來訪者的基本情況：女生，15 歲，目前是初三，但已休學一年半，今年 6 月 20 號要參加中考（咨詢時為 5 月 31 日）；身高 168CM，體重 54KG，BMI 是 19.1。今天是她爸爸陪著過來的，現(xiàn)在爸爸在診室外面，她母親在她 6 歲時因生病去世。
目前的用藥狀況：舍曲林目前服用 37.5 毫克，吃了有一年半，最大的劑量是 50 毫克。之前也曾經服用西酞普蘭，后停用。天涼時易腹瀉，有過敏性鼻炎，對冷空氣過敏。
訪談記錄
1.張道龍醫(yī)生：好嘞，能聽到我講話嗎？
2. 來訪者：可以聽到。
3. 張道龍醫(yī)生：好嘞，對不起，聽到媽媽的這個事。好嘞，那我們今天不談這些傷心的事， 就談談你的困擾啊，好吧？
請您思考：
1、訪談從道歉開始對于來訪者可能意味著什么？
2、如果是您來訪談，面對來訪者從小失去母親的事實會做何反應？是不做反應？談談 為什么？
3、面對喪親的青少年，表達【共情】和【同情】可能帶來的不同反應有什么？您會用什么樣的語言去表達這兩種情緒，試著寫一寫。
4. 來訪者：好的。
5. 張道龍醫(yī)生：好嘞，那講一講吧，你今天來，因為什么原因來會診？你得大點聲，對著麥克風，要不我聽不到。
6. 來訪者：現(xiàn)在能聽到嗎？
7. 張道龍醫(yī)生：能聽到，好嘞，可以。
8. 來訪者：嗯。我也不知道，因為我爸爸讓我來的。
9. 張道龍醫(yī)生：我不太知道，就是爸爸肯定認為你有什么問題才讓你去治療，是這意思吧？
10.來訪者：是的。
11.張道龍醫(yī)生：那爸爸為什么認為你有問題，能講一些在爸爸看來你那些方面有問題嗎？
12.來訪者：因為我吃藥還是最近，就是每天都那個，睡覺睡的時間比較長，然后也不怎么出門吧，可能是。
13.張道龍醫(yī)生：哦，你說吃了藥睡的比較長，就吃的舍曲林是 37.5 毫克？
14.來訪者：對，不是，我睡覺的時間比較長，一天最多的時間能睡 20 個小時。
15.張道龍醫(yī)生：那你為什么能睡這么長時間？是覺得困，還是覺得外邊沒意思？
16.來訪者：有的時候是因為困，有的時候是因為沒事干，就只能睡覺了，而且也累。
17.張道龍醫(yī)生：那你一直都這種感覺嗎？累、愛睡覺，沒有意思。
18.來訪者：有的，大部分都是這樣吧，大部分時間。
請您思考：
1、“我沒有困擾”，是青少年咨詢中的常見回答，道龍老師常常用第 11 段的方式來轉換視角詢問“父/母覺得你有什么問題需要來咨詢”，這是學員已經較為熟悉的方式。那么請關注 從 12 段到 18 段的對話，從“吃藥、睡得多→推測其中的關聯(lián)→來訪強調睡眠時長→用選擇 題的方式澄清嗜睡原因→訴：困，沒事干，累→總結：累、愛睡覺，沒有意思→大部分時間 如此”，可以說是緊扣著來訪者的每一個話題，不轉移，不跑題，呈現(xiàn)出來訪者的【狀態(tài)】， 到這個時候，您的腦海中能夠就這些狀態(tài)浮現(xiàn)出哪些相關的疾病呢？可以試著寫一寫。
2、如果要鑒別以上您想到的相關疾病，需要從哪些方面去鑒別詢問呢？可以把自己的問題也 組織成語言寫下來。
19.張道龍醫(yī)生：哦，那你剛才說你不出門，不出門是什么原因，除了睡覺，睡起來不出門， 就說年輕人都出去玩，你才 15 歲嘛，那等于是活力正旺的時候，愿意出去看電影、玩 啊，逛街啊，買東西。
20.來訪者：我覺得出門沒有什么事情干，然后我同學他們都在上高中，然后是住宿的，然 后我也沒有什么平常除了同學認識的人。
