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我們總說“身心一體”，是因?yàn)槿说恼w如一座城堡，攻陷城堡的武器，就是各種對(duì)心靈的負(fù)面打擊，而那些緊張、焦慮、沮喪、厭惡等等我們感受到的情緒與判斷都有可能成為進(jìn)攻身心的武器。想要保持身體免疫力、體質(zhì)健康，也需要一定的心理能量支撐，長期不正常的心理應(yīng)激狀態(tài)，或身體疲勞營養(yǎng)不良，都將消耗某種能量，從而使人的身體受到影響。今天的案例來訪者作為中老年人，說自己心理方面一直沒有問題，只愿意談?wù)撋眢w感受，可真是這樣嗎……

主訴：“因睡眠問題幾十年，經(jīng)常瞌睡一年而來訪?！?/p>

現(xiàn)病史：患者因工作是三班倒而出現(xiàn)睡眠問題，上夜班前不能睡眠休息，下了班睡不著覺，經(jīng)常半夜醒來，白天腦內(nèi)經(jīng)常出現(xiàn)紡織機(jī)器的嗡鳴聲，可以通過調(diào)大電視機(jī)的聲音掩蓋嗡鳴，或者是做事情注意力集中等方法來調(diào)整，這種情況持續(xù)到退休，退休后睡眠情況有所改善，經(jīng)常晚上10點(diǎn)上床睡覺，幾乎每天晚上半夜12點(diǎn)后多次醒來，會(huì)有多夢(mèng)，有時(shí)醒后難以入睡，但不影響白天的生活，仍每天有腦內(nèi)嗡鳴聲，或者是蟲叫的聲音。

醒后睡不著覺的時(shí)候經(jīng)常聽佛經(jīng)會(huì)有所改善。近一年無誘因出現(xiàn)每天經(jīng)常瞌睡，隨時(shí)隨地會(huì)瞌睡，看電視拿著搖控器睡著會(huì)導(dǎo)致?lián)u控器掉下而醒來，看手機(jī)時(shí)睡著，手機(jī)會(huì)掉下來，然后醒來。一周會(huì)有兩次嚴(yán)重的現(xiàn)象，比如說坐著睡著了會(huì)倒在地上，最近一年出現(xiàn)過兩次最嚴(yán)重的情況，在外面走路睡著了，撞到了東西，把自己撞疼而醒來，因?yàn)閾?dān)心出現(xiàn)嚴(yán)重后果而很少出門。近一年在家體重增加6公斤，期間服用過勞拉西泮1毫克晚口服，晚上睡眠有所改善，但白天睡覺多，因而只使用了一周后停用，未使用過其他藥物調(diào)整睡眠。目前未做多導(dǎo)睡眠圖檢查。

患者從小愛干凈、整潔，自己的房間床不讓家人坐，經(jīng)常打掃衛(wèi)生，結(jié)婚后每天都會(huì)花1小時(shí)以上的時(shí)間打掃衛(wèi)生，每次打掃衛(wèi)生后，自己都要洗澡。每次在晾衣桿上放上毛巾，衣服放到毛巾上，晾曬衣服的時(shí)候都會(huì)把衣服對(duì)整齊。家里一塵不染，有一點(diǎn)臟東西就要馬上清理干凈，家人掉了飯?；蝾^發(fā)等都會(huì)發(fā)脾氣罵人，東西擺放整齊，講究對(duì)稱，女兒說家里就沒有什么東西是不對(duì)稱的，給子女買衣服每次都買兩件款式一模一樣的，只是顏色會(huì)不同。

外面的衛(wèi)生間幾乎不能用，如果不得不用的時(shí)候會(huì)放很多很多衛(wèi)生紙墊著，因此極少出門。45歲下崗后自主經(jīng)營面館，自述是附近出了名的最干凈的面館，餐具都是經(jīng)過程序洗的，先用冷水洗，再用然后是堿水洗，最后是開水洗，給客人用的餐具都是熱的。因?yàn)楦哐獕?、子宮肌瘤手術(shù)而關(guān)閉面館，現(xiàn)在自己年紀(jì)大了，在老伴退休后，讓老伴來打掃衛(wèi)生，然后她再做第二遍，這樣的話自己勞動(dòng)強(qiáng)度會(huì)下降。

