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來(lái)訪者的基本情況：女生，15 歲，目前是初三，但已休學(xué)一年半，今年 6 月 20 號(hào)要參加中考（咨詢時(shí)為 5 月 31 日）；身高 168CM，體重 54KG，BMI 是 19.1。今天是她爸爸陪著過(guò)來(lái)的，現(xiàn)在爸爸在診室外面，她母親在她 6 歲時(shí)因生病去世。

目前的用藥狀況：舍曲林目前服用 37.5 毫克，吃了有一年半，最大的劑量是 50 毫克。之前也曾經(jīng)服用西酞普蘭，后停用。天涼時(shí)易腹瀉，有過(guò)敏性鼻炎，對(duì)冷空氣過(guò)敏。

訪談?dòng)涗?/p>

1.張道龍醫(yī)生：好嘞，能聽(tīng)到我講話嗎？

2. 來(lái)訪者：可以聽(tīng)到。

3. 張道龍醫(yī)生：好嘞，對(duì)不起，聽(tīng)到媽媽的這個(gè)事。好嘞，那我們今天不談這些傷心的事， 就談?wù)勀愕睦_啊，好吧？

請(qǐng)您思考：

1、訪談從道歉開(kāi)始對(duì)于來(lái)訪者可能意味著什么？

2、如果是您來(lái)訪談，面對(duì)來(lái)訪者從小失去母親的事實(shí)會(huì)做何反應(yīng)？是不做反應(yīng)？談?wù)?為什么？

3、面對(duì)喪親的青少年，表達(dá)【共情】和【同情】可能帶來(lái)的不同反應(yīng)有什么？您會(huì)用什么樣的語(yǔ)言去表達(dá)這兩種情緒，試著寫一寫。

4. 來(lái)訪者：好的。

5. 張道龍醫(yī)生：好嘞，那講一講吧，你今天來(lái)，因?yàn)槭裁丛騺?lái)會(huì)診？你得大點(diǎn)聲，對(duì)著麥克風(fēng)，要不我聽(tīng)不到。

6. 來(lái)訪者：現(xiàn)在能聽(tīng)到嗎？

7. 張道龍醫(yī)生：能聽(tīng)到，好嘞，可以。

8. 來(lái)訪者：嗯。我也不知道，因?yàn)槲野职肿屛襾?lái)的。

9. 張道龍醫(yī)生：我不太知道，就是爸爸肯定認(rèn)為你有什么問(wèn)題才讓你去治療，是這意思吧？

10.來(lái)訪者：是的。

11.張道龍醫(yī)生：那爸爸為什么認(rèn)為你有問(wèn)題，能講一些在爸爸看來(lái)你那些方面有問(wèn)題嗎？

12.來(lái)訪者：因?yàn)槲页运庍€是最近，就是每天都那個(gè)，睡覺(jué)睡的時(shí)間比較長(zhǎng)，然后也不怎么出門吧，可能是。

13.張道龍醫(yī)生：哦，你說(shuō)吃了藥睡的比較長(zhǎng)，就吃的舍曲林是 37.5 毫克？

14.來(lái)訪者：對(duì)，不是，我睡覺(jué)的時(shí)間比較長(zhǎng)，一天最多的時(shí)間能睡 20 個(gè)小時(shí)。

15.張道龍醫(yī)生：那你為什么能睡這么長(zhǎng)時(shí)間？是覺(jué)得困，還是覺(jué)得外邊沒(méi)意思？

16.來(lái)訪者：有的時(shí)候是因?yàn)槔В械臅r(shí)候是因?yàn)闆](méi)事干，就只能睡覺(jué)了，而且也累。

17.張道龍醫(yī)生：那你一直都這種感覺(jué)嗎？累、愛(ài)睡覺(jué)，沒(méi)有意思。

18.來(lái)訪者：有的，大部分都是這樣吧，大部分時(shí)間。

請(qǐng)您思考：

1、“我沒(méi)有困擾”，是青少年咨詢中的常見(jiàn)回答，道龍老師常常用第 11 段的方式來(lái)轉(zhuǎn)換視角詢問(wèn)“父/母覺(jué)得你有什么問(wèn)題需要來(lái)咨詢”，這是學(xué)員已經(jīng)較為熟悉的方式。那么請(qǐng)關(guān)注 從 12 段到 18 段的對(duì)話，從“吃藥、睡得多→推測(cè)其中的關(guān)聯(lián)→來(lái)訪強(qiáng)調(diào)睡眠時(shí)長(zhǎng)→用選擇 題的方式澄清嗜睡原因→訴：困，沒(méi)事干，累→總結(jié)：累、愛(ài)睡覺(jué)，沒(méi)有意思→大部分時(shí)間 如此”，可以說(shuō)是緊扣著來(lái)訪者的每一個(gè)話題，不轉(zhuǎn)移，不跑題，呈現(xiàn)出來(lái)訪者的【狀態(tài)】， 到這個(gè)時(shí)候，您的腦海中能夠就這些狀態(tài)浮現(xiàn)出哪些相關(guān)的疾病呢？可以試著寫一寫。

