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【主訴】因“不清楚自己是什么問題，想明確到底是什么病”來訪

【基本情況】

患者訴不清楚自己是什么問題，自己都24歲了，還沒有工作，人生也沒有方向，什么事情也不能做，感到困擾。曾經(jīng)看過很多醫(yī)生，對給自己看過病的醫(yī)生如數(shù)家珍，醫(yī)生們給出的診斷和解釋不同，予以不同的治療方案，患者感覺還是老樣子，腦子仍然控制不住的想問題，還是會感到害怕和恐懼，夜間休息不好，會擔(dān)心有人突然冒出來，雖然自己知道不會有人，是自己的問題，患者仍然感到害怕，影響到休息。

患者回憶自己從幼兒園就情感偏執(zhí)，不愿意跟別人玩，自己跟不上別人的節(jié)奏，但表面上裝作比別人強(qiáng)。從小學(xué)2年級開始注意力不集中，一節(jié)課40分鐘，聽大概幾分鐘就不能繼續(xù)集中注意力聽課，但是要裝作繼續(xù)聽課的樣子，當(dāng)跟別人說話，也是不能夠集中注意力。對同學(xué)一直是比較挑剔的，導(dǎo)致自己沒有朋友，自己也會把腦子里的想法寫下來，擔(dān)心別人會看到，會用漢語拼音記錄。否認(rèn)有幻聽，否認(rèn)有人害自己等。患者喜歡男生，怕別人看到自己的內(nèi)心。一直以來，認(rèn)為自己情感細(xì)膩、糾結(jié)、軟弱、拘謹(jǐn)，喜歡被別人欣賞，想要在別人面前表現(xiàn)。認(rèn)為應(yīng)該對別人要謙讓，讓別人感覺自己很善良?；颊吒咧械臅r(shí)候和同學(xué)基本不交流，因?yàn)樽约罕容^挑剔，跟同學(xué)斤斤計(jì)較。剛要跟某個(gè)同學(xué)說話，腦子里就有控制不住的想法讓自己遠(yuǎn)離這個(gè)同學(xué)，導(dǎo)致沒辦法跟同學(xué)交流，自己基本沒有朋友。因?yàn)樽约河靡路^的行為，老師給家長打電話說，父親會批評自己。

患者訴自己從高三開始看病，高三下學(xué)期，出現(xiàn)撕裂樣的頭痛，頭痛后感覺自己失控了，忍不住的放屁，還很大聲，但同學(xué)老師都不嘲笑自己，自己不管不顧了，但清楚自己在做什么。晚自習(xí)的時(shí)候，坐在中間第四桌，心里不爽，發(fā)脾氣，把桌子推開，不敢跟人發(fā)脾氣，只能沖桌子發(fā)脾氣，發(fā)完脾氣后還要把桌子擺回原樣，擔(dān)心別人會看出來。

曾到A醫(yī)院做了量表和咨詢，診斷“強(qiáng)迫癥”，吃藥無效，具體藥物不詳。休學(xué)一年，到B醫(yī)院，診斷“偏執(zhí)型精神分裂癥”，予以“奧氮平，氟伏沙明”治療，用藥期間會好一點(diǎn)。但患者沒能堅(jiān)持，自行停藥。C醫(yī)院的著名精神科醫(yī)生，考慮是“精神分裂癥”，爸爸相信這個(gè)醫(yī)生，具體治療不詳細(xì)。后來又去D醫(yī)院，考慮“混雜型”，找過很多醫(yī)生，予以不同的治療方案，患者感覺還是老樣子，腦子還是會想很多，控制不住的想問題，只要有聲音都會導(dǎo)致自己躁動(dòng)不安和恐懼。

患者高考100多分，父親找關(guān)系讓自己上私立大學(xué)，媽媽陪同患者到校報(bào)到。因?yàn)閶寢屧趯W(xué)校男生宿舍睡了一晚，患者感到丟臉。媽媽是自己回去的，患者感覺很難過。大一每晚都睡不著，聽到任何聲音都會不自主的去想事情，感到恐懼害怕。腦子不停的想事情，覺得別人在跟自己對著干。別人稍微有個(gè)異樣眼神，就會想別人怎么了，感覺別人在看著自己。在學(xué)校感到難受，就在學(xué)校里轉(zhuǎn)，自己受不了就哭，想要給家里打電話，爸爸很嚴(yán)厲，又不敢打。想到死，不敢去死，也只是一種逃避現(xiàn)實(shí)的辦法而已。目前口服安律凡（阿立哌唑）5mg/日，百憂解40mg/日，曲唑酮50mg/晚，喹硫平200mg/晚。目前還是會想很多，只要有聲音都會導(dǎo)致自己躁動(dòng)不安和恐懼?；颊吒杏X自己很懶散，不想做事，有痛苦，但習(xí)慣了。

