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怡禾健康的創(chuàng)始人裴醫(yī)生收到一位熱心的中學(xué)教師讀者來信，詢問一個(gè)現(xiàn)象：

好幾個(gè)生活中感覺很陽(yáng)光的孩子，去醫(yī)院做個(gè)測(cè)評(píng)回來，診斷為中度或者重度抑郁癥，藥就吃上了。我想知道這個(gè)測(cè)評(píng)系統(tǒng)是國(guó)際通用的嗎？如果只是外來引進(jìn)的，文化觀點(diǎn)的不同，測(cè)評(píng)結(jié)果準(zhǔn)嗎？我就覺得孩子一旦吃上藥，看著一下就不同了，很擔(dān)心他們。

而且這幾個(gè)孩子，一旦幾次測(cè)評(píng)下來，就覺得自己頭上明晃晃的有個(gè)招牌“我有病”。給自己的那種心理暗示，好像所有的事都找到了出口。.....那個(gè)測(cè)評(píng)，真的真的那么準(zhǔn)嗎？看著那些孩子回來那種被宣判了的感覺，我都好想去測(cè)試一下看看。

這位老師的疑問，其實(shí)反映了不少父母，社會(huì)公眾對(duì)精神科和臨床心理科工作的疑慮困惑。很值得探討。

老師的問題核心是：測(cè)評(píng)結(jié)果準(zhǔn)不準(zhǔn)？質(zhì)疑的證據(jù)是孩子“生活中感覺挺陽(yáng)光的”。老師比較厚道，不直說不準(zhǔn)，而是以文化角度考慮，對(duì)西方來的心理測(cè)評(píng)對(duì)中國(guó)人的心理狀況準(zhǔn)確度提出誤判的可能。

除了測(cè)評(píng)準(zhǔn)不準(zhǔn)以外，老師還提出：擔(dān)心測(cè)評(píng)結(jié)果以及干預(yù)手段是否合適？被評(píng)為抑郁癥的孩子，要吃藥，吃藥后“一下子不一樣了”。

擔(dān)心孩子被診斷后，會(huì)不會(huì)遇到什么事都用自己有抑郁癥來當(dāng)擋箭牌，不奮發(fā)積極面對(duì)了，有了個(gè)“我有病”的招牌，給自己心理暗示，什么事都找到出口。

讓我們一起看看這三個(gè)問題：

01、抑郁和文化的沖突

首先，我們或許可以先了解一下抑郁癥的定義是什么？

中國(guó)國(guó)內(nèi)使用的精神疾病診斷系統(tǒng)有三：美國(guó)精神科學(xué)會(huì)的DSM系統(tǒng)（最新版本第五版）世衛(wèi)的ICD系統(tǒng)（最新版本第十版）和中國(guó)本土的CCMD系統(tǒng)（最新版本第三版）

三系統(tǒng)對(duì)抑郁癥的發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)列出在附件部分，讀者可對(duì)比一下。不知讀者觀感如何？在我看來，三者是比較一致的。

所以在診斷標(biāo)準(zhǔn)這個(gè)問題上，中國(guó)國(guó)內(nèi)的專家跟美國(guó)和世界衛(wèi)生組織的專家，似乎沒有因文化背景不同而有很大的意見分歧。

第二，診斷的人。老師信中沒明確說明，從信中看，孩子就讀于國(guó)內(nèi)，就醫(yī)的醫(yī)院也好像是在囯內(nèi)，我們可以推測(cè)，診斷醫(yī)師是中國(guó)人的機(jī)會(huì)非常高。

一個(gè)中國(guó)醫(yī)生，土生土長(zhǎng)，每天接觸大量病人，對(duì)本土的文化特質(zhì)應(yīng)該是了解的。有這樣文化水平的醫(yī)師，在診斷上，即或如遇文化不適合因素，應(yīng)該會(huì)調(diào)整問診方式的。

對(duì)此，我們似乎沒有什么理由去質(zhì)疑一個(gè)在中國(guó)受訓(xùn)中國(guó)行醫(yī)的醫(yī)生，會(huì)完全不考慮求助者中國(guó)人的文化背景，而將一個(gè)可能完全不合適的診斷標(biāo)準(zhǔn)去生搬硬套在求助的同學(xué)身上。