2、如果要鑒別以上您想到的相關(guān)疾病，需要從哪些方面去鑒別詢問(wèn)呢？可以把自己的問(wèn)題也 組織成語(yǔ)言寫下來(lái)。

19.張道龍醫(yī)生：哦，那你剛才說(shuō)你不出門，不出門是什么原因，除了睡覺(jué)，睡起來(lái)不出門， 就說(shuō)年輕人都出去玩，你才 15 歲嘛，那等于是活力正旺的時(shí)候，愿意出去看電影、玩 啊，逛街啊，買東西。

20.來(lái)訪者：我覺(jué)得出門沒(méi)有什么事情干，然后我同學(xué)他們都在上高中，然后是住宿的，然 后我也沒(méi)有什么平常除了同學(xué)認(rèn)識(shí)的人。

21.張道龍醫(yī)生：哦，那你的同學(xué)住宿，那你為什么不去住宿呢？

22.來(lái)訪者：因?yàn)樾輰W(xué)了。

23.張道龍醫(yī)生：哦，那你現(xiàn)在還屬于在家里休學(xué)？

24.來(lái)訪者：對(duì)，我還在家里，現(xiàn)在。

25.張道龍醫(yī)生：哦，那你那個(gè)休學(xué)是什么原因呢？

26.來(lái)訪者：嗯……因?yàn)槲也幌肴W(xué)校了，而且我當(dāng)初一開(kāi)始吃藥，然后當(dāng)初狀態(tài)也非常不 好，所以說(shuō)就先不去學(xué)校了。

請(qǐng)您思考：

1、第 19 段醫(yī)生所問(wèn)的“不做同齡人做的事”同樣是承前所訴的“沒(méi)事可做”，醫(yī)生舉例 這樣的事那樣的事同齡人都會(huì)覺(jué)得有趣會(huì)樂(lè)于投入時(shí)間精力，您推測(cè)，這是在問(wèn)什么呢？這樣問(wèn)有什么好處或不利嗎？

2、換成您來(lái)問(wèn)的話，19 句開(kāi)始您會(huì)怎樣繼續(xù)話題呢？

3、“我不出門是因?yàn)闆](méi)同學(xué)、也沒(méi)有意思→不去學(xué)校是因?yàn)樵趯W(xué)校狀態(tài)不好，以至于要吃 藥”，來(lái)訪者回答的像是個(gè)【咬尾蛇】，這意味著什么呢？

27.張道龍醫(yī)生：我有點(diǎn)沒(méi)太聽(tīng)懂，就說(shuō)你休學(xué)的最主要原因是什么？

28.來(lái)訪者：是因?yàn)槲耶?dāng)初初三的時(shí)候，學(xué)習(xí)壓力比較大，我比較難受，所以說(shuō)就沒(méi)有去。

29.張道龍醫(yī)生：哦，是因?yàn)閷W(xué)習(xí)壓力大，有個(gè)具體表現(xiàn)嗎？

30.來(lái)訪者：就是我晚上失眠，然后中午午休也失眠，然后吃飯也吃不下去，然后，嗯…… 對(duì)，就是這樣。然后我，就是有一天晚上，我爸爸從住宿學(xué)校把我接出來(lái)，帶我休息一下，然后那天晚上我就感覺(jué)我特別難受，然后第二天去看醫(yī)生了，就查了心臟啊之類的， 也沒(méi)有問(wèn)題，然后當(dāng)時(shí)就在家待了幾天，然后那幾天就特別特別難受、特別想哭，也不知道為什么。

請(qǐng)您思考：

1、澄清：用“我不懂”的低姿態(tài)請(qǐng)來(lái)訪者再講一講，您會(huì)在訪談時(shí)使用嗎？通常會(huì)有什么樣 的效果呢？

2、從一個(gè)時(shí)間點(diǎn)開(kāi)始：失眠+軀體化+情緒變化，這意味著什么？

3、道龍老師在接下來(lái)的每一句問(wèn)話都在進(jìn)行鑒別，您能想到這些問(wèn)題分別都在鑒別什么嗎？請(qǐng)寫在每句后面的橫線上。

31.張道龍醫(yī)生：那你大部分時(shí)間是處于一種抑郁不高興的狀態(tài)，還是焦慮、擔(dān)心學(xué)不好習(xí)， 考不上好學(xué)校？ （鑒別：）

32.來(lái)訪者：就是以前的時(shí)候是特別想回學(xué)校學(xué)習(xí)的，現(xiàn)在沒(méi)有那種感覺(jué)，現(xiàn)在就想，嗯…… 想睡覺(jué)。