既往史：體健。否認(rèn)軀體疾病史。否認(rèn)藥物食物過敏史。

個(gè)人史：獨(dú)生子。足月順產(chǎn)，發(fā)育正常。出生后一直由父母照顧。幼兒園開始就覺得，自己情感上有些偏執(zhí)，跟不上別人的節(jié)奏，不愿意跟別人玩，但表面上裝作比別人強(qiáng)。小學(xué)二年級開始，注意力不集中，影響學(xué)習(xí)。小學(xué)六年級在姑姑家里住，不敢主動(dòng)表達(dá)自己的需求，總是讓表弟表達(dá)自己的想法。一次表弟說明是患者的想法，患者感到很羞恥，無地自容的感覺。初二開始頻繁手吟，開始三四次，現(xiàn)在兩次；手吟完有一種被抽空的感覺，靠吃東西來填補(bǔ)空虛。性取向方面喜歡男性，在喜歡的男生面前會害羞。高中階段開始喜歡一個(gè)女生的穿著，感覺很時(shí)尚得體，包括她的行為模式，言行舉止，都很喜歡；去買她的同款，自己穿。

家族史： 父親初中文化，愛面子，完美主義者，不跟不喜歡與自己看不上的人打交道，朋友不多；做過裝潢工作，做事講究，愛挑剔，追求完美；現(xiàn)在做試卷銷售業(yè)務(wù)，開始不好，現(xiàn)在做的還可以；但因?yàn)樽约荷。ぷ鳑]了動(dòng)力。父親經(jīng)常指責(zé)患者，經(jīng)常打患者嘴巴。媽媽初中文化，是紡紗技術(shù)工人，說話聲音比較大；特別喜歡整潔，愛收拾家務(wù)。父親曾經(jīng)有外遇，跟媽媽鬧離婚時(shí)，患者感到?jīng)]人照顧自己。奶奶是老師，個(gè)性強(qiáng)勢，能吃苦，精于世故，人際關(guān)系好。爺爺比較挑剔，做事認(rèn)真，追求完美，曾在政府做文秘工作。父親和三個(gè)姑姑都像奶奶，強(qiáng)勢，一個(gè)姑姑是老師，愛干凈，其他兩個(gè)還好。二姑患小兒麻痹癥，留有后遺癥。

概念化：生物遺傳角度：患者爺爺、父親挑剔，追求完美；奶奶、父親、姑姑強(qiáng)勢均具有強(qiáng)迫型人格特質(zhì)。媽媽是紡紗工，特別喜歡干凈，整潔；也帶有強(qiáng)迫的傾向?；颊吒改竷上刀即嬖诟?a href='http://www.bjsmtg.com/zhuanti/keyword/jiaolv.html'>焦慮的遺傳可能。父母對患者的教養(yǎng)模式，以一貫的挑剔為主，患者不能正常表達(dá)自己的需求與好惡，導(dǎo)致患者性格唯唯諾諾，習(xí)慣看別人臉色行事，總是壓抑自己的需求與情緒。患者情感細(xì)膩、糾結(jié)、軟弱、拘謹(jǐn)，否認(rèn)愛干凈，追求完美，但對他人比較挑剔；喜歡被別人欣賞，想要在別人面前表現(xiàn)。小學(xué)二年級開始出現(xiàn)注意力不能集中，影響學(xué)習(xí)，但沒有多動(dòng)和抽搐表現(xiàn)。高中階段挑剔，和同學(xué)關(guān)系不好，高三出現(xiàn)頭痛，考慮轉(zhuǎn)換癥狀。大一開始出現(xiàn)睡眠障礙，多思多慮使得學(xué)習(xí)社交受到嚴(yán)重影響。聽到任何細(xì)微的聲音都會控制不住的去想事情。覺得別人在暗地里跟自己對著干；別人稍有個(gè)異樣的眼神，就會想別人會把自己怎樣?？此聘杏X別人在看著自己、有幻聽，但現(xiàn)實(shí)感存在，自知力正常?；颊吒呓箲]特質(zhì)明確，但行為思維均未集中聚焦于某件事某個(gè)行為或某個(gè)人，多樣散發(fā)且不同時(shí)期有不同的現(xiàn)實(shí)層面擔(dān)心困擾，整體模式呈現(xiàn)焦慮擔(dān)心內(nèi)容多樣而散發(fā)，符合廣泛性焦慮障礙的病理模式。

診斷：廣泛性焦慮障礙

治療：

1.生物方面：患者身高178cm，體重90kg，BMI 28.41，肥胖體型。建議患者增加運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度心率達(dá)到140次/分，每次至少30分鐘，每周不少于5次。藥物治療。