21.張道龍醫(yī)生：哦，那你的同學住宿，那你為什么不去住宿呢？
22.來訪者：因為休學了。
23.張道龍醫(yī)生：哦，那你現(xiàn)在還屬于在家里休學？
24.來訪者：對，我還在家里，現(xiàn)在。
25.張道龍醫(yī)生：哦，那你那個休學是什么原因呢？
26.來訪者：嗯……因為我不想去學校了，而且我當初一開始吃藥，然后當初狀態(tài)也非常不 好，所以說就先不去學校了。
請您思考：
1、第 19 段醫(yī)生所問的“不做同齡人做的事”同樣是承前所訴的“沒事可做”，醫(yī)生舉例 這樣的事那樣的事同齡人都會覺得有趣會樂于投入時間精力，您推測，這是在問什么呢？這樣問有什么好處或不利嗎？
2、換成您來問的話，19 句開始您會怎樣繼續(xù)話題呢？
3、“我不出門是因為沒同學、也沒有意思→不去學校是因為在學校狀態(tài)不好，以至于要吃 藥”，來訪者回答的像是個【咬尾蛇】，這意味著什么呢？
27.張道龍醫(yī)生：我有點沒太聽懂，就說你休學的最主要原因是什么？
28.來訪者：是因為我當初初三的時候，學習壓力比較大，我比較難受，所以說就沒有去。
29.張道龍醫(yī)生：哦，是因為學習壓力大，有個具體表現(xiàn)嗎？
30.來訪者：就是我晚上失眠，然后中午午休也失眠，然后吃飯也吃不下去，然后，嗯…… 對，就是這樣。然后我，就是有一天晚上，我爸爸從住宿學校把我接出來，帶我休息一下，然后那天晚上我就感覺我特別難受，然后第二天去看醫(yī)生了，就查了心臟啊之類的， 也沒有問題，然后當時就在家待了幾天，然后那幾天就特別特別難受、特別想哭，也不知道為什么。
請您思考：
1、澄清：用“我不懂”的低姿態(tài)請來訪者再講一講，您會在訪談時使用嗎？通常會有什么樣 的效果呢？
2、從一個時間點開始：失眠+軀體化+情緒變化，這意味著什么？
3、道龍老師在接下來的每一句問話都在進行鑒別，您能想到這些問題分別都在鑒別什么嗎？請寫在每句后面的橫線上。
31.張道龍醫(yī)生：那你大部分時間是處于一種抑郁不高興的狀態(tài)，還是焦慮、擔心學不好習， 考不上好學校？ （鑒別：）
32.來訪者：就是以前的時候是特別想回學校學習的，現(xiàn)在沒有那種感覺，現(xiàn)在就想，嗯…… 想睡覺。
33.張道龍醫(yī)生：想睡覺。OK，看聽你講話口吃伶俐的，智力也沒有什么問題。那你現(xiàn)在覺 得除了睡覺，就是不高興、抑郁，那你有沒有這些沒有勁之類的，聽起來像是抑郁的這 些癥狀。那你有沒有就是做一些極端，有一些極端的想法，一些極端的行為有嗎？ （鑒別：）
34.來訪者：我有一些極端的想法，但是沒有極端的行為。
35.張道龍醫(yī)生：哦，比如說經常你會自殘嗎？或者想到自己還不如死了得了這樣的，有這種想法嗎？ （鑒別：）
36.來訪者：我不會自殘，因為我還想穿裙子。
37.張道龍醫(yī)生：哦，那好主意，好主意，但是有的時候覺得沒意思，想自殺什么這些？ （鑒別：）
38.來訪者：還好吧，就是不能實施自殺，主要是因為太疼了。
39.張道龍醫(yī)生：哦，對這個還比較敏感。好嘞，那這樣的，就是這樣一個狀態(tài)。然后人際關系呢，就是你在學校的那個時候交朋友什么困難嗎？（鑒別：）
40.來訪者：交朋友還好吧，交朋友，就那些普通的朋友，主要是學習比較緊張，也沒有什么時間，就是交流之類的。