33.張道龍醫(yī)生：想睡覺(jué)。OK，看聽(tīng)你講話口吃伶俐的，智力也沒(méi)有什么問(wèn)題。那你現(xiàn)在覺(jué) 得除了睡覺(jué)，就是不高興、抑郁，那你有沒(méi)有這些沒(méi)有勁之類的，聽(tīng)起來(lái)像是抑郁的這 些癥狀。那你有沒(méi)有就是做一些極端，有一些極端的想法，一些極端的行為有嗎？  （鑒別：）

34.來(lái)訪者：我有一些極端的想法，但是沒(méi)有極端的行為。

35.張道龍醫(yī)生：哦，比如說(shuō)經(jīng)常你會(huì)自殘嗎？或者想到自己還不如死了得了這樣的，有這種想法嗎？ （鑒別：）

36.來(lái)訪者：我不會(huì)自殘，因?yàn)槲疫€想穿裙子。

37.張道龍醫(yī)生：哦，那好主意，好主意，但是有的時(shí)候覺(jué)得沒(méi)意思，想自殺什么這些？ （鑒別：）

38.來(lái)訪者：還好吧，就是不能實(shí)施自殺，主要是因?yàn)樘哿恕?/p>

39.張道龍醫(yī)生：哦，對(duì)這個(gè)還比較敏感。好嘞，那這樣的，就是這樣一個(gè)狀態(tài)。然后人際關(guān)系呢，就是你在學(xué)校的那個(gè)時(shí)候交朋友什么困難嗎？（鑒別：）

40.來(lái)訪者：交朋友還好吧，交朋友，就那些普通的朋友，主要是學(xué)習(xí)比較緊張，也沒(méi)有什么時(shí)間，就是交流之類的。

41.張道龍醫(yī)生：親近的朋友不多？（鑒別：）

42.來(lái)訪者：好像沒(méi)有特別親近的。

43.張道龍醫(yī)生：哦，沒(méi)有特別親近的。好嘞，那是這樣的，那這個(gè)，那你現(xiàn)在是休學(xué)一年， 屬于用了多長(zhǎng)時(shí)間了？

44.來(lái)訪者：嗯……休學(xué)一年多了吧，快。

45.張道龍醫(yī)生：哎喲，在家里待一年多，學(xué)校沒(méi)有時(shí)間嗎？比如一年以后你要返回學(xué)校或者什么。

46.來(lái)訪者：不知道，我現(xiàn)在也不知道。

47. 張道龍醫(yī)生：那是這樣的，好嘞?，F(xiàn)在沒(méi)有這些想法，那這次來(lái)你想讓我們幫你解決什么問(wèn)題呢？

請(qǐng)您思考：

經(jīng)過(guò)以上問(wèn)診，第47句再次回到主訴，到這里您覺(jué)得有哪些點(diǎn)清楚了，還有哪些點(diǎn)不太清楚呢？如果要繼續(xù)詢問(wèn)，您還要問(wèn)哪些方面的問(wèn)題？為什么？

48.來(lái)訪者：其實(shí)主要是我爸想讓你解決問(wèn)題，我沒(méi)有什么問(wèn)題。

49.張道龍醫(yī)生：哦，你沒(méi)有啥問(wèn)題，你覺(jué)得這個(gè)狀態(tài)挺好的？

50.來(lái)訪者：我覺(jué)得還可以接受。

51.張道龍醫(yī)生：哦，還可以接受，問(wèn)題是你天天在這 15 歲，那我的意思明年后年 20 歲以 后怎么辦呢？有天天睡覺(jué)？

52.來(lái)訪者：我覺(jué)得我的情況會(huì)逐漸變好了，它也不會(huì)一直這樣啊，因?yàn)槌运幩鼤?huì)緩解的呀。

53.張道龍醫(yī)生：對(duì)，但是你現(xiàn)在看起來(lái)一年多不還是緩解不大嗎？就你愿意吃不同的藥……

54.來(lái)訪者：這很正常啊，因?yàn)樵斐蓚Φ臅r(shí)間就不止一年了，它又不可能愈合的時(shí)候就一年啊。

55.張道龍醫(yī)生：你說(shuō)什么不止一年？

56.來(lái)訪者：（語(yǔ)氣急）我說(shuō)就是我在學(xué)校里那么大壓力的地方生活，也不止生活了一年， 所以說(shuō)恢復(fù)好的時(shí)間也有可能比一年更長(zhǎng)。

57.張道龍醫(yī)生：哦，那就是你要如果是這些治療好了，癥狀輕了，你還是愿意回學(xué)校？

58.來(lái)訪者：我也不知道。

59.張道龍醫(yī)生：哦，也不太知道。

60.來(lái)訪者：我不太想去學(xué)校，但是我覺(jué)得我必須得去學(xué)校。

61.張道龍醫(yī)生：對(duì)，那有什么其他替代方案嗎？不去學(xué)校干什么？

62.來(lái)訪者：嗯……（沉默）

63.張道龍醫(yī)生：那現(xiàn)在回過(guò)來(lái)說(shuō)，你初三是有問(wèn)題的，那在之前，你這個(gè)病是什么時(shí)候開(kāi)始有這些？