既往史：高血壓病史15年，血壓最高的時(shí)候高壓220mmHg，低壓不詳。開始自己不在意，斷續(xù)服用藥物治療，近一年來規(guī)律服用降壓藥，厄貝沙坦75毫克，每日2次，苯磺酸氨地平5毫克早，卡維地洛片10毫克每日兩次，阿司匹林腸溶片100毫克，晚口服，復(fù)方三維亞油酸膠丸治療，血壓目前維持是上午是140/80毫米汞柱，晚上是170毫米汞柱。2018年4月28日，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查腦電圖未見異常。頸部血管彩超，雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，右側(cè)頸動(dòng)脈粥樣板塊形成。腦部核磁，腦內(nèi)多發(fā)缺血灶，腦萎縮，左側(cè)前動(dòng)脈細(xì)小，考慮發(fā)育異常。7年前因子宮肌瘤，行子宮全切術(shù)，近5年來經(jīng)常睡覺打鼾，聲音大，進(jìn)食習(xí)慣是油重，不吃肉，但口不重，目前體重是56公斤，150厘米，BMI指數(shù)是24.89，無高血脂、糖尿病，無吸煙飲酒史。

個(gè)人史：胞三行二，有一哥一妹，4歲時(shí)母親因子宮癌治療不好而自殺去世，6歲開始繼母到家里來生活，父親比較偏愛孩子們，與繼母關(guān)系尚可，繼母經(jīng)常指示孩子們做家務(wù)，三個(gè)孩子當(dāng)中患者做的家務(wù)繼母認(rèn)為是最滿意的。經(jīng)常父親與繼母煮東西吃，但沒有孩子們的份。哥哥和妹妹都下鄉(xiāng)支農(nóng)，患者工作期間的工資全部要上繳給父親和繼母，直到自己結(jié)婚，才支配自己的工資。性格急躁、愛干凈，講究對(duì)稱、愛焦慮、愛操心，追求完美，性格直，說話不顧及別人的感受。

家族史：患者形容父親是愛吃、愛穿、愛享受，容易發(fā)脾氣，脾氣大。繼母性格孤僻，父親與繼母未再生育子女。患者的哥哥不愛說話，善良，妹妹暴躁、性格善良。婚育史，適齡結(jié)婚，丈夫是公安局的外勤，目前已退休8年，性格暴躁、焦慮，經(jīng)常指責(zé)、控制、挑剔，育有一女一子，女兒性格急躁、焦慮，經(jīng)常杞人憂天，兒子說話溫柔，但是還是有一點(diǎn)焦慮。因?yàn)楦改感愿竦膯栴}，以及父母經(jīng)常拌嘴，兒女都不愿意回家，女兒每周回父母家吃一次中餐，兒子因?yàn)樽约旱暮⒆咏?jīng)常在父母家而不得不去。

精神檢查：

一般情況：患者營養(yǎng)良好，身材勻稱。時(shí)間、地點(diǎn)及人物定向力正常

語言功能：語量及語速正常，有邏輯性

思維活動(dòng)：正常

感知覺：正常

情感活動(dòng)：焦慮

注意力：集中

智力和記憶力：正常

自知力和判斷力：存在

輔助檢查： 未做

病歷小結(jié)及概念化

患者早年母親去世，父親又愛發(fā)脾氣，使患者安全感缺乏，患者及兄妹都看父親的臉色行事，要是父親的臉色不好就都得躲遠(yuǎn)點(diǎn)，或者是不敢惹事，老老實(shí)實(shí)的。6歲開始繼母進(jìn)入家庭生活，雖有父親袒護(hù)，但患者及兄妹仍有不安，逐漸形成焦慮的底色。繼母經(jīng)常支使孩子們做事、做家務(wù)、打掃衛(wèi)生，雖然未有嚴(yán)格苛責(zé)，但會(huì)認(rèn)為患者做的是自己最滿意的，這樣患者會(huì)形成好好打掃衛(wèi)生就會(huì)得到肯定這樣的想法?；颊叩母绺绾兔妹脮?huì)選擇下鄉(xiāng)支農(nóng)，離開家庭，只有患者在家中繼續(xù)生活，而且工資全部要上繳家里，會(huì)使患者更加孤單和焦慮，后來經(jīng)常把房間弄得干干凈凈，不讓人坐等情況，出現(xiàn)了強(qiáng)迫的行為。此后強(qiáng)迫的模式被逐漸的固化了下來，婚后有明顯的衛(wèi)生、清潔、對(duì)稱等強(qiáng)迫行為，已經(jīng)符合強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

