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每個(gè)父母都會(huì)經(jīng)歷過(guò)孩子不聽(tīng)話的時(shí)候。一般吵鬧過(guò)后，大人哄哄娃，教導(dǎo)一下，孩子情緒平復(fù)下來(lái)后，可能抱怨一下父母，但也會(huì)接受自己有些要改善的地方，事情可能就漸漸平靜下來(lái)。

但是有些孩子，父母的感受是孩子已經(jīng)不是一般情況下的不聽(tīng)話，而是非常抵觸，和他講道理時(shí)，會(huì)對(duì)自己的錯(cuò)誤振振有詞，不聽(tīng)勸教，還會(huì)很大脾氣，甚至有某種莫名的憤怒，心生怨恨，會(huì)刻意對(duì)著干。而且不只是偶爾一次，是很長(zhǎng)時(shí)間都這樣。

家長(zhǎng)們往往既生氣孩子的態(tài)度表現(xiàn)，又擔(dān)心孩子發(fā)展下去未來(lái)不敢想象，然而又不知還可以做什么。遇到這樣的情況，可能需要考慮對(duì)立違抗障礙。

No.1、什么是對(duì)立違抗障礙 (ODD)？

美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)精神疾病統(tǒng)計(jì)及診斷手冊(cè)第五版（DSM-5）對(duì)立違抗障礙癥狀包括:

1.經(jīng)常發(fā)脾氣

2.很容易激動(dòng)

3.經(jīng)常表達(dá)憤怒和怨恨

4.對(duì)任何有權(quán)威的人（例如，成人、老師、陌生人）變得好爭(zhēng)辯

5.故意不遵守既定規(guī)則

6.引起騷動(dòng)或參與破壞性行為

7.把責(zé)任推給別人

8.在六個(gè)月內(nèi)至少表現(xiàn)出兩次惡意或報(bào)復(fù)

當(dāng)有以上八種癥狀中的至少四種，持續(xù)至少六個(gè)月每周最少一次的頻率，出現(xiàn)在與兄弟姐妹以外的他人相處時(shí)，而且超出同齡、同性別孩子的正常范圍的, 就要考慮對(duì)立違抗障礙。

對(duì)立違抗障礙的發(fā)病年齡常見(jiàn)始于8歲前, 低的可在5歲前, 晚的不遲于12歲。

No.2、對(duì)立違抗障礙形成的原因

對(duì)立違抗障礙的成因很可能由復(fù)雜內(nèi)外因素形成。有科研證據(jù)的因素包括:

遺傳因素

有研究顯示外化障礙（Externalising disorders）如多動(dòng)/注意力缺失癥、品行障礙存在遺傳可能。對(duì)立違抗障礙和如多動(dòng)/注意力缺失癥、品行障礙共病機(jī)率高, 可能存在遺傳因素。

神經(jīng)生物學(xué)因素

大腦區(qū)域缺陷和損傷或會(huì)導(dǎo)致兒童出現(xiàn)嚴(yán)重行為問(wèn)題。對(duì)立違抗障礙兒童可能在負(fù)責(zé)推理、判斷和沖動(dòng)控制的大腦部分有功能減退的現(xiàn)象。

社會(huì)認(rèn)知因素

長(zhǎng)期存在行為問(wèn)題的孩子表現(xiàn)出嚴(yán)重的社會(huì)認(rèn)知障礙，包括不成熟的思維形式（如自我中心主義）以及認(rèn)知扭曲，如將中性的事件解釋為別人故意的敵對(duì)行為[1] ，這些認(rèn)知使他們?cè)谌穗H互動(dòng)中更易產(chǎn)生負(fù)面體會(huì)和解讀，并導(dǎo)致更消極的同伴關(guān)系。

環(huán)境因素: 家庭

家庭不穩(wěn)定，社會(huì)地位低，經(jīng)濟(jì)困難，被忽視、虐待、父母不參與，缺乏監(jiān)督，不安全的親子依戀關(guān)系，對(duì)對(duì)立違抗障礙孩子不匹配的養(yǎng)育方式，頻繁的親子沖突，精神病和/或物質(zhì)使用障礙的家族史，功能失調(diào)的家庭，父母不一致的管教方式，都有可能導(dǎo)致行為問(wèn)題。

