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來(lái)訪者基本信息：33 歲，男性，初中文化，理發(fā)師，已婚有子，孩子目前 4 個(gè)多月， 身高是 163，體重是 72.5kg，BMI 是 27.3。

目前用藥：舍曲林 100 毫克一日三次，奧氮平是 2.5 毫克每晚一次。

訪談實(shí)錄

1. 張道龍醫(yī)生：請(qǐng)你現(xiàn)在講一下，這次為什么來(lái)看病，為什么在吃這些藥？

2. 來(lái)訪者：我是，我講一講，吃藥我來(lái)這里看病主要是一個(gè)去年的時(shí)候有一個(gè)精神科醫(yī)生， 他推薦的，他說(shuō)可以來(lái)這里會(huì)診，我是外地的。

3. 張道龍醫(yī)生：好嘞。

4. 來(lái)訪者：還有一個(gè)，就是我吃這么多藥，因?yàn)槲以瓉?lái)在 9 年前 24 歲的時(shí)候，就出現(xiàn)了這個(gè)強(qiáng)迫，他說(shuō)醫(yī)生診斷為強(qiáng)迫，都是我去，說(shuō)一下我 24 歲之前的時(shí)候。

5. 張道龍醫(yī)生：好的。

6. 來(lái)訪者：就是那時(shí)我是開(kāi)店，理發(fā)店，之后我去洗浴中心，就是自己身上有個(gè)小傷口，我去洗浴中心，去洗那個(gè)浴，洗了之后我都感覺(jué)回來(lái)就很害怕，覺(jué)得有傷口，會(huì)不會(huì)被傳染， 我就害怕得傳染病。我就不停地在網(wǎng)上搜，搜了之后，說(shuō)什么創(chuàng)口什么什么，我就很害怕， 很害怕之后我就去檢查，檢查之后都沒(méi)問(wèn)題，沒(méi)問(wèn)題我還是不放心，有說(shuō)是三個(gè)月，有些說(shuō)是半年，有些說(shuō)是一年，我就陷入了這種困惑當(dāng)中，之后去我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，說(shuō)是焦慮障礙，焦慮狀態(tài)，就給我開(kāi)了那個(gè)百憂解一天吃三次，和阿普唑侖，還有歐蘭寧吃 1/4， 14 克裝的那種，吃 1/4，吃了之后感覺(jué)要好一點(diǎn)。好一點(diǎn)之后店我就沒(méi)開(kāi)了，沒(méi)開(kāi)了之 后慢慢的又運(yùn)動(dòng)，各方面，還有做心理咨詢，慢慢都恢復(fù)了一些，之后還是有些反復(fù)，之后我耍朋友都感覺(jué)很害怕，感覺(jué)都有點(diǎn)障礙，都很焦慮，會(huì)不會(huì)得傳染病，反正就是想那些，一天。之后反復(fù)了，但是之后又吃了，改成舍曲林，舍曲林吃的是 4 顆，3 顆，吃的是 3 顆，3 顆之后還好，反正是反反復(fù)復(fù)，反反復(fù)復(fù)了之后我都開(kāi)始慢慢的忍受這種痛苦， 我開(kāi)始都好一些了，好一些之后就結(jié)婚了，耍朋友了，結(jié)婚的時(shí)候，反正我那時(shí)候是很焦慮?，F(xiàn)在結(jié)了婚之后，有了小孩，我舍曲林這些原來(lái)吃的都減量了，都是一天吃一顆，或者說(shuō)有時(shí)候都沒(méi)有怎么吃，其他的藥我都沒(méi)怎么吃，就吃舍曲林，歐蘭寧我也沒(méi)吃，也不是說(shuō)一直都在吃歐蘭寧。結(jié)了婚之后這次又復(fù)查，說(shuō)我有牛皮癬，有銀屑病，我都很害怕， 很害怕的話，會(huì)不會(huì)給我檢查出來(lái)，因?yàn)樵瓉?lái)我這個(gè)銀屑病，原來(lái)最開(kāi)始的時(shí)候，10 年前我腳趾頭上的這個(gè)銀屑病，醫(yī)生當(dāng)時(shí)候說(shuō)不是銀屑病是神經(jīng)病皮炎，十多年前的時(shí)候， 但是現(xiàn)在我都開(kāi)始有一點(diǎn)什么懷疑醫(yī)生會(huì)不會(huì)這次又給我診斷錯(cuò)了，說(shuō)是牛皮癬，我又害怕有嚴(yán)重的疾病。我姐姐生病了，得了皮肌炎，是比較嚴(yán)重的病，芥蒂組織病，我就很害怕，我會(huì)不會(huì)得這種嚴(yán)重的疾病。我就很焦慮、很緊張。

7. 張道龍醫(yī)生：嗯嗯。

先占觀念與強(qiáng)迫思維的區(qū)別

先占觀念：在是指?jìng)€(gè)人頭腦中的那些優(yōu)勢(shì)觀念。優(yōu)勢(shì)觀念可以說(shuō)每個(gè)人的某個(gè)時(shí)期可能 都有，比如高三學(xué)生以高考為前提的思考模式；在人群中我們會(huì)有“三句話不離本行” 的描述，指的就是職業(yè)性優(yōu)勢(shì)觀念的顯現(xiàn)，但這種情況顯然并非都是病態(tài)的。

強(qiáng)迫思維：指感受到反復(fù)的、持續(xù)的、侵入性的和不必要的想法、沖動(dòng)或表象，并引起 個(gè)體顯著的焦慮或痛苦。

從第六段中藍(lán)色字段可以看出，本案例中的來(lái)訪者在有外界事件發(fā)生時(shí)焦慮情緒加重， 且先占觀念都圍繞著自己的健康問(wèn)題（或是不存在的、或是有癥狀但輕微的），數(shù)年沉湎于 自己有病沒(méi)病的擔(dān)憂及反復(fù)就醫(yī)中。這顯然不符合“闖入性的”強(qiáng)迫思維范疇，而是基于某 種外界壓力的焦慮加重，且聚焦性的反應(yīng)在對(duì)健康問(wèn)題的關(guān)注上。形成這種對(duì)健康的關(guān)注是 【結(jié)果】，那么這樣的模式是從哪里來(lái)的？為什么會(huì)這樣？這是臨床工作者頭腦中可能浮現(xiàn) 的問(wèn)題，那么要怎樣去了解呢？