41.張道龍醫(yī)生：親近的朋友不多？（鑒別：）
42.來訪者：好像沒有特別親近的。
43.張道龍醫(yī)生：哦，沒有特別親近的。好嘞，那是這樣的，那這個，那你現(xiàn)在是休學一年， 屬于用了多長時間了？
44.來訪者：嗯……休學一年多了吧，快。
45.張道龍醫(yī)生：哎喲，在家里待一年多，學校沒有時間嗎？比如一年以后你要返回學?；蛘呤裁础?/p>
46.來訪者：不知道，我現(xiàn)在也不知道。
47. 張道龍醫(yī)生：那是這樣的，好嘞?，F(xiàn)在沒有這些想法，那這次來你想讓我們幫你解決什么問題呢？
請您思考：
經過以上問診，第47句再次回到主訴，到這里您覺得有哪些點清楚了，還有哪些點不太清楚呢？如果要繼續(xù)詢問，您還要問哪些方面的問題？為什么？
48.來訪者：其實主要是我爸想讓你解決問題，我沒有什么問題。
49.張道龍醫(yī)生：哦，你沒有啥問題，你覺得這個狀態(tài)挺好的？
50.來訪者：我覺得還可以接受。
51.張道龍醫(yī)生：哦，還可以接受，問題是你天天在這 15 歲，那我的意思明年后年 20 歲以 后怎么辦呢？有天天睡覺？
52.來訪者：我覺得我的情況會逐漸變好了，它也不會一直這樣啊，因為吃藥它會緩解的呀。
53.張道龍醫(yī)生：對，但是你現(xiàn)在看起來一年多不還是緩解不大嗎？就你愿意吃不同的藥……
54.來訪者：這很正常啊，因為造成傷害的時間就不止一年了，它又不可能愈合的時候就一年啊。
55.張道龍醫(yī)生：你說什么不止一年？
56.來訪者：（語氣急）我說就是我在學校里那么大壓力的地方生活，也不止生活了一年， 所以說恢復好的時間也有可能比一年更長。
57.張道龍醫(yī)生：哦，那就是你要如果是這些治療好了，癥狀輕了，你還是愿意回學校？
58.來訪者：我也不知道。
59.張道龍醫(yī)生：哦，也不太知道。
60.來訪者：我不太想去學校，但是我覺得我必須得去學校。
61.張道龍醫(yī)生：對，那有什么其他替代方案嗎？不去學校干什么？
62.來訪者：嗯……（沉默）
63.張道龍醫(yī)生：那現(xiàn)在回過來說，你初三是有問題的，那在之前，你這個病是什么時候開始有這些？
64.來訪者：就是初三，就是初三的時候。
請您思考：
來訪者在這里一邊說問題不止一年，一邊強調問題都是初三開始的，這里帶給您什么樣的思考呢？這是阻抗嗎？有哪些思路可以進行后面的工作呢？
65.張道龍醫(yī)生：就是初三，是跟學習壓力有關，好嘞。那你自己平時是一個愛焦慮的小孩嗎？就比如說經常做夢，睡不好覺，擔憂家庭，是這樣？
66.來訪者：會，我基本上經常做夢吧，基本上每天都會做夢，有的時候中午睡覺還會做夢， 但是大部分的夢都是還是比較正常的，但是最近這半年做夢就一直夢見學校里，學校里的老師、學校里以前的同學什么的。
67.張道龍醫(yī)生：嗯，你有沒有那種恐高，站在高處，怕蟲子，這些嗎？
68.來訪者：我比較膽小，對，我比較膽小。
69.張道龍醫(yī)生：比較膽小。
70.來訪者：嗯。
71.張道龍醫(yī)生：然后你那個，如果是走在馬路上，或者是一群生人你感到害怕嗎？
72.來訪者：嗯……一群生人，主要是他要是看起來很可怕，我可能會覺得他可怕。
73.張道龍醫(yī)生：哦，是這樣。就是父親讓你去上街買點東西，上街干點什么你都自己去的？
