，我看了一下，自卑自戀，還有一個自尊心不穩(wěn)定。

蔣醫(yī)生: 那你看了這個以后，你覺得認知里面。

A先生：我看到一個東西的話，會看到一些消極的方面，往消極的方面想。我跟老師講一個故事，就是曾經(jīng)有一天要考試，早上起來我和室友同時發(fā)現(xiàn)外面下雨了， 然后我的心情就是，哎呀，這要考試了，下雨了，弄得心情都不好，然后我同我那個同學的他的反應(yīng)就是，下雨了，風調(diào)雨順。我感覺這就完全是兩種人，兩種認知，兩種反應(yīng)。

蔣醫(yī)生: 對對對。

A先生: 我要學習的就是他那樣，我要成為他那種人。

（三）

蔣醫(yī)生: 那你從小長大，在你的記憶過程當中你，是從什么時候開始就是覺著好像自己不如別人？

A先生: 大學吧。

蔣醫(yī)生: 大學？那么你在在上小學的時候，那個時候有同學這個欺負你，那個時候你有沒有感覺到就是自己不如別人？

A先生: 我小學的時候也有討好的行為。

蔣醫(yī)生: 嗯。那是為什么你要去討好別人呢？

A先生: 沒有思考

蔣醫(yī)生: 就害怕別人，所以要討好人家。

A先生: 應(yīng)該是害怕吧。

蔣醫(yī)生: 應(yīng)該是害怕？不是，這不一樣的，有的孩子他要討好她，是想當領(lǐng)導，用一些方法去買別人，然后他去當個頭，當孩子頭兒，有的孩子呢，他的確就是害怕，所以他要去買好。當然有的，還有其他的原因呢，我只是這里就是給想的這么個可能性呢，那你覺得你是屬于害怕。

A先生: 我屬于害怕。

蔣醫(yī)生: 那就是這個害怕你覺得在你的記憶當中，除了在學校里害怕別人這個欺負你什么，你要去討好，還有其他的那種害怕嗎？

A先生: 其他的害怕。就討好組長。跟作業(yè)有關(guān)系，具體什么我也不太記得。

蔣醫(yī)生: 那在家里呢？

A先生: 在家里的話沒有。

蔣醫(yī)生: 沒有要討好，害怕一些什么事情？

A先生: 對，沒有。

蔣醫(yī)生: 你你記憶當中就是當你有了弟弟的時候，你覺得家里人對你有什么變化嗎？

A先生: 沒有變化。

蔣醫(yī)生: 有沒有覺得有了弟弟了，你一下從天上掉到地下來那種樣的感受？

A先生: 沒有。

蔣醫(yī)生: 沒有過，你覺得從小長大，爸爸媽媽對你都相對來說挺尊重的嗎？

A先生: 其實挺好的。

蔣醫(yī)生: 挺好的。那咱們現(xiàn)在到后來我想再問一問，就說你是從什么時候開始，你記得心里頭記得，就是你的情緒開始就不是像上初中那么好了。

A先生: 還是大學。

蔣醫(yī)生: 還是大學，就在高中的時候，盡管覺著就是在這個社交的這個情況下，你覺得好像信心就開始沒有那么足，但是那個時候的情緒，你覺得還是相對來說你還是很愉悅的，還是就是說充滿了希望的，愿意做自己做的事情的，對吧？那從大學呢，大約你記得從大學什么時候開始的？

A先生: 嗯。變低落了，我這個是大二的時候。社恐就變得嚴重了一點，然后焦慮也變得嚴重一點，然后也有點兒斷斷續(xù)續(xù)的，有點兒抑郁了。那時候我還擔任了學校的這個社團的社長，就感覺壓力就變大了。