8.來(lái)訪者：這次醫(yī)生給我開(kāi)了 6 顆，他說(shuō)我這個(gè)有點(diǎn)重了，我不知道我這個(gè)是不是強(qiáng)迫癥， 診斷的有沒(méi)有錯(cuò)，反正我害怕都是什么呀，就是害怕，主要是害怕那個(gè)，就是病，其他的 我都還好，都沒(méi)有說(shuō)，原來(lái)害怕那個(gè)艾滋病什么病，但是我檢查了，這么多年了，我小孩 也生了，我就覺(jué)得我都不害怕這些了，沒(méi)有這些害怕了，原來(lái)怕那個(gè)傳染病這些什么什么， 就這樣，這次吃的藥確實(shí)量有點(diǎn)大，醫(yī)生說(shuō)我這個(gè)，本來(lái)這次醫(yī)生給我開(kāi)的藥，他事后加到 6 顆，原來(lái)我本來(lái)吃的是 4 顆的舍曲林，加那個(gè)律康一次 2 顆，一天吃 6 顆，我覺(jué)得那個(gè)律康沒(méi)有什么效果，我私自把它停了，停了之后醫(yī)生說(shuō)，你可以不用吃那個(gè)律康，就給我吃那個(gè)德巴金，但是我在想德巴金那個(gè)藥對(duì)我銀屑病，那是含鋰劑的藥，對(duì)我銀屑病好像有點(diǎn)沖突，鋰劑的藥吃了對(duì)銀屑病會(huì)加重的，我覺(jué)得。它每晚上吃一顆，他本來(lái)給我 家。

9. 張道龍醫(yī)生：對(duì)的，我想問(wèn)一下，你說(shuō)那個(gè)幾克我不知道，就說(shuō)你現(xiàn)在的舍曲林 1 片是多少毫克的，你知道嗎？

10. 來(lái)訪者：1 片是多少毫克，我不清楚，反正我知道舍曲林我每天吃的是 6 顆。

11. 張道龍醫(yī)生：一天三次？

12. 來(lái)訪者：三天三次，早中晚。

13. 張道龍醫(yī)生：早中晚，完了每次是 2 片？

14. 來(lái)訪者：嗯。

15. 學(xué)員：一片是 50 毫克。

16. 張道龍醫(yī)生：一片 50 毫克，那是 300 毫克。好了，那是最大劑量。完了奧氮平是 2.5， 是一片還是半片？

17. 來(lái)訪者：我吃的是 1/4。

18. 張道龍醫(yī)生：那一片是 10 毫克？

19. 來(lái)訪者：對(duì)。

20. 張道龍醫(yī)生：好了，那沒(méi)有問(wèn)題。你這樣的組合有多長(zhǎng)時(shí)間了？

21. 來(lái)訪者：這樣的組合的話，我原來(lái)吃，差不多隔了應(yīng)該有一個(gè)月左右。

22. 張道龍醫(yī)生：才一個(gè)月？

23. 來(lái)訪者：嗯，原來(lái)是吃的律康和 4 顆舍曲林。

24. 張道龍醫(yī)生：好嘞。我就說(shuō)那這個(gè)增加完劑量以后，跟你沒(méi)有增加，4 顆就相當(dāng)于是 200 了，你現(xiàn)在用了 300 毫克，不要再增加了，在加上咱們現(xiàn)在這個(gè)奧氮平加起來(lái)，跟兩個(gè)月之前比，現(xiàn)在又變得好一點(diǎn)嗎？焦慮低一點(diǎn)。

25. 來(lái)訪者：要稍微輕一點(diǎn)了，但是還是會(huì)，在網(wǎng)上會(huì)看，我喜歡在好大夫上看，有時(shí)候問(wèn)一下醫(yī)生，看一下這些。

在行云流水的對(duì)話中進(jìn)行溝通

在首診中我們通常會(huì)與來(lái)訪者從疾病、癥狀、成長(zhǎng)史、個(gè)人史、家族史等各方面系統(tǒng)的進(jìn)行診斷評(píng)估以確定可能的醫(yī)學(xué)治療方法。

然而在訪談中這些內(nèi)容并非上嚴(yán)格依照某種“順序”或“模版”規(guī)則出現(xiàn)的。所謂行云流水的對(duì)話就是在不打斷來(lái)訪者語(yǔ)言流暢性及自由度的情況下收集必要的信息。

比如在這個(gè)談話中，在很早的階段說(shuō)談到了用藥史。這里，訪談醫(yī)生非常貼合著來(lái)訪者的情況去一一詢問(wèn)了過(guò)去用藥的劑量、療效及感受，而沒(méi)有打斷或繞 開(kāi)。既順應(yīng)了流暢性，同時(shí)也為后面的治療方案服務(wù)。

大家需要摒除的一個(gè)誤解是，因?yàn)楸敬蔚脑L談?wù)呤轻t(yī)生身份，所以肯定會(huì)更關(guān)注藥物信息，或者“我只是咨詢師，我不能下診斷或處方，所以關(guān)于用藥可以忽略?！边@實(shí)際都不是以來(lái)訪者為中心的思路。

相信當(dāng)代大多數(shù)心理健康專(zhuān)業(yè)人員都贊同生物-心理-社會(huì)模型，那么，在這個(gè)框架當(dāng)中來(lái)訪者所談及的問(wèn)題均應(yīng)獲得均等的關(guān)注。作為咨詢師話題進(jìn)展到用藥，我們需要關(guān)心的也是來(lái)訪者對(duì)于用藥有什么樣的感受、體驗(yàn)及擔(dān)心？并非是讓咨詢師去調(diào)整用藥本身，而是理解來(lái)訪者對(duì)藥物或其他任何治療方式、自身對(duì)病情變化的體驗(yàn)的機(jī)會(huì)，做咨詢師可以做的事 ——處理他的失敗感、討論他的擔(dān)心、與他共同思考在就醫(yī)過(guò)程中的困擾等等。

選擇放棄或繞開(kāi)這個(gè)話題，是基于對(duì)這個(gè)部分知識(shí)上的空白產(chǎn)生的焦慮與擔(dān)心？還是對(duì) 執(zhí)業(yè)邊界僵化的理解而放棄？還是有意識(shí)的稍做擱置后面再談？這其中的感受還需要每位臨 床工作者自我反思。

26. 張道龍醫(yī)生：主要看你是不是得潛在的病，是這意思？

27. 來(lái)訪者：嗯，會(huì)不會(huì)沒(méi)給我檢查，會(huì)不會(huì)像 10 年一樣給我檢查了，我姐姐又生病了，我害怕會(huì)不會(huì)成她那樣。

28. 張道龍醫(yī)生：好嘞，我現(xiàn)在先說(shuō)這一點(diǎn)，完了咱再說(shuō)別的，我聽(tīng)懂了。好了，那我現(xiàn)在問(wèn)你幾個(gè)問(wèn)題。

29. 來(lái)訪者：嗯。

30. 張道龍醫(yī)生：第一個(gè)你有平常喜歡干凈天天洗手嗎？

31. 來(lái)訪者：沒(méi)有沒(méi)有。

32. 張道龍醫(yī)生：有沒(méi)有家里的家具要擺放？

33. 來(lái)訪者：沒(méi)有沒(méi)有，都沒(méi)有，都沒(méi)有。

34. 張道龍醫(yī)生：有沒(méi)有拔頭發(fā)或者摳皮膚，或者咬手指甲這樣的？

35. 來(lái)訪者：都沒(méi)有，但是我有一個(gè)習(xí)慣就是咬嘴皮，這個(gè)位置有一點(diǎn)，但是咬了十多年了， 但是我沒(méi)覺(jué)得這是一個(gè)煩了。