在這我們需要強(qiáng)調(diào)一下，說(shuō)到家庭因素并不單純指因父母的因素單向地影響到孩子。生活上更常見(jiàn)的是復(fù)雜情況：孩子本身可能高敏，認(rèn)知易偏執(zhí)，易誤解他人，和一激動(dòng)就情緒難以自控，而常出現(xiàn)過(guò)激行為，這些過(guò)激反應(yīng)，父母采取對(duì)一般孩子可行的管教方式往往無(wú)效，甚至激化矛盾，這些矛盾慢慢消磨殆盡父母的平常心、耐心、甚至愛(ài)心，甚至父母出現(xiàn)抑郁和焦慮[2]，準(zhǔn)確共情和有效回應(yīng)孩子的心力下降，變得更沒(méi)耐心，更簡(jiǎn)單粗暴，而又反過(guò)來(lái)讓孩子更憤怒埋怨，形成惡性循環(huán)。

環(huán)境因素: 學(xué)校

學(xué)校也是一個(gè)重要的環(huán)境背景，它強(qiáng)烈影響孩子的行為。de Zeeuw[3]研究表明，對(duì)立違抗障礙的兒童常對(duì)教師表現(xiàn)出敵對(duì)和挑釁行為，使教師對(duì)兒童的容忍降低。教師和同學(xué)處理破壞性行為的方式又反過(guò)來(lái)增加對(duì)立違抗障礙兒童越軌行為的幾率。

對(duì)立違抗障礙與注意力缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）、學(xué)習(xí)障礙、焦慮障礙、情緒障礙同時(shí)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高。

對(duì)立違抗障礙的早期識(shí)別，早期干預(yù)及治療是非常重要。因?yàn)閷?duì)立違抗治療被發(fā)現(xiàn)和后發(fā)品行障礙有相關(guān)性。如果對(duì)立違抗障礙沒(méi)有在早年早期得到良好的處理，任由發(fā)展，后續(xù)發(fā)展出品行障礙的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。

No.3、什么是品行障礙？

品行障礙也是一種兒童障礙，如對(duì)立違抗障礙。一般癥狀包括對(duì)其他兒童、成人和動(dòng)物的攻擊性表現(xiàn)、破壞他人財(cái)產(chǎn)、偷竊和撒謊。癥狀包括：

攻擊行為（包括欺凌、恐嚇、打架）

使用武器傷人或動(dòng)物

盜竊財(cái)物

強(qiáng)迫某人進(jìn)行他們不喜歡的活動(dòng)（例如，性活動(dòng)）

縱火

破壞（闖入）他人的財(cái)產(chǎn)

撒謊以逃避職責(zé)或義務(wù)

離家出走

無(wú)故缺課

對(duì)自己的不良行為不感到內(nèi)疚

缺乏同理心

童年的品行障礙，到成人就很有可能變成反社會(huì)人格障礙。

鑒別

我們將兒童發(fā)育-行為障礙的幾個(gè)大類，自閉癥、多動(dòng)/注意力缺失癥、對(duì)立違抗障礙、和品行障礙。

作交叉對(duì)比的話，純典型的自閉癥違規(guī)是因?yàn)椴荒芾斫馍鐣?huì)規(guī)范；

多動(dòng)/注意力缺失癥的典型是: 知道是非，但是一沖動(dòng)時(shí)就什么都顧不上，事后可能會(huì)有歉意；

對(duì)立違抗障礙是: 你讓我不爽，我一定也要讓你也難受；

品行障礙則是：無(wú)視是非對(duì)錯(cuò)，甚至以整人為樂(lè)，踐踏社會(huì)規(guī)范。

No.4、治療框架與規(guī)劃

如前介紹，對(duì)立違抗障礙多是有非常復(fù)雜的多方面問(wèn)題，父母家長(zhǎng)、學(xué)校老師、朋輩、孩子本身的社會(huì)認(rèn)知等方面互為因果。所以治療時(shí)，比較可取的是多維度干預(yù)，譬如在治療上同時(shí)開展和父母、孩子、甚至學(xué)校老師多方面去推動(dòng)改善。而當(dāng)中，尤其以家長(zhǎng)的支持、訓(xùn)練和改變最為關(guān)鍵[4]。