第三，更深一個(gè)問題，中國(guó)人的心理疾病呈現(xiàn)方式，是否和西方人不同呢？

這個(gè)，當(dāng)然有可能。而且，也有文獻(xiàn)報(bào)道過。早年的一位美國(guó)學(xué)者，1981年湖南醫(yī)學(xué)院訪談了100個(gè)樣本，發(fā)現(xiàn)在80年代初中國(guó)流行的神經(jīng)衰弱診斷，是受到當(dāng)時(shí)社會(huì)文化影響——為避免受精神疾病的污名化危險(xiǎn)，以致對(duì)抑郁情緒感受多以軀體化病征表現(xiàn)和主訴。

于是，該書對(duì)中國(guó)人和美國(guó)人各自如何解釋自身的疼痛與絕望處境，進(jìn)行了一個(gè)跨文化的比較。

依書中作者的看法，不同人群都會(huì)有抑郁、心理痛苦、無力、絕望感，但社會(huì)文化差異確實(shí)可能使其表達(dá)方式迥異。

在當(dāng)年受訪的中國(guó)人中，他們的心理疾病表達(dá)傾向，更傾向于即使有抑郁，也不會(huì)明說，以至診斷人數(shù)較少，而不是沒有抑郁卻被誤診出有。

這個(gè)現(xiàn)象，在近年逐漸改變。據(jù)中國(guó)的《2020抑郁癥患者群體調(diào)查報(bào)告》顯示， 中國(guó)抑郁癥患者有近9000萬(wàn)，患者年齡占比近五成為18到25歲。說明起碼年輕人比較愿意明說自己的心情和抑郁癥感受了。

02、如何解讀“微笑抑郁”

既然如此，我們?nèi)绾谓忉尯⒆涌瓷先フ?，卻有中/重度抑郁癥診斷這個(gè)現(xiàn)象呢？

我的想法是：人們對(duì)自己抑郁的一面，是不會(huì)輕易讓別人，甚至全班全校師生看到的。老師的身份，如同父母，往往讓孩子，尤其青春期的，難以安心呈現(xiàn)自己脆弱的一面。大家都看到時(shí)已經(jīng)是全線崩潰了。

讀者們也可以捫心自問，自己很難過痛苦時(shí)，愿意讓所有同學(xué)、同事、家人知道嗎？會(huì)一不高興就呈現(xiàn)出所有失敗感、軟弱無力感、無自信無自我價(jià)值感出來嗎？尤其是給父母看、老師看嗎？

《2020抑郁癥患者群體調(diào)查報(bào)告》中，18-25歲受訪者認(rèn)為致抑郁癥的主要原因?yàn)椋?a href='http://www.bjsmtg.com/zhuanti/keyword/yuanshengjiating.html'>原生家庭矛盾的不可調(diào)和，和學(xué)業(yè)職場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)下對(duì)自己感到失望。

這個(gè)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，似乎也可以解釋老師看到的現(xiàn)象：家庭矛盾不一定在校內(nèi)明示，在學(xué)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)下對(duì)自己失望，即視校中同學(xué)為競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，估計(jì)也不愿在對(duì)手面前表現(xiàn)低落？

另外一個(gè)能更為大家聽過的說法叫微笑抑郁癥，或叫陽(yáng)光抑郁癥。這個(gè)不是正規(guī)的診斷標(biāo)簽，但是頗能說明。一個(gè)面上看上去比較陽(yáng)光的人，也是可能有抑郁癥的。這個(gè)現(xiàn)象，怡禾心理的老師們?cè)?jīng)介紹過微笑抑郁癥，我在這里就不再重復(fù)了。有興趣的朋友，可以翻看怡禾心理過往的相關(guān)文章。