64.來(lái)訪者：就是初三，就是初三的時(shí)候。

請(qǐng)您思考：

來(lái)訪者在這里一邊說(shuō)問(wèn)題不止一年，一邊強(qiáng)調(diào)問(wèn)題都是初三開(kāi)始的，這里帶給您什么樣的思考呢？這是阻抗嗎？有哪些思路可以進(jìn)行后面的工作呢？

65.張道龍醫(yī)生：就是初三，是跟學(xué)習(xí)壓力有關(guān)，好嘞。那你自己平時(shí)是一個(gè)愛(ài)焦慮的小孩嗎？就比如說(shuō)經(jīng)常做夢(mèng)，睡不好覺(jué)，擔(dān)憂家庭，是這樣？

66.來(lái)訪者：會(huì)，我基本上經(jīng)常做夢(mèng)吧，基本上每天都會(huì)做夢(mèng)，有的時(shí)候中午睡覺(jué)還會(huì)做夢(mèng)， 但是大部分的夢(mèng)都是還是比較正常的，但是最近這半年做夢(mèng)就一直夢(mèng)見(jiàn)學(xué)校里，學(xué)校里的老師、學(xué)校里以前的同學(xué)什么的。

67.張道龍醫(yī)生：嗯，你有沒(méi)有那種恐高，站在高處，怕蟲(chóng)子，這些嗎？

68.來(lái)訪者：我比較膽小，對(duì)，我比較膽小。

69.張道龍醫(yī)生：比較膽小。

70.來(lái)訪者：嗯。

71.張道龍醫(yī)生：然后你那個(gè)，如果是走在馬路上，或者是一群生人你感到害怕嗎？

72.來(lái)訪者：嗯……一群生人，主要是他要是看起來(lái)很可怕，我可能會(huì)覺(jué)得他可怕。

73.張道龍醫(yī)生：哦，是這樣。就是父親讓你去上街買點(diǎn)東西，上街干點(diǎn)什么你都自己去的？

74.來(lái)訪者：我覺(jué)得沒(méi)什么可轉(zhuǎn)的，因?yàn)槲叶疾徽J(rèn)識(shí)，而且我也沒(méi)有什么事情可干。

75.張道龍醫(yī)生：哦，好像你的身體還挺好，素質(zhì)就是 BMI19.1，那你吃飯睡覺(jué)目前還行是吧？

76.來(lái)訪者：我身體其實(shí)不是很好了，以前的時(shí)候，在學(xué)校里的時(shí)候經(jīng)常就跑 2000 米，跑操什么之類的，都還沒(méi)什么事，現(xiàn)在基本上跑 200 米就不太能行了。

77.張道龍醫(yī)生：對(duì)，那家里待的嘛。

78.來(lái)訪者：嗯。

79.張道龍醫(yī)生：那你現(xiàn)在舍曲林 37.5 毫克，如果是這樣的，就說(shuō)再繼續(xù)調(diào)藥呢。你吃過(guò)別的藥嗎？

80.來(lái)訪者：一開(kāi)始的時(shí)候吃過(guò)草酸那個(gè)啥，西酞普蘭。

81.張道龍醫(yī)生：艾斯西酞普蘭。

82.來(lái)訪者：然后就沒(méi)有吃過(guò)別的，還吃過(guò)一些中藥啥的。

83.張道龍醫(yī)生：哦，那好嘞。完了現(xiàn)在平均能睡一天，你剛才說(shuō)接近 20 個(gè)小時(shí)對(duì)吧？

84.來(lái)訪者：嗯，那是最長(zhǎng)了，普通也就睡個(gè)，可能 12 個(gè)小時(shí)吧。

85.張道龍醫(yī)生：哦，12 個(gè)小時(shí)，好了，15 歲，那大致是這樣的。你還有其他的困擾嗎？在你看來(lái)沒(méi)說(shuō)的，剛才問(wèn)的這些。