2．心理治療：CBT調(diào)整患者認(rèn)知，告知患者疾病與生物遺傳有關(guān)及該病相關(guān)知識，做到知其然，知其所以然。雖然患病是不幸的，幸運(yùn)的是有有效的藥物治療。在藥物治療控制強(qiáng)迫思維的基礎(chǔ)上可以做正念練習(xí)輔助改善強(qiáng)迫思維緩解焦慮狀態(tài)。

3.社會方面：患者是同性戀取向，喜歡時(shí)尚服飾與美妝，自己又喜歡化妝，而且也有過學(xué)習(xí)，可以從事美容相關(guān)行業(yè)。大學(xué)學(xué)的物流管理專業(yè)且已經(jīng)畢業(yè)，可以從事物流輔助工作。

主診醫(yī)生：凌永紅

2019年7月3日

訪談實(shí)錄

1.Z醫(yī)生：能聽清楚我講話吧？

2.來訪者：嗯，可以，還不是特別清楚。

3.Z醫(yī)生：好嘞，能聽清楚就好，我聽你的聲音很清楚。講講你的困擾吧！

4.來訪者：這一下子我也不知道怎么說（笑）。

5.Z醫(yī)生：通過會診你想讓我們幫你解決什么？

6.來訪者：我平時(shí)好像總是悶在那里，在里面說，在里面想，就是沒有辦法表達(dá)出來，或者 說沒有辦法把自己給伸出來。

7.Z醫(yī)生：這也是為什么你要電話咨詢，省得跟別人面對面，是這意思嗎？

8.來訪者：咹？（似乎沒有聽清楚）

9.Z醫(yī)生：我是說這也是你通過電話來訪談，不是面對面訪談，這樣焦慮會少一點(diǎn)，我的意 思說通過電話跟人交談能讓你放松一些，是這樣嗎？

10.來訪者：哦。我沒有考慮這個(gè)，我是說我的困擾就是那個(gè)。

來訪者談到的第一件事往往是最重要的

首次訪談的目標(biāo)在于允許來訪者用自己的話告訴你“他的故事”，這個(gè)目標(biāo)無關(guān)于事前訪談?wù)咧懒硕嗌訇P(guān)于患者的信息。事前的信息資料可以幫助訪談?wù)咴诖笾铝私庖恍┣闆r后進(jìn)行一些思考，在進(jìn)行適當(dāng)而有益的“懷疑”，道龍老師把這種模式描述為“相信+確信”。這些懷疑并不要我們?nèi)ピ儐杹碓L者“為什么”，恰恰相反，我們會發(fā)現(xiàn)更多的時(shí)候，道龍老師是在澄清，問題常是以“怎么How，什么時(shí)候When、在哪where、誰who、哪個(gè)which”而很少是“為什么why”，因?yàn)閬碓L者并不知道或正是來尋找這些答案的，而我們的訪談本身就是一起和來訪者發(fā)現(xiàn)的過程。

本次的來訪者語速語氣自然而平緩，回答問題的第一句話卻是“一下子我也不知道怎么說”，這種情況是由于“焦慮”、“思維斷裂”、“語言功能不全”、還是別的什么需要訪談?wù)哌M(jìn)行判斷并鑒別。接下來我們可以關(guān)注訪談?wù)叩膶υ捤悸贰?/p>

11.Z醫(yī)生：好的，明白了。第二個(gè)問題是你用了百憂解、阿立哌唑，還用了思瑞康，用藥跟不用藥之間有區(qū)別嗎？

12.來訪者：有的，如果不吃安律凡的話，可能會想東西想不過來，把人往壞里想，然后有 一點(diǎn)喪氣，就有一點(diǎn)覺得想不通，想不過來，就是頭腦在里面想到幾點(diǎn)了，就想不過去了。

13.Z醫(yī)生：你認(rèn)為這三個(gè)藥是安律凡在幫助你，是這意思嗎？

14.來訪者：我也不確定是不是安律凡，但至少我不吃安律凡是這樣的。

15.Z醫(yī)生：你這三個(gè)藥是一起吃的吧？就是一天之內(nèi)都吃了，是這意思吧？

16.來訪者：對

探討藥物療效的理論依據(jù)

百憂解是鹽酸氟西汀的商品名，屬于選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）。SSRI類藥物特別是氟西汀，問世多年作為無成癮依賴風(fēng)險(xiǎn)且副作用較小的藥物，被廣泛使用。SSRI類的主要適應(yīng)癥是重性抑郁障礙（MDD）、強(qiáng)迫癥（OCD）、進(jìn)食障礙(ED)及大多數(shù)的焦慮障礙（其中包括廣泛性焦慮障礙GAD）。

