人格，在漫長的成長過程中逐步形成而來，我們的身邊一直有這樣一些人——他們情緒開合都很大，時而表現(xiàn)的熱情激烈，時而又委屈痛苦的像個孩子，抱怨自己被不公正的對待，控訴被他人傷害，初始相遇你甚至?xí)X得這樣很是率真可愛，久了，這份波濤洶涌、無休無止的拉扯最終讓人感覺無力招架……
即使是資深的臨床工作者在處理邊緣型人格障礙患者時也時常感到”具有挑戰(zhàn)性“、”無休無止”，甚至是無從下手的，究竟如何形成，又該如何面對，且看本期訪談。
主訴：“為求明確診斷、解決與丈夫、婆婆溝通問題，緩解軀體不適”而來。
現(xiàn)病史：患者初二時得知自己非父母親生，初三時出現(xiàn)反復(fù)“過敏性咽炎，鼻炎”等情況，心情有波動。高中起住校特別是升到高二時感到高考壓力大，加之養(yǎng)父生病，出現(xiàn)心情不好，經(jīng)常哭泣，逃課，一周80%的時間都感覺壓抑、焦慮且睡眠狀況不佳，出現(xiàn)如撞墻，用拳頭砸東西等自殘行為。
反復(fù)情緒爆發(fā)，感到這樣能釋放自己情緒。注意力明顯不集中，人際關(guān)系也受到影響，想放棄學(xué)業(yè)，成績下降明顯，后通過參加成人高考進入大學(xué)。
上大學(xué)后心情仍不穩(wěn)定，有時不想出門會整個下午睡覺，精力不佳，養(yǎng)父因病過世后受到較大打擊，脾氣暴躁，常無故和同學(xué)爭吵，有一次拿著玻璃杯直接摔到地上，把周圍同學(xué)們都嚇壞了。
時常感到內(nèi)心壓抑，沸騰，會用哭泣來緩解情緒。養(yǎng)父的過世便利患者開始對自己的健康問題也非常擔(dān)心，反復(fù)就醫(yī)，稱“擔(dān)心自己得病會對家庭造成負擔(dān)”。曾因“心臟不適”在當?shù)刈≡?，排除了軀體方面問題被診斷為“焦慮抑郁”，但未行抗抑郁藥治療。
人際關(guān)系一直不穩(wěn)定——雖然相熟很快，但是總是關(guān)注他人缺點，敏感多慮使得友誼難以維持。較真執(zhí)拗，開不了玩笑，管得多，會說一些不該說的話而得罪人。時常思考父母、丈夫?qū)ψ约旱牟缓?。如果達不到自己要求就選擇哭泣、制造沖突，半夜把丈夫叫起來聊天，不達目的不罷休。反復(fù)訴說自己身體不適，為小事也愛糾結(jié)，買東西自己做決定都感覺困難?；颊呦矚g把家中整理的特別整齊，物品一定要按規(guī)律擺放。愛與同事比較，對自己要求高、追求完美。目前飲食、睡眠可。
從未服用過任何精神藥物。進行過4個月的心理咨詢，特別是感覺正念療法很有效，能使得自己從糾結(jié)中“跳出來”。通過心理咨詢，現(xiàn)在身體的不適感可以控制，能夠認識到自己是“小毛病”不用反復(fù)就醫(yī)了。另外，患者自訴照顧自己1歲小孩時，情緒就能平穩(wěn)一些。
目前想解決二個問題：
①如何與丈夫、婆婆改善關(guān)系能好好的溝通。感到自己很難拒絕家人的要求，總想討好別人，害怕拒絕別人要求會導(dǎo)致關(guān)系破裂。認為這與自己的原生家庭相關(guān)，是養(yǎng)母從小不讓其表達自己的想法所致。
②想到不開心的事情時，身體不適感強，頭暈?zāi)X脹，喘不過氣來，胸口有壓迫感。想了解這種狀況是否需要用藥？
既往史：從小學(xué)起反復(fù)蕁麻疹，初三后過敏性咽炎、鼻炎加重。