36. 張道龍醫(yī)生：就是咬你的嘴角？自己吃自己的皮？

37.來(lái)訪者：嗯，這里，有時(shí)候會(huì)咬，但是我沒(méi)覺(jué)得這個(gè)是煩了。

38. 張道龍醫(yī)生：好嘞，愛(ài)不愛(ài)囤積東西。

39. 來(lái)訪者：沒(méi)為這個(gè)焦慮。我媽媽愛(ài)干凈。

鑒別診斷的過(guò)程

所謂鑒別診斷，顧名思義就是從相類(lèi)似的癥狀中探究疾病的本質(zhì)。這里需要的是對(duì)癥狀從發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸有全面的了解。

本案例中的來(lái)訪者聽(tīng)起來(lái)有對(duì)疾病的焦慮感，那與此相關(guān)的有哪些問(wèn)題呢？在 DSM-5 中疾病焦慮障礙歸屬于【軀體癥狀及相關(guān)障礙】的章節(jié)，主要表現(xiàn)是擔(dān)心自己生病并反復(fù)就醫(yī)救治，是一組與焦慮的相關(guān)性更強(qiáng)；而在最新的 ICD-11 中，這個(gè)部分還被稱為【疑病癥】， 歸在強(qiáng)迫障礙的章節(jié)當(dāng)中。我們可以看到主診醫(yī)生從 26 段開(kāi)始，確認(rèn)就醫(yī)行為對(duì)于來(lái)訪者的意義（第 26 段），到詢問(wèn)強(qiáng)迫癥最常見(jiàn)的【清潔、對(duì)稱】（第 30、32 段），強(qiáng)迫譜系中的【摳皮、拔毛、囤積】 （第 34、36、38 段）來(lái)進(jìn)行鑒別，來(lái)訪者基本都給予了否認(rèn)， 也就是說(shuō)，除了對(duì)可能出現(xiàn)的疾病有擔(dān)心，他并沒(méi)有其他明顯的強(qiáng)迫行為，也沒(méi)有對(duì)某種強(qiáng) 迫觀念、強(qiáng)迫思維的報(bào)告。而在這些癥狀中，“我沒(méi)有，但我媽媽有?！保ǖ?39 段），話 題轉(zhuǎn)到了家庭成員的身上。這時(shí)候是一種對(duì)話題的“選擇”，是按照來(lái)訪者的思路順勢(shì)問(wèn)問(wèn)家庭情況還是先擱置家人的問(wèn)題，把他的情況搞清楚再說(shuō)！是選擇，更是一種工作方式。且看主診醫(yī)生的作法。

40. 張道龍醫(yī)生：媽媽愛(ài)干凈。

41. 來(lái)訪者：我不愛(ài)干凈。

42. 張道龍醫(yī)生：媽媽是有潔癖，媽媽干凈。爸爸呢？

43. 來(lái)訪者：爸爸不愛(ài)干凈。

44. 張道龍醫(yī)生：好了，你聽(tīng)起來(lái)還有兄弟姐妹是吧？45. 來(lái)訪者：還有一個(gè)姐姐。

46. 張道龍醫(yī)生：那個(gè)姐姐有時(shí)候愛(ài)干凈嗎？愛(ài)焦慮？

47. 來(lái)訪者：她心態(tài)還是比較好，焦慮的不重，她可能有時(shí)候會(huì)想，但是她還沒(méi)有達(dá)到那種說(shuō)有潔癖，這些沒(méi)有，也沒(méi)有。

48. 張道龍醫(yī)生：她沒(méi)有潔癖。

49. 來(lái)訪者：她得了病之后，她還是很害怕，因?yàn)檫@個(gè)皮肌炎和腫瘤相關(guān)性很大嘛，她有時(shí)候還是會(huì)想，但是她沒(méi)有影響生活。

50.張道龍醫(yī)生：她也沒(méi)有像你這樣經(jīng)常上網(wǎng)查？

51. 來(lái)訪者：嗯，她查她可以控制得了，她說(shuō)她也沒(méi)有心理疾病，又沒(méi)有吃這些藥，就吃那些 治療生理疾病的藥。

52. 張道龍醫(yī)生：好了。我還要問(wèn)一下，她有沒(méi)有也是家具要講究擺放、洗手。

53. 來(lái)訪者：她沒(méi)有她沒(méi)有。

54. 張道龍醫(yī)生：穿衣服呢，穿衣服講究嗎？

55. 來(lái)訪者：沒(méi)有，我媽媽農(nóng)村的穿衣服，她比較喜歡鋪蓋這些，她相對(duì)要講究點(diǎn)。我姐姐還好，她沒(méi)有這些情況。

56. 張道龍醫(yī)生：就是你跟媽媽。完了爸爸沒(méi)有這些毛??？

57. 來(lái)訪者：爸爸沒(méi)有。

58. 張道龍醫(yī)生：好嘞，大致是這樣，我聽(tīng)一下，看看你們家里是什么樣的問(wèn)題。好了，現(xiàn)在是這樣的，你小的時(shí)候有沒(méi)有很焦慮怕黑，恐高，有這些嗎？

讓問(wèn)診“離得開(kāi)，回得來(lái)”

顯然，主診醫(yī)生選擇【行云流水】的與來(lái)訪者工作。既然話題自然行進(jìn)到了家人身上， 就請(qǐng)來(lái)訪者說(shuō)一說(shuō)家族成員行為狀況：他的父母和姐姐，看來(lái)除了來(lái)訪者的媽媽?zhuān)渌蓡T也都沒(méi)有高焦慮的問(wèn)題。那來(lái)訪者怎么會(huì)如此“擔(dān)心”呢？這是長(zhǎng)大才有的問(wèn)題，還是從小就如此？

第 58 段話題回到了來(lái)訪者的身上。我們多次聽(tīng)到過(guò)道龍醫(yī)生把問(wèn)診比喻為“共舞”，需要跟隨的部分要跟隨，這是建立良好的醫(yī)患關(guān)系的前提，也是了解來(lái)訪者表述能力、行為模式、關(guān)系狀況的重要前提；同樣， 需要帶領(lǐng)的部分要帶領(lǐng)，而不是一味的被“牽著走”，作為專(zhuān)業(yè)人員的工作，既是順勢(shì)而為柔和的，更是有章法的也更高效的。

59. 來(lái)訪者：我沒(méi)有恐高，沒(méi)有怕黑現(xiàn)在，原來(lái)小的時(shí)候可能有一點(diǎn)怕黑，現(xiàn)在沒(méi)有了。

60. 張道龍醫(yī)生：沒(méi)有了。那你總是擔(dān)心這些疾病，你們家有誰(shuí)有慢性病嗎？或者是很早就去 世了，使你擔(dān)憂嗎？奶奶呀，爺爺呀或者其他的。

61. 來(lái)訪者：爺爺小的時(shí)候去世了，我四五歲的時(shí)候去世的，我都沒(méi)有印象了。

62. 張道龍醫(yī)生：哦，不知道。但是你有沒(méi)有，就是家里有的人，你為什么對(duì)疾病這么感興趣， 家里有沒(méi)有人經(jīng)常得病，讓你從小就觀察別人得病這件事有嗎？