患者有焦慮和強(qiáng)迫，選擇了需要仔細(xì)認(rèn)真的紡織工作，因工作性質(zhì)需要倒班而出現(xiàn)了長期的睡眠問題，睡眠節(jié)律、睡眠中斷易醒等問題，退休后近幾年因活動(dòng)活動(dòng)減少而體重增加，出現(xiàn)了打鼾、半夜經(jīng)常醒來的情況，可能有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣的可能。近一年出現(xiàn)了明顯的經(jīng)常的瞌睡，并且出現(xiàn)了兩次嚴(yán)重的行走中睡著，撞東西的情況，提示有發(fā)作性睡病的可能。因此需要患者做多導(dǎo)睡眠圖檢查。

初步診斷：強(qiáng)迫癥、發(fā)作性睡?。ù猓?/p>

治療：

1.生物：運(yùn)動(dòng)和飲食，一定要做運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)既可以降低焦慮，又可以達(dá)到減肥的目的。并建議患者會(huì)改良飲食習(xí)慣，進(jìn)行低脂飲食，多吃蔬菜、水果，要均衡營養(yǎng)。

藥物治療：可以選擇SSRI類的，比如舍曲林，可以從小劑量開始使用，根據(jù)患者的耐受性而逐漸加量，可以加到150至200毫克左右。藥物可以治療強(qiáng)迫，又可以降低焦慮。關(guān)于睡眠情況需要等待多導(dǎo)睡眠圖的結(jié)果出來之后再?zèng)Q定用藥以及治療情況。提示患者繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，并且規(guī)律服用降壓藥，注意檢查血脂的問題。還可以用重復(fù)經(jīng)顱磁來治療。如果患者的強(qiáng)迫更加嚴(yán)重，或者是藥物治療無效的情況下是可以用手術(shù)來治療的。

2.心理：可以使用CBT、正念、ACT、ERP治療。調(diào)整認(rèn)知方面：現(xiàn)在雖然不能出門，活動(dòng)少，目前睡眠的總時(shí)間至少還有6小時(shí)的時(shí)間，按照自然規(guī)律時(shí)長是足夠的。如果中間有醒來的情況，可以起來看一看平時(shí)自己不喜歡讀的書，枯燥的東西通常會(huì)讓自己產(chǎn)生困意，通?？梢栽俅稳胨摹Ｕ钪委?，患者經(jīng)常在睡眠不好的時(shí)候聽佛經(jīng)之后睡眠可以改善，那就建議患者繼續(xù)做這個(gè)事情。

如果她出現(xiàn)焦慮、不舒服的情況，也可以通過正念或者是運(yùn)動(dòng)來緩解她的焦慮。強(qiáng)迫行為可以用暴露與反應(yīng)阻斷治療(Exposure and Response Prevention, ERP)來干預(yù)，讓患者在放松的基礎(chǔ)上，暴露在誘發(fā)強(qiáng)迫恐懼的刺激或情景中，用來阻斷那些儀式化的行為，比如說她不能用外面的衛(wèi)生間，用了之后會(huì)反復(fù)清洗，那可以讓患者將雙手放在她認(rèn)為臟的水池或水籠上，盡量延遲洗手的時(shí)間等等，具體的操作可以由治療師與患者進(jìn)行討論后逐步實(shí)施，必要的時(shí)候家屬還可以配合來完成。

3.社會(huì)：需要身邊24小時(shí)有人陪伴的，暫時(shí)不要單獨(dú)做飯、外出，避免發(fā)生意外，床邊、座椅的下邊要放上軟墊，防止摔倒時(shí)受傷?？梢耘c同學(xué)、親屬多聊聊天，等到白天不瞌睡的時(shí)候還可以和親友一起做做自由活動(dòng)。