安律凡是抗精神病藥物阿立哌唑的商品名，屬于第二代非典型抗精神病藥（SGA）。非典型的概念在于SGA類比早期一代藥物有更大的5-羥色胺/多巴胺比，特別是對陰性癥狀有效且錐體外系副作用少。SGA是美國FDA批準(zhǔn)的抑郁癥治療的唯一輔助藥物，是有效的增效劑。2007年阿立哌唑被美國FDA批準(zhǔn)作為治療單相抑郁的輔助藥物。

思瑞康是喹硫平的商品名，同屬于SGA類。強(qiáng)有力的證據(jù)表明，喹硫平在治療GAD中是有效的，喹硫平相比傳統(tǒng)的抗抑郁藥的治療優(yōu)勢是起效快，特別是對睡眠紊亂以及激越等癥狀，而且相比苯二氮卓類喹硫平?jīng)]有成癮風(fēng)險(xiǎn)，這點(diǎn)對于焦慮障礙人群需要長期用藥來緩解癥狀也至關(guān)重要。但是由于代謝方面副作用的顧慮，目前FDA并沒有批準(zhǔn)把GAD作為喹硫平的適應(yīng)癥，而成為治療焦慮障礙的二線或三線藥物。

對于長期受焦慮困擾的患者而言，評估其在使用中的治療藥物時(shí)的利弊相當(dāng)重要。

基于以上對藥物的理解，請關(guān)注接下來督導(dǎo)醫(yī)生在治療過程中對藥物選擇的思路及解答來訪者對用藥提問時(shí)的說明。

以上藥理內(nèi)容摘自《臨床精神藥理學(xué)手冊（第八版）》

17.Z醫(yī)生：你現(xiàn)在睡眠的時(shí)間呢？

18.來訪者：睡眠這兩天一直都睡不好，就是睡覺的時(shí)候總是放松不下來，沒有辦法進(jìn)入到 自己里面，總在聽，警覺在外面的東西。

19.Z醫(yī)生：你知道外邊沒有誰故意來害你，或者是從什么遙遠(yuǎn)的地方來跟蹤你，沒有這件事對吧？

20.來訪者：對。

21.Z醫(yī)生：只是擔(dān)憂。那你晚上睡覺也是這樣的，必須要看一下有沒有鎖上，看外面有沒有人，半夜起來聽到外面有聲音，得看一看，有這種擔(dān)憂嗎？

22.來訪者：我不會這樣做。

23.Z醫(yī)生：我知道你不這樣做。

24.來訪者：有這種擔(dān)憂。

25.Z醫(yī)生：對的，有這個(gè)擔(dān)憂。有沒有害怕動(dòng)物、蟲子之類的？

26.來訪者：有、有。

27.Z醫(yī)生：那有沒有恐高，站在高的地方特別眩暈，或者是坐飛機(jī)有困難，封閉的空間？

28.來訪者：沒有。

29.Z醫(yī)生：比如說采血、扎針這類的都害怕嗎？

30.來訪者：害怕是有點(diǎn)害怕，但正常吧，應(yīng)該。

31.Z醫(yī)生：不跟別人比 32.來訪者：有點(diǎn)擔(dān)憂。

33.Z醫(yī)生：那公共場合講話呢，比如說大學(xué)當(dāng)學(xué)生會干部，講話給大家，組織大家，當(dāng)班長、當(dāng)隊(duì)長這類的，能做這樣的工作嗎？還是很擔(dān)憂公共演講？

34.來訪者：擔(dān)憂。

35.Z醫(yī)生：你知道自己得的是什么病是吧？

36.來訪者：我不知道。

在行云流水的對話中進(jìn)行鑒別診斷

從第17段對話開始，督導(dǎo)醫(yī)生對來訪者的狀態(tài)進(jìn)行了一系列的詢問。

19段：來訪者所談及的影響睡眠不好的警覺是脫離了現(xiàn)實(shí)感的被害妄想，還是焦慮帶來的憂心忡忡？這個(gè)部分看似簡短卻是神經(jīng)癥與精神癥的鑒別中分水嶺部分。包括第22段中來訪者說自己并不會起身察看，也是現(xiàn)實(shí)感存在的證據(jù)之一。

21-34段：來訪主要是擔(dān)心，這確認(rèn)屬于焦慮的范疇，接下來要看看焦慮有沒有泛化？或者特化在某個(gè)“點(diǎn)”上？這個(gè)部分的詢問是在焦慮的領(lǐng)域當(dāng)中，對廣泛性、特定性還是焦慮已經(jīng)升級成為強(qiáng)迫癥進(jìn)行鑒別的重要部分。