74.來訪者：我覺得沒什么可轉的，因為我都不認識，而且我也沒有什么事情可干。
75.張道龍醫(yī)生：哦，好像你的身體還挺好，素質就是 BMI19.1，那你吃飯睡覺目前還行是吧？
76.來訪者：我身體其實不是很好了，以前的時候，在學校里的時候經常就跑 2000 米，跑操什么之類的，都還沒什么事，現(xiàn)在基本上跑 200 米就不太能行了。
77.張道龍醫(yī)生：對，那家里待的嘛。
78.來訪者：嗯。
79.張道龍醫(yī)生：那你現(xiàn)在舍曲林 37.5 毫克，如果是這樣的，就說再繼續(xù)調藥呢。你吃過別的藥嗎？
80.來訪者：一開始的時候吃過草酸那個啥，西酞普蘭。
81.張道龍醫(yī)生：艾斯西酞普蘭。
82.來訪者：然后就沒有吃過別的，還吃過一些中藥啥的。
83.張道龍醫(yī)生：哦，那好嘞。完了現(xiàn)在平均能睡一天，你剛才說接近 20 個小時對吧？
84.來訪者：嗯，那是最長了，普通也就睡個，可能 12 個小時吧。
85.張道龍醫(yī)生：哦，12 個小時，好了，15 歲，那大致是這樣的。你還有其他的困擾嗎？在你看來沒說的，剛才問的這些。
86.來訪者：嗯，基本上沒有。
87.張道龍醫(yī)生：沒有了。好嘞，那我可以請爸爸出來，因為你是未成年嘛，讓爸爸來補充 一下好吧？
88.來訪者：好的。
請您思考：
65-87段的問話澄清的問題呈現(xiàn)了來訪者什么樣的特征？醫(yī)生的鑒別在哪幾個疾病之間呢？
89.張道龍醫(yī)生：好嘞，那這樣的，爸爸能聽到我講話嗎？
90.來訪者：能聽到、能聽到。
91.張道龍醫(yī)生：好嘞，她說她從初三開始，因為學校的壓力慢慢就覺得精神狀態(tài)就不好了， 在家里頭休學，她說經過休學這一年也仍然是睡覺睡得多，沒有精神頭，不愿意出門， 身體也在衰弱，原來好像能跑 2000 米以上沒問題，現(xiàn)在好像身體不比原來結實了。那這個，問她過去有過什么問題？她說她沒有什么問題，就是膽小、也容易焦慮，她甚至 說她這看病她沒覺得怎么樣，完了只有爸爸認為她應該來看病，那她說她現(xiàn)在覺得還得 去養(yǎng)一段，沒有馬上要返回學校的欲望，如果病好了也可以復學。她說她吃過的目前是 舍曲林 37.5 毫克，沒有吃過其他的藥，但是聽她講話這樣的，聽起來智力都挺正常的， 言語表達也挺好。好嘞，那你現(xiàn)在說一下吧，帶孩子來，她說的這些事，是像她這么輕 描淡寫的，還是在你看來還有別的問題？
92.來訪者父親：她是這個情況，就是說目前來說，孩子的話呢，就是說她，我個人的感覺， 就是說她還是比較封閉，就是不愿意和這個，和我進行交流。嗯……她性格上我覺得還 是比較封閉一點，這是一個。另外一個我覺得目前的狀態(tài)的話，她還是不愿意和人接觸， 上學吧，我就覺得是次要的，就說現(xiàn)在她，比如說正常的和別人接觸，包括在社會上進行正常的交流啊，她不愿意，她就是每天愿意自己在家里面，哪里也不去，然后每天的話，基本上來講，就是說對自己沒有什么要求，比如說我說咱們能夠鍛煉鍛煉身體呀， 或者是每天能夠早一點起床啊，她萬完全就是說隨意性的，我睡到幾點算幾點，什么時候醒了什么時候起，完全就是處在一個，完全就是，不接受任何的約束，也不愿意這個面對任何的這個不管是困難也好、問題也好，就不愿意面對，不愿意和人接觸，也不愿意上學，包括什么的，她都有，內心中都是很抵觸，就是說她有畏難情緒。