主診醫(yī)生：林冬梅

2018-09-27

編者按

初讀這個(gè)案例，比起精神心理問題，患者的狀況用“身心疾病”這四個(gè)字似乎更貼切。作為非醫(yī)學(xué)背景的心理咨詢工作者，拿到這個(gè)案例感覺有些困難——究竟如何做好這個(gè)案例的解析工作？是不是作為全科案例的角度來解讀才更為合適？?jī)?nèi)心有不少的顧慮。然而重新回聽2018年9月27日的案例訪談，無論是訪談中的高效鑒別思路，還是會(huì)診結(jié)束后與醫(yī)生們的討論，道龍老師對(duì)患者問題抽絲剝繭的梳理過程都極為精彩，是道龍老師在臨床工作中一再強(qiáng)調(diào)的“理解你的病人，再去理解他得了什么病”最好的案例之一。

心理臨床工作中，咨詢師雖然不需要像醫(yī)生們一樣進(jìn)行治療和用藥，但如何綜合考慮來訪者的問題？具有邏輯性的理解來訪者所謂“普通的、常規(guī)的”癥狀？在疾病、癥狀、生活、性格、行為模式的諸多問題中梳理脈絡(luò)，做好評(píng)估工作，為來訪者的困擾提供可靠的概念化思路，幫助來訪者理解自身當(dāng)下的問題，從生物-心理-社會(huì)三方面綜合調(diào)整，提供了良好的范式。

有難點(diǎn)，但值得一讀再讀。

訪談實(shí)錄

1. Z醫(yī)生：講講你的困擾吧？

2. 來訪者：我就是睡不好，昨天晚上差不多11點(diǎn)鐘睡，一直睡到1點(diǎn)多鐘，4點(diǎn)多鐘我就起來了，中間還有醒的時(shí)候，我還起來上兩次廁所。

3. Z醫(yī)生：哦，你半夜是入睡沒問題，但是經(jīng)常醒和醒得早，是這意思吧？

4. 來訪者：醒得早，再一個(gè)是做夢(mèng)，晚上做夢(mèng)。

5. Z醫(yī)生：夢(mèng)多？

6. 來訪者：嗯。

什么原因可能引起睡眠問題？

答案是幾乎所有的問題都可能引起睡眠的問題。睡眠是最容易受情緒或環(huán)境因素干擾的生物功能之一。當(dāng)潛在的精神或軀體疾病引起睡眠問題時(shí)，睡眠障礙是繼發(fā)的。當(dāng)沒有明顯的軀體或精神癥狀時(shí)，睡眠障礙是原發(fā)的。幾乎所有引起軀體不適的疾病，如發(fā)熱、疼痛、腹瀉、惡心、嘔吐等等都會(huì)干擾睡眠，另外，不正常的睡眠也是某些病癥本身的癥狀，如譫妄可導(dǎo)致正常睡眠/清醒生物周期的中斷，患者整天斷斷續(xù)續(xù)地入睡和覺醒。

區(qū)別睡眠問題是原發(fā)性的還是繼發(fā)性的還需要做常規(guī)的軀體疾病，精神疾病和特質(zhì)濫用方面的評(píng)估。而在本案例當(dāng)中，初始訪談中報(bào)告的情況為會(huì)診時(shí)提供了基礎(chǔ)資料。

對(duì)于平時(shí)身體健康的年輕人來說，情景性焦慮，如考試、出游是失眠最常見的原因，對(duì)于中老年人來說，特別是超重者，阻塞性睡眠暫停是最常見的原因。其他較常見的原因有藥物、心境障礙和焦慮癥。

7. Z醫(yī)生：還有其他什么問題需要我們幫你解決？

8. 來訪者：再有就是血壓高，還有我走路撞東西，走偏。

9. Z醫(yī)生：走路的時(shí)候撞東西，這有多長時(shí)間了？

10. 來訪者：今年開始的，有了兩次，我現(xiàn)在就一直沒有出去了。

11. Z醫(yī)生：哦。你睡不好覺有多長時(shí)間？

12. 來訪者：睡不好覺，我就是二十幾歲我就睡不好覺了。以前我在紡織廠里當(dāng)織布工， 織布上零點(diǎn)班一個(gè)星期，就是這樣，睡眠就搞不好了。