我倒是想在這里給大家提供一個(gè)大家都可能挺熟悉的案例，以前中國(guó)香港地區(qū)著名的演藝人士張國(guó)榮, 近幾50歲的“高齡”，依然俊朗帥氣，哪怕是公開出柜，還是有很多女粉絲對(duì)他不離不棄。剛做完世界巡回演出，賺了幾個(gè)億，卻突然間縱身一跳，撒手人寰，社會(huì)愕然。他就是明顯表現(xiàn)陽(yáng)光，抑郁癥很重的公眾例子。

03、憑什么孩子會(huì)信任心理醫(yī)生？

在這里，讀者可能會(huì)問，如果父母老師這么熟悉的人，都難以得到孩子的信任。憑什么醫(yī)護(hù)人員初次見面，孩子就肯傾訴心事呢？

這里面可能有很多原因。筆者推測(cè)：主要的原因是，接受咨詢的孩子，他已經(jīng)做了一定的心理準(zhǔn)備，想說說心里話了。

事實(shí)上，更多的孩子，哪怕父母師長(zhǎng)想讓他們?nèi)デ笤\，他們是不愿意見醫(yī)護(hù)工作人員的。所以當(dāng)看到孩子愿意跟心理工作者交談的時(shí)候，不一定全是心理精神科的功勞，和孩子在那一刻想說話是有關(guān)系的，而這成果，往往家長(zhǎng)老師有很大的促成作用。

當(dāng)然，醫(yī)師心理師讓孩子說說心里話，還是有些“優(yōu)勢(shì)”的。一是他跟孩子的關(guān)系是純粹的，就是醫(yī)患。在醫(yī)患關(guān)系里面，尤其是心理科，有兩個(gè)設(shè)置/原則特別的重要。但這兩個(gè)設(shè)置往往父母老師很難做到。

一是保密原則，就是孩子跟醫(yī)護(hù)人員講的話，除非要出現(xiàn)重大事故安全隱患，不然一般的話（通常會(huì)先跟父母協(xié)商，得到父母同意）會(huì)保密，即使是對(duì)家長(zhǎng)。這樣，孩子就能夠有一個(gè)安心的空間，去探討，不需要擔(dān)心他講的話，被傳出去。

第二個(gè)設(shè)置叫無條件接納不批評(píng)原則。在心理或精神醫(yī)學(xué)咨詢開始之前，專業(yè)的工作人員會(huì)明確的告訴孩子，無論他講話當(dāng)中談什么內(nèi)容，呈現(xiàn)什么樣的情緒態(tài)度，他都不會(huì)被批評(píng)、指責(zé)、嘲笑。

工作人員的工作位置是不去批評(píng)評(píng)論他，而是嘗試去站在當(dāng)事人的立場(chǎng)，去嘗試了解他經(jīng)歷了什么事，幫助來訪者盡可能達(dá)到他希望的治療目標(biāo)。

通過這些原則設(shè)置，和醫(yī)患關(guān)系的定性、純粹性，讓來訪者就是孩子得到在日常生活中不易有的一種安全感，讓他知道他平?？赡苡性挷桓抑v的顧慮，在這個(gè)空間里面，可以得到保護(hù)，尊重，而且是很明確的保證。

再加上專業(yè)人士多年訓(xùn)練的精確共情能力，會(huì)讓來訪者容易產(chǎn)生產(chǎn)生共鳴感，還有對(duì)心理困擾的種種熟知。這些或也會(huì)增加當(dāng)事人愿意開放，且更有信心多說的態(tài)度。

04、什么是正確有效的治療？

說完評(píng)估的準(zhǔn)確性，文化差異可能引起誤判可能性，和表面看上去和診斷結(jié)果有比較大落差的可能原因以后，我們現(xiàn)在繼續(xù)回答老師讀者的其他疑問：就是哪怕這個(gè)診斷是正確的，給了這個(gè)診斷標(biāo)簽，會(huì)不會(huì)讓孩子把所有的事，“都有一個(gè)出口呢”，意味著可能孩子不去承擔(dān)面對(duì)，而是把所有的責(zé)任都推搪到抑郁癥上。