93.張道龍醫(yī)生：對的，那現(xiàn)在的這個很明顯，就是這個，我不知道你的期待是什么，這次 會診，藥物肯定得調了?，F(xiàn)在看起來她需要住院，我們需要干預。這小孩什么原因不愿 意出去交往，在她說的這些癥狀，聽起來她有抑郁了，包括說跟同學相處的也不是特別好，學習上現(xiàn)在也沒有上進心，她說一天能夠最長能睡到 20 個小時，平常十幾個小時。
94.來訪者父親：對。
95.張道龍醫(yī)生：也是有氣無力的表現(xiàn)，她還說她有極端的想法，只是還不愿意去執(zhí)行自殺自殘這些想法，不舍得去割大腿，因為要穿裙子之類的，沒有極端行為，就聽起來都有一種繼發(fā)性的抑郁、焦慮，就這些事。那我們現(xiàn)在能想到的診斷是，因為你們都這樣輕描淡寫，看不出來她有什么嚴重的問題，這個小孩的年齡看她慢慢發(fā)病這些事，有可能是跟她小的時候就是單親家庭長大嘛，沒有人去，正好是爸爸，如果是爸爸不在，媽媽跟她一起還好一些，多交流，我一直在尋找著有什么原因令她變成這樣，可能是因為沒有更近的人，因你跟她的性別不一樣，所以她就有這些心里的話一直都沒有大人在旁邊交流，慢慢憋到心里，這小孩慢慢就有各種不同的適應困難，因為她 15 歲嘛，正好在人格的形成過程中，所以這個人格也慢慢有影響了，聽起來像是個 C 類人格，意思就是說不知道交往、回避、躲開大家，但是你說她具體有什么問題，我剛才問說爸爸讓你出去買個東西干個什么她還能行，但她不愿意出去，在家里。
對于這種狀態(tài)她還挺滿意， 她說這樣還行，沒有緊迫感，那這更像是人格。她這個適應障礙伴有抑郁和焦慮這個事必須治療，所以我建議你如果有空能在這住院一周，我們更多的觀察，如果不能住院， 需要給她加一個藥，她現(xiàn)在睡覺時間這么長，12 小時以上，有的甚至 20 小時以上， 我們給她加 5 毫克阿立哌唑，或者 2.5 毫克一開始，因為年齡小嘛，就是你現(xiàn)在的舍曲林不變 37.5，加阿立哌唑 2.5 毫克，我們看能不能睡覺減少，能量增強，抑郁的癥狀減輕。
舍曲林我不知道為什么沒用過 50 毫克，是有副作用還是什么，現(xiàn)在的服用劑量很低的，就是她用了 37.5 多長時間，到時候商量一下，我們把會診意見給你。運動方面，弄個平板機啥的，不出去鍛煉，這身體從能跑 2000 米，現(xiàn)在跑 200 米都困難， 降得太厲害了，可以試著跟爸爸一起鍛煉唄，在一起晚上，遛遛彎，跑跑平板機，游個泳，總之咱們得把體能提上來。
心理咨詢得加上，她有這些抑郁焦慮，那我們得知道哪些事是后天養(yǎng)成的，因為 特殊的生活經歷，一直沒有個女人在家里跟她互動，所以她就慢慢把自己給自閉了， 我說的不是自閉癥的自閉，是不跟大家交往，那越憋越有問題；再不上學更不是個好消息——學習不是為了什么考大學，而是說她沒有社交環(huán)境，不能在家里關著，面墻面壁，像蹲監(jiān)獄似的了，所以這樣就會有問題，藥物不能完全解決她的問題。
看起來她的狀況是跟焦慮有關，和 C 類人格特質有關，我們給她教做做正念，調整認知。她 認為自己沒問題，可沒問題那為什么變成這樣？至于說學習初三壓力大，那當然壓力 大，但是大部分人不會因為這個原因去不上學了，所以一定是有別的原因，聽起來是輕描淡寫的，那我們得研究一下她是不是有別的事今天沒說或什么原因。診斷就是適應障礙，然后她看起來還有 C 類人格特點，這樣清楚嗎？
