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每個父母都會經(jīng)歷過孩子不聽話的時候。一般吵鬧過后，大人哄哄娃，教導(dǎo)一下，孩子情緒平復(fù)下來后，可能抱怨一下父母，但也會接受自己有些要改善的地方，事情可能就漸漸平靜下來。

但是有些孩子，父母的感受是孩子已經(jīng)不是一般情況下的不聽話，而是非常抵觸，和他講道理時，會對自己的錯誤振振有詞，不聽勸教，還會很大脾氣，甚至有某種莫名的憤怒，心生怨恨，會刻意對著干。而且不只是偶爾一次，是很長時間都這樣。

家長們往往既生氣孩子的態(tài)度表現(xiàn)，又擔(dān)心孩子發(fā)展下去未來不敢想象，然而又不知還可以做什么。遇到這樣的情況，可能需要考慮對立違抗障礙。

No.1、什么是對立違抗障礙 (ODD)？

美國精神醫(yī)學(xué)會精神疾病統(tǒng)計及診斷手冊第五版（DSM-5）對立違抗障礙癥狀包括:

1.經(jīng)常發(fā)脾氣

2.很容易激動

3.經(jīng)常表達憤怒和怨恨

4.對任何有權(quán)威的人（例如，成人、老師、陌生人）變得好爭辯

5.故意不遵守既定規(guī)則

6.引起騷動或參與破壞性行為

7.把責(zé)任推給別人

8.在六個月內(nèi)至少表現(xiàn)出兩次惡意或報復(fù)

當(dāng)有以上八種癥狀中的至少四種，持續(xù)至少六個月每周最少一次的頻率，出現(xiàn)在與兄弟姐妹以外的他人相處時，而且超出同齡、同性別孩子的正常范圍的, 就要考慮對立違抗障礙。

對立違抗障礙的發(fā)病年齡常見始于8歲前, 低的可在5歲前, 晚的不遲于12歲。

No.2、對立違抗障礙形成的原因

對立違抗障礙的成因很可能由復(fù)雜內(nèi)外因素形成。有科研證據(jù)的因素包括:

遺傳因素

有研究顯示外化障礙（Externalising disorders）如多動/注意力缺失癥、品行障礙存在遺傳可能。對立違抗障礙和如多動/注意力缺失癥、品行障礙共病機率高, 可能存在遺傳因素。

神經(jīng)生物學(xué)因素

大腦區(qū)域缺陷和損傷或會導(dǎo)致兒童出現(xiàn)嚴重行為問題。對立違抗障礙兒童可能在負責(zé)推理、判斷和沖動控制的大腦部分有功能減退的現(xiàn)象。

社會認知因素

長期存在行為問題的孩子表現(xiàn)出嚴重的社會認知障礙，包括不成熟的思維形式（如自我中心主義）以及認知扭曲，如將中性的事件解釋為別人故意的敵對行為[1] ，這些認知使他們在人際互動中更易產(chǎn)生負面體會和解讀，并導(dǎo)致更消極的同伴關(guān)系。

環(huán)境因素: 家庭

家庭不穩(wěn)定，社會地位低，經(jīng)濟困難，被忽視、虐待、父母不參與，缺乏監(jiān)督，不安全的親子依戀關(guān)系，對對立違抗障礙孩子不匹配的養(yǎng)育方式，頻繁的親子沖突，精神病和/或物質(zhì)使用障礙的家族史，功能失調(diào)的家庭，父母不一致的管教方式，都有可能導(dǎo)致行為問題。

在這我們需要強調(diào)一下，說到家庭因素并不單純指因父母的因素單向地影響到孩子。生活上更常見的是復(fù)雜情況：孩子本身可能高敏，認知易偏執(zhí)，易誤解他人，和一激動就情緒難以自控，而常出現(xiàn)過激行為，這些過激反應(yīng)，父母采取對一般孩子可行的管教方式往往無效，甚至激化矛盾，這些矛盾慢慢消磨殆盡父母的平常心、耐心、甚至愛心，甚至父母出現(xiàn)抑郁和焦慮[2]，準確共情和有效回應(yīng)孩子的心力下降，變得更沒耐心，更簡單粗暴，而又反過來讓孩子更憤怒埋怨，形成惡性循環(huán)。

環(huán)境因素: 學(xué)校

學(xué)校也是一個重要的環(huán)境背景，它強烈影響孩子的行為。de Zeeuw[3]研究表明，對立違抗障礙的兒童常對教師表現(xiàn)出敵對和挑釁行為，使教師對兒童的容忍降低。教師和同學(xué)處理破壞性行為的方式又反過來增加對立違抗障礙兒童越軌行為的幾率。

對立違抗障礙與注意力缺陷多動障礙（ADHD）、學(xué)習(xí)障礙、焦慮障礙、情緒障礙同時發(fā)生的風(fēng)險較高。

對立違抗障礙的早期識別，早期干預(yù)及治療是非常重要。因為對立違抗治療被發(fā)現(xiàn)和后發(fā)品行障礙有相關(guān)性。如果對立違抗障礙沒有在早年早期得到良好的處理，任由發(fā)展，后續(xù)發(fā)展出品行障礙的風(fēng)險會增高。