個人史：出生情況不詳，1歲時被抱養(yǎng)，后又被寄養(yǎng)到別人家半年，出現(xiàn)了反復(fù)皮膚過敏。養(yǎng)母是工人，強勢，脾氣暴躁，幼年時常對自己“吼叫”，從小特別嚴厲，挨打時也不許哭泣，令患者感到很壓抑。養(yǎng)父是農(nóng)民，有“慢性乙肝”，身體一直不好，患者大學(xué)期間過世?；貞浶W(xué)時心情尚可、人際好。初二時得知自己非親生。目前結(jié)婚10年，丈夫在做生意，婚后育有二女，分別是10歲和1歲，大女兒基本是養(yǎng)母帶大的。除了曾因經(jīng)濟問題與丈夫產(chǎn)生過有一些大的矛盾，大部分時間丈夫?qū)ψ约罕容^好，也很依賴丈夫。但總體還會時常與丈夫、婆婆有沖突、處理不好關(guān)系。
家族史：因?qū)儆诒юB(yǎng)患者不清楚生身父母的家族及遺傳方面情況。
體格檢查：電話訪談未查。
精神檢查
一般情況：患者營養(yǎng)中等，時間、地點及人物定向力正常。
語言功能：語言速度正常，有良好的目標導(dǎo)向及邏輯性。
情感活動：情緒顯焦慮，煩躁明顯。
感知覺：否認錯覺、幻覺及感知綜合障礙。
思維活動：否認思維內(nèi)容及形式障礙。
智力和記憶力：正常。
注意力：集中。
自知力和判斷力：存在。
輔助檢查
未查
病歷小結(jié)及概念化：這個患者從小和養(yǎng)母間沖突大，養(yǎng)母嚴厲、苛刻，相當于受到“虐待”。父親體弱，又讓患者沒有安全感。初二時得知自己非親生，更加重了患者焦慮、情緒波動，壓抑、自殘等問題?；颊咧T多“過敏性疾病”屬于身心疾病，與患者情緒不穩(wěn)定相關(guān)。癥狀一直持續(xù)，人際關(guān)系明顯受損，做“正念”有明顯效果，符合“邊緣型人格障礙”的診斷。另外患者對軀體過分關(guān)注、焦慮，出現(xiàn)了心理疾病軀體化的一些轉(zhuǎn)換癥狀。
該患者有兩個診斷一是邊緣型人格障礙，二是轉(zhuǎn)換障礙。
初步診斷：1.邊緣性人格障礙；2.轉(zhuǎn)換障礙
1. Z醫(yī)生：你好，講講你的困擾吧！
2. 來訪者：我的困擾就是這么多年，結(jié)婚也有10年了，我覺得跟老公，婆婆，還有自己的媽媽關(guān)系都處得不好。然后還因為情緒控制不好，身體方面出現(xiàn)了很多不舒服，包括心臟，覺得是不是需要服用什么藥物？
（來訪者表達自己的求助目的。）
3. Z醫(yī)生：你主要是兩方面有困擾來找我們幫你會診。一個是說跟親屬之間人際關(guān)系處理得有問題。第二個是經(jīng)常會有一些軀體癥狀，是這樣的吧？
（簡單進行摘要確認。）
4. 來訪者：對對。
5. Z醫(yī)生：OK。好了，那先講講這個關(guān)系不好，講一下你主要是跟誰的關(guān)系不好，嚴重到什么程度？
6. 來訪者：小時候跟爸爸媽媽之間的關(guān)系，主要是跟我媽媽，因為我媽媽脾氣比較暴躁，比較強迫，我就覺得從小跟媽媽的溝通就不好。然后結(jié)婚以后吧，跟我老公，還有公婆之間的關(guān)系也處得不好。比如說因為我婆婆的觀念，稍微有一點點焦慮嘛，然后很多時候溝通方面，或者說她說一句看起來不是特別嚴重的話，但我就覺得心情會不好。然后有些事情有自己的意見，很難跟他們?nèi)贤ǎ矎膩頉]有去溝通過，然后一點點小事情就會不高興。
（童年期的問題+ 婚后與老公婆婆的關(guān)系+自己的心情波動，來訪者對于當下自己的情況進行描述。
【相信+確信】
來訪者通常對自己當下的問題都有自己的解釋或理解，問診全程是“相信”來訪者對病情的描述，但同時也是“確認”病史的鑒別過程。因此學(xué)會）
7. Z醫(yī)生：哦。那就說，那我們一個一個講，你說媽媽有一些強迫，在你看來跟你的關(guān)系有問題，你說的強迫指的是什么？
（來訪者理解的“強迫”是不是精神醫(yī)學(xué)定義的強迫？在此處進行鑒別。）
8. 來訪者：強迫的話，比如說小時候無緣無故會過來吼我，然后我犯了很小的錯誤，比如說小時候衣服扣錯了，她就會打我，打了以后不許我哭，就屬于這樣子。然后大的事情的話，很多事情她會幫我做主，很少來問我的意見。