咨詢當(dāng)中所謂的沒有廢話，我們可從這個(gè)案例中發(fā)現(xiàn)，體現(xiàn)在多方面——與來訪者對話過程中對他的情緒、語氣、語言內(nèi)容全方位的評估，包括第9段中對他選擇遠(yuǎn)程咨詢的方式進(jìn)行的討論。這種臨床的推測+確認(rèn)，既可以使訪談變得高效又緊貼著來訪者的情況，值得仔細(xì)體會。

37.Z醫(yī)生：你這個(gè)叫廣泛性焦慮障礙，但是一直都沒有治，那慢慢就演化成比較強(qiáng)迫了， 但還是廣泛焦慮障礙，或者是其他特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙吧，不是典型的那種洗手，把皮都洗掉了什么，你還沒有這種。

38.來訪者：嗯。

39.Z醫(yī)生：那相當(dāng)于這一類的病了，只是你沒有發(fā)展到最重，行為上還沒有集中在某個(gè)點(diǎn) 上，屬于比較泛化的狀態(tài)。治療就是多做運(yùn)動(dòng)降低焦慮。藥物治療，百憂解用得是對，完了思瑞康用的劑量太低了，阿立哌唑不好，得把它停掉。一會醫(yī)生告訴你怎么減藥。因?yàn)榘⒘⑦哌蛴械臅r(shí)候還是讓人容易焦慮，容易對聲音敏感，因?yàn)樗嵌喟桶肥荏w部分激動(dòng)劑。但是你如果用喹硫平增加到一定劑量，就是百憂解不動(dòng)，喹硫平增加，現(xiàn)在是200毫克變 成300毫克，你就慢慢就會能睡足覺，也不擔(dān)憂了。

40.來訪者：那也不要吃其他藥了嗎？

41.Z醫(yī)生：不是，現(xiàn)在這幾個(gè)藥里減掉一個(gè)，等于還吃兩種藥，百憂解接著吃，思瑞康增 加量。就是繼續(xù)吃思瑞康這個(gè)藥，因?yàn)槟愠缘膭┝刻土?，而焦慮太高。等于調(diào)調(diào)藥，不 是大改，因?yàn)槟氵@個(gè)病就是跟焦慮有關(guān)的。心理咨詢就得是用認(rèn)知行為療法，和正念減壓， 到時(shí)讓我們這里的咨詢師告訴你一下，相當(dāng)于和尚打禪那種，就是腦子里想一件讓你愉悅 的、放松的事。我跟病人做很簡單，給病人一把葡萄干，讓他每5分鐘吃兩個(gè)葡萄干，非常慢的吃，就想葡萄干，去琢磨葡萄干，感受葡萄干，最后你這腦袋不想別的，發(fā)現(xiàn)他說 還挺放松的，四個(gè)葡萄干就弄了半小時(shí)，他說效果挺好。因?yàn)槟菢幽憔湍苈聛?，有的?用茶來做，茶是慢慢喝茶，就像茶道一樣，它就慢慢把你練得慢了，你就不焦慮了，控制 你的焦慮水平。

42.來訪者：嗯。

43.Z醫(yī)生：工作就盡量要做那些跟人打交道比較少的，不熬夜的，比如說物流這方面，下單、計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)，后臺的管理等。不是做天天跟人打交道，總是講話的，各種讓你緊張的 事你都減少。

44.來訪者：但是我感興趣的不是物流。

45.Z醫(yī)生：專業(yè)只是舉例子，主要是建議做人際交往少的。比如在學(xué)校工作，你要當(dāng)老師 得跟人天天打交道，就容易緊張。那我要是圖書管理員就沒有這問題，現(xiàn)在都用人工智能去管機(jī)器，像我們整個(gè)大圖書館幾十萬冊藏書，就三個(gè)人管，再加上三五個(gè)機(jī)器人就搞定 了，那你就指揮機(jī)器人，你當(dāng)然就不跟人打交道，就是這個(gè)意思，每個(gè)行業(yè)里都有跟人打交道多的，每天變化多的，也有少的，比如你不能干我這個(gè)活，天天都跟陌生人打交道， 焦慮高的人就受不了。

