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當我們在面對難治性抑郁（TRD）患者時，我們常常會掉入到不戰(zhàn)而降的反移情陷阱之中，會有一種也就這樣了的無力感覺，這種狀況需要我們的改變，我們需要集中注意力，更積極，更嚴謹一些，治療難治性抑郁的7個建議，分享給各位，希望是對各位有用的。

抑郁癥的七個妙招">

診斷TRD應(yīng)趁早。

TRD的定義相當寬泛：兩種抗抑郁藥足量（至少為最低有效劑量）足療程（至少6周）治療失敗。部分有效但療效不理想也算治療失敗。抑郁越拖越難治，TRD診斷須趁早。

牢記排除雙相障礙。

雙相障礙在某些人群中可能被過度診斷了，但在TRD患者中并沒有。經(jīng)過更嚴謹?shù)臋z查，40%-60%的TRD診斷被修改為雙相障礙。建議針對TRD患者開展結(jié)構(gòu)化的輕躁狂測查，但即便結(jié)果是陰性，若患者存在以下情況，我也會考慮開展針對雙相障礙的治療：

▲ 一級親屬罹患雙相障礙；

▲ 既往使用抗抑郁藥期間曾出現(xiàn)躁狂、混合狀態(tài)或惡劣心境加重。

不要憑感覺，要量化評估。

有一種簡單、安全、便宜的方法，或許可以讓抑郁治愈率翻番。這種方法不是氯胺酮，而是「謙卑」地使用量表。

例如，一項為期6個月的研究中，120名抑郁患者被隨機分配接受基于量化評估的治療或基于「臨床印象」的治療，兩組使用相同的抗抑郁藥（帕羅西汀或米氮平）。結(jié)果顯示，當治療決策基于患者自評量表（QIDS-SR）及他評量表（HAM-D）時，治愈率顯著高于基于臨床印象時（74% vs. 29%）。開展量化評估時，醫(yī)生不太容易過早放棄一種藥物，而在病情改善停滯時更可能出手干預(yù)。

無論是否為TRD患者，我的患者每次就診時都會使用PHQ-9評估心境。時間長了，這些評分所形成的模式揭示了我之前漏掉的很多信息?；颊咦约阂矔┑暨@些信息，一方面是因為治療獲益可能來得比較晚，另一方面，抑郁損害了他們回憶積極事件的能力。

相比于換藥，增效治療可能更有效。

遇到TRD患者，你會更換抗抑郁藥還是聯(lián)用其他藥物增效？這個爭論由來已久，但現(xiàn)在天平逐漸偏向后者。一項納入8項對照研究的meta分析顯示，更換抗抑郁藥并不比繼續(xù)使用原先治療失敗的藥物更有效；與之形成對比的是，另一項meta分析顯示，增效治療針對TRD的有效率是聯(lián)用安慰劑時的2倍。

然而，大規(guī)模的meta分析可能損失一些細節(jié)信息。一些具體研究顯示，由原抗抑郁藥換用以下抗抑郁藥或可帶來一定獲益，包括三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）、文拉法辛、伏硫西汀。

不要亂試，要循證。

TRD有自己的循證學(xué)證據(jù)；可有效治療一般抑郁的方法中，大部分并無治療TRD的證據(jù)。換言之，TRD的增效治療并不等于「幾種能治抑郁的方法一起上」。

我個人會首先嘗試那些在大規(guī)模meta分析中獲得陽性結(jié)果的增效藥物，包括鋰鹽、甲狀腺素及非典型抗精神病藥（主要是阿立哌唑、喹硫平和利培酮）?？瓷先ミx擇并不多，但其他很多藥物受制于研究設(shè)計的局限性，或陰性證據(jù)與陽性證據(jù)相抵消，不推薦過早嘗試，包括奧氮平、卡利拉嗪、丁螺環(huán)酮、依匹哌唑、安非他酮、TCAs、吲哚洛爾、神經(jīng)興奮劑、米氮平、普拉克索、齊拉西酮、L-甲基葉酸及S-腺苷甲硫氨酸等。其中一些藥物或可用于一般抑郁的增效治療，但并非針對TRD。

經(jīng)顱磁刺激（TMS）、電休克治療（ECT）及艾司氯胺酮也可一用。從效應(yīng)量上看，ECT擁有優(yōu)勢；但從不良反應(yīng)上看，TMS更有利。

關(guān)注心理治療及生活方式。

一些TRD患者曾接受過失敗的心理治療，其針對「話療」的懷疑是可以理解的。事實上，針對TRD，的確僅有為數(shù)不多的幾種心理治療通過了隨機對照研究的考驗，特別是更積極主動的、關(guān)心治療談話之外的治療關(guān)系及行為改變的心理治療形式，包括行為激活、基于正念的認知行為治療（CBT）、聚焦于反芻思維的CBT及認知行為心理治療分析系統(tǒng)（CBASP）。

還有一項對照研究支持精神動力學(xué)療法針對TRD的療效，且需治數(shù)（NNT）達到驚人的3。然而，該研究使用的不是一般的精神動力學(xué)療法，而是一種高強度的短程精神動力學(xué)心理治療。

回避和猶豫不決是TRD患者的常態(tài)，因此我會給患者明確的選擇：要么開始接受心理治療，要么基于循證學(xué)證據(jù)調(diào)整生活方式。一些簡單的生活方式選擇包括快走、瑜伽、地中海飲食、每天定時起床、每天活動、光照治療、沉浸在自然中（如在森林中散步）、正念及一些基于App的治療手段。

不輕言放棄。

醫(yī)患精誠協(xié)作非常重要，但你必須小心，不要被具有傳染性的抑郁無望感牽著鼻子走。心境障礙是完全可以治療的，每位患者都有希望且應(yīng)該期待完全意義上的康復(fù)。

抑郁治療藥物的清單很長，從A開頭的阿米替林（amitriptyline），到Z開頭的齊拉西酮（ziprasidone）。我們中的很多人連C都沒有試到就放棄了，其實環(huán)絲氨酸（cycloserine），一種谷氨酸能藥物，都有針對TRD的陽性結(jié)果；其他一些藥物，包括塞來昔布（celecoxib）、姜黃素（curcumin）及肌酸（creatine），也都在高質(zhì)量的小規(guī)模研究中展現(xiàn)出了潛力。

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