9. Z醫(yī)生：哦。這不叫強迫了，意思說她很武斷，就是經(jīng)常幫你做一些事，告訴你怎么弄，這是為什么你后來不太容易自己做決定，因為她都幫你做決定，你沒有那么多練習(xí)的機會，所以現(xiàn)在做起決定來比較容易糾結(jié)，是這意思嗎？
（從專業(yè)的角度給出解答。在這里進行了一次“過渡式摘要”，旨在把來訪者提供的重要信息匯總提煉后作為理解來訪者“真意”的總結(jié)，并過渡到后面的內(nèi)容上去。）
10. 來訪者：對對，小事情也很難自己做決定。
（來訪者重新看待母親對自己行為上的影響——愛替自己做主，影響自己現(xiàn)在遇事愛糾結(jié)。）
11. Z醫(yī)生：好嘞，那我聽懂了，這是一個事。你說和婆婆關(guān)系處得不好，跟婆婆主要沖突在哪里？
12. 來訪者：因為我婆婆我感覺比較焦慮，比較會嘮叨，有時候付出多，就是觀念方面跟我們不一樣，然后她也不會說話，有時比較客氣，有時候特別會命令性的，然后一句話我就要不高興，遇到大的事情，大家也沒有說一起坐下來商量，遇到事情就要這樣僵掉。
（來訪者敘述：婆婆焦慮愛嘮叨，觀念不同，婆婆會命令而不能商量等等細節(jié)。）
13. Z醫(yī)生：等于是媽媽比較強勢？
14. 來訪者：對對。
15. Z醫(yī)生：對老公也是這樣指手劃腳的，是這樣習(xí)慣了對吧？
16. 來訪者：對對。
17. Z醫(yī)生：好嘞，那我聽明白了。因為你對你媽媽小的時候，替你決定一些事很反感，所以你很自然的對婆婆這樣也反感?，F(xiàn)在好不容易出現(xiàn)個溫柔的丈夫，挺好，那咱怎么還跟他也有問題？
（聯(lián)結(jié)式摘要。把上下兩段對話中的內(nèi)容相關(guān)聯(lián)，呈現(xiàn)給來訪者她經(jīng)歷過的情況是否如實？
詢問現(xiàn)在例外？“明明有個不強勢的人，為什么也處不好？”）
18. 來訪者：我覺得他有些事情就要有自己的主見，比如說我跟我婆婆有矛盾或者怎么樣，因為我畢竟是媳婦，我覺得有些事情應(yīng)該他去說，他去做，如果我到處去做的話，會引起不必要的矛盾，但是我老公的個性就是比較弱，就不會去說，看著你們起矛盾，他也不會中間調(diào)節(jié)一下，是這樣的個性。
（來訪者陳述她自己的理由）
19. Z醫(yī)生：哦，那是這樣理解，是嫌他媽媽特別強勢武斷，嫌老公特別窩囊。
（反映性傾聽。抓住核心反應(yīng)來訪者的“心聲”。）
20. 來訪者：對對。
21. Z醫(yī)生：意思說不能夠頂?shù)闷饋恚钦f這個意思？
22. 來訪者：嗯嗯。
23. Z醫(yī)生：好了，那我聽明白了，是這樣的。你對這些東西都比較敏感。但是你的情緒也是經(jīng)常這樣，即使他們都不在的時候，也是高高低低，也會不高興，容易發(fā)怒，是這樣的嗎？
（特定情境分析。來訪者往往會概括性的談?wù)撟约旱膯栴}，此時需要消除潛在歧義，嘗試進行更清楚的鑒別。）
24. 來訪者：對，跟外面的人，比如說單位里面有時候人家一句話或者說一個事情，我心比較急，一說最好別人就要來回應(yīng)我，給我一個結(jié)果，是屬于這樣的個性。然后跟人相處起來的話，有時候也比較困難。
（來訪者把自己的模式更清楚的表達出來：不單單是與家人，與其他人相處也感覺有困難——此處也可以理解是對疾病模式的鑒別，特定階段下的問題可以是“適應(yīng)障礙”。泛化的模式，更廣泛的人際關(guān)系損害為“人格障礙”。）
25. Z醫(yī)生：對的，看起來是這樣。你有過長時間治療過嗎？給自己吃過藥，或者是醫(yī)生建議你吃了什么？