蔣醫(yī)生: 壓力變大了，什么社團？

A先生: 我覺得換一個人的話，他會覺得這是一個好事情。甚至現(xiàn)在的話，我覺得提到街舞我都覺得，那時候是不是就不應(yīng)該去學習？然后換一個人的話，可能會覺得自己掌握一下街舞的技能挺好的，而且會繼續(xù)跳下去，而我的話提到的，我都有點兒發(fā)怵的感覺，因為我感覺它曾經(jīng)就給我造成了壓力，然后現(xiàn)在的話也沒有很好的把它給學的很好，所以我覺得，想到那個結(jié)果就感覺不太好。整個人都不太好。

蔣醫(yī)生: 那你那時候做社團的團長就是做的街舞社團嗎？

A先生: 是的。

蔣醫(yī)生: 是街舞社團，真的是，但是就是你整個覺得壓力越來越大，然后心情就變得越來越低落啦？

A先生: 他要面臨一些事情，外面比如外面給學校打理一些關(guān)系，里面的話和一些社員打那些關(guān)系，還有手下的一些，或者財務(wù)，或者副領(lǐng)導的關(guān)系，還得去參加一些飯局，我感覺。

蔣醫(yī)生: 嗯。那整個的這個這這這個相對來說，這真的是一個挑戰(zhàn)性非常大的事情。我能夠感覺出來，這就屬于麻雀雖小，五臟俱全對吧，而且尤其是這種表演似的，我不知道你那團隊里面有多少人？

A先生: 可多了幾百個人，二百個人最起碼。

蔣醫(yī)生: 幾百個人，你去當個團長。真不簡單，我可知道這種事兒到時候誰上臺表演誰不上臺表演，上臺表演呢你站在哪一個位置上，這里面，亂七八糟的什么事兒都有。

A先生: 對。

蔣醫(yī)生: 那么在整個的這個過程當中，你覺得對你來說挑戰(zhàn)最大的。你覺得是什么？

A先生: 就比如我身邊同身邊有十來個人吧。但是他們是不同的舞種，比如A舞種，B舞種，C舞種，它們不同的舞種，不同的時間上課，去哪里上課，因為場地有限，我去調(diào)節(jié)他們，然后組合他們，我覺得真是挺困難的。因為你要和一個小學弟小學妹，你說你去哪兒那兒，你去那兒，這還好，他會很順從或者很聽你的。但是你要同屆的話，就比如你是一個領(lǐng)頭，然后你的這個副領(lǐng)導或者一些財務(wù)的話，他們覺得和你是類似同級的這種感覺，他們會有自己的想法。

蔣蔚: 對對，他不買你的帳，對吧？那在這種情況下。你覺得這是對你來說挑戰(zhàn)最大的？

A先生: 對，所以的話有什么事情大家都一起商量，有很多時候我因為由于自己的不自信，然后我就很多時候都退縮，也不表現(xiàn)自己，也沒有一個領(lǐng)導的那種感覺。然后很多時候，就那樣得過且過那種感覺。

蔣醫(yī)生: 你腦子里這些想法兒都從哪兒來的？你那個時候才多大點兒？你那時候有，我不知道大二，這是三年以前？

A先生: 對，那時候應(yīng)該20歲吧。

蔣醫(yī)生: 在2019年。所以我就想那是一個挑戰(zhàn)性非常非常大的事情。

A先生: 十九歲二十這樣子。是。

蔣醫(yī)生: 說句老實話，沒有幾個人能做的好的，你跟我分享這個事情，我很愿意聽，我也很感動，是因為什么？你知道我們這些在北美生活的這些華人，跟人家那些真正地老美玩兒，大家就組織什么合唱團舞蹈隊呀，你知道我們當?shù)啬苡卸嗌偃A人，那個光中年女性的舞蹈隊就十幾個，到時候為了什么上春晚演出那個競爭，比在國內(nèi)上的春晚還難呢。所以當你跟我說，你當一個團長，領(lǐng)著幾百人，我真的覺得真了不起。與此同時就是當你說到了，這你身邊的這些人，然后安排他們做這個，安排他們做那個，他們不買賬，那么在這種情況下，你就感覺到好像是你自己不行。那么在這種情況下，我就想問你，你當時有沒有想過去找個人，尤其找相對來說專業(yè)的人去聊一聊，從人際關(guān)系怎么和這些人溝通、怎么管理他們這些方面，去考慮著去找一些辦法？