No.3、什么是品行障礙？

品行障礙也是一種兒童障礙，如對立違抗障礙。一般癥狀包括對其他兒童、成人和動物的攻擊性表現(xiàn)、破壞他人財產(chǎn)、偷竊和撒謊。癥狀包括：

攻擊行為（包括欺凌、恐嚇、打架）

使用武器傷人或動物

盜竊財物

強迫某人進行他們不喜歡的活動（例如，性活動）

縱火

破壞（闖入）他人的財產(chǎn)

撒謊以逃避職責(zé)或義務(wù)

離家出走

無故缺課

對自己的不良行為不感到內(nèi)疚

缺乏同理心

童年的品行障礙，到成人就很有可能變成反社會人格障礙。

鑒別

我們將兒童發(fā)育-行為障礙的幾個大類，自閉癥、多動/注意力缺失癥、對立違抗障礙、和品行障礙。

作交叉對比的話，純典型的自閉癥違規(guī)是因為不能理解社會規(guī)范；

多動/注意力缺失癥的典型是: 知道是非，但是一沖動時就什么都顧不上，事后可能會有歉意；

對立違抗障礙是: 你讓我不爽，我一定也要讓你也難受；

品行障礙則是：無視是非對錯，甚至以整人為樂，踐踏社會規(guī)范。

No.4、治療框架與規(guī)劃

如前介紹，對立違抗障礙多是有非常復(fù)雜的多方面問題，父母家長、學(xué)校老師、朋輩、孩子本身的社會認知等方面互為因果。所以治療時，比較可取的是多維度干預(yù)，譬如在治療上同時開展和父母、孩子、甚至學(xué)校老師多方面去推動改善。而當(dāng)中，尤其以家長的支持、訓(xùn)練和改變最為關(guān)鍵[4]。

對對立違抗障礙的治療的過程，一開始，通常治療師不太適合直奔主題去訓(xùn)練孩子的。比較好的治療工作開展可能是：家長先咨詢，讓自己的情緒得到一個抒發(fā)的出口，更科學(xué)地理解共情孩子不良行為背后可能合理的情感需要，提高共情，溝通回應(yīng)技巧訓(xùn)練。當(dāng)家長的回應(yīng)有所改變，家庭氛圍有所降溫，孩子對治療師的看法態(tài)度或會有所松動，比較愿意嘗試[5]。治療師再在這基礎(chǔ)上，去跟孩子先建立互信關(guān)系，也讓孩子覺得治療是有趣，有意思的，愿意堅持治療[6]，從而能夠用更文明更高效的溝通的方式，讓孩子去提出自己的主張和需求。

具體治療內(nèi)容和療法包括家長管理訓(xùn)練、兒童/青少年個人心理治療（認知行為治療, 社交技能培訓(xùn), 憤怒控制, 壓力管理, 自信訓(xùn)練、問題解決技能, 自我監(jiān)控技能, 溝通能力訓(xùn)練）、家庭治療（促進家庭及親子關(guān)系) [7]。

精神藥理治療

對立違抗障礙患者如果有：

1.有共病抑郁或焦慮時；

2.情緒過激或攻擊性過強時；

3.有共病多動/注意力缺失癥/過分沖動時。

或需精神科以：

1.抗抑郁/焦慮藥；

2.情緒穩(wěn)定劑、抗精神病藥；

3.興奮劑。

給父母的提示

幫助對立違抗障礙的孩子是非常有挑戰(zhàn)的。中間一定會有過程，和往往會進一步，退半步的迂回前進。

希望爸爸媽媽們保持希望，

學(xué)習(xí)抓大放小，不去和孩子抓每一個細節(jié)，

學(xué)習(xí)去看到孩子積極的一面，

學(xué)會即使被孩子的行為激得生氣中放松，

才能聆聽到孩子的心聲，

和有可能減低沖突，

提高家庭生活質(zhì)量。

參考文獻

[1] Mash EJ, Wolfe DA (2013). Abnormal Child Psychology (5th ed.). Belmont, CA: Wadsworth Cengage Learning. pp. 182–191.

[2]何婷 江永強藺秀云(2021).對立違抗障礙兒童與正常兒童父母親省略力與抑郁癥狀的關(guān)系三年追蹤研究.

[2]de Zeeuw, E., van Beijsterveldt, C., Lubke, G., Glasner, T. and Boomsma, D., 2015. Childhood ODD and ADHD Behavior: The Effect of Classroom Sharing, Gender, Teacher Gender and Their Interactions. Behavior Genetics, 45(4), pp.394-408.

[3] Burke JD, Loeber R, Birmaher B (November 2002). "Oppositional defiant disorder and conduct disorder: a review of the past 10 years, part II" (PDF). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 41 (11): 1275–93.

[4]Gopalan G., Goldstein L., Klingenstein K., Sicher C., Blake C., McKay M. M. (2010). Engaging families into child mental health treatment: updates and special considerations. J. Can. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 19 182–196.

[5]DeVet K. A., Kim Y. J., Charlot-Swilley D., Ireys H. T. (2003). The therapeutic relationship in child therapy: perspectives of children and mothers. J. Clin. Child Adolesc. Psychol. 32 277–283.

[6]Steiner H, Remsing L, et al. (The Work Group on Quality Issues) (January 2007). "Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with oppositional defiant disorder". Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 46 (1): 126–141.

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