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作者sverre Varvin醫(yī)學(xué)博士是挪威精神分析協(xié)會的培訓(xùn)和督導(dǎo)分析師，也是奧斯陸和阿克舒斯大學(xué)應(yīng)用科學(xué)學(xué)院的教授。

原文Psychoanalysis with the traumatized patient: Helping to survive extreme experiences and complicated loss發(fā)表于(2016). International Forum of Psychoanalysis, 25(2):73-80

前言

極端和復(fù)雜的創(chuàng)傷是當(dāng)今世界的一個嚴(yán)重問題。許多受創(chuàng)傷的人及其家人在難民營、庇護(hù)所和流亡地的艱苦條件下艱難生存著。因此，治療和康復(fù)方法必須考慮到社會和文化條件。

本文將討論精神分析治療對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的幫助，以及治療過程中的改變機(jī)制。它將側(cè)重于創(chuàng)傷性經(jīng)歷是如何在移情中被實(shí)現(xiàn)，并不可避免地將分析師帶入到這個情景中的。同時也將展示，如何將非象征化的創(chuàng)傷性記憶轉(zhuǎn)為象征化。

對有著復(fù)雜的喪失經(jīng)驗(yàn)的病人進(jìn)行精神分析治療，并在此基礎(chǔ)上得出了一些結(jié)論，也對其他治療方法進(jìn)行了討論和研究。對創(chuàng)傷相關(guān)的材料所引發(fā)的正向移情也進(jìn)行了考慮。

1.概述

有著創(chuàng)傷經(jīng)歷的人，會在難以理解，難以言表的身心痛苦之中掙扎沉淪。這些痛苦可能表現(xiàn)為分離的精神狀態(tài)、身體痛苦和其他軀體感受的功能障礙、壓倒一切的感受和想法，或者某種行為傾向，生活方式等等。

早期和晚期創(chuàng)傷的影響可能在許多診斷類別中表現(xiàn)出來，其中以創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)為特征的癥狀只是其中一種。創(chuàng)傷可能是許多精神病理癥狀的病因和/或考慮因素之一:例如，抑郁、成癮、飲食失調(diào)、人格障礙和焦慮狀態(tài)(Leuzinger-Bohleber, 2012; Purnell, 2010; Taft et al., 2007; Vaage, 2010; Vitriol, Ballesteros, Florenzano, Weil, & Benadof, 2009)。

常見的創(chuàng)傷表現(xiàn)是與創(chuàng)傷經(jīng)歷相關(guān)系統(tǒng)的表現(xiàn)缺陷;創(chuàng)傷性的經(jīng)歷讓人感受到痛苦，并在身體和心靈上留下印記，但它們很難用語言表達(dá)出來。

它們并沒有或者沒能充分的象征化，在某種意義上，它們既不能在敘述中被表達(dá)出來，也不能從敘述中反映出來。它們以分離或碎片的形式存在于腦海中，對情緒和精神穩(wěn)定性有干擾作用(Rosenbaum & Varvin, 2007)。

一般來說，極端的創(chuàng)傷（例如強(qiáng)奸和酷刑）在發(fā)生時會無法理解其意義，這也妨礙了第三人稱的形成，在這個視角上，這個人或者他的腦海中，可以與正在發(fā)生的事情產(chǎn)生一段距離。

內(nèi)在的見證功能，對于體驗(yàn)的意義至關(guān)重要，它會在這些極端體驗(yàn)中受到攻擊，阻礙個人在象征的層面上體驗(yàn)正在經(jīng)歷的殘酷。

2.精神動力學(xué)的治療方法

在這篇文章中，我將討論人們?nèi)绾味冗^極端和長期的創(chuàng)傷，以及他們?nèi)绾卧噲D在創(chuàng)傷后組織自己的生活，以及他們的掙扎和應(yīng)對方式如何在治療或分析過程中表現(xiàn)出來。

一個重點(diǎn)是，當(dāng)分析師接受治療這種創(chuàng)傷患者的工作時，不可避免地會接觸到患者創(chuàng)傷經(jīng)歷相關(guān)的，非象征化的，支離破碎而又情感強(qiáng)烈的場景。

這些從與病人的第一次接觸開始了，并主要以分析師和患者之間的非語言互動來進(jìn)行。

這些癥狀可能需要很長一段時間才能被描述出來，以一種有意義的方式與創(chuàng)傷和創(chuàng)傷前的經(jīng)歷聯(lián)系起來，這意味著分析師和患者要想實(shí)現(xiàn)這一目的，需要進(jìn)行艱苦而痛苦的情感工作。

目前有幾種治療方法用于治療受過嚴(yán)重或極度創(chuàng)傷的個體。然而，因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)結(jié)果的研究，所以關(guān)于不同的方法如何對特定群體起作用，以及在什么情況下，哪種療法更有幫助都還未明確。

本文將重點(diǎn)討論精神分析治療。我在自己的研究和臨床實(shí)踐中看到了這種方法的良好效果，因此我將在本文中給出一個案例。

盡管基于證據(jù)，暴露導(dǎo)向療法或創(chuàng)傷聚焦療法被更多的推薦，但受創(chuàng)傷的人更喜歡精神分析治療(van der Kolk, McFarlane, & Weisaeth, 1996)。Schottenbauer和他的同事展示了這種方法的基本好處，并且證實(shí)了這種基于使用者的精神分析方法的優(yōu)點(diǎn)。

首先，他們在元研究中發(fā)現(xiàn)循證治療有很高的退出率和無反應(yīng)率(Schottenbauer, Glass, Arnkoff, Tendick， & Gray, 2008a)。他們進(jìn)一步雄辯地認(rèn)為，精神動力療法適合治療受創(chuàng)傷的人，原因如下(Schottenbauer, Glass, Arnkoff， &; Gray, 2008b):