A先生: 沒有。

蔣醫(yī)生: 當時是沒有這個環(huán)境？還是有這個環(huán)境，你當時覺得是你自己的問題，所以你根本也就沒有去想去做這個努力。

A先生: 沒有這個環(huán)境吧。

蔣醫(yī)生: 沒有這個環(huán)境，那我現(xiàn)在問你如果說你現(xiàn)在在一個這樣的一個環(huán)境里，你要領(lǐng)著別人做一些事情，然后碰到這樣的難題的時候，你覺得你會來找這些相對來說心理專業(yè)的人來幫你吧？

A先生: 會。

蔣醫(yī)生: 會的，就是說從0到100分，0分就是不行，就是自己根本就覺得這不可能，沒有人能幫得了我，那100分就是說我一定去的，而且我一定會找到一個合適的人來幫我的。那你覺得你差不多能多少？

A先生: 80。

蔣醫(yī)生: 80分，當然我知道那邊的可能網(wǎng)站上有一些東西相對來說不是那么豐富，但是你知道專門有教領(lǐng)導學、領(lǐng)導技巧，而且主要是從心理學的角度上來做這個的，你知道這一類的事情嗎？

A先生: 我不知道，我只知道有一些書吧，但是我沒有看什么領(lǐng)導力這。

蔣醫(yī)生:其實就是你跟我分享的，你在大二的時候碰到的這些問題，可以說是每一個人在自己的生活過程當中，尤其是你想去扮演一些引領(lǐng)的角色的時候，是肯定會碰到的。這當然每個人的解決方法不一樣。你覺得你在你的家庭里面你的父母他們沒有辦法給你提供這樣的幫助，那么在當時你也不知道可以去找一些其他的專業(yè)的人員。而且，我覺得三年以前大概我們國內(nèi)在這方面相對來說還是要差一些。我想給你講的就是你經(jīng)歷的這些事兒，都是常事兒。都是我們每個人都可以碰到的事兒。你的挑戰(zhàn)就是因為自己缺乏一些資源，而與此同時呢，又好像是投降于那些負面的想法了，然后這些負面的想法就把你變得更抑郁了，那么抑郁呢，又讓這種負面的想法就變得更強了。

A先生: 對。

蔣醫(yī)生: 你知道整個的認知，負面認知、認知治療什么的，他是一個叫bake的這么一個人，他發(fā)明出來的，他當時就是從抑郁的角度上發(fā)現(xiàn)出來，然后他開始推廣，其實就是他自己和他家里人碰到這樣的情況，那當然他是一個心理師了，那后來他整個的認知治療就在全世界推廣開了。

A先生: 嗯。

（四）

蔣醫(yī)生: 好的，我把這個情緒呢，在這畫了一條線，我們把這條線，算是你那個正常的心情很愉悅的，也什么事情，也有興趣做的，那就是說我跟你談發(fā)現(xiàn)至少你的初中和高中還都是這樣的，咱們現(xiàn)在先把社交的問題放在一邊，咱們現(xiàn)在只談你的情緒，這就是正常的，那么在2021年3月份的時候呢，你就好像有了一段躁狂，然后你去做了治療，那么回來以后是心情回到正常了，然后又低落的呢，還是這個躁狂下來了，然后心情低落了，始終還沒有回到正常？

A先生: 住院的時候是一直高漲，然后出院之后就變低落了不少。

蔣醫(yī)生: 變低落啦？

A先生: 對。

蔣醫(yī)生: 那從出院以后有沒有回到正常過？

A先生:沒有。

蔣醫(yī)生:基本上就是處在一個比較低落的情況下了是吧？那現(xiàn)在你的整個的情感情緒，如果我用這個0到10，什就是你的正常，就是你初中那個時候一直基本上高中都是這樣的，那么0就是最差的，那就是在你有躁狂以前的那個時候，現(xiàn)在你覺得要打分的話，你能把分打在多少？