對(duì)對(duì)立違抗障礙的治療的過(guò)程，一開始，通常治療師不太適合直奔主題去訓(xùn)練孩子的。比較好的治療工作開展可能是：家長(zhǎng)先咨詢，讓自己的情緒得到一個(gè)抒發(fā)的出口，更科學(xué)地理解共情孩子不良行為背后可能合理的情感需要，提高共情，溝通回應(yīng)技巧訓(xùn)練。當(dāng)家長(zhǎng)的回應(yīng)有所改變，家庭氛圍有所降溫，孩子對(duì)治療師的看法態(tài)度或會(huì)有所松動(dòng)，比較愿意嘗試[5]。治療師再在這基礎(chǔ)上，去跟孩子先建立互信關(guān)系，也讓孩子覺(jué)得治療是有趣，有意思的，愿意堅(jiān)持治療[6]，從而能夠用更文明更高效的溝通的方式，讓孩子去提出自己的主張和需求。

具體治療內(nèi)容和療法包括家長(zhǎng)管理訓(xùn)練、兒童/青少年個(gè)人心理治療（認(rèn)知行為治療, 社交技能培訓(xùn), 憤怒控制, 壓力管理, 自信訓(xùn)練、問(wèn)題解決技能, 自我監(jiān)控技能, 溝通能力訓(xùn)練）、家庭治療（促進(jìn)家庭及親子關(guān)系) [7]。

精神藥理治療

對(duì)立違抗障礙患者如果有：

1.有共病抑郁或焦慮時(shí)；

2.情緒過(guò)激或攻擊性過(guò)強(qiáng)時(shí)；

3.有共病多動(dòng)/注意力缺失癥/過(guò)分沖動(dòng)時(shí)。

或需精神科以：

1.抗抑郁/焦慮藥；

2.情緒穩(wěn)定劑、抗精神病藥；

3.興奮劑。

給父母的提示

幫助對(duì)立違抗障礙的孩子是非常有挑戰(zhàn)的。中間一定會(huì)有過(guò)程，和往往會(huì)進(jìn)一步，退半步的迂回前進(jìn)。

希望爸爸媽媽們保持希望，

學(xué)習(xí)抓大放小，不去和孩子抓每一個(gè)細(xì)節(jié)，

學(xué)習(xí)去看到孩子積極的一面，

學(xué)會(huì)即使被孩子的行為激得生氣中放松，

才能聆聽(tīng)到孩子的心聲，

和有可能減低沖突，

提高家庭生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] Mash EJ, Wolfe DA (2013). Abnormal Child Psychology (5th ed.). Belmont, CA: Wadsworth Cengage Learning. pp. 182–191.

[2]何婷 江永強(qiáng)藺秀云(2021).對(duì)立違抗障礙兒童與正常兒童父母親省略力與抑郁癥狀的關(guān)系三年追蹤研究.

[2]de Zeeuw, E., van Beijsterveldt, C., Lubke, G., Glasner, T. and Boomsma, D., 2015. Childhood ODD and ADHD Behavior: The Effect of Classroom Sharing, Gender, Teacher Gender and Their Interactions. Behavior Genetics, 45(4), pp.394-408.

[3] Burke JD, Loeber R, Birmaher B (November 2002). "Oppositional defiant disorder and conduct disorder: a review of the past 10 years, part II" (PDF). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 41 (11): 1275–93.

[4]Gopalan G., Goldstein L., Klingenstein K., Sicher C., Blake C., McKay M. M. (2010). Engaging families into child mental health treatment: updates and special considerations. J. Can. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 19 182–196.

[5]DeVet K. A., Kim Y. J., Charlot-Swilley D., Ireys H. T. (2003). The therapeutic relationship in child therapy: perspectives of children and mothers. J. Clin. Child Adolesc. Psychol. 32 277–283.

[6]Steiner H, Remsing L, et al. (The Work Group on Quality Issues) (January 2007). "Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with oppositional defiant disorder". Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 46 (1): 126–141.

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