86.來(lái)訪者：嗯，基本上沒(méi)有。

87.張道龍醫(yī)生：沒(méi)有了。好嘞，那我可以請(qǐng)爸爸出來(lái)，因?yàn)槟闶俏闯赡曷?，讓爸爸?lái)補(bǔ)充 一下好吧？

88.來(lái)訪者：好的。

請(qǐng)您思考：

65-87段的問(wèn)話澄清的問(wèn)題呈現(xiàn)了來(lái)訪者什么樣的特征？醫(yī)生的鑒別在哪幾個(gè)疾病之間呢？

89.張道龍醫(yī)生：好嘞，那這樣的，爸爸能聽(tīng)到我講話嗎？

90.來(lái)訪者：能聽(tīng)到、能聽(tīng)到。

91.張道龍醫(yī)生：好嘞，她說(shuō)她從初三開(kāi)始，因?yàn)閷W(xué)校的壓力慢慢就覺(jué)得精神狀態(tài)就不好了， 在家里頭休學(xué)，她說(shuō)經(jīng)過(guò)休學(xué)這一年也仍然是睡覺(jué)睡得多，沒(méi)有精神頭，不愿意出門， 身體也在衰弱，原來(lái)好像能跑 2000 米以上沒(méi)問(wèn)題，現(xiàn)在好像身體不比原來(lái)結(jié)實(shí)了。那這個(gè)，問(wèn)她過(guò)去有過(guò)什么問(wèn)題？她說(shuō)她沒(méi)有什么問(wèn)題，就是膽小、也容易焦慮，她甚至 說(shuō)她這看病她沒(méi)覺(jué)得怎么樣，完了只有爸爸認(rèn)為她應(yīng)該來(lái)看病，那她說(shuō)她現(xiàn)在覺(jué)得還得 去養(yǎng)一段，沒(méi)有馬上要返回學(xué)校的欲望，如果病好了也可以復(fù)學(xué)。她說(shuō)她吃過(guò)的目前是 舍曲林 37.5 毫克，沒(méi)有吃過(guò)其他的藥，但是聽(tīng)她講話這樣的，聽(tīng)起來(lái)智力都挺正常的， 言語(yǔ)表達(dá)也挺好。好嘞，那你現(xiàn)在說(shuō)一下吧，帶孩子來(lái)，她說(shuō)的這些事，是像她這么輕 描淡寫的，還是在你看來(lái)還有別的問(wèn)題？

92.來(lái)訪者父親：她是這個(gè)情況，就是說(shuō)目前來(lái)說(shuō)，孩子的話呢，就是說(shuō)她，我個(gè)人的感覺(jué)， 就是說(shuō)她還是比較封閉，就是不愿意和這個(gè)，和我進(jìn)行交流。嗯……她性格上我覺(jué)得還 是比較封閉一點(diǎn)，這是一個(gè)。另外一個(gè)我覺(jué)得目前的狀態(tài)的話，她還是不愿意和人接觸， 上學(xué)吧，我就覺(jué)得是次要的，就說(shuō)現(xiàn)在她，比如說(shuō)正常的和別人接觸，包括在社會(huì)上進(jìn)行正常的交流啊，她不愿意，她就是每天愿意自己在家里面，哪里也不去，然后每天的話，基本上來(lái)講，就是說(shuō)對(duì)自己沒(méi)有什么要求，比如說(shuō)我說(shuō)咱們能夠鍛煉鍛煉身體呀， 或者是每天能夠早一點(diǎn)起床啊，她萬(wàn)完全就是說(shuō)隨意性的，我睡到幾點(diǎn)算幾點(diǎn)，什么時(shí)候醒了什么時(shí)候起，完全就是處在一個(gè)，完全就是，不接受任何的約束，也不愿意這個(gè)面對(duì)任何的這個(gè)不管是困難也好、問(wèn)題也好，就不愿意面對(duì)，不愿意和人接觸，也不愿意上學(xué)，包括什么的，她都有，內(nèi)心中都是很抵觸，就是說(shuō)她有畏難情緒。

93.張道龍醫(yī)生：對(duì)的，那現(xiàn)在的這個(gè)很明顯，就是這個(gè)，我不知道你的期待是什么，這次 會(huì)診，藥物肯定得調(diào)了?，F(xiàn)在看起來(lái)她需要住院，我們需要干預(yù)。這小孩什么原因不愿 意出去交往，在她說(shuō)的這些癥狀，聽(tīng)起來(lái)她有抑郁了，包括說(shuō)跟同學(xué)相處的也不是特別好，學(xué)習(xí)上現(xiàn)在也沒(méi)有上進(jìn)心，她說(shuō)一天能夠最長(zhǎng)能睡到 20 個(gè)小時(shí)，平常十幾個(gè)小時(shí)。

94.來(lái)訪者父親：對(duì)。

95.張道龍醫(yī)生：也是有氣無(wú)力的表現(xiàn)，她還說(shuō)她有極端的想法，只是還不愿意去執(zhí)行自殺自殘這些想法，不舍得去割大腿，因?yàn)橐┤棺又惖?，沒(méi)有極端行為，就聽(tīng)起來(lái)都有一種繼發(fā)性的抑郁、焦慮，就這些事。那我們現(xiàn)在能想到的診斷是，因?yàn)槟銈兌歼@樣輕描淡寫，看不出來(lái)她有什么嚴(yán)重的問(wèn)題，這個(gè)小孩的年齡看她慢慢發(fā)病這些事，有可能是跟她小的時(shí)候就是單親家庭長(zhǎng)大嘛，沒(méi)有人去，正好是爸爸，如果是爸爸不在，媽媽跟她一起還好一些，多交流，我一直在尋找著有什么原因令她變成這樣，可能是因?yàn)闆](méi)有更近的人，因你跟她的性別不一樣，所以她就有這些心里的話一直都沒(méi)有大人在旁邊交流，慢慢憋到心里，這小孩慢慢就有各種不同的適應(yīng)困難，因?yàn)樗?15 歲嘛，正好在人格的形成過(guò)程中，所以這個(gè)人格也慢慢有影響了，聽(tīng)起來(lái)像是個(gè) C 類人格，意思就是說(shuō)不知道交往、回避、躲開(kāi)大家，但是你說(shuō)她具體有什么問(wèn)題，我剛才問(wèn)說(shuō)爸爸讓你出去買個(gè)東西干個(gè)什么她還能行，但她不愿意出去，在家里。

