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導(dǎo)語

2014年Gunderson和Links根據(jù)他們的臨床經(jīng)驗出版了《Handbook of good psychiatric management for borderline personality disorder》(Gunderson&Links，2014)（此書暫無中譯本），介紹了該方法的基本知識、具體的臨床技能以及實(shí)踐該方法的一些案例。但同時，由于方法中使用了psychiatric（精神醫(yī)學(xué)）這一詞匯，也影響了心理學(xué)家及其他臨床工作者對此方法的參與及使用。

因此，在其后2015年的論文當(dāng)中，以 Links為第一作者，臨床工作者們通過回顧良好的精神醫(yī)學(xué)管理（GPM）相關(guān)的基本原則和方法，向我們說明了除去藥物，心理學(xué)家如何有效的對邊緣型人格障礙（BPD）患者進(jìn)行綜合精神醫(yī)學(xué)管理。

本文對我們理解GPM模式在心理治療工作中對BPD人群如何發(fā)揮作用以及具體操作方法有更為具體的指導(dǎo)意義。限于篇幅，本文中對案例的討論暫未收錄。未來隨著對GPM內(nèi)容的理解加深，我們將另篇介紹。

編譯｜王劍婷  心理咨詢師張道龍

過往的研究表明，對自殺問題的管理困難以及心理健康工作者對BPD人群治療方法的熟悉程度這兩個因素成為許多BPD患者無法獲得適當(dāng)?shù)淖o(hù)理的重要原因。甚至對其中一些人來說，某些過去的治療方法可能會惡化他們的病程和預(yù)后。在過去的十年中，BPD患者的預(yù)后和預(yù)后似乎正在改善(Bateman，2012)。這一改進(jìn)的部分原因是發(fā)展了已被證明對BPD患者有療效的多種治療手段，如支持性心理治療(Clarkin，Levy，Lenzenweger & Kernberg，2007)、良好的臨床護(hù)理(Chanen等，2008)、結(jié)構(gòu)化臨床管理(Bateman & Fonagy，2009)，以及與本報告最為相關(guān)的綜合精神醫(yī)學(xué)管理。

面對癥狀，進(jìn)行靶向性的藥物治療雖然被認(rèn)為是BPD管理的重要組成部分，但藥物治療在BPD治療中仍然是一種輔助工具，其目的主要是使病人更容易獲得更重要的心理社會干預(yù)并改善人際交往功能。在這篇文章中，我們將回顧與一般精神病管理相關(guān)的基本原則和方法，并舉例說明心理學(xué)家及其他的心理臨床工作者如何為他們的患者提供和提供綜合精神醫(yī)學(xué)管理。

2001年，美國精神病學(xué)協(xié)會(APA)制定了一項治療BPD患者的實(shí)踐指南，該指南代表了一套全面的循證的臨床實(shí)踐干預(yù)建議(APA，2001)。

該指南指出，“BPD的主要治療是心理治療，輔以針對癥狀的靶向藥物治療?！痹谖覀兊难芯恐?，我們在綜合醫(yī)院精神病門診設(shè)置中實(shí)施了指導(dǎo)方針，并將其稱為“general psychiatric management”（綜合精神醫(yī)學(xué)管理）。依據(jù)BPD的治療指南，綜合精神醫(yī)學(xué)管理也涵蓋了包括心理治療、病例管理和癥狀靶向藥物治療。

最終經(jīng)過一系列的臨床研究，將綜合的精神醫(yī)學(xué)管理general psychiatric management，改名為“良好的精神管理”good psychiatric management (GPM)。

GPM中的心理治療部分是基于從Gunderson在對BPD研究中得出的心理治療/心理動力學(xué)方法(Gunderson，2001；Gunderson&Links，2008)，在此研究中DBT策略被禁止使用。

心理治療部分強(qiáng)調(diào)了這種疾病的在關(guān)系層面的超敏性，認(rèn)為BPD患者的心理模型側(cè)重于不穩(wěn)定的早期依戀關(guān)系的后果(Gunderson，2001)。

該療法的重點(diǎn)是探討人際過敏對患者關(guān)系和患者情緒處理的影響。而治療關(guān)系被認(rèn)為具有中樞調(diào)節(jié)功能。在治療過程中體驗情緒，并由治療師在關(guān)系環(huán)境中驗證和調(diào)節(jié)這些情緒，是幫助個人發(fā)展自我調(diào)節(jié)情感和自我撫慰能力的一種非常有效的方法。

GPM還包括基于APA指南中提出的癥狀針對性方法的藥物管理。針對BPD患者具有反復(fù)發(fā)生的自殺和/或自殘行為，藥物治療的主要結(jié)果之一是通過針對情緒易性和沖動/攻擊性來預(yù)防這些行為。

GPM的典型治療合同包括：每周的個別會議，在此期間對藥物管理進(jìn)行監(jiān)督。大多數(shù)情況下，療程持續(xù)了50分鐘，治療師可以在工作周期的間隙期間應(yīng)對可能出現(xiàn)的危機(jī)。病人通常被鼓勵使用社區(qū)提供的危機(jī)干預(yù)服務(wù)，以及治療師用于其他病人的常規(guī)服務(wù)。