63.來(lái)訪者：我原來(lái)發(fā)現(xiàn)病的時(shí)候，我好像還沒(méi)有，家里面沒(méi)有得病的，就是我姐姐這兩年得病了，兩年得了皮肌炎，自身性免疫性疾病。

64. 張道龍醫(yī)生：對(duì)，自身免疫病。好了，那媽媽有沒(méi)有什么自身免疫病，比如糖尿病、甲狀腺炎。

65. 來(lái)訪者：她沒(méi)有體檢，但是她身體還好，她沒(méi)有什么病，她有時(shí)候說(shuō)腿有點(diǎn)不舒服，有時(shí)候說(shuō)那個(gè)腿有一點(diǎn)那個(gè)，她說(shuō)她不去醫(yī)院檢查這段時(shí)間，眼睛有一點(diǎn)，做了一個(gè)小手術(shù)， 眼睛有點(diǎn)近視。

66. 張道龍醫(yī)生：她不知道有沒(méi)有關(guān)節(jié)炎什么的？

67. 來(lái)訪者：不知道，她沒(méi)有檢查，檢查可能不嚴(yán)重吧。

從了解你面前的“人”，來(lái)思考他的“病”

患者本人沒(méi)有其他的強(qiáng)迫行為，家族中媽媽有一些類(lèi)似強(qiáng)迫的癥狀，那么來(lái)訪者為什么不是向典型的強(qiáng)迫癥方向發(fā)展，而是年紀(jì)輕輕的聚焦于健康問(wèn)題呢？就目前我們對(duì)軀體疾病焦慮的了解來(lái)說(shuō)，這樣的患者群與普通人最大的不同是：每個(gè)人雖然對(duì)健康都有一定的焦慮或擔(dān)心，但大都是暫時(shí)且可以很快緩解的，而軀體疾病焦慮的患者群中會(huì)持續(xù)關(guān)注來(lái)源于軀體感覺(jué)和變化的信息并由此產(chǎn)生一系列的痛苦感受，這種焦慮往往伴隨著成長(zhǎng)環(huán)境中影響，也就是說(shuō)可能從他小時(shí)候，他的家人或其本人就常常是體弱多病的，或存 在某些醫(yī)學(xué)上難以解釋的癥狀與焦慮感重疊。因此從 59 段起主診醫(yī)生詢問(wèn)來(lái)訪者童年的情況以及對(duì)健康話題關(guān)注的源頭。

68. 張道龍醫(yī)生：哦，好嘞。好了，那我現(xiàn)在大致是這樣，那很清楚了，第一個(gè)你的診斷大體上是正確的，你這個(gè)病叫疾病焦慮障礙，意思就說(shuō)總擔(dān)心自己被漏掉了，很多疾病，是焦慮障礙的一種了，叫疾病焦慮障礙，然后毫無(wú)疑問(wèn)你有些強(qiáng)迫了，只是不是典型的強(qiáng)迫癥， 大部分都跟疾病焦慮有關(guān)，所以我們?cè)\斷你疾病焦慮障礙，但是你這里比較重的疾病焦慮 障礙，有強(qiáng)迫思維了，但是暫時(shí)不診斷你強(qiáng)迫癥，但是它是一類(lèi)的病，一類(lèi)的病不是同一個(gè)病。

69. 來(lái)訪者：嗯。

70. 張道龍醫(yī)生：因?yàn)闈嶑蹦銒寢屵@像強(qiáng)迫、愛(ài)干凈這些事。然后這個(gè)疾病焦慮是焦慮的一種， 經(jīng)常就是跟皮膚病共病，所以你跟你姐姐都是皮膚病，這個(gè)牛皮癬或者銀屑病都是在焦慮狀態(tài)下容易復(fù)發(fā)、容易加重，所以你整天擔(dān)心那些事，得艾滋病得不了，你擔(dān)心你得別的病也沒(méi)有，你就這兩個(gè)癥狀的病，一個(gè)是焦慮障礙，一個(gè)是皮膚的損害，就叫銀屑病或者老百姓叫牛皮癬。

71. 來(lái)訪者：嗯。

72. 張道龍醫(yī)生：那該怎么，同時(shí)治，你要只治牛皮癬，只治焦慮不行，牛皮癬就是按照皮膚科去看，那我們得降低焦慮，所以就說(shuō)你這病才能好。我的意思你叫它強(qiáng)迫癥，你叫疾病焦慮障礙只是醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，你不懂，但是治療都是類(lèi)似的了。

73. 來(lái)訪者：嗯。

74. 張道龍醫(yī)生：你的那個(gè)舍曲林已經(jīng)到了最高的劑量，就 300 毫克，我們不用再增加了， 但是需要增加的，如果是加到一個(gè)月你還這么重，我建議你現(xiàn)在就可以加了。加什么？奧氮平加到 5 毫克半片，1/4 加到半片，至少吃一年，6 個(gè)月到一年，把你這個(gè)停下來(lái)之后 牛皮癬就能緩解，完了你再加上運(yùn)動(dòng)，加上心理咨詢。運(yùn)動(dòng)的意思讓降低焦慮，如果你在 那多做一些頭發(fā)，滿地走，那也沒(méi)問(wèn)題了，相當(dāng)于運(yùn)動(dòng)，勞動(dòng)人民。如果你不干活那你得 想法運(yùn)動(dòng)，意思就說(shuō)得把這焦慮降下來(lái)，藥物是生物治療，運(yùn)動(dòng)也是，但是如果你要是給 人家理發(fā)發(fā)多了，這反而掙錢(qián)，就不用單獨(dú)運(yùn)動(dòng)了。但是晚上回家你得學(xué)正念，能在我們 這住院住一周幫你調(diào)藥做正念都好，但如果是經(jīng)濟(jì)條件或者時(shí)間不允許，那你就得會(huì)聚找 一個(gè)人叫正念減壓，讓你怎么降低這焦慮，腦袋不去想這些病。

75. 來(lái)訪者：正念我都聽(tīng)說(shuō)過(guò)的，我就是不會(huì)呀。

76. 張道龍醫(yī)生：是，你要我們這住院就得教你，但是如果你要不能住院，一會(huì)讓醫(yī)生領(lǐng)你參觀一下。

77. 來(lái)訪者：嗯。

78. 張道龍醫(yī)生：如果什么原因不能住院，就得把這治療方案告訴你，就得上當(dāng)?shù)卣裔t(yī)生，教 你怎么做正念，這樣你那個(gè)腦袋，什么意思訓(xùn)練你？從你整天擔(dān)心的，我們還有一個(gè)，有一個(gè)病人天天討論天文學(xué)，說(shuō)這個(gè)東西就控制他這個(gè)焦慮，那你這是天天擔(dān)心得病，意思 都是一個(gè)意思，都是焦慮，怎么讓你湊焦慮你得這個(gè)病，到你想別的事，什么不焦慮想什么，你現(xiàn)在是什么焦慮想什么，那當(dāng)然這就是你的獲得了。