46.來訪者：請問您是Z醫(yī)生嗎？

47.Z醫(yī)生：是的。48.來訪者：哦。

49.Z醫(yī)生：比如說醫(yī)學(xué)，這里跟人打交道少的是病理專業(yè)，看不著活人，看著的都是死人 或者他的組織，切一小塊下來。醫(yī)學(xué)里也有跟人打交道多的，也有跟打交道少，還有在化驗(yàn)室永遠(yuǎn)都不跟人打交道，就這幾個(gè)同事，就化驗(yàn)血、尿這些。我的意思是在你們這個(gè)專 業(yè)里未來就能找到跟人打交道少的，這樣你不就焦慮低了嗎。如果通過運(yùn)動(dòng)和藥物你的焦慮降低了，那你就沒問題了。但假如說你的焦慮只能好一半，你得用心理咨詢的辦法再減 掉20%，你再找一些工作讓你不焦慮、不說話的、不跟人互動(dòng)的，不公共演講的，這樣下來就好。至于你具體是哪個(gè)行當(dāng)沒關(guān)系，什么行當(dāng)都可以。

50.來訪者：哦。

51.Z醫(yī)生：我有個(gè)會計(jì)師就是這樣，不和我見面，我要去給他送東西，他說能不能寄給我？我說咱倆在一個(gè)城市，我走去過給你，為啥還要寄給你？他說因?yàn)槟慵奈遥揖筒挥酶憬佑|了。他說你是醫(yī)生我不瞞你，你有事給我打電話，然后你給我寄來，我就給你下賬就完了，你別來找我，我看著人緊張。他做事非常仔細(xì)，從來都不出錯(cuò)，我用他好幾年都沒 問題，但他就是不能跟人打交道。你就找這種工作就不容易焦慮。你的診斷是跟焦慮有關(guān) 的，廣泛性焦慮障礙，現(xiàn)在還出現(xiàn)了其他特定的強(qiáng)迫癥狀，那我們得抓緊治，否則就越來 越重。運(yùn)動(dòng)加藥物調(diào)整，到時(shí)候醫(yī)生告訴你怎么調(diào)藥，心理咨詢就是認(rèn)知行為療法加上正 念減壓，社會學(xué)的因素就是多做和人打交道少的。

52.來訪者：我發(fā)現(xiàn)我跟別人在一起說話的時(shí)候，然后我就容易鉆到自己的想法里面。

53.Z醫(yī)生：對的，這有些強(qiáng)迫思維的表現(xiàn)，所以用藥上多一點(diǎn)的喹硫平，你這種想法就少 了。為什么說是強(qiáng)迫呢，你是廣泛焦慮基礎(chǔ)之上沒阻斷住，上大學(xué)的時(shí)間沒把這病控制住， 高中的時(shí)候沒有治，你最后焦慮水平又高了。

54.來訪者：我小時(shí)候就這樣。

55.Z醫(yī)生：就是你沒治嘛，你要早吃藥、早治療就不會變成后來了。

56.來訪者：那這個(gè)是屬于遺傳性的嗎？

57.Z醫(yī)生：和遺傳關(guān)系比較大。我們有三種病在精神障礙里跟遺傳有關(guān)，這是其中一個(gè)。就是遺傳非常明顯，父母愛焦慮就容易遺傳。你不去治療焦慮就影響你的生活，影響人際 交往等等。雖然不幸的是得了跟焦慮有關(guān)的病，但是幸運(yùn)的是這個(gè)病有特效藥，是最常見 的病，也是最好治的精神疾病。

58.來訪者：那藥物會有毒副作用嗎？

59.Z醫(yī)生：現(xiàn)在已經(jīng)用了，我們給你減掉一個(gè)藥了，所以你就不會比現(xiàn)在更有副作用了， 這是第一。第二，你要如果不用藥的話，人就變得殘疾了，你又焦慮、又影響睡覺、又敏 感、又強(qiáng)迫，那你以后的人生，工作生活都有影響，那副作用不更大嘛？

60.來訪者：嗯。

61.Z醫(yī)生：你現(xiàn)在說的幾個(gè)藥給你減到兩個(gè)藥，當(dāng)然副作用小了，而不是多。

62.來訪者：嗯。

63.Z醫(yī)生：但是慢慢減，得知道根據(jù)你的劑量來決定減多少，比如說阿立哌唑5毫克可以直 接停下來，但是你得把那個(gè)思瑞康提高。

64.來訪者：好的。65.Z醫(yī)生：你還有別的問題嗎？

既是診斷也是治療：與來訪者討論對個(gè)案的概念化理解

經(jīng)過對來訪者問題的理解，督導(dǎo)醫(yī)生給出診斷與治療思路。在39-41段當(dāng)中結(jié)合對用藥的分析可以結(jié)合前述的藥理介紹，案例訪談后【督導(dǎo)小結(jié)】及【答疑】中的“提問一”再聽一聽督導(dǎo)醫(yī)生的思路。