這個(gè)，從老師的詢問中，不是很清楚這些是老師的擔(dān)憂，還是老師見到孩子求診后回到學(xué)校，開始這樣子表現(xiàn)？

我們可以先假設(shè)，孩子如果真被診斷為抑郁癥，合理的下一步是什么？

診斷的本意，是希望對(duì)癥下藥，給出最好的治療方案。抑郁癥一般的循證治療方案，按輕重緩急，是藥物治療治急，心理干預(yù)治本。最好是兩者合并使用。

治療的方法

抑郁癥的心理干預(yù)也有很多治療方法：比如認(rèn)知行為治療，是一個(gè)比較有循證結(jié)果的心理療法。

旨在幫助孩子了解自己?jiǎn)栴}發(fā)生的外部環(huán)境影響，和他內(nèi)心認(rèn)知行為上的因素。通過了解各種因素，從而教導(dǎo)孩子對(duì)自己痛苦的情感，有更好暫停隔斷的方法，可以更好地自我調(diào)節(jié)情緒，也可以在更深入的層次上，調(diào)節(jié)自己對(duì)他人、對(duì)世界、對(duì)自己的一些觀念和期望，從而能積極建立更好的自信心，更好地與世界相處的定位，還有自己的追求目標(biāo)的明確，能夠活得更有動(dòng)力、更有意義感、更自信。

如果抑郁問題和家庭矛盾關(guān)系較重，治療選擇可能是家庭治療。當(dāng)孩子的情況是跟家庭關(guān)系，尤其是當(dāng)父母的依戀關(guān)系，有比較大的困難時(shí)，合適的工作模式是，包括適合地讓家長(zhǎng)父母也參與咨詢治療，改變家庭的氛圍，促進(jìn)互相了解，去調(diào)整達(dá)到長(zhǎng)治久安。

治療的周期

一般簡(jiǎn)單的抑郁癥，如果家庭環(huán)境相對(duì)良好，父母親子關(guān)系比較融洽，在青春期出現(xiàn)抑郁癥的循證治療，大概需時(shí)每周一次，12節(jié)到15節(jié)左右。

如果性格比較敏感，有近似邊緣人格特質(zhì)，對(duì)于批評(píng)/不友好的反應(yīng)比較強(qiáng)烈，性格比較敏感，自我形象非常脆弱，易全線崩潰，有自殺自傷的行為，有急性的危險(xiǎn)，要處理的比較理想的，循證治療的經(jīng)驗(yàn)是每周一次個(gè)人咨詢加每周參加一次情緒調(diào)整和人際關(guān)系學(xué)習(xí)班，為期約一到二年間。

為什么治療周期這么“長(zhǎng)”呢？一是這個(gè)數(shù)據(jù)不是憑空出來的，是研究經(jīng)驗(yàn)所得的。二是其實(shí)也不難理解，良好的情感調(diào)節(jié)，本來就不是講個(gè)大道理，單通過訊息交流就可以學(xué)得會(huì)的。幾個(gè)月到一兩年的投入是很合情合理的。

當(dāng)然心理治療流派眾多，針對(duì)處理的問題不一樣，所以里面當(dāng)中的選擇也很多。上面兩個(gè)方向只是其中比較重要的考量因素。

05、關(guān)于“貼標(biāo)簽”的問題

說完診斷和治療的本意后，回到提問老師關(guān)心的，診斷標(biāo)簽會(huì)不會(huì)產(chǎn)生心理副作用：讓孩子逃避應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任。

我覺得是有可能的。如果用一個(gè)比喻，老人得了癌癥，醫(yī)生要不要下診斷呢？要不要告訴他呢？要不要告訴家屬呢？

表達(dá)的藝術(shù)

有些老人聽到患癌，會(huì)把他活下去的信心打擊到。有些家長(zhǎng)會(huì)考慮，請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員不對(duì)來訪者明言他有癌癥的。

這個(gè)是一個(gè)復(fù)雜考慮的決定。我們要考慮當(dāng)事人的知情權(quán)的問題，也要考慮幫助病人正確理解自身發(fā)生了什么，有什么可以做的。當(dāng)中哪怕醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者不明言診斷結(jié)果，醫(yī)護(hù)人員還是有責(zé)任對(duì)他的家人明確表達(dá)現(xiàn)在病情的，如果對(duì)所有家屬都不明言，只在擔(dān)心明說會(huì)有可能不良反應(yīng)，沒有一個(gè)明確的確診的話，這可能也有不妥。