A先生: 打5分吧。

蔣醫(yī)生: 好的。你吃的這些藥，我覺得相對來說還是比較合理的，你個人感覺到呢？你個人感覺當前的藥對的、是效果不錯嗎？

A先生: 我感覺挺好的。我自從調(diào)藥以后。就是去掉奧氮平，去掉丙戊酸鈉，然后開始吃碳酸鋰，我感覺睡覺沒那么想睡覺，頭也沒那么疼。整體感覺還是有點被封印的那種感覺，注意力不集中，腦子有點糊涂。

蔣醫(yī)生: 注意力不集中跟你的抑郁有關(guān)系，再一個跟自己這么擔憂社交技能什么的都有關(guān)系。

A先生: 對，有點焦慮有點抑郁。

蔣醫(yī)生: 嗯。那咱們兩個人聊了這一段，我不知道金冉醫(yī)生有沒有跟你講一些，我們現(xiàn)在有很多的相對來說非常先進的一些心理治療，對你這個情況有很好的幫助，尤其是和你交談這一段，我發(fā)現(xiàn)你是屬于自己有很高的自省力，而且也是屬于很會反思的，你對自己有很高的要求這個我非常的贊賞，與此同時就是說很多生活當中的東西，我們是要學的，我們沒有生下來就會的。又別說是你從小生長的這個環(huán)境，你和人家那些相對來說從小生長在資源特別豐富的那樣的家庭里呢，是不一樣的，對不對？那在這種情況下，咱們尋求的心理的幫助，那就肯定要多得多。好在是我看你爸媽現(xiàn)在都明白，也挺支持你的。所以我就是想知道你會不會就是愿意來接受這一類的治療，我感覺到你現(xiàn)在這個情況大概有半年到一年，到回頭來你再看，你會發(fā)現(xiàn)，很多的事情就是不是事情了。

A先生: 愿意啊。

蔣醫(yī)生: 那就太好了，那太好了，那具體怎么做呢？那還是留給金冉醫(yī)生和你具體去溝通好吧，能感覺出來你從小成長的這個環(huán)境對于你的整個的心理需求上，相對來說真的不是那么理想化。與此同時呢，你自己是一個很有抱負的年輕人，但是現(xiàn)實就是那么骨感，對不對？當我們的心理的技巧沒有跟得上的時候，我們會受一些挫傷，那么英文呢，專門這個有一個詞，它就叫做existential crisis。直接翻譯成漢語就是存在感危機。就你自己想達到的那個（目標），然后跟現(xiàn)實，有了一些碰撞，你在這個過程當中可能沒有馬上就意識到，而且打擊的太厲害了，然后進入到這種樣的一個狀況了。那么再加上自己，可能你確實是情緒上應(yīng)該說從基因上來說是有一定短版的，但是這些都不會影響你將來的發(fā)展，只要你到時候按照醫(yī)生的要求，到時候吃藥，做好心理治療，像你現(xiàn)在的情況，也許過上一段時間以后，你可能能擺脫掉藥。但是有一個很重要的一點，就是你要記得住，你確實是有這種雙相的特點了，知道嗎？有雙相情緒障礙的人，非常非常重要的一點就是不要缺覺。千千萬萬不要缺覺，自己知道自己差不多每一天需要睡幾個小時，然后自己就知道不要缺覺，如果有一兩晚上睡不好了，趕快想辦法跟醫(yī)生溝通，吃藥，或者怎么地的把這個睡眠調(diào)好，一般的，這樣就不會躁狂反復發(fā)作的。

你這個現(xiàn)在的抑郁主要是本來自己就有一些負面的認知，然后把你給砸到了抑郁里面去了，抑郁又讓負面的認知又變得更強了，那當你做了一段時間心理治療以后，你的負面的認知得到了一定的改善以后，你可能會發(fā)現(xiàn)自己的心情就慢慢的就會好起來了，也許那時候就不需要再吃抑郁的藥了。最后就是鋰鹽，主要是用來控制你的躁狂的，也許就不用了，我專門管過這樣的病人的，自己把這個完全調(diào)整過來以后，關(guān)鍵是焦慮的事情，老怕自己做不好，腦子里那個小人兒，拿個鞭子那啪啪啪啪打自己，這個要通過心理治療慢慢把它克服了。克服了以后，也許就是永遠都不會再有這種抑郁，躁狂的發(fā)作的。