對(duì)于這種狀態(tài)她還挺滿意， 她說(shuō)這樣還行，沒(méi)有緊迫感，那這更像是人格。她這個(gè)適應(yīng)障礙伴有抑郁和焦慮這個(gè)事必須治療，所以我建議你如果有空能在這住院一周，我們更多的觀察，如果不能住院， 需要給她加一個(gè)藥，她現(xiàn)在睡覺(jué)時(shí)間這么長(zhǎng)，12 小時(shí)以上，有的甚至 20 小時(shí)以上， 我們給她加 5 毫克阿立哌唑，或者 2.5 毫克一開(kāi)始，因?yàn)槟挲g小嘛，就是你現(xiàn)在的舍曲林不變 37.5，加阿立哌唑 2.5 毫克，我們看能不能睡覺(jué)減少，能量增強(qiáng)，抑郁的癥狀減輕。

舍曲林我不知道為什么沒(méi)用過(guò) 50 毫克，是有副作用還是什么，現(xiàn)在的服用劑量很低的，就是她用了 37.5 多長(zhǎng)時(shí)間，到時(shí)候商量一下，我們把會(huì)診意見(jiàn)給你。運(yùn)動(dòng)方面，弄個(gè)平板機(jī)啥的，不出去鍛煉，這身體從能跑 2000 米，現(xiàn)在跑 200 米都困難， 降得太厲害了，可以試著跟爸爸一起鍛煉唄，在一起晚上，遛遛彎，跑跑平板機(jī)，游個(gè)泳，總之咱們得把體能提上來(lái)。

心理咨詢得加上，她有這些抑郁焦慮，那我們得知道哪些事是后天養(yǎng)成的，因?yàn)?特殊的生活經(jīng)歷，一直沒(méi)有個(gè)女人在家里跟她互動(dòng)，所以她就慢慢把自己給自閉了， 我說(shuō)的不是自閉癥的自閉，是不跟大家交往，那越憋越有問(wèn)題；再不上學(xué)更不是個(gè)好消息——學(xué)習(xí)不是為了什么考大學(xué)，而是說(shuō)她沒(méi)有社交環(huán)境，不能在家里關(guān)著，面墻面壁，像蹲監(jiān)獄似的了，所以這樣就會(huì)有問(wèn)題，藥物不能完全解決她的問(wèn)題。

看起來(lái)她的狀況是跟焦慮有關(guān)，和 C 類人格特質(zhì)有關(guān)，我們給她教做做正念，調(diào)整認(rèn)知。她 認(rèn)為自己沒(méi)問(wèn)題，可沒(méi)問(wèn)題那為什么變成這樣？至于說(shuō)學(xué)習(xí)初三壓力大，那當(dāng)然壓力 大，但是大部分人不會(huì)因?yàn)檫@個(gè)原因去不上學(xué)了，所以一定是有別的原因，聽(tīng)起來(lái)是輕描淡寫的，那我們得研究一下她是不是有別的事今天沒(méi)說(shuō)或什么原因。診斷就是適應(yīng)障礙，然后她看起來(lái)還有 C 類人格特點(diǎn)，這樣清楚嗎？

96.來(lái)訪者父親：好的好的，明白。

97.張道龍醫(yī)生：對(duì)，我們一會(huì)把會(huì)診意見(jiàn)由醫(yī)生給您傳達(dá)?，F(xiàn)在問(wèn)一下，小同學(xué)還有父親， 你們倆還有其他問(wèn)題要直接問(wèn)我嗎？

98.來(lái)訪者：沒(méi)有。

請(qǐng)您思考：

結(jié)合來(lái)訪者與醫(yī)生的訪談，再看看來(lái)訪者父親在第 92 段對(duì)來(lái)訪者狀況的描述，要如何 概念化這個(gè) 15 歲少女目前的狀況呢？第 95 段醫(yī)生的概念化中，從回顧訪談內(nèi)容，對(duì)來(lái)訪者“我沒(méi)問(wèn)題”背后可能的心態(tài)進(jìn)行的合理推論，結(jié)合目前用藥給出了方案，這里面您有疑問(wèn)嗎？疑問(wèn)是什么？可以試著寫一 寫并思考一下針對(duì)這些疑問(wèn)的后續(xù)解決方案。