如何考慮當(dāng)事人的心智成熟和反應(yīng)，以他能理解的方式去溝通發(fā)生在他身上的情況，這不只靠科學(xué)，操作過程的分寸拿捏，本身就是藝術(shù)/技術(shù)活了。性質(zhì)上，這是一種權(quán)變。是每個(gè)工作人員跟每個(gè)來訪者之間互動(dòng)出來的一個(gè)結(jié)果。

再次以癌癥比喻為例， 一般人聽過確診以后，一開始通常會(huì)經(jīng)過沮喪、失望無力的心路歷程，然后慢慢才能夠進(jìn)入接受階段，然后聽從醫(yī)囑去接受治療，做自我生活調(diào)整，生活保健。

心理問題，抑郁癥焦慮癥，其實(shí)會(huì)經(jīng)歷類似的心路歷程。一開始的時(shí)候，可能這個(gè)名稱又激發(fā)了一些負(fù)面自己不好、不幸的想法，然后更加打擊了積極性。但是當(dāng)工作人員跟他溝通，讓他意識(shí)到抑郁癥其實(shí)是可以治的，而且很多地方，當(dāng)事人自己是可以為自己做一些正面的改變的。當(dāng)事人可能慢慢開始真正進(jìn)入心理治療狀態(tài)，慢慢重建自主權(quán)，自信心、自我價(jià)值感、積極性，也會(huì)慢慢地恢復(fù)。

合理的期望

當(dāng)然，這一階段，很多時(shí)候跨不過去是有復(fù)雜因素。臨床上常見的是：孩子和家長(zhǎng)都誤以為，心理咨詢工作是一次性的。很多時(shí)候做完診斷以后，就不再繼續(xù)跟進(jìn)工作了。這就較易讓孩子陷入到“我被診斷，但是又好像沒有治療方案讓我有出路”的誤區(qū)上去，這樣子當(dāng)然很容易“喪”。

個(gè)別孩子有了抑郁癥標(biāo)簽以后，只想到“完了完了完了”，“我怎么努力都沒用了”。如前所言，階段性上，是有這個(gè)可能的。

其實(shí)，在中/度抑郁癥的孩子身上，在沒有診斷前，他內(nèi)心也很可能覺得自己“完了完了完了”，只不過未診斷前，他說“完了完了”的時(shí)候，可能是認(rèn)為自己“老是不成功、老是不被肯定、老是不開心，而覺得無望”。

確診后，這個(gè)解釋從具體事件變?yōu)椤耙钟舭Y”而已。以前說不清道不明的感覺，現(xiàn)在變成有所指的抑郁癥了。

遇到孩子因?yàn)橐钟舭Y的名稱而失去斗志的情況，父母老師應(yīng)鼓勵(lì)堅(jiān)持咨詢醫(yī)療工作人員，將對(duì)抑郁癥會(huì)無治的誤解消除。

大部分的抑郁癥的患者，通過治療是可以好轉(zhuǎn)的。診斷，是為了帶來能治能好的方案和希望。

另外，抑郁癥患者在早期訊息交流時(shí)，吸收信息更傾向于聽到負(fù)面不好的訊息，這個(gè)本身是抑郁癥的心理狀態(tài)的一個(gè)特征，所以這個(gè)階段性問題，其實(shí)并不是不該診斷，而是要去正視有可能出現(xiàn)階段性負(fù)面問題，在這現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)上，一方面去提供孩子被聆聽、支持的正面感受，同時(shí)也幫助他們接受、正視和學(xué)習(xí)面對(duì)突破這階段自己的問題。診斷從來都不是為了停留在無望無奈中，而是為問題給出改變的方向和指導(dǎo)。

當(dāng)然，如果孩子長(zhǎng)期宣稱因有心理病癥而回避參與正常校園生活，這是值得進(jìn)一步了解關(guān)注的。疾病從來也不是尚方寶劍，不會(huì)因有了病，什么責(zé)任，也可以免除的。