26. 來訪者：就像是2018年，2017年的時候，我二胎懷孕之前，就10月份的時候診斷出來焦慮癥嘛，那我就吃了一個多月還是多久的黛力新。
27. Z醫(yī)生：哦。吃了黛力新好使嗎？
28. 來訪者：黛力新我覺得，可能因為我那段時間不穩(wěn)定，一個禮拜可能一兩次要哭吧，然后吃了黛力新以后感覺心臟也舒服了，哭的癥狀好像也緩解，好像人就是開心一點。
（提供有效的藥物治療史。這一點為治療及診斷都有貢獻。）
29. Z醫(yī)生：哦。你現(xiàn)在沒有吃藥了？
30. 來訪者：哦，我沒有吃藥。后面因為二胎懷孕了，藥就停掉了，就一直沒再吃過藥。
31. Z醫(yī)生：哦，那現(xiàn)在呢，晚上睡覺行嗎？
（關(guān)注情緒波動可能引起的其他臨床癥狀表現(xiàn)。）
32. 來訪者：睡覺還行，就是有時候起來的話，或者說聽到聲音什么的話，心臟有時候會蹦蹦跳，會不舒服，然后有時候很悶。
33. Z醫(yī)生：OK。平均來說，一個禮拜7天，有幾天睡不好？
（再次確認來訪者的主訴，為提供解決方案達成聚焦目標做準備。）
34. 來訪者：我睡眠每天倒是還可以，就是心臟基本上每天晚上就有點不舒服。
35. Z醫(yī)生：哦，睡覺還可以，但是心臟不舒服，那這就好辦了。你來是想跟我討論一下，知道自己得什么病，然后咱怎么治療是嗎？
36. 來訪者：嗯嗯，對。
37. Z醫(yī)生：好嘞，你這個病確實是叫邊緣型人格障礙，還伴有明顯的焦慮，就是主診醫(yī)生說的這個病。這是怎么來的？就是小的時候，父母比較強勢，沖突比較多，你又知道了自己是被抱養(yǎng)的等等不愉快，慢慢地你就變成了一個不欣賞生活、沒有感激之情，然后也不快樂。
（告知診斷將成因簡明扼要的進行描述。）
38. 來訪者：對。
39. Z醫(yī)生：好了，先說怎么治療比較好。第一從生物學(xué)的角度，很明顯要運動，運動是百益而無一害了，多運動就能夠讓你情緒恢復(fù)，另外小孩才1歲，說明你剛生完小孩才一年嘛，就是越鍛煉越容易恢復(fù)狀態(tài)，你屬于身體素質(zhì)不好的人了，各種免疫系統(tǒng)的毛病，不管是鼻炎、蕁麻疹，又連續(xù)生兩個小孩，所以這都對你也是個損傷了，所以抓緊恢復(fù)鍛煉。你達到了用藥的標準。
（從生物-心理-社會三個方面進行調(diào)整：
藥物：目前情緒波動大，二孩還小，軀體癥狀可以用藥調(diào)整，保證身心狀態(tài)的及時恢復(fù)。）
這期間首先選一個SSRI我覺得比較安全，焦慮比較多的，在SSRI和SNRI上選一個都可以。因為考慮到你剛才說的這些焦慮，這些發(fā)脾氣，所以我們就在這種抗抑郁藥和心境穩(wěn)定劑之間要做這么一個選擇，但試一試才知道，哪一種藥對你有效。我認為你這種人應(yīng)該首選的是叫思瑞康，就這種心境穩(wěn)定劑，因為你是發(fā)脾氣，不高興為主，還不是影響食欲、睡覺，也不是抑郁障礙，到處找茬，到處挑，心境不穩(wěn)定，你的心境易激惹，別人說就生氣，所以我要首選的藥會選擇思瑞康這類的藥，但是如果醫(yī)生會選百憂解、文拉法辛都可以理解，因為是從不同的角度考慮適應(yīng)癥的。心理咨詢是主要治療，就得這樣去想，你1歲是被抱養(yǎng)了，我的意思肯定是你生母放棄你了。
（督導(dǎo)醫(yī)生在這一段中回顧了來訪者的行為特點是以“心境不穩(wěn)定”為主，因此建議藥物可以鎖定為二代非典型精神病藥物思瑞康，以此來解決來訪者抗焦慮及穩(wěn)定心境的問題。