99.來(lái)訪者父親：我就覺(jué)得這個(gè)孩子就從她母親去世以后，她就內(nèi)心就封閉起來(lái)了。

100. 張道龍醫(yī)生：對(duì)的。

101. 來(lái)訪者父親：她就情感的交流，和別人基本上來(lái)講都不愿意和別人交流，所以說(shuō)時(shí)間長(zhǎng)了以后造成這個(gè)結(jié)果，學(xué)校里面她也很少有朋友，在家庭里面說(shuō)她能和我 100%的，就 是說(shuō)完全的能夠交流也很困難，她就是說(shuō)她……

102. 來(lái)訪者：（很不高興的語(yǔ)氣插話進(jìn)來(lái)）我覺(jué)得已經(jīng)夠好了和他交流，我覺(jué)得和他交流已 經(jīng)可以了，我不知道為什么他會(huì)有這么多要求！

請(qǐng)您思考：

1、來(lái)訪者在整個(gè)訪談中語(yǔ)氣都比較平穩(wěn)，唯獨(dú)是爸爸說(shuō)到這個(gè)部分的時(shí)候，來(lái)訪者語(yǔ)氣不好的打斷話題、說(shuō)話也快了一些，這意味著什么呢？

2、作為訪談?wù)?，面?duì)來(lái)訪者與家人/陪診者出現(xiàn)爭(zhēng)執(zhí)等情況，您通常會(huì)如何處理呢？那樣的時(shí)候通常會(huì)讓您產(chǎn)生什么樣的情緒呢？

103. 張道龍醫(yī)生：是，他是這樣的，爸爸因?yàn)殛P(guān)心你嘛，不跟他交流沒(méi)事，跟咨詢師去聊一 聊，這些看起來(lái)有這種特殊的成長(zhǎng)環(huán)境，容易給人造成陰影，但是爸爸越急你就越不耐煩，是因?yàn)榫陀X(jué)得該說(shuō)都說(shuō)了。有些事可以跟咨詢師聊一下，看看怎么能讓自己變得更好一些，倒不是說(shuō)讓你增強(qiáng)跟爸爸互動(dòng)的時(shí)間。醫(yī)生衡量小孩有沒(méi)有問(wèn)題，不是從個(gè)人的看法或觀點(diǎn)，而是說(shuō)普通的孩子在這個(gè)年齡做什么，那你做得是不是還和他們有一些什么差別，這就是衡量有問(wèn)題沒(méi)問(wèn)題（這句話在解釋什么？） 不是責(zé)備你的意思，也不是說(shuō)為了交流而交流，我們得搞清楚為什么會(huì)變成今天的你， 那我們?cè)谶@種上防止你進(jìn)一步再往壞了方向發(fā)展，剛才不是說(shuō)了嘛，哪怕再花一點(diǎn)時(shí)間， 往好的方向發(fā)展沒(méi)問(wèn)題。因?yàn)槟惝吘惯€年輕 15 歲，女大十八變可能就完全正常，但這期間已經(jīng)不跟正常小孩一樣了，那我們得想法怎么做，是這樣，清楚嗎？

104. 來(lái)訪者：嗯。

105. 張道龍醫(yī)生：對(duì)，沒(méi)有責(zé)備你的意思，爸爸也是為你著急。

106. 來(lái)訪者父親：我是希望能夠在這待一周，但是她可能不愿意待。

107. 張道龍醫(yī)生：對(duì)，不管是門診和住院反正得加上藥物治療，調(diào)調(diào)藥物，完了加心理咨詢， 我還是這句話，不跟爸爸交流這只是問(wèn)題的一半，但得跟咨詢師交流，因?yàn)檎l(shuí)都不交流， 把自己封閉起來(lái)，這肯定不是長(zhǎng)久的事，那越整越重，就變成了先是不跟學(xué)校，后來(lái)就 是不根社會(huì)，那就麻煩了嘛，就正常的孩子不這樣，但是我們?cè)趺床拍茏兊谜?，是這樣的，你這不是一天兩天養(yǎng)成的，我們得怎么把剩下的時(shí)間用好，這個(gè)沒(méi)問(wèn)題的，沒(méi)有 人強(qiáng)迫你做什么，是這樣。好嘞，那你們出去等我們……