79. 來(lái)訪者：我還有一個(gè)問(wèn)題，就是我出現(xiàn)了一些問(wèn)題，本來(lái)說(shuō)我一會(huì)說(shuō)，我這個(gè)手上，我手上這個(gè)位置，手腕上是銀屑病，我都是很輕的，現(xiàn)在不嚴(yán)重，很輕。

80. 張道龍醫(yī)生：對(duì)的。

81.來(lái)訪者：醫(yī)生說(shuō)很輕，就外用藥，就可以了，但是我又在網(wǎng)上搜，說(shuō)什么，是什么副銀屑病了，我就害怕副銀屑病，我就去做了一個(gè)病理，病理做出來(lái)又說(shuō)沒(méi)有，又說(shuō)不是副銀屑病，不是副銀屑病之后，我又擔(dān)心說(shuō)我姐姐皮肌炎，他說(shuō)是那個(gè)，她有肌肉的這個(gè)癥狀和 皮膚的一些，但是我又害怕它，但是我這個(gè)又不是，因?yàn)槲抑牢医憬隳莻€(gè)，我知道，又害怕，一會(huì)又害怕紅斑狼瘡，我都開(kāi)始擔(dān)心這些了，我這個(gè)擔(dān)心越來(lái)越多了。

82. 張道龍醫(yī)生：是的，所以這病聽(tīng)明白了，叫疾病焦慮障礙。

83. 來(lái)訪者：我這個(gè)算不算強(qiáng)迫癥？

84. 張道龍醫(yī)生：剛才已經(jīng)說(shuō)了，不是強(qiáng)迫癥，但是一類(lèi)的病，這叫疾病焦慮障礙，意思是總想自己得了某個(gè)嚴(yán)重的病。

85. 來(lái)訪者：叫疑病癥哈？

86. 張道龍醫(yī)生：對(duì)，我們那個(gè)現(xiàn)在的名不叫，老的名叫疑病癥，就是 20 年前叫疑病癥，現(xiàn)在改名了，叫疾病焦慮。為什么？疑病癥總是覺(jué)得懷疑，這個(gè)疾病焦慮的意思說(shuō)你有根有據(jù)的懷疑，上網(wǎng)查找證據(jù)，找這些東西，實(shí)際上你沒(méi)有，所以那個(gè)不是有點(diǎn)好像老百姓的 叫法，這個(gè)就是比較學(xué)術(shù)的叫法，就是過(guò)去說(shuō)的疑病癥，疾病焦慮障礙。

87. 來(lái)訪者：嗯。

病名變遷的原因

疑病癥，通常讓患者難以接受的是似乎身體的感受是假的、裝出來(lái)的、想出來(lái)的，否認(rèn)了患者真實(shí)的軀體感受，而疾病焦慮障礙中強(qiáng)調(diào)的是對(duì)癥狀的“放大、過(guò)度或不成比例” 的焦慮感，這比疑病的貶損意義要輕一些，也更容易被患者接受。

DSM-5 中之所以把疾病焦慮障礙從強(qiáng)迫障礙中剝離，原因在于從神經(jīng)環(huán)路的角度出發(fā)， 通過(guò)功能性核磁共振檢查可知這兩種疾病的神經(jīng)環(huán)路放電并不相同。強(qiáng)迫癥主要是在扣帶回中激蕩，這也是非常重度的強(qiáng)迫癥在其他治療手段無(wú)效時(shí)可以采取手術(shù)方法治療的原因，而疾病焦慮障礙的放電更為彌散，不是集中在同一個(gè)環(huán)路中，因此，這兩個(gè)疾病從癥狀上看可能相似，但從根源上來(lái)說(shuō)并不相同。疾病焦慮障礙還是更接近焦慮障礙這 一組問(wèn)題。

88. 張道龍醫(yī)生：那我們得怎么去，但是它跟強(qiáng)迫癥都是焦慮，強(qiáng)迫癥是另一種焦慮，你媽媽 現(xiàn)在是，就是整天講究衛(wèi)生的，講究對(duì)稱的，這是強(qiáng)迫癥。

89. 來(lái)訪者：她現(xiàn)在，但是她沒(méi)有吃藥啊，她也沒(méi)有什么困擾啊。

90. 張道龍醫(yī)生：不是，就是輕中重度不一樣。

91.來(lái)訪者：嗯。

92. 張道龍醫(yī)生：你這新發(fā)病的就重。那你這個(gè)，完了這是第一。第二點(diǎn)，剛剛問(wèn)問(wèn)你媽有沒(méi)有自身免疫病，按理說(shuō)你們兩個(gè)兄弟姐妹都有，媽媽?xiě)?yīng)該也有，我懷疑他是關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎就對(duì)了，如果什么都沒(méi)有就比較奇怪了，按理說(shuō)，你倆哪來(lái)的，也不是營(yíng)養(yǎng)來(lái)的， 就是說(shuō)哪塊從她這來(lái)的，就對(duì)了。為什么？就這種焦慮障礙容易合并皮膚病，所以你姐姐 也是高焦慮，只是沒(méi)發(fā)病重，所以你們家你是第一重，你媽媽第二重，你姐姐第三，是這 樣情況。

93. 來(lái)訪者：嗯。

94. 張道龍醫(yī)生：那怎么弄？現(xiàn)在光說(shuō)了沒(méi)用了，目的是治療了。所以你這個(gè)治療剛才我不跟 你說(shuō)嗎，劑量得調(diào)，藥用的種類(lèi)對(duì)，就是劑量要調(diào)，奧氮平要增加到 5 毫克，到時(shí)候讓李醫(yī)生給您解釋。第二個(gè)，再重新說(shuō)一遍，你的診斷叫疾病焦慮障礙。

95. 來(lái)訪者：嗯。

96. 張道龍醫(yī)生：然后你的治療生物心理社會(huì)，生物是運(yùn)動(dòng)，如果你要運(yùn)動(dòng)量夠了，這藥物要調(diào)，完了心理咨詢做正念減壓，用認(rèn)知行為療法，到時(shí)我們的醫(yī)生出去幫你介紹，我們會(huì)診完。然后社會(huì)的東西得強(qiáng)調(diào)，我得怎么辦，不能天天上醫(yī)院去，雖然你給我們創(chuàng)造了機(jī) 會(huì)，到處看病，讓醫(yī)生們都活的很滋潤(rùn)，但是你重要的掙錢(qián)也不容易，你得抓緊去，給孩子留點(diǎn)學(xué)費(fèi)，對(duì)太太好，完了就工作上緩解一些壓力，不是到處看病，因?yàn)槟闫髻|(zhì)上的病變，軀體上的疾病輕，精神障礙重，你這都中到重度了，精神障礙，但是只是輕到中度這些銀屑病，所以你倒過(guò)來(lái)了，總認(rèn)為自己有大的軀體疾病，那這是你病的特點(diǎn)，我們光說(shuō)沒(méi)用，你得治，所以你這個(gè)病大致就是跟焦慮有關(guān)的一個(gè)病，基因來(lái)自于媽媽?zhuān)炅瞬恢狸幉铌?yáng)錯(cuò)什么原因你沒(méi)有回憶起來(lái)，這也沒(méi)問(wèn)題，不大，也不關(guān)鍵，就小的時(shí)候?qū)@個(gè)疾病開(kāi)始感興趣，因?yàn)楹芏嘟箲]的人并不感興趣疾病，尤其男性感興趣別的事，就變成強(qiáng)迫了，結(jié)果你是感興趣疾病，像女人的事，一般女人總擔(dān)心自己得病嘛，所以我不知道你家是因?yàn)閶寢尠涯惝?dāng)女兒養(yǎng)了，還是說(shuō)因?yàn)槟闶切〉艿芙憬阏疹櫮愣啵湍銈兗依镱^陰盛陽(yáng)衰，得問(wèn)問(wèn)你自己，媽媽姐姐很強(qiáng)勢(shì)，照顧你，給你照顧的變成了，雖然是大小伙子， 但是思維像女性。