這樣用藥也是考慮到了來訪者曾用黛力新后藥物感受好這一信息證明間接于說明來訪者在“抗精神分裂癥+抗抑郁”的雙重作用下狀況能夠有效緩解。但由于黛力新的臨床安全性不佳，因此需用更安全穩(wěn)妥的藥物。）
40. 來訪者：對。
41. Z醫(yī)生：有這么兩個原因放棄：第一個咱是女孩嘛，一般咱中國重男輕女是路人皆知的。
42. 來訪者：對。
43. Z醫(yī)生：第二個就說你很幸運，咱不說養(yǎng)母的脾氣要多好，就是從一歲好好把你養(yǎng)大，現(xiàn)在據(jù)說你養(yǎng)母還幫你帶10歲那個小孩對嗎？
（41-43、認知重構(gòu)。運氣差的點：被人遺棄 VS. 運氣好的點：養(yǎng)母一手養(yǎng)大自己，現(xiàn)在還在照顧孫女。）
44. 來訪者：對對。
45. Z醫(yī)生：所以這就是刀子嘴豆腐心，你的生母并沒幫你，是重男輕女，但養(yǎng)母卻撫養(yǎng)你長大。
46. 來訪者：對。
47. Z醫(yī)生：你看那一家是對你遺棄，這一家是接管過來行父母職責(zé)，最后當姥姥也當?shù)貌诲e，我相信你沒有按照保姆去付她錢了。她當姥姥也盡職了，給你養(yǎng)這小孩，讓你去養(yǎng)二胎，我的意思是一個農(nóng)村老太太，或者是教育程度不高，努力去做這件事。做媽媽、做姥姥做到這種程度我看不出她主要的毛病是什么，但是我看出來你應(yīng)該對這樣的人抱一個感激的心情，因為你完全可以被送到孤兒院，完全是被別人拋棄，甚至可能都活不到今天。
我聽說南方還有那樣的地方，放一個什么安全島，直接把孩子放籃子里就給扔在公家門口讓給收回去。父母把孩子放到籃子里給扔掉，這種事你說對人的打擊多大？你的養(yǎng)母給認真接過來了，好好盡著責(zé)任，盡管能力有限，你要這樣去想，咱這個媽，看起來像親媽，不像后媽，不像虐待你的媽，那就行了。
你以后能不能做成這樣我不知道，她做的這個我看是合格了，雖然可能不完美。你這合不合格現(xiàn)在還不知道，你這10歲的小女孩，以后結(jié)婚生小孩你能保證去替她照看，你保證能去替她做事不發(fā)脾氣，也很難講。
摘要+反映式傾聽+認知重構(gòu)。
在這一段的敘述中督導(dǎo)醫(yī)生從案例報告中了解到的來訪者的家庭支持情況、成長史以及來訪者自身在會診中的困惑以及性格特征進行了綜合性的重構(gòu)。
生恩沒有養(yǎng)恩重
↓
舉例社會現(xiàn)狀：安全島
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提示養(yǎng)母持續(xù)性付出的可貴之處
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與來訪者自身性格特點與養(yǎng)母付出的比較。
明顯你這個身體跟你這個焦慮看起來確實有關(guān)系，所以你還有第二組癥狀，就是你是非常容易出現(xiàn)這些軀體癥狀，尤其一生氣的時候，你就心臟突突地跳，我認為這是心臟的轉(zhuǎn)換障礙。什么意思呢？就是心理疾病軀體化，在這種心理疾病的基礎(chǔ)上引起的。
你的很多疾病都屬于身心疾病，我們說的蕁麻疹、鼻炎、渾身過敏這類的，多少是跟焦慮有關(guān)，所以你是個焦慮水平非常高的人，但你重點痛苦不是鼻炎等。你是說一生氣晚上就心臟突突，一生氣渾身就有各種各樣的問題，所以你這聽起來像是一個轉(zhuǎn)換障礙。
談及來訪者的性格特點，自然的導(dǎo)入到對其心理狀況的說明。
易焦慮
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軀體化顯現(xiàn)：轉(zhuǎn)換障礙
