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概括

管理抑郁癥時應(yīng)采用生物心理社會和生活方式方法。許多初級保健患者不需要藥物治療。循證治療如心理療法和抗抑郁藥物對抑郁癥有效。所有患者都應(yīng)接受有關(guān)抑郁癥的教育。如果處方抗抑郁藥，與患者共同做出決定至關(guān)重要?？挂钟羲幍倪x擇取決于其療效和耐受性、抑郁表現(xiàn)、患者偏好和藥物相互作用。

介紹

使用生物心理社會和生活方式模型最好地概念化重性抑郁癥。在制定管理計劃時需要考慮所有這些因素。需要同時處理可能導(dǎo)致抑郁發(fā)作和維持的生活方式因素（例如酒精或物質(zhì)濫用、缺乏運動或不良睡眠習(xí)慣）（見表 1）。需要注意維持抑郁癥的任何社會心理因素，例如失業(yè)或人際關(guān)系壓力。

所有患者都應(yīng)該接受心理教育，討論抑郁癥的癥狀、促成因素和管理選擇。在適當(dāng)?shù)臅r候，這種教育可以讓與患者關(guān)系密切的其他人參與。

表 1 - 抑郁癥的生活方式因素和干預(yù)措施

具體治療

雖然關(guān)注生活方式因素和提供心理教育可能對一些患者有幫助，但其他人需要更具體的治療。這些是基于配方的心理治療和抗抑郁藥物。心理治療，如認(rèn)知行為治療，其療效相當(dāng)于輕中度疾病的藥物治療。理想情況下，應(yīng)首先提供心理治療，除非患者拒絕或無法獲得或負(fù)擔(dān)得起心理治療，或表示強烈傾向于藥物治療。有時，處方抗抑郁藥有明確的指示。

藥物治療的適應(yīng)癥

抗抑郁藥適用于以下患者：

· 重度抑郁癥（以明顯的癥狀和功能障礙為特征）

· 憂郁癥（以明顯的精神運動癥狀為特征——激動或遲鈍）

· 精神病性抑郁癥（伴有妄想或幻覺的抑郁癥）。

抗抑郁藥也適用于先前對它們有良好反應(yīng)的患者以及無法獲得心理治療或無效的患者。即使需要使用藥物，仍然需要進行心理教育和基本咨詢。

藥物選擇

為特定患者選擇抗抑郁藥應(yīng)基于四個主要考慮因素：

· 在療效和耐受性之間找到正確的平衡

· 將抗抑郁藥與抑郁癥的類型及其表現(xiàn)特征相匹配

· 安全性——藥物過量、與其他藥物相互作用或醫(yī)學(xué)疾病的風(fēng)險（某些群體需要特別考慮，例如老年患者和懷孕和哺乳期的婦女，因為嬰兒會接觸到抗抑郁藥）

· 患者偏好。

一般來說，對于無并發(fā)癥的輕中度抑郁癥，首選抗抑郁藥應(yīng)該是耐受性好、療效好的藥物。應(yīng)考慮轉(zhuǎn)換治療的難易程度，因為第一種抗抑郁藥可能不會導(dǎo)致完全緩解，需要患者換用不同的抗抑郁藥。

對于患有嚴(yán)重抑郁癥或憂郁癥（以顯著的精神運動改變?yōu)樘卣鳎┑幕颊撸滓紤]的是療效而不是耐受性。那么首選將是一種更有效的抗抑郁藥，通常是一種雙重作用模式的藥物，例如 SNRI 或三環(huán)類抗抑郁藥。

將抗抑郁藥與臨床表現(xiàn)相匹配

抗抑郁藥針對的具體癥狀不同，因此可以根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)選擇抗抑郁藥。也可以使用副作用來針對特定癥狀。例如，米氮平具有鎮(zhèn)靜作用，因此它是嚴(yán)重失眠患者的一種選擇。米氮平也與體重增加有關(guān)，因此它可能對伴有顯著體重減輕的重度抑郁癥有用。在短期試驗中，5-羥色胺調(diào)節(jié)劑伏硫西汀使患有嚴(yán)重抑郁癥并有明顯認(rèn)知缺陷的患者受益。

抗抑郁藥的選擇在某種程度上還取決于患者的癥狀特征或抑郁癥的特定亞型。 表 2列出了首選用于不同抑郁癥狀的抗抑郁藥。許多初級保健中的重度抑郁癥患者也有明顯的焦慮癥狀或共存焦慮癥。這里選擇的抗抑郁藥是 SSRI。對于具有明確生物學(xué)基礎(chǔ)的抑郁癥患者，其特征是植物人癥狀和精神運動改變，如激越或遲鈍，雙效抗抑郁藥應(yīng)是首選。三環(huán)類抗抑郁藥或度洛西汀可用于某些神經(jīng)性疼痛病癥。雖然它們可以用于患有疼痛和相關(guān)抑郁癥的患者，但用于治療重度抑郁癥的三環(huán)類藥物的劑量需要高于用于疼痛管理輔助治療的劑量。

表 2 - 癥狀和初始抗抑郁藥選擇

安全考慮

抑郁癥患者往往會產(chǎn)生自殺念頭，并可能試圖自殺。開抗抑郁藥時需要考慮這一點。不應(yīng)給有自殺傾向的患者服用過量可能致命的藥物。SSRIs 的潛在致死率比三環(huán)類抗抑郁藥低得多。

詢問患者可能正在服用的任何其他藥物，以避免潛在的相互作用。例如，將 SSRIs 與曲馬多、圣約翰草或單胺氧化酶抑制劑 (MAOIs) 聯(lián)合使用時，血清素中毒的風(fēng)險會增加。由于血小板功能的變化，SSRIs 還與出血增加有關(guān)。因此，如果它們與抗凝劑或非甾體抗炎藥 (NSAID) 一起服用，則需要謹(jǐn)慎。隨著出血風(fēng)險的增加，需要考慮可能增加這種風(fēng)險的任何合并癥。為了限制潛在的藥物和疾病相互作用，建議處方者只使用一些他們熟悉和理解的抗抑郁藥。

患者偏好

一個關(guān)鍵的考慮因素是患者的偏好。堅持服用抗抑郁藥對于確保緩解抑郁癥至關(guān)重要。很大一部分患者會停止服用抗抑郁藥。如果患者參與決定采取哪種治療，則依從性會提高。這涉及關(guān)于抗抑郁藥的預(yù)期益處及其潛在副作用的討論。一些副作用，如鎮(zhèn)靜，可能更容易被患者接受，但其他一些如體重增加可能不太可接受。

結(jié)論

在決定患者需要服用抗抑郁藥后，藥物的選擇取決于抑郁發(fā)作的嚴(yán)重程度和癥狀模式。必須在療效和耐受性之間取得平衡，同時還要考慮患者的安全性和偏好。

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