96.來訪者父親：好的好的，明白。
97.張道龍醫(yī)生：對，我們一會把會診意見由醫(yī)生給您傳達?，F(xiàn)在問一下，小同學還有父親， 你們倆還有其他問題要直接問我嗎？
98.來訪者：沒有。
請您思考：
結合來訪者與醫(yī)生的訪談，再看看來訪者父親在第 92 段對來訪者狀況的描述，要如何 概念化這個 15 歲少女目前的狀況呢？第 95 段醫(yī)生的概念化中，從回顧訪談內容，對來訪者“我沒問題”背后可能的心態(tài)進行的合理推論，結合目前用藥給出了方案，這里面您有疑問嗎？疑問是什么？可以試著寫一 寫并思考一下針對這些疑問的后續(xù)解決方案。
99.來訪者父親：我就覺得這個孩子就從她母親去世以后，她就內心就封閉起來了。
100. 張道龍醫(yī)生：對的。
101. 來訪者父親：她就情感的交流，和別人基本上來講都不愿意和別人交流，所以說時間長了以后造成這個結果，學校里面她也很少有朋友，在家庭里面說她能和我 100%的，就 是說完全的能夠交流也很困難，她就是說她……
102. 來訪者：（很不高興的語氣插話進來）我覺得已經夠好了和他交流，我覺得和他交流已 經可以了，我不知道為什么他會有這么多要求！
請您思考：
1、來訪者在整個訪談中語氣都比較平穩(wěn)，唯獨是爸爸說到這個部分的時候，來訪者語氣不好的打斷話題、說話也快了一些，這意味著什么呢？
2、作為訪談者，面對來訪者與家人/陪診者出現(xiàn)爭執(zhí)等情況，您通常會如何處理呢？那樣的時候通常會讓您產生什么樣的情緒呢？
103. 張道龍醫(yī)生：是，他是這樣的，爸爸因為關心你嘛，不跟他交流沒事，跟咨詢師去聊一 聊，這些看起來有這種特殊的成長環(huán)境，容易給人造成陰影，但是爸爸越急你就越不耐煩，是因為就覺得該說都說了。有些事可以跟咨詢師聊一下，看看怎么能讓自己變得更好一些，倒不是說讓你增強跟爸爸互動的時間。醫(yī)生衡量小孩有沒有問題，不是從個人的看法或觀點，而是說普通的孩子在這個年齡做什么，那你做得是不是還和他們有一些什么差別，這就是衡量有問題沒問題（這句話在解釋什么？） 不是責備你的意思，也不是說為了交流而交流，我們得搞清楚為什么會變成今天的你， 那我們在這種上防止你進一步再往壞了方向發(fā)展，剛才不是說了嘛，哪怕再花一點時間， 往好的方向發(fā)展沒問題。因為你畢竟還年輕 15 歲，女大十八變可能就完全正常，但這期間已經不跟正常小孩一樣了，那我們得想法怎么做，是這樣，清楚嗎？
104. 來訪者：嗯。
105. 張道龍醫(yī)生：對，沒有責備你的意思，爸爸也是為你著急。
106. 來訪者父親：我是希望能夠在這待一周，但是她可能不愿意待。
107. 張道龍醫(yī)生：對，不管是門診和住院反正得加上藥物治療，調調藥物，完了加心理咨詢， 我還是這句話，不跟爸爸交流這只是問題的一半，但得跟咨詢師交流，因為誰都不交流， 把自己封閉起來，這肯定不是長久的事，那越整越重，就變成了先是不跟學校，后來就 是不根社會，那就麻煩了嘛，就正常的孩子不這樣，但是我們怎么才能變得正常，是這樣的，你這不是一天兩天養(yǎng)成的，我們得怎么把剩下的時間用好，這個沒問題的，沒有 人強迫你做什么，是這樣。好嘞，那你們出去等我們……
108. 來訪者父親：還有一個小問題，還有一個問題。
109. 張道龍醫(yī)生：說吧。