A先生: 好的，謝謝。

蔣醫(yī)生: 非常感謝你，非常感謝你來為我們做一個這樣的教學的案例。

三、案例梳理與干預方向

（一）來訪者的主要困擾、癥狀、糾結(jié)和挑戰(zhàn)

1.就診用藥后的軀體癥狀

2.抑郁情緒時好時壞

3.對說話做事情沒有興趣

4.回避社交，具體表現(xiàn)：遇到人焦慮糾結(jié)是否打招呼；感覺自己不如別人；沒有話題就聊不下去；受欺負時害怕、討好；與他人溝通協(xié)調(diào)時缺乏自信；

5.缺乏社交技能，沒有榜樣可學習、模仿

6.對他人的平價敏感，被同學說過“不會說話”，感覺受到傷害并內(nèi)化，認為是自己的問題

7.消極思維，負面認知

8.負面自我平價

（二）干預的思路、方向和關(guān)鍵問題

1.雙相情緒障礙的管理，藥物的持續(xù)使用、調(diào)整，良好的睡眠管理

2.DBT人際效能等技巧的學習和掌握

3.合理的目標管理和自我期待管理，提升自我接納，調(diào)節(jié)焦慮情緒

4.修復自尊，調(diào)整負性自我認知

四、復盤學習，老師是如何做的？

我們可以學習到什么？

（一）訪談概要

1）核對案例匯報信息，來訪者關(guān)注兩年前的抑郁情緒

2）抑郁情緒、心境檢查：最近三個月

3）既往情緒最佳點以及轉(zhuǎn)折點：初中最佳→高中轉(zhuǎn)折出現(xiàn)社交焦慮和負面自我平價→負面自我平價到大學時變得嚴重，陷入抑郁情緒

4）剝洋蔥

A．人際關(guān)系：什么時間、哪種場合、什么樣的情緒/想法；小學、初中、高中、大學、家庭

B．抑郁情緒/消極自我信念/創(chuàng)傷：什么樣的體驗？做了怎樣的應(yīng)對和處理如何認知？尋求改變的意愿和資源？

5）澄清雙相診斷：經(jīng)過治療后，是從躁狂回到基線水平，還是更低

（二）干預（造大樹）

1）共情、支持、賦能的關(guān)鍵點和語言藝術(shù)

A．不說讓來訪者感到威脅的話

B．你什么時候意識到這種傷害，n意識到之后，你做了什么來克服

C．一段一段來，每一段結(jié)束后會小總結(jié)、反饋、確認，n這個總結(jié)非常重要，對剛才的內(nèi)容梳理、反思、n確保溝通有效性，通過這樣交流，保證傳遞“我是能夠理解你的”

D．用非常有畫面感的描述跟來訪者交流

2）認知調(diào)整的關(guān)鍵點和語言藝術(shù)

A．健康教育：及時且恰到好處（我是心都爛了的蘋果（自我認知）馬上跟進關(guān)于自我認知的解讀；解釋我們每個人大腦都會有這樣的；負性思維是人之常情）

B．疾病自我健康管理：雙相重點監(jiān)控睡眠

C．社交蝴蝶的比喻：人都是通過學習達到的，你也可以通過學習達到

D．交流過程中，適當把自己的經(jīng)歷引入其中，例如社團管理，對應(yīng)在美國大家爭搶春節(jié)晚會

E．不回避來訪者的問題，但給來訪者傳遞希望：沒有榜樣的問題，你小時候沒有榜樣，這些問題我們可以通過學習改善，經(jīng)歷一些改變再回頭看，這些困難都不是多大事情

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