幾年前了微信上有一個(gè)很流行的表情包，自從得了精神病以后做人精神氣爽，這一個(gè)，就可能是老師的擔(dān)心——借病納福（專業(yè)術(shù)語(yǔ)稱為獲取次發(fā)利益secondary gain）。

06、服藥會(huì)影響心智嗎？

最后一個(gè)疑問：是孩子有抑郁癥診斷以后，吃了藥好像精神面貌都不一樣。

這個(gè)是一個(gè)非常復(fù)雜的問題。首先我們前面有說過，對(duì)于抑郁癥的治療，藥物并不是必然的，也不是唯一的。對(duì)于青春期的孩子來講，通常也不會(huì)單一只用藥物治療。一般是混合治療，意思是混合使用藥物治療和心理治療。

藥物的效用

藥物治療的功能，一般是快速穩(wěn)定情緒，以防孩子出現(xiàn)過激、有危險(xiǎn)性的自殺自殘的舉動(dòng)，或者因?yàn)榍榫w過于激動(dòng)，根本沒有辦法做比較理性的認(rèn)知的概念與探討的工作。在這基礎(chǔ)上，進(jìn)行心理治療。

在藥物治療的使用上，我們需要知道，心理科的藥物，和平常常用的如止痛片，是不太一樣的。一般止痛藥物，十幾分鐘可能就見效了。但是心理科的藥物，起效時(shí)間有長(zhǎng)有短，從幾天到一兩周才起效，都是很常見。

在這過程里面，因?yàn)槿梭w大腦的復(fù)雜性，和個(gè)體差異，有可能開始時(shí)需要時(shí)間去適應(yīng)，有些過渡性的副作用。

有時(shí)可能因?yàn)橐焖俜€(wěn)定癥狀，尤其是對(duì)較重、有自殺自殘風(fēng)險(xiǎn)的求助者，醫(yī)生可能會(huì)先加重一點(diǎn)劑量，讓孩子快速把情緒穩(wěn)定下來，以確保生命安全。

在這個(gè)情況下，過激的念頭被藥物穩(wěn)定下來，但是精神活躍度，可能也相應(yīng)下降了。這個(gè)有可能就給老師一個(gè)感覺，就是一吃藥就不對(duì)了。在這個(gè)局面上往往是兩害取其輕，保障安全排第一位了。

藥物的復(fù)雜性

這個(gè)問題還有個(gè)更復(fù)雜的局面是，如前所述，最理想的治療是用藥物快速穩(wěn)定癥狀，然后當(dāng)心理功能相對(duì)可以發(fā)揮作用的時(shí)候，去做心理治療，幫助孩子發(fā)展出自我調(diào)控情緒的能力，找到真實(shí)自我感，建立自信心、勝任感、價(jià)值感和找到與社會(huì)角色適應(yīng)的定位和能力。兒童心理能力已經(jīng)發(fā)展到可以面對(duì)抑郁癥癥狀的挑戰(zhàn)的時(shí)候，藥物治療應(yīng)該是慢慢撤出。

但是，出于經(jīng)濟(jì)原因，很多家庭，其實(shí)可能只做一兩次的精神科診斷開藥，而不做心理治療的跟進(jìn)。

這樣孩子可能會(huì)因?yàn)樽陨頉]有被幫助成長(zhǎng)，所以就離不開藥物。這也給人一種感覺，好像服了藥就停不了，誰(shuí)要拿走這個(gè)藥，可能就馬上出大事。其實(shí)上這個(gè)過程很多時(shí)候根本不是藥物依賴，而是不得不依賴藥物，因?yàn)樵撚械闹С郑瑳]有到位。

希望通過這個(gè)回應(yīng)，能夠回復(fù)這位熱心的教師讀者，對(duì)抑郁癥確診后的方方面面作出一些回應(yīng)介紹。

老師對(duì)于孩子的成長(zhǎng)過程來說，是僅次于家長(zhǎng)的一個(gè)重要的角色。我們很期待能夠跟教育工作者更緊密的溝通交流，以希望能夠可以更好地為年輕人的心理健康，共同去扶持努力，祝教安。

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