110. 來訪者父親：就是孩子在學校里面給我提過很多次，就是她感受不到快樂，她在學校里面很痛苦。
111. 張道龍醫(yī)生：對，這是抑郁嘛，我剛才說了她有這種抑郁的狀態(tài)，不高興，已經繼發(fā)到情緒上了，那就說創(chuàng)傷實際上還有好多問題沒解決完，心理的這些苦，這些這么長時間， 你看她長得個兒、身材，什么都挺好，挺正常，像正常孩子，心理就是明顯有問題的小孩，所以不是光吃藥能解決的，她還得有心理咨詢，有人跟她說，父親也不是專業(yè)人士， 只能提供這些物質條件，那她的精神層面得有人跟她去講，否則這種創(chuàng)傷就會帶很長很長時間，所以我們希望能了解到，還是這句話，這是一次機會。你可以在我們的醫(yī)院里頭跟專業(yè)的人士去溝通、去治療、去評估，你就當然就這機會了，如果你實在不愿意， 那也能夠調整一次藥物，在當?shù)卣覀€咨詢師，總之得治才能越來越好，而不是說就這樣堅持著扛下去，好嗎？然后我們醫(yī)生會一起會診討論一下，15 分鐘以后把最后的會診方案和建議給小同學和父親，你們商量著看看怎么辦。
督導回顧整個案例訪談及治療思路
先說一下這個小孩什么情況。她說“我從初三開始就不上學了，不上學就是因為我受不了初中升高中的壓力”，壓力是大多數(shù)孩子都有的，可這個來訪者就直接不能上學了， 而且她在學校雖說有朋友，但沒有親密的朋友，加上已經休學一年多了，父親也補充說， 孩子沒什么朋友不出門等等這樣的問題。
她怎么就變成人格障礙了呢，看起來父親也能照顧她，能理解她，到處領她看病。病史里很重要的一個提示是，她小的時候，才 6 歲媽媽就去世了。人格形成是在 16 歲之前， 這期間發(fā)育最明顯，那整個這過程中母親缺席了，變成單親家庭，而且從概率上講，對于兒童來說一般媽媽的陪伴更重要一點，因為父親不能什么都溝通，可能更不知道怎么跟女孩溝通，所以她這個不僅僅有媽媽去世的問題，而且再也沒有人陪她溝通、聊天，所以她也不知道該怎么與人相處了，父親一般就只能提供一些生活，所以我們能找到這種明顯的創(chuàng)傷因素。
她的問題是不是以人格障礙為主？首先這女孩不是自己要看病的，自己沒啥困擾，是因為爸爸非讓我來。但確實經常打不起精神，有極端的想法，想自殺，只是不舍得割傷自己。平時膽小，焦慮，出去社交交往也有困難，爸爸說她很封閉，在家里頭不愿意跟人去出去，也不愿意跟人交往，而且睡覺能達到 12 到 20 個小時，吃藥時狀態(tài)好一點，但是也沒有顯著的變化。
這些內容更偏向于“沒法適應初中升高中”這種情形，那個底層原因像是創(chuàng)傷導致的 C 類人格特質——因為她不可能有什么安全感，那么小就沒有媽媽，也沒有人說說話。
而且媽媽是罹患癌癥，癌癥是很折磨人的，我懷疑她目睹了媽媽臨終這些表現(xiàn)，包括治療時吃藥、插管子等等場面，對于那么大一個孩子來說，這得怎么理解那些場景呢？目前先診斷適應障礙，C 類人格特質，后期治療時再仔細觀察。
生物治療考慮她低能量，還有極端的想法，而阿立哌唑+SSRI 有協(xié)同治療抑郁的作用。心理方面她可能有創(chuàng)傷的問題、有焦慮的問題、有抑郁的問題，那這些事，還有人際關系的問題，那不管是 CBT，還是剛才說的正念等等這些都會對她有幫助。社會方面的調整目前不上學不是問題，考試學習都還不是主要問題。
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