GPM的功效

2009年，McMain等人針對180名被診斷為BPD的患者為研究對象，在過去5年中至少有兩次自殺或非自殺自傷發(fā)作，被隨機(jī)分配接受一年的DBT或綜合精神管理，發(fā)表了一份隨機(jī)對照試驗的報告，表明良好的精神治療的臨床療效與DBT的療效相當(dāng)。

良好的精神醫(yī)學(xué)管理小組的治療成員大多是精神科醫(yī)生（有一名心理學(xué)家、一名社會工作者和一名護(hù)士），他們有專業(yè)能力、對治療有興趣，平均擁有5年的工作經(jīng)驗，與被診斷為BPD的患者一起工作。他們每周與該項目的共同調(diào)查人員(PL)會面，為期約6個月，在項目前詳細(xì)討論綜合精神病管理的原則，然后在評審期間每周進(jìn)行同行監(jiān)督。

DBT干預(yù)組的治療師主要是在DBT中接受過培訓(xùn)的心理學(xué)家，并每周與該項目的首席調(diào)查員會面。

兩組患者在各種臨床結(jié)果測量上表現(xiàn)出相似程度的改善，包括自殺和非自殺性自我傷害發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度顯著降低；醫(yī)療保健利用率顯著降低，包括急診室就診和精神病院入院天數(shù)；BPD癥狀、癥狀困擾、抑郁、憤怒和人際功能顯著改善。在這兩種治療方法之間沒有發(fā)現(xiàn)顯著的差異顯現(xiàn)。

兩年的隨訪表明，患者至少在自殺和其他自我傷害行為、健康核心利用和精神病理學(xué)方面取得了進(jìn)展(McMain等，2012)。

在三年的時間里，兩組患者中62%的患者在一年或更長時間內(nèi)都低于2項診斷標(biāo)準(zhǔn)，這一比率比沒有接受這些BPD特異性治療的BPD患者高20%(Gunderson等，2011)。

以上的結(jié)果均表明，由有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生在GPM原則的指導(dǎo)下提供的適度、明確的治療是非常有效的；特別值得注意的是，綜合精神醫(yī)學(xué)管理幾乎與高質(zhì)量DBT的治療一樣有效。

綜合精神醫(yī)學(xué)管理原則

提供綜合精神管理的臨床醫(yī)生在堅持對BPD患者進(jìn)行良好的精神管理時，需要遵循以下六項原則。

首先，臨床醫(yī)生必須積極主動，避免在治療過程中被動反應(yīng)。作為一個有效的治療師需要了解病人并理解他，對保證病人持續(xù)的參與治療負(fù)責(zé)。治療師的可靠性、傾聽技巧、無條件的積極關(guān)注和確認(rèn)是核心的治療因素。

第二，支持和確認(rèn)是關(guān)鍵因素，特別是在治療的最初階段。

第三，病例管理（case management）是綜合精神醫(yī)學(xué)管理的重要方面，臨床醫(yī)生要關(guān)注病人在治療之外的生活，而非主要關(guān)注病人在心理治療中的表現(xiàn)。通過減少癥狀和實(shí)現(xiàn)自我控制使患者能夠從穩(wěn)定的工作和有意義的人際關(guān)系中取得成功是主要的治療目標(biāo)。

第四，基于真實(shí)的專業(yè)的治療關(guān)系且注意維護(hù)治療框架。在某些情況下，選擇性地披露臨床醫(yī)生的即時情緒和個人經(jīng)歷，或提出假設(shè)，比如換位式的談?wù)務(wù)f“如果是我，我會…… ”在咨詢中也是可以的。

第五，當(dāng)一個病人被接受綜合精神醫(yī)學(xué)管理的治療，改變計劃本身也是治療合同的一部分。GPM沒有規(guī)定具體的治療時間或強(qiáng)度。如果沒有相應(yīng)的治療進(jìn)展發(fā)生，那么臨床醫(yī)生將邀請病人合作審查目前方法的有效性。

第六，病人被視為一個完整的成年個體，我們期待他積極參與治療的各個方面和階段，治療的目的是促進(jìn)和支持病人在生活中的自我管理。

GPM治療方法

為了有效地提供GPM，臨床醫(yī)生必須使用以下方法來照顧BPD患者。

關(guān)于BPD的心理教育，包括討論疾病的遺傳傾向和其他可能的原因，其診斷特征，以及不同治療方法的病程、預(yù)后和相對優(yōu)點(diǎn)?；颊呒覍賾?yīng)納入教育，除非臨床情況排除了家屬的參與。

一般來說，當(dāng)患者被告知他們的BPD診斷時，他們感到被證實(shí)知道他們的病情真的存在，他們被認(rèn)真對待；他們感到安慰的是，他們知道自己在斗爭中并不孤單。心理教育中還需要談及病人自我中更健康和有價值的部分，以使其更客觀地對待個人經(jīng)驗提供了可能。當(dāng)提供有關(guān)疾病過程的信息時，患者應(yīng)該理解BPD是治療的主要目標(biāo)，因為共同發(fā)生的疾病，如主要抑郁障礙，在BPD本身的疾病特征得到治療之前不太可能緩解(Gunderson等，2011)。