在訪談過程中第46-48段突然插話“確認(rèn)”意味著什么？是注意力不集中還是出于焦慮下的強(qiáng)迫思維，督導(dǎo)醫(yī)生也在督導(dǎo)小結(jié)中進(jìn)行了解答。來訪者的表現(xiàn)某種意義上都是納入視野，在診斷及鑒別診斷中有“功能”的部分。

來訪者在第40段詢問用藥之后，第58段再次確認(rèn)藥物副作用的情況，這是焦慮的體現(xiàn)，但同時(shí)也能看出對一個(gè)話題他并不是打斷不了、停不下來到強(qiáng)迫思維那樣嚴(yán)重。

66.來訪者：還有一些性取向方面的問題。

67.Z醫(yī)生：現(xiàn)在不用研究性取向，把病控制好了之后我們再看你是不是真的有性取向的問 題，如果有了就即來之則安之。有的時(shí)候在這種高焦慮的情況下，人就有這種性的這些困 擾。

68.來訪者：對。

69.Z醫(yī)生：我們得先看你這是不是跟你的精神障礙有關(guān)，如果僅僅是性取向也沒有問題了。但是你在這種焦慮的情況下，人就對各種方面都特別敏感，就會容易有這些問題。如果把 焦慮降低了，我們再做咨詢，現(xiàn)在我已經(jīng)能吃得飽、睡著覺，也不對聲音敏感，生活也非 常安逸，我就是喜歡跟男的性生活，不喜歡跟女的，那沒問題，那就是性取向的問題。美 國每一年都有同性戀大游行在芝加哥，你一上網(wǎng)一查就知道，都挺好的。我還到他們餐館 吃飯，他們都布置的非常干凈，做得也都挺好。但是你不能在精神障礙的情況下去診斷你 有性取向的問題，或者說討論性取向。只有把你的焦慮恢復(fù)到正常水平，你的性取向跟你怎么打扮沒關(guān)，只有跟男人能夠有性沖動(dòng)、性生活，跟異性沒有，這才叫性取向。

70.來訪者：對。

71.Z醫(yī)生：有的人只是著裝女性化，或者女性男性化，但是我還愿意跟異性在一起，那是另一回事，我們到時(shí)候再分?？墒俏覀儾辉谶@種精神有問題的情況下，有這么多的困擾情況下，再討論性取向，因?yàn)楦悴磺宄銓κ裁床粷M意。

72.來訪者：好的。

73.Z醫(yī)生：差不多6到8周就能見效，最多也是6到12個(gè)月就能夠搞定。那你耽誤一年也不 耽誤事，先把病治好，把工作做好，然后再研究性取向。社會越來越寬容、也多元，所以這不是問題。

重大話題？重點(diǎn)話題！

心理咨詢中往往有一些主題被咨詢師會不由自主的“重視”或者至少“不敢輕易忽略”，這其中就包括與“性”有關(guān)的話題。而在這里，督導(dǎo)醫(yī)生出于什么樣的思考“不予考慮”？可以在【督導(dǎo)小結(jié)】的最后一段中找到答案。

面對同性戀話題的“非問題化”處理根底是需要咨詢者有接納LGBT群體的包容性；同時(shí)還要注意與來訪者的話術(shù)，“改變能改變的，接受不能改變的”，這樣的原則不是用語言直接的告訴來訪者，機(jī)械的進(jìn)行心理教育，而是在與來訪者進(jìn)行溝通的過程中通過面對困擾時(shí)解決問題的先后順序示范給來訪者：焦慮是目前突出的癥狀，那么通過調(diào)整先使得癥狀緩解，然后再看看同樣的問題是否還引起來訪者的痛苦感，分清主次的解決困擾。

同時(shí)對于咨詢工作者來說這樣的思路更是可以幫助我們避免在咨詢中眉毛胡子一把抓。

74.來訪者：好的。那待會藥的話，會有醫(yī)生告訴我對吧？

75.Z醫(yī)生：正確的，醫(yī)生會和你討論具體怎么去調(diào)這藥，清楚嗎？

76.來訪者：好的。

77.Z醫(yī)生：謝謝您今天來參加訪談。

督導(dǎo)小結(jié)

這個(gè)病人不是典型的強(qiáng)迫癥，所以說“要了解你的病人，再了解他的癥狀”。剛才訪談中那么多的癥狀，說明他不是典型的洗手、干凈、對稱，還不是特化到某個(gè)點(diǎn)上的強(qiáng)迫那么嚴(yán)重?？墒撬辛诉@么多的焦慮，是不是他廣泛焦慮這個(gè)事一直沒有治好？他又是社交焦慮，又是表演焦慮，又是特定恐怖，怕小蟲子，又怕打針，又是擔(dān)心；但有現(xiàn)實(shí)感，因此不能診斷精神分裂癥，因?yàn)樗诨卮饡r(shí)說：“我都不會起來的，但我就這樣想，我不會這么做?！边@樣就再明確不過了，這是他現(xiàn)實(shí)感保留的部分，而不是偏執(zhí)。整體上他的情況不能用精神分裂癥來描述，所以做醫(yī)生一定要了解病理模式。