108. 來(lái)訪者父親：還有一個(gè)小問(wèn)題，還有一個(gè)問(wèn)題。

109. 張道龍醫(yī)生：說(shuō)吧。

110. 來(lái)訪者父親：就是孩子在學(xué)校里面給我提過(guò)很多次，就是她感受不到快樂(lè)，她在學(xué)校里面很痛苦。

111. 張道龍醫(yī)生：對(duì)，這是抑郁嘛，我剛才說(shuō)了她有這種抑郁的狀態(tài)，不高興，已經(jīng)繼發(fā)到情緒上了，那就說(shuō)創(chuàng)傷實(shí)際上還有好多問(wèn)題沒(méi)解決完，心理的這些苦，這些這么長(zhǎng)時(shí)間， 你看她長(zhǎng)得個(gè)兒、身材，什么都挺好，挺正常，像正常孩子，心理就是明顯有問(wèn)題的小孩，所以不是光吃藥能解決的，她還得有心理咨詢，有人跟她說(shuō)，父親也不是專業(yè)人士， 只能提供這些物質(zhì)條件，那她的精神層面得有人跟她去講，否則這種創(chuàng)傷就會(huì)帶很長(zhǎng)很長(zhǎng)時(shí)間，所以我們希望能了解到，還是這句話，這是一次機(jī)會(huì)。你可以在我們的醫(yī)院里頭跟專業(yè)的人士去溝通、去治療、去評(píng)估，你就當(dāng)然就這機(jī)會(huì)了，如果你實(shí)在不愿意， 那也能夠調(diào)整一次藥物，在當(dāng)?shù)卣覀€(gè)咨詢師，總之得治才能越來(lái)越好，而不是說(shuō)就這樣堅(jiān)持著扛下去，好嗎？然后我們醫(yī)生會(huì)一起會(huì)診討論一下，15 分鐘以后把最后的會(huì)診方案和建議給小同學(xué)和父親，你們商量著看看怎么辦。

督導(dǎo)回顧整個(gè)案例訪談及治療思路

先說(shuō)一下這個(gè)小孩什么情況。她說(shuō)“我從初三開(kāi)始就不上學(xué)了，不上學(xué)就是因?yàn)槲沂懿涣顺踔猩咧械膲毫Α保瑝毫κ谴蠖鄶?shù)孩子都有的，可這個(gè)來(lái)訪者就直接不能上學(xué)了， 而且她在學(xué)校雖說(shuō)有朋友，但沒(méi)有親密的朋友，加上已經(jīng)休學(xué)一年多了，父親也補(bǔ)充說(shuō)， 孩子沒(méi)什么朋友不出門等等這樣的問(wèn)題。

她怎么就變成人格障礙了呢，看起來(lái)父親也能照顧她，能理解她，到處領(lǐng)她看病。病史里很重要的一個(gè)提示是，她小的時(shí)候，才 6 歲媽媽就去世了。人格形成是在 16 歲之前， 這期間發(fā)育最明顯，那整個(gè)這過(guò)程中母親缺席了，變成單親家庭，而且從概率上講，對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)一般媽媽的陪伴更重要一點(diǎn)，因?yàn)楦赣H不能什么都溝通，可能更不知道怎么跟女孩溝通，所以她這個(gè)不僅僅有媽媽去世的問(wèn)題，而且再也沒(méi)有人陪她溝通、聊天，所以她也不知道該怎么與人相處了，父親一般就只能提供一些生活，所以我們能找到這種明顯的創(chuàng)傷因素。

她的問(wèn)題是不是以人格障礙為主？首先這女孩不是自己要看病的，自己沒(méi)啥困擾，是因?yàn)榘职址亲屛襾?lái)。但確實(shí)經(jīng)常打不起精神，有極端的想法，想自殺，只是不舍得割傷自己。平時(shí)膽小，焦慮，出去社交交往也有困難，爸爸說(shuō)她很封閉，在家里頭不愿意跟人去出去，也不愿意跟人交往，而且睡覺(jué)能達(dá)到 12 到 20 個(gè)小時(shí)，吃藥時(shí)狀態(tài)好一點(diǎn)，但是也沒(méi)有顯著的變化。

這些內(nèi)容更偏向于“沒(méi)法適應(yīng)初中升高中”這種情形，那個(gè)底層原因像是創(chuàng)傷導(dǎo)致的 C 類人格特質(zhì)——因?yàn)樗豢赡苡惺裁?a href='http://www.bjsmtg.com/zhuanti/keyword/anquangan.html'>安全感，那么小就沒(méi)有媽媽，也沒(méi)有人說(shuō)說(shuō)話。

而且媽媽是罹患癌癥，癌癥是很折磨人的，我懷疑她目睹了媽媽臨終這些表現(xiàn)，包括治療時(shí)吃藥、插管子等等場(chǎng)面，對(duì)于那么大一個(gè)孩子來(lái)說(shuō)，這得怎么理解那些場(chǎng)景呢？目前先診斷適應(yīng)障礙，C 類人格特質(zhì)，后期治療時(shí)再仔細(xì)觀察。

生物治療考慮她低能量，還有極端的想法，而阿立哌唑+SSRI 有協(xié)同治療抑郁的作用。心理方面她可能有創(chuàng)傷的問(wèn)題、有焦慮的問(wèn)題、有抑郁的問(wèn)題，那這些事，還有人際關(guān)系的問(wèn)題，那不管是 CBT，還是剛才說(shuō)的正念等等這些都會(huì)對(duì)她有幫助。社會(huì)方面的調(diào)整目前不上學(xué)不是問(wèn)題，考試學(xué)習(xí)都還不是主要問(wèn)題。

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