13. Z醫(yī)生：那你這個(gè)睡不好覺，退休以后是變好了，還是變壞了？

14. 來訪者：也不好，我腦子里面有蟲子叫一樣， 24小時(shí)都是這樣叫的。如果周圍聲音大一點(diǎn)，我那腦子里面就不聽見，如果一靜下來腦子里面就響。

15. Z醫(yī)生：對(duì)。

16. 來訪者：24小時(shí)都是響的。

17. Z醫(yī)生：你退休有多長時(shí)間了？

18. 來訪者：退休15年了。

19. Z醫(yī)生：15年？

20. 來訪者：嗯。

21. Z醫(yī)生：你這15年，睡眠是逐漸加重，還是什么都沒變？

22. 來訪者：加重了。

23. Z醫(yī)生：加重了？

24. 來訪者：嗯。

25. Z醫(yī)生：您是哪一年體重開始增加了？

26. 來訪者：今年，今年我就沒有出去了，沒有出去跳舞、走動(dòng)了。

27. Z醫(yī)生：哦。那你今年體重增加以后，跟去年相比，今年的睡眠，晚上醒得更多了，更重了，還是變好了？

28. 來訪者：沒有變好。

29. Z醫(yī)生：對(duì)。你記得嗎？去年跳完舞，運(yùn)動(dòng)完，晚上醒多少次？

30. 來訪者：那還是好一點(diǎn)。

31. Z醫(yī)生：哪年好？是現(xiàn)在不去跳舞了，晚上醒得少了？還是說醒得多了。

32. 來訪者：就是今年比以前還嚴(yán)重了。

關(guān)于睡眠問題的問診

睡眠是一個(gè)人健康狀況的晴雨表，通常讓患者承認(rèn)存在并談?wù)撍邌栴}是沒有困難的，因?yàn)樗麄兎浅Ｍ纯?。但事?shí)上，睡眠問題更多的時(shí)候是一個(gè)癥狀，而并不是一個(gè)診斷。抱怨睡眠可能掩蓋了其他更嚴(yán)重的癥狀，因?yàn)槲覀兂３０l(fā)現(xiàn)許多人很難說清楚自己的睡眠，主訴“我總是睡不著”時(shí)可能表達(dá)的是他們的主觀痛苦程度而不是真實(shí)的情況，所以當(dāng)回顧睡眠問題時(shí)必須非常專業(yè)。像檢查其它軀體癥狀一樣進(jìn)行細(xì)致的問診檢查。

什么時(shí)候開始的？如何發(fā)展的？什么使情況變好或變?cè)悖?/p>

有相關(guān)的癥狀嗎？

以前發(fā)生過嗎？

如果是失眠，還需要詢問患者是否有入睡困難或不能持續(xù)熟睡的問題？……

在本案例的整個(gè)對(duì)話過程中道龍醫(yī)生都圍繞著睡眠問題及其他需要鑒別的重點(diǎn)自然推進(jìn)診斷工作，行云流水的完成了對(duì)來訪者問題的概念化。

33. Z醫(yī)生：哦，嚴(yán)重了，那對(duì)了，我知道了。那今年，你是在吃什么藥嗎？

34. 來訪者：我吃藥啊。我這個(gè)……現(xiàn)在只吃三種降壓藥，還有一個(gè)阿司匹林，其他沒有。我還有一個(gè)問題。我不能大笑，我如果一笑，就會(huì)沒有勁。如果我跟同事們?cè)谝黄鹫f話，如果一笑起來了，那我就是這樣的，沒有勁，這樣栽下去了，是這樣。