尤其邊緣型人格障礙會帶來很多焦慮，但是你以轉(zhuǎn)換障礙為突出，都變成這些軀體癥狀。所以這是我用思瑞康的原因，降低你的焦慮。這焦慮水平降低了，就不跟媽媽，跟婆婆，跟丈夫吵架。
（←人格底色之下突出的癥狀表現(xiàn)，因此說明用藥的意圖。）
心理咨詢剛才說，你用感激的辦法理解媽媽，才能做到。這個婆婆現(xiàn)在是這樣的，這個婆婆管自己兒子，很明顯婆婆就是強勢了，婆婆管兒子，現(xiàn)在還想管你，恰恰說這個婆婆是本色出演，不是說見著你對你就橫，對先生崇拜得把他像皇上一樣伺候。
你這個先生這么好的脾氣也是被她訓(xùn)練出來的，所以媽媽特別強，小孩就特別弱。這個弱的好處在哪？你是比較強的人，你要再找一個跟你媽一樣的，你要再找一個跟婆婆一樣的丈夫那你就慘了，就變成天天打架了，所以恰恰是你婆婆的這種培養(yǎng)方式，讓你的先生比較能夠承受你的打擊、發(fā)脾氣，看起來像是他拿不了主意，恰恰是在動力上能夠承擔(dān)你這樣的，來自于不完美的家庭，你的脾氣也不小了，我不知道你跟婆婆誰脾氣大，但是你這脾氣明顯是不小了。
如果沒有她那些辛辛苦苦的訓(xùn)練，咱接管了之后還管不下去，幸虧她的培養(yǎng)好。丈夫也沒有什么重男輕女，那不挺好的嗎？不嫌棄兩個女兒，就是因為他沒脾氣才這樣，如果你遇到脾氣大的人就麻煩了，就打、鬧，跟你重男輕女，這日子更難過，現(xiàn)在這個家就比較好、適合你。
（反映性傾聽+認知重構(gòu)+動機面詢：
在這一段的敘述中，督導(dǎo)醫(yī)生很巧妙的把來訪者在前面對丈夫軟弱，不能與婆婆很好溝通的抱怨，總結(jié)概括為家庭“母強子弱”的格局來，而且來訪者認為自己深受其害，卻是“不知不覺中的受益者”。
解說：丈夫的家庭母強子弱
↓
呈現(xiàn)：來訪者人格的不完美
↓
呈現(xiàn)：丈夫的寬容與接納
↓
升華：適合的才是最好的！）
48. 來訪者：對。
49. Z醫(yī)生：他不能反對他媽媽，是因為他一直沒反對，我們合理的時候，提出合理的要求，得告訴先生為什么這樣去說，把自己理順好了，把丈夫爭取過來了，一起去跟婆婆要求一些合理的建議，那聽起來就挺好。如果要倒過來了，說你婆婆是個沒脾氣的人，但是先生像你婆婆現(xiàn)在這樣的和你打來打去，那你這日子就過不下去了。
動機面詢：
理解丈夫的性格特點，從對立到爭取，讓自己的目標通過與丈夫的聯(lián)盟而成功。
（來訪者此時在訪談中情緒有明顯改善，回應(yīng)語氣輕松，不時笑著回應(yīng)督導(dǎo)醫(yī)生的發(fā)言）。
50. 來訪者：嗯。
51. Z醫(yī)生：所以你從這個角度去想，找個咨詢師，找一些策略，就是先把自己調(diào)整好了，然后用更感恩的心情對待媽媽，用另一種辦法來調(diào)節(jié)，說婆婆現(xiàn)在看起來不是說不管咱們的孩子，也不是說想把咱們給踢走，不是要丈夫趕緊跟你離婚，說你沒生兒子，這才是本質(zhì)的沖突。你和婆婆根本沒有本質(zhì)沖突。你理解了多虧她這樣才把丈夫訓(xùn)練成這么溫柔，要是老太太當年太溫柔，那咱的丈夫不就兇神惡煞了？
就是因為她兇神惡煞，所以咱先生變得溫柔了，所以你攤上好人了。這邊攤上個媽，做姥姥都盡職盡責(zé)，那邊碰上一個老婆婆給你培養(yǎng)出來一個溫柔似水的丈夫，咱們這個熊脾氣人家還能接受，所以這就挺好的了，所以咱的運氣不算太差。那這樣去想，跟咨詢師聊一聊，咱的日子就好過下去，這樣清楚吧？
綜上所述進行摘要+動機面詢：
調(diào)整自己的情緒問題；感恩養(yǎng)母；婆婆與自己沒有本質(zhì)的沖突和對立；婆婆還造就了一位適合自己的柔和的丈夫。
看似種種不好的生活史、環(huán)境反而對來訪者來說有諸多的好處。