GPM方法是多模式的。這一原則符合“邊緣患者的治療計劃應(yīng)經(jīng)常涉及至少兩個治療者，兩種模式或任何兩個組成部分”的綜合性建議(Gunderson，2001)。GPM鼓勵伴隨治療（concomitant treatment），要求與這些治療的提供者進(jìn)行直接的協(xié)作溝通。當(dāng)特定癥狀被認(rèn)為是必要的治療目標(biāo)時，精神藥理學(xué)管理被支持作為治療的輔助手段。臨床醫(yī)生鼓勵病人參加可用的團(tuán)體治療和家庭輔導(dǎo)。

GPM的臨床醫(yī)生雖然提供的是以心理動力學(xué)為主的心理治療，但必須仔細(xì)注意移情與反移情的處理，因為往往患者是從帶有某些缺失的角度來理解的，特別是在處理情緒和不穩(wěn)定的依戀方面，因此過早的解釋可能會產(chǎn)生一種責(zé)備感，特別是當(dāng)穩(wěn)定的工作關(guān)系還未建立好的前提下。我們可以預(yù)計到來訪者會出現(xiàn)的敵意和負(fù)性的反移情，在早期由治療師進(jìn)行積極的應(yīng)對。最常見的方法是通過與同事或督導(dǎo)討論來處理(Gabbard & Wilkinson，1994)。與可信賴的同輩進(jìn)行事先討論被認(rèn)為是GPM的支柱，這也是避免邊界越軌和對病人造成傷害和冒訴訟風(fēng)險的最佳方法。

關(guān)系問題的討論是GPM方法的核心。臨床醫(yī)生一貫將治療重點(diǎn)放在病人的關(guān)系上，并將病人的情緒和行為與人際壓力源聯(lián)系起來。人際交往的重點(diǎn)包括與治療師的互動，臨床醫(yī)生通?？梢栽谶@些充滿情感的互動中自我發(fā)現(xiàn)。最重要的是，臨床醫(yī)生必須認(rèn)識到錯誤的干預(yù)是不可避免的、有用的和可逆的。

在GPM中，慢性自殺個體的一個重要任務(wù)是準(zhǔn)確地衡量自殺意念和/或行為的強(qiáng)度和潛在致命性，因為對自殺即將死亡的擔(dān)憂會導(dǎo)致臨床醫(yī)生的嚴(yán)重焦慮和損害治療。由于這一人群可能會有某種程度的慢性自殺意念，有人建議，致命性評估應(yīng)集中在存在“急性慢性”自殺風(fēng)險(Gunderson&Links，2008；Links，Mercer&Novick出版)。對急性慢性風(fēng)險的評估側(cè)重于確定和確定環(huán)境風(fēng)險因素增加患者基線以外自殺行為風(fēng)險的時期(Gunderson&Links；Links，Mercer&Novick出版)。

GPM采用Stanley和Brown（2012）開發(fā)的安全計劃干預(yù)(SPI)協(xié)議。SPI作為一種簡明易行的干預(yù)，旨在評估自殺的直接風(fēng)險，通過合作制定一個相互商定的應(yīng)對計劃。可定期對該計劃進(jìn)行評估和修訂，以確保其保持相關(guān)性。SPI通常提高治療師的舒適度，同時仍然保持協(xié)作和個性化的方法。

臨床經(jīng)驗和經(jīng)驗證據(jù)都表明，患者應(yīng)該在治療過程中做出有意義的改變。

經(jīng)過6周的治療，病人應(yīng)該表現(xiàn)出較少的痛苦和焦慮癥。

經(jīng)過6個月治療，患者應(yīng)該表現(xiàn)出明顯減少自我毀滅和自殺行為的頻率和嚴(yán)重程度。病人應(yīng)該采取更好的解決問題的策略并表現(xiàn)出更高的自我意識。

在12個月的治療結(jié)束時，病人的人際功能應(yīng)該得到改善；此外，他或她應(yīng)該更多地意識到他人的意圖和情緒，并在人際關(guān)系中更加自信。

到18個月時，病人應(yīng)該有與工作、學(xué)校或其他有意義的活動有關(guān)的改善社會功能的客觀證據(jù)。

如果GPM中的患者沒有達(dá)到這些預(yù)期的變化，那么臨床醫(yī)生和患者應(yīng)該仔細(xì)地重新評估目前的方法是合適的還是足夠的。某些患者可能需要轉(zhuǎn)診更強(qiáng)烈的BPD特異性治療，如DBT，基于精神化的治療，或轉(zhuǎn)移集中的心理治療。

原文文獻(xiàn)：

Paul S. Links, James Ross, and John G. Gunderson，Promoting GoodPsychiatric Management forPatients With BorderlinePersonality Disorder，JOURNAL OF CLINICAL PSYCHOLOGY: IN SESSION, Vol. 71(8), 753–763 (2015)

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