35. Z醫(yī)生：哦，就是那個(gè)頭就低下去了？

36. 來訪者：頭都低下去了，這個(gè)臉上的肉都抽動(dòng)。

37. Z醫(yī)生：啊。

38. 來訪者：我不能笑，我也控制不了。

39. Z醫(yī)生：等于一笑就是沒有勁了，是這意思吧？

40. 來訪者：對(duì)，沒有勁了。

“笑著笑著沒勁兒了”——發(fā)作性睡病的典型特征

這個(gè)我們聽起來比較神奇的表現(xiàn)恰恰是發(fā)作性睡病的特征性表現(xiàn)之一。當(dāng)被情感所觸發(fā)，如大笑、憤怒、興奮等誘發(fā)，患者會(huì)突然膝蓋無力而跌倒; 或頭部突然失去肌肉張力而向后仰或向前低頭; 或突然面部肌肉張力喪失而導(dǎo)致面無表情，講話模糊不清。這三種臨床表現(xiàn)，會(huì)形成發(fā)作性睡病中是最常見發(fā)生的猝倒癥狀。猝倒發(fā)作與肌張力喪失有關(guān)，但不產(chǎn)生記憶障礙、呼吸完好，恢復(fù)完全。

41. Z醫(yī)生：好的，我知道了。聽起來您像是有兩個(gè)問題，第一個(gè)病是強(qiáng)迫癥，是從父母那 遺傳過來的，一直都是愛焦慮，一直都沒有治療，愛干凈、愛整潔、愛對(duì)稱，我看你好像都洗完頭來看病，就是特別愛干凈的一個(gè)人，這些表現(xiàn)是強(qiáng)迫癥。

第二，我們懷疑你可能是有發(fā)作性睡病。但是那這兩個(gè)病是比較矛盾的，不能亂用藥。先治療強(qiáng)迫癥，用SSRI類藥物去治療。然后需要做一個(gè)檢查，叫多導(dǎo)睡眠圖，看看你到底有沒有發(fā)作性睡病。

因?yàn)榘l(fā)作性睡病需要使用興奮劑，興奮劑會(huì)讓你白天不睡覺，這個(gè)藥如果用多了，影響晚上睡覺，你本來晚上就有問題，因此這就是麻煩事，所以目前暫時(shí) 不用興奮劑，需要根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖的結(jié)果看看你到底有沒有發(fā)作性睡病，然后再?zèng)Q定是不是用興奮劑。治療上，生物治療，要多做運(yùn)動(dòng)，減肥。你晚上睡不好覺，經(jīng)常醒來，都是因?yàn)楹粑鼤和?，而呼吸暫停是因?yàn)榕?，晚上睡眠的時(shí)候壓迫氣管，就讓你出現(xiàn)呼吸困難、 暫停，所以你得通過減肥減掉10斤-15斤，睡眠情況可能就會(huì)變好?，F(xiàn)在開始用藥， 如左洛復(fù)之類的藥。如果實(shí)在不好使的話，還可以用rTMS的物理治療。

你的病跟別人不太一樣，是因?yàn)楸容^巧合，你本身是有焦慮障礙的人，然后你還可能有發(fā)作性睡病， 所以你的病就容易誤診，比較復(fù)雜。

你以前的工作是倒班的工作，容易把作息規(guī)律搞亂，現(xiàn)在退休了，效果就比較好，重新訓(xùn)練大腦了。

心理咨詢，得調(diào)整你的認(rèn)知，知道你這個(gè)病是哪來的，跟你的愛操心、愛干凈這都有關(guān)系，也可以做正念。社會(huì)的因素，白天盡量不睡，得控制白天不睡、晚上睡。如果白天你控制不住， 檢查之后，如果你有發(fā)作性睡病，可以用興奮劑來控制。少操心，多參加社會(huì)活動(dòng)， 規(guī)律性鍛煉。這樣清楚嗎？

42. 來訪者：嗯。我早晨起來要鍛煉一個(gè)多小時(shí)，這個(gè)是每天都堅(jiān)持，一年360天，天天早晨有一個(gè)多鐘頭的鍛煉，我至少做了一點(diǎn)保健操。

43. Z醫(yī)生：對(duì)。但是鍛煉要達(dá)到減低體重的程度，要減低10到15斤，如果你的體重沒有變化，不會(huì)改善睡眠。

44. 來訪者：但是我就是出去走路走偏了就撞東西呀，我覺得這個(gè)問題也是個(gè)蠻嚴(yán)重的問題。

45. Z醫(yī)生：是個(gè)問題，所以我需要你先做多導(dǎo)睡眠圖檢查，看你到底有沒有發(fā)作性睡病。你有腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)因素，但血壓現(xiàn)在挺穩(wěn)定。另外還可以通過食物來調(diào)節(jié)，多吃蔬 菜、水果，少吃這些肉，少吃這些高熱量的，這樣體重會(huì)下降。