52. 來訪者：對對。
53. Z醫(yī)生：社會資源方面，這期間小孩還小，焦慮水平高，別做那些影響睡眠的工作，別熬夜，你選的工作也挺好，看起來能夠按時上下班，但是注意不要加班，不要突擊，假如月底報賬都提前做好，按規(guī)律去計劃做事，因為你是焦慮水平高的人，一旦你是這么焦慮，一旦跟別人起沖突，一旦睡不好覺，你這全身所有的癥狀，包括你的蕁麻診、過敏性鼻炎都會加重，這不值嘛。
54. 來訪者：對對。
55. Z醫(yī)生：尤其你還容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)換癥狀，就是包括整個軀體狀態(tài)都會變壞，你得盡量管好自己，別那么大脾氣，對咱自己就好。所以大致是這樣的，通過運動，吃思瑞康這類藥物。心理咨詢找一個人用認知行為療法，社會資源就暫時做這些工作，別涉及到熬夜，所以你的疾病大致是這樣，診斷就是邊緣型人格障礙，再加上轉(zhuǎn)換障礙。之后我們討論結(jié)束醫(yī)生會再給您反饋電話。這樣好嗎？
56. 來訪者：嗯，好的。
督導(dǎo)醫(yī)生的概念化思路
來訪者說話很干脆，頭頭是道，盡管有的時候講的是歪理，但是她說的內(nèi)容全部都是神經(jīng)癥，沒有什么精神障礙，而神經(jīng)癥為主的意思就是以焦慮為底色的。別人一刺激她，她心臟就突突地跳，要不然就會等等渾身出現(xiàn)一大堆癥狀，這些都是明顯的轉(zhuǎn)換癥狀。
所以說明她是以邊緣型人格障礙為底色的，出現(xiàn)的多以神經(jīng)癥為主，而不是那種多巴胺非常多越界發(fā)展為精神癥的患者。這個病人又是心境不穩(wěn)定，又是焦慮，SSRI類藥物起不到心境穩(wěn)定的作用，只是治療焦慮。所以我會選用一個既能穩(wěn)定心境同時還能抗焦慮的藥，當然首選就是思瑞康了。
心理咨詢方面，我今天給大家現(xiàn)場展示了一下怎么做心理調(diào)整——告訴她怎么去看待媽媽，怎么去理解丈夫，怎么去對付婆婆，自己怎么做能讓自己高興，所以可以看到咨詢在沒結(jié)束的時候，她已經(jīng)哈哈地笑起來了。通過咨詢師的“再解釋”，給她帶來的全是力量。我們不是煽動仇恨，不是讓她離婚，相反是接受這三個人，因為這些都是她的摯愛親朋。比如會談到：
“曾經(jīng)可能只因為是女兒，所以生身父母把你拋棄了，可是現(xiàn)在你也生兩個女兒，丈夫、婆婆都并沒說什么，這多好？”
“你的養(yǎng)母還在繼續(xù)幫助你，養(yǎng)了你還在養(yǎng)你的孩子，你還不需要付費給媽媽！所以人不能夠總是對別人那么多的要求，對自己沒有要求?！?/p>
今天總體是給大家示范怎么在行云流水的對話中完成診斷、鑒別診斷，和認知的這些評估等等。
從鑒別的角度上來考慮，人格障礙的重點落腳雖然都在人際關(guān)系問題上，但今天這個病人很明確表現(xiàn)出軀體癥狀的問題，從最臨床觀察來看出現(xiàn)軀體癥狀的類別中邊緣型會遠遠多于強迫型，所以需要思考哪個診斷更合理。一方面這也相當于是我的一種擴展理解，但是我仍然遵循著一元論的原則。
通過案例報告和訪談我強烈的認為她屬于神經(jīng)癥，心境不穩(wěn)定，所以我才會用更強的心境穩(wěn)定劑，都沒選用SSRI。再加上她用黛力新有效。試想黛力新的成份是抗精神分裂加上抗抑郁的復(fù)合藥物，所以聽起來暗示她應(yīng)該不是純粹抗抑郁藥能起效的，而是需要具備心境穩(wěn)定作用的用藥更合適。所以這些都在支持我做臨床決策。
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