一般強(qiáng)迫癥的人都沒有注意力缺陷，而是高度聚焦于洗手等具體行為上，其他反而沒有問題。注意力缺陷多動(dòng)障礙和廣泛焦慮障礙才容易發(fā)生注意力缺陷的問題。這種表現(xiàn)不叫強(qiáng)迫，而是怕自己“一肚子話都沒有人聽，得把它倒一倒”，這好不容易找個(gè)明白大夫，可千萬別誤診，聽起來更像是焦慮思維下的“追問”，而不是強(qiáng)迫癥的強(qiáng)迫思維，不一樣。

用藥方面百憂解先不動(dòng)，別忘了40毫克不是最高，60毫克是最高，理想的話可以換成來士普，但不著急，觀察如果百憂解還是不行再來調(diào)。阿立哌唑是部分激動(dòng)劑，所以他還會反應(yīng)聽見聲音等敏感感受，也可能導(dǎo)致他更容易多疑，所以要停這個(gè)藥。同時(shí)加大思瑞康的量來控制焦慮。

在和患者完全沒有信任關(guān)系的情況下，調(diào)整藥物時(shí)要盡量少改動(dòng)，他如果完全相反你再改，他已經(jīng)用了百憂解，艾司西酞普蘭也不見得更好，所以百憂解可以逐漸加量，就是每次加10毫克，也能起到類似的作用，它倆畢竟是一類藥，那我干嘛給他換，萬一換不好中間再戒斷，這藥再沒效，那患者就會對你不信任了。第二，他這么焦慮，已經(jīng)告訴我們睡眠不好，可以增加思瑞康的劑量，焦慮控制了，再考慮體重的問題。如果患者完全沒有用藥，你當(dāng)然可以選齊拉西酮，但是不會是首選，因?yàn)樗箲]高，可能還是首選思瑞康更對癥。假如我考慮他體重，我開始可以首選齊拉西酮，但也是在他沒有用藥的前提下?；颊卟皇歉弊饔么髶?dān)心嗎？焦慮的人都是擔(dān)心，我給你去掉一個(gè)藥，它副作用就會小了，然后我再微調(diào)。他會感覺這醫(yī)生說得挺好，即使不好了，你也建立了信任。

為什么不去觸及性取向的問題？第一他有精神障礙我們能治，性取向我們能治嗎？不能。那假如焦慮都治好了，病人還是說性取向，我說你確實(shí)是嗎？我的意思先把焦慮緩解了，再來鑒別?；颊呤菍W(xué)物流專業(yè)的，又是同性戀，那在調(diào)整就業(yè)時(shí)可以利用這個(gè)特來討論。比如他能不能開個(gè)服裝店之類的，因?yàn)橥詰俚囊路蹅儾灰粯?，比如說偏紫、偏粉，有特征。大伙就都知道我這店什么樣，這一打扮，還可以作為體驗(yàn)生活的部分。包括LGBT群體他們開的餐館都和普通的不一樣，從生理的角度上沒有特別區(qū)分出男女，他一定從其他角度區(qū)分男女，美食、時(shí)尚，往往對這些會更為講究，男性的鍛煉身體肌肉特別好，女性特別愛打扮。那為什么不能把這個(gè)做物流的經(jīng)驗(yàn)用在這方面呢？我們現(xiàn)在不清楚他是精神障礙還是真的性取向問題，只能先治療焦慮再說性取向問題。焦慮緩解了，還是性取向有問題，那就考慮根據(jù)自身的特點(diǎn)選擇工作。在大的城市這樣的人多，是基于人口，同性戀人數(shù)就相當(dāng)于精神分裂癥的發(fā)病率1%。所以選擇到開放的城市去，比如說上海、廣州。同性戀經(jīng)常從事的工作比如說美發(fā)美容時(shí)尚、芭蕾舞等藝術(shù)性強(qiáng)的行業(yè)。但不能是現(xiàn)在帶著精神障礙去，這樣談完他就覺得“生活有希望”。未來有機(jī)會可以和他討論，同性戀本身不可怕，只是性行為中不能沒有保護(hù)，盡量保護(hù)自己，性取向不同不可怕，可怕的是性生活紊亂，這樣就容易出問題。

一個(gè)好的醫(yī)生要有非常好的人文精神，要有好的社會學(xué)知識，要生物心理社會全方位，不是簡單從藥理上講應(yīng)該吃什么藥。

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