目前精神動力學(xué)方法在PTSD以及創(chuàng)傷后遺癥的關(guān)鍵領(lǐng)域的臨床表現(xiàn)還沒有體現(xiàn)出針對性經(jīng)驗(yàn)治療的證據(jù)。

它們可能對復(fù)雜的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙特別有幫助，因?yàn)樗鼈冡槍Φ氖桥c自我和自尊有關(guān)的問題，通過改善反思功能來提升應(yīng)對創(chuàng)傷反應(yīng)的能力，并將更安全的內(nèi)部工作模式內(nèi)化。

另外精神動力學(xué)的治療致力于提高患者的社會功能。而它們帶來的傾向性效果會在治療結(jié)束后持續(xù)生效。

經(jīng)歷過復(fù)雜創(chuàng)傷的患者往往生活在困難的社會、經(jīng)濟(jì)和文化環(huán)境中，因此治療需要與康復(fù)程序相結(jié)合，通常還需要復(fù)雜的軀體治療。這對許多受創(chuàng)傷的難民以及基于家庭的復(fù)雜創(chuàng)傷來說都是如此。因此，治療和康復(fù)往往需要一個團(tuán)隊(duì)來進(jìn)行，必須在團(tuán)隊(duì)和社會服務(wù)機(jī)構(gòu)的持續(xù)支持下，仔細(xì)評估何時以及如何實(shí)施精神分析治療。

3.創(chuàng)傷和社會環(huán)境

對于非象征化或者象征化不足的經(jīng)驗(yàn)來說，想要達(dá)到某種程度的整合，并且在個人的腦海中留出有意義的位置，是需要在一種抱持的治療關(guān)系中被注入和實(shí)現(xiàn)的。這就意味著，精神分析師必須接受和病人所生活的，痛苦、毫無意義、有時充滿恐懼的精神世界。

但是，這些工作通常還不足夠。如果不承認(rèn)社會、文化和政治層面上的創(chuàng)傷性事件，個人和團(tuán)體處理創(chuàng)傷性經(jīng)歷的工作可能會極其困難。如果沒有社會和文化層面的肯定，受創(chuàng)傷者可能會繼續(xù)產(chǎn)生與這些經(jīng)歷相關(guān)的不真實(shí)感和破碎感。

第二次世界大戰(zhàn)后，許多西方國家的情況就是如此，往往那里的官方態(tài)度是——人們必須活下去，要把過去拋在腦后。

在挪威，這對許多戰(zhàn)艦水手造成了毀滅性的后果，他們在不斷遭到德國潛艇攻擊和魚雷襲擊的同時，還要忍受極端的精神創(chuàng)傷和苦難(Askevold, 1980)。

我們還應(yīng)該記住，造成幸存者個人痛苦最大的原因，可能是看到其他人被虐待和殺害，而自己無法幫助或保護(hù)他們。

而這強(qiáng)調(diào)了Niederland關(guān)于幸存者負(fù)罪感的開創(chuàng)性論文的重要性(Niederland, 1968, 1981)，它研究了2011年在挪威烏托亞島發(fā)生的大屠殺中幸存的年輕人，成為了許多關(guān)于創(chuàng)傷問題論文的引用文獻(xiàn)。

4.極端創(chuàng)傷的精神動力和結(jié)構(gòu)

創(chuàng)傷如何影響一個人，取決于創(chuàng)傷事件的嚴(yán)重程度、復(fù)雜性和持續(xù)時間、背景、是家庭內(nèi)部的還是外部的，以及個人的發(fā)展階段。

其中最重要的是創(chuàng)傷影響內(nèi)在客體關(guān)系的方式，例如早期創(chuàng)傷關(guān)系是否被激活，事件后所感受到的支持以及治療。

在這里我將集中討論成人發(fā)作的創(chuàng)傷，并討論一個接受精神分析治療的受創(chuàng)傷難民的案例。

5.創(chuàng)傷現(xiàn)象學(xué)

創(chuàng)傷是一種不應(yīng)該發(fā)生的意外經(jīng)歷。它創(chuàng)造了一種深深的無助的內(nèi)在狀態(tài)，以及一種被所有善良的和有幫助的人以及內(nèi)在客體所拋棄的體驗(yàn)。

無助和被遺棄的感覺可能會延續(xù)到創(chuàng)傷后階段。這個人可能會對即將到來的，沒有人會幫助或關(guān)心的災(zāi)難產(chǎn)生深深的恐懼和無助感。

一種內(nèi)在的絕望感和對身心崩潰毀滅的恐懼可能會隨之而來，而許多創(chuàng)傷后病理，可能被視為對這種即將來臨的災(zāi)難的防御和應(yīng)對的嘗試，而這種災(zāi)難實(shí)際上已經(jīng)發(fā)生了(Winnicott, 1991)。

人為的創(chuàng)傷以不同的方式影響著內(nèi)在客體關(guān)系。早期創(chuàng)傷與當(dāng)前創(chuàng)傷相似的地方可能會被激活，將早期的損失、羞辱和創(chuàng)傷經(jīng)歷灌輸?shù)疆?dāng)前的創(chuàng)傷中。

即使是早期足夠安全的關(guān)系也可能會被后來的創(chuàng)傷性關(guān)系所影響，例如，一個過于專制的父親可能會與一個施虐者融合，這幾乎能抹殺與父親的關(guān)系中所有好的一面。

無法承受的喪失可能會導(dǎo)致受創(chuàng)傷的個體永遠(yuǎn)尋求救援者，或?qū)⑺俗鳛樘娲?，就像法蒂瑪所發(fā)生的那樣，法蒂