97. 來(lái)訪者：媽媽很強(qiáng)勢(shì)，有一點(diǎn)。

98. 張道龍醫(yī)生：那對(duì)了，媽媽強(qiáng)勢(shì)，姐姐也照顧你不少，是這意思嗎？

99. 來(lái)訪者：還好吧。

100. 張道龍醫(yī)生：對(duì)的，就一般都是這樣的家庭就把小男孩給養(yǎng)成女孩這樣的關(guān)心，所以你 關(guān)心都是女性關(guān)心的問(wèn)題，不是像男孩關(guān)心的問(wèn)題，這樣的，但是這就是思維方式了。

101. 來(lái)訪者：媽媽很擔(dān)心我，對(duì)病，吃藥每次都要提醒我，覺(jué)得。

102. 張道龍醫(yī)生：對(duì)的，你看我就說(shuō)一定是什么原因把你培養(yǎng)成這樣。

103. 來(lái)訪者：她，感覺(jué)我結(jié)了婚之后還是這樣子的，我覺(jué)得她。

104. 張道龍醫(yī)生：對(duì)的，這父母就天天，因?yàn)槟氵@寶貝兒子嘛，擔(dān)心事，沒(méi)事給你放到藥罐里，人家是放到蜜罐里，你家是整個(gè)大藥罐子提醒你，所以這就變成這樣，所以它一半在 遺傳，一半在養(yǎng)育。

105. 來(lái)訪者：我這個(gè)疾病焦慮障礙要嚴(yán)重一些嗎？還是強(qiáng)迫癥要嚴(yán)重一些？

106. 張道龍醫(yī)生：不一樣，那個(gè)強(qiáng)迫癥一般都是潔癖、對(duì)稱，其他的事，疾病焦慮主題總是疾病焦慮，沒(méi)有誰(shuí)更好。完了強(qiáng)迫癥他自己不去看病，因?yàn)樗敢庀词挚瓷恫?，我就知?細(xì)菌，洗完就好了，所以你媽就不會(huì)去看病，那疾病焦慮那得天天看病，給我們創(chuàng)造了很好的就業(yè)機(jī)會(huì)，天天跟醫(yī)療系統(tǒng)打交道，疾病焦慮障礙比正常人 4 倍使用醫(yī)療系統(tǒng)，你得不斷的查，各科都看，它就是這樣的。那普通的焦慮是兩倍，所以就變成了這樣的一個(gè)狀態(tài)，所以不好講好與不好，這兩個(gè)病，就有什么別有病，沒(méi)什么別沒(méi)錢(qián)，所以不好講哪 個(gè)病好，這樣清楚了？

107. 來(lái)訪者：清楚了。

把個(gè)案概念化兜售給來(lái)訪者

通常沒(méi)有人因?yàn)榇驀娞?、流鼻涕去看醫(yī)生，因?yàn)樯畛ＷR(shí)已經(jīng)告訴我們，那是感冒，可 以通過(guò)休息不治自愈。但出現(xiàn)一些自己的認(rèn)知當(dāng)中解釋不了的問(wèn)題時(shí)，我們就會(huì)選擇“看病”， 通過(guò)專(zhuān)業(yè)人士來(lái)解釋自己那些難受的癥狀，根源是為了讓自己明白究竟身和心發(fā)生了什么。因此專(zhuān)業(yè)人員用專(zhuān)業(yè)知識(shí)理解了病人的問(wèn)題并不是終結(jié)，讓病人自身明白情況并提出解決的方案才是患者前來(lái)的目的。這是我們要把個(gè)案概念化兜售給來(lái)訪者的原因。

用兜售這個(gè)詞，而不是“講”想要強(qiáng)調(diào)的是，首先是要把專(zhuān)業(yè)詞匯轉(zhuǎn)化成患者群體聽(tīng)得懂的語(yǔ)言，其次個(gè)案概念化是對(duì)患者一系列問(wèn)題的專(zhuān)業(yè)假設(shè)，既然是假設(shè)，也就需要留有一 定的空間請(qǐng)患者接受并思考。

在第 96 段中主診醫(yī)生對(duì)來(lái)訪者的養(yǎng)育模式與發(fā)病進(jìn)行了結(jié)合，幫助來(lái)訪者明白自己生病的來(lái)龍去脈，同時(shí)也是給來(lái)訪者做進(jìn)一步的澄清，幫助他更好的理解病情。這個(gè)部分是建立醫(yī)患關(guān)系非常重要的部分，可以說(shuō)是首診的核心目標(biāo)。

108. 張道龍醫(yī)生：好了，那這樣的，我們一會(huì)開(kāi)個(gè)會(huì)，給會(huì)診一下，完了你出去等我們一下， 沒(méi)完呢，完了讓李苗醫(yī)生領(lǐng)你參觀一下醫(yī)院也好，完了把我們的會(huì)診意見(jiàn)最后解釋給您好嗎？

109. 來(lái)訪者：可以可以。

110. 張道龍醫(yī)生：把治療方案告訴您怎么治，不管門(mén)診還是病房怎么治好吧？

111. 來(lái)訪者：好的好的，我對(duì)正念還是有點(diǎn)感興趣，我原來(lái)在網(wǎng)上說(shuō)，一直說(shuō)正念，我都不知道怎么訓(xùn)練那個(gè)思維這些的。

112. 張道龍醫(yī)生：對(duì)的，我們醫(yī)院是專(zhuān)做這種的專(zhuān)科醫(yī)院。

113. 來(lái)訪者：我就想問(wèn)一下，吃那個(gè)德巴金是不是對(duì)我皮膚病沒(méi)有好處？

114. 張道龍醫(yī)生：對(duì)，皮膚病沒(méi)有好處，也不治你這個(gè)病，德巴金完全不必要吃，因?yàn)槟愕玫牟?，你不是雙相，雙相的人德巴金好，你這個(gè)病用德巴金無(wú)效。

115. 來(lái)訪者：哦，好的好的。

督導(dǎo)醫(yī)生總結(jié)