46. 來訪者：肉我不吃的，一年年頭到年尾，半斤肉我都吃不下去。

47. Z醫(yī)生：是。我說的意思不是吃肉多少了，一定是食物的熱量多，而運(yùn)動(dòng)的少，所以人才胖嘛，人每減低5公斤的體重，呼吸感受就好一些?，F(xiàn)在做兩件事，第一個(gè)是運(yùn)動(dòng)， 繼續(xù)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，第二個(gè)是開始用藥，同時(shí)做多導(dǎo)睡眠圖檢查。這樣清楚了嗎？

48. 來訪者：可以，謝謝。

49. Z醫(yī)生：不客氣，謝謝您今天來參加訪談。

50. 來訪者：謝謝。

督導(dǎo)小結(jié)

這個(gè)患者第一個(gè)診斷是強(qiáng)迫癥。SSRI治療有兩個(gè)好處，第一個(gè)就是減輕強(qiáng)迫癥的癥狀。第二個(gè)SSRI幫助人減肥，是因?yàn)樗幬锏哪c道反應(yīng)，所以可能對(duì)吃飯、食欲產(chǎn)生一些影響。

如果加上運(yùn)動(dòng)那么減重的效果會(huì)更好，情緒上不容易煩躁，到了晚上就容易睡好覺，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)本身很耗能。比如強(qiáng)迫的人可能晚上想：我又睡不著、又睡不著，又睡不著，通過運(yùn)動(dòng)可以把強(qiáng)迫思維的問題降下來。表面上看是失眠，實(shí)際上可能是高焦慮引起的睡眠障礙。

第二個(gè)問題，她有睡眠障礙，兩組癥狀，第一組癥狀像發(fā)作性睡病，她一陣一陣的困，走路歪斜，還有她說大笑的時(shí)候，整個(gè)腦袋就直不起來了。一般腦供血不全的話，笑不會(huì)變成這樣，說明她失去了肌張力，脖子就不硬了，下巴也控制不住了。發(fā)作性睡病有一個(gè)最大特點(diǎn)，就是大笑的時(shí)候誘發(fā)雙側(cè)肌張力喪失而發(fā)生猝倒。所以用一元論來解釋，像有發(fā)作性睡病，因此需要做多導(dǎo)睡眠圖。

第三個(gè)問題，通常發(fā)作性睡病一般不是經(jīng)常半夜起來這么多次，但是這個(gè)患者她自從增重以后，半夜經(jīng)常起來。所以這些都是她的病情顯得復(fù)雜的原因。

我甚至都懷疑，她那高血壓也是繼發(fā)的。焦慮的人、睡眠障礙的人血壓容易高，憋的，因?yàn)樗龎毫Ω呗?，緊張嘛。如果她沒有家族史，睡不好覺，天天氣喘不上來，就可能“憋”成血壓高了。都是繼發(fā)性，所以癥狀上搞不清楚這些情況“誰是因、誰是果”了，很有可能是互為因果了。

用一元論解釋更像是她原來有原發(fā)性的精神障礙繼發(fā)了血壓變化。一般高血壓不引起發(fā)作性睡病，高血壓引起供血不全，高血壓也不引起強(qiáng)迫癥，但是強(qiáng)迫癥和睡眠覺醒障礙引起高血壓。

所以她結(jié)婚前就應(yīng)該治療強(qiáng)迫癥，然后不找這些引起睡眠障礙的工作?，F(xiàn)在治療是先把焦慮降低，未來給她用興奮劑鋪墊好，因?yàn)橛门d奮劑容易讓人焦慮，興奮劑的第一個(gè)副作用就是睡不好覺。

患者體重也有問題，出現(xiàn)阻塞性的睡眠問題，頻繁醒，如果1小時(shí)醒15次那就可以直接下診斷了，所以需要檢查多導(dǎo)睡眠圖。臨床上所謂的復(fù)雜案例，就是經(jīng)過這種推理、分析，像福爾摩斯似的，判斷誰是因誰是果，為什么病情病狀發(fā)展成今天這樣。

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