來(lái)訪者到場(chǎng)之后說(shuō)他在吃舍曲林 300 毫克，奧氮平 2.5 毫克。那我們就要請(qǐng)他講一 講有什么困擾，為什么吃這些藥，怎么想起來(lái)看病的？從這一點(diǎn)切入，聽(tīng)他講他的【困擾】。

他說(shuō)：“我很年輕的時(shí)候就很容易擔(dān)心”，然后很隱晦的說(shuō)了“去洗浴中心”的事，我們可以想象是不是當(dāng)時(shí)有性服務(wù)方面的接觸，所以擔(dān)心了。那擔(dān)心完這個(gè)事之后就一個(gè)一個(gè)擔(dān)心得別的病，又是銀屑病，又是皮肌炎，所有說(shuō)的這些事都是跟疾病有關(guān)，而且認(rèn)為自己得的病比實(shí)際的疾病狀況要嚴(yán)重，那這就是典型的疾病焦慮障礙。他有強(qiáng)迫思維但不是強(qiáng)迫癥。

他問(wèn)，“那我得這個(gè)病，為什么是焦慮？銀屑病跟焦慮 有關(guān)嗎？”要知道強(qiáng)迫癥倒不是共病牛皮癬了，但焦慮障礙跟皮膚病明顯有關(guān)，這點(diǎn)我們反復(fù)講過(guò)。強(qiáng)迫癥是癡迷于衛(wèi)生，但只要洗完之后患者一般就能舒心一小段時(shí)間了。焦慮障礙是朝有所思夜有所想，所以睡不好吃不著，天天今天琢磨這，明天琢磨那，所以容易脫發(fā)，容易有炎癥。

從他的家族史看，媽媽很明顯有潔癖的傾向，沒(méi)去看過(guò)醫(yī)生，甚至我大膽推測(cè)媽媽的關(guān)節(jié)炎很可能是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，所以姐姐才有了皮肌炎，今天的患者才有了牛皮癬，因?yàn)檫@統(tǒng)統(tǒng)都是自身免疫病。他們?nèi)叶急憩F(xiàn)出免疫系統(tǒng)的薄弱，共病皮膚和關(guān)節(jié)方面的問(wèn)題，包括芥蒂組織病，這與焦慮的基因結(jié)合起來(lái)考慮，是非常吻合于心身問(wèn)題的發(fā)病機(jī)制的，但是要不會(huì)看的話，就沒(méi)把這些情況連起來(lái)，系統(tǒng)的去看病。

如果你要是訪談會(huì)是什么樣，從哪開(kāi)始，你就鑒別診斷為什么他是疾病焦慮障礙，他說(shuō)的是什么疾病焦慮障礙，跟軀體癥狀障礙有什么不一樣，跟轉(zhuǎn)換障礙有什么不一樣，跟我們說(shuō)的強(qiáng)迫癥有什么不一樣，你最好做一些間歇那才能行。

答疑環(huán)節(jié)

問(wèn)題一：在整體病程呈現(xiàn)出來(lái)之后，您會(huì)問(wèn)患者：“你總是這么擔(dān)心病，是因?yàn)榧依镉腥?去世的比較早嗎？”可以理解是為了進(jìn)一步核實(shí)他動(dòng)力學(xué)方面，就看他病是怎么來(lái)的嗎？

解答：是的。一個(gè)大小伙子整天擔(dān)心病，不擔(dān)心女朋友，不干別的，哪有問(wèn)題，為啥總擔(dān)心??？他說(shuō)了他媽媽總怕他生病，天天盯著他吃藥，就結(jié)了婚以后好了，就整個(gè)藥罐子天天盯著孩子喂藥，就屬于這種父母，所以小孩就培養(yǎng)出天天關(guān)心病。所以，要有一些精神病理學(xué)和精神動(dòng)力學(xué)方面的知識(shí)，如果從小就跟小孩辯論，從小就跟 小孩討論哲學(xué)，從小就跟小孩討論音樂(lè)，就變成另一種，比如朗朗爸爸雖然不是彈鋼琴的， 弄二胡的，天天討論音樂(lè)，那他最后就喜歡音樂(lè)，道理一樣。所以不全是遺傳的問(wèn)題還有養(yǎng)育的問(wèn)題。

問(wèn)題二：關(guān)于他的用藥，因?yàn)槲覀兩崆忠话闶怯玫?200 毫克，那他用到 300 毫克的話， 也是可以的嗎？

解答：是，最高劑量了，我們一般不用，就是他當(dāng)強(qiáng)迫癥治了，可是病人還焦慮這么重。如果我是他的初診醫(yī)生，會(huì)選擇把藥換成思瑞康的，因?yàn)樗委熃箲]就更重，而奧氮平?jīng)]有這么多的抗焦慮作用。給他用的舍曲林，按照強(qiáng)迫癥治，他又沒(méi)有強(qiáng)迫癥，這就用藥不合理嘛，但是你大規(guī)模換藥，尤其他不一定住院，經(jīng)濟(jì)條件或其他原因，他再走了，那你就更不能這么做了。

提問(wèn)三：老師，您剛剛說(shuō)他那個(gè)奧氮平又到 5 毫克，未來(lái)還需要再加嗎？

解答：現(xiàn)在不知道，得治療看，就是他已經(jīng)在這個(gè)藥上，你讓他放棄這個(gè)藥，去別的藥， 他如果住院我們給他換，但如果不住院的話，那我們就問(wèn)他用沒(méi)用過(guò)思瑞康，沒(méi)用過(guò)那我們給你換思瑞康，直接換就好了，2.5 本來(lái)是初始劑量，直接換思瑞康效果更好，但是他 不住院，他自己又得花錢(qián)買(mǎi)另一個(gè)藥，他這藥也沒(méi)少攢可能，因?yàn)樗庞昧?1/4，所以這 種情況大規(guī)模換藥，一般不喜歡，就他走了等于跟咱就沒(méi)有關(guān)系了，就不是我的病人我大規(guī)模給人換藥，我還能不能盯著他，所以一般我都微調(diào)，但是信任我，到我們這里來(lái)，你看我都是按我的想法去治，所以有很多人都不知道，你有時(shí)省了錢(qián)省了時(shí)間，但你沒(méi)有得到你應(yīng)該得到的服務(wù)與治療。這個(gè)病人別人是當(dāng)強(qiáng)迫癥治療的，我們?cè)谶@里不是說(shuō)同行有問(wèn)題，是談這個(gè)道理，所以他就會(huì)這樣去治療。那應(yīng)該抗焦慮治療，又沒(méi)用上思瑞康，所以不算是理想的治療，那我們沒(méi)有辦法，就看他一個(gè)小時(shí)，卻準(zhǔn)備兩個(gè)藥都換掉，這有問(wèn)題，但是他要允許我們治療，那我就住院一天天 50 毫克思瑞康，不要吃那個(gè)，完了 7 天之后就把它調(diào)下來(lái)，把左洛復(fù)降下來(lái)，把思瑞康升上去，這樣的最佳組合來(lái)治療他廣泛的這個(gè)焦慮，意思就這個(gè)疾病，疾病焦慮障礙相當(dāng)于廣泛焦慮這個(gè)疾病，不是強(qiáng)迫癥，但是你按照強(qiáng)迫癥去用藥效果并不好，完了還有人借助多巴金，把他當(dāng)雙相治了，那這個(gè)是更 離譜了，那這些都是刺激他皮膚，就是你還是這句話誤診必然導(dǎo)致誤治，但正確的診斷不一定能有正確的治療，你得比較熟悉才行，這些都是要慢慢練的。不管是誰(shuí)的病人，做醫(yī)生的首要倫理是【不傷害】

提問(wèn)四：這個(gè)病人有很明顯的強(qiáng)迫思維，確實(shí)是跟疾病相關(guān)的，但這個(gè)已經(jīng)到了強(qiáng)迫思維的那個(gè)程度了，然后這個(gè)是要怎么去理解？

解答：疾病焦慮的人都是這樣，他是疾病焦慮重度了，不是說(shuō)他強(qiáng)迫思維重度，叫強(qiáng)迫癥， 那他這個(gè)很明顯，因?yàn)榻箲]極端了都是強(qiáng)迫，強(qiáng)迫就是焦慮的極端表現(xiàn)，所以這個(gè)人明顯有強(qiáng)迫思維，但他不是強(qiáng)迫癥，因?yàn)樗嗟氖沁@些焦慮上網(wǎng)這些事，所以你要按照強(qiáng)迫癥治就效果不好，他不是控制不住，他能控制住，你看他現(xiàn)在自己都說(shuō)了，我現(xiàn)在艾滋病那事過(guò)去了，折騰一通，折騰完了，完了下一個(gè)，所以他不斷的換，我們的強(qiáng)迫癥是矢志不渝，不改初心，忠心耿耿，天天就說(shuō)自己要洗澡，所以我們疾病焦慮就是患者疾病得， 哪塊有點(diǎn)眉頭了，就說(shuō)下一個(gè)病，長(zhǎng)一塊他就說(shuō)是銀屑病，過(guò)兩天不是銀屑病，關(guān)節(jié)痛， 他又盯著關(guān)節(jié)炎，反正他總得找各種疾病去琢磨，這不叫強(qiáng)迫。

提問(wèn)五：針對(duì)這個(gè)病人的用藥這一塊，剛才說(shuō)了他焦慮比較多用思瑞康，如果是您的病人， 他用舍曲林跟來(lái)士普這兩個(gè)有什么區(qū)別？

解答：一般我會(huì)強(qiáng)迫癥的時(shí)候首選來(lái)士普，普通焦慮的時(shí)候會(huì)選舍曲林，是因?yàn)樗箲]比較輕，而且不超過(guò) 200 毫克，因?yàn)閺?qiáng)迫癥越高越好，普通的焦慮高了沒(méi)用。那你再用另一個(gè)抗焦慮藥，一起他就降低焦慮了。奧氮平抗焦慮多余維思通，但是思瑞康多余奧氮平，所以你得看你治什么，我們的丙戊酸鈉不治療焦慮，所以那當(dāng)然不能給了。每一個(gè)病人都得是最佳的組合，還不一定能治好，有的這個(gè)組合出問(wèn)題，因?yàn)橛械娜司偷萌Q，你在這看都是動(dòng)態(tài)的觀察。

提問(wèn)六：那針對(duì)這一個(gè)病人，老師就是我們理解如果是思瑞康和舍曲林的組合，就是說(shuō)就能夠達(dá)到比較理想的效果，是這樣嗎？老師。

解答：對(duì)相對(duì)的，是的，如果是我們的推理對(duì)了，現(xiàn)在僅僅是推理。那好了，我們得去驗(yàn) 證，但他得給我們機(jī)會(huì)，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件.

提問(wèn)七：像這樣的病人我們臨床中遇到很多，特別是媽媽強(qiáng)勢(shì)，照顧的太多，或者是，就是也焦慮，總是擔(dān)心這擔(dān)心那，如果是這個(gè)病人，就是說(shuō)他說(shuō) 24 歲就開(kāi)始發(fā)病，如果 14 歲的時(shí)候，我們都發(fā)現(xiàn)了這個(gè)問(wèn)題，比如現(xiàn)在我們也很多遇到十幾歲的小孩有發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，我這個(gè)是假設(shè)，就是說(shuō)如果就是那時(shí)候也發(fā)現(xiàn)媽媽那么強(qiáng)勢(shì)，小孩也有一定的問(wèn)題，如果那時(shí)候我們就用心理社會(huì)這樣來(lái)干預(yù)的話，是不是就可以阻斷他，以后就沒(méi)有這些問(wèn)題？或者更容易阻斷一些

解答：會(huì)的，但是如果后邊變成是強(qiáng)迫癥，過(guò)去我昨天講過(guò)，你對(duì)面的那天問(wèn)過(guò)這問(wèn)題， 如果歷史證明這是強(qiáng)迫癥，他最后變成強(qiáng)迫癥了，那個(gè)阻斷性可能性小，如果現(xiàn)在是變成疾病焦慮障礙，是廣泛焦慮障礙，就后來(lái)看，那當(dāng)然你完全有可能，但是世界上沒(méi)有后悔 藥，如果當(dāng)年他媽媽發(fā)現(xiàn)是強(qiáng)迫癥，這小孩給他阻斷了，他就很可能不變成疾病焦慮了， 那沒(méi)有阻斷就變成這樣了，就說(shuō)看是什么病。21 歲以后大腦完成，主要是 21 歲的時(shí)候，最晚 21 歲，一般到 18 歲大腦神經(jīng)發(fā)育完成了，所以你再重塑他困難。這就是精神健康預(yù)防，就相當(dāng)于衛(wèi)生預(yù)防一樣，疾病重在預(yù)防嘛，中醫(yī)里說(shuō)“上醫(yī)治未病”，就是這個(gè)道理，醫(yī)療是要以預(yù)防為主，不是等著病已經(jīng)發(fā)起來(lái)的。

美利華專(zhuān)家介紹

張道龍，M.D.

美國(guó)精神醫(yī)學(xué)、心理學(xué)專(zhuān)家

美利華在線健康大學(xué)校長(zhǎng)，大陸首位畢業(yè)于芝加哥大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系的美國(guó)執(zhí)業(yè)精神科醫(yī)生，臨床精神醫(yī)學(xué)與心理學(xué)專(zhuān)家。他是第一位將美國(guó)整合式短程心理咨詢技術(shù)，將美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)-第五版》版權(quán)引進(jìn)中國(guó)的專(zhuān)家，也是第一位將美式EAP員工幫助計(jì)劃、SAP學(xué)生幫助計(jì)劃引進(jìn)中國(guó)的專(zhuān)家。30年來(lái)親自診療超過(guò)20萬(wàn)人次，曾任多家世界100強(qiáng)公司的咨詢顧問(wèn)。出版專(zhuān)業(yè)著作10部，均由北京大學(xué)出版社和北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社出版。華佑美利華公益心理熱線總督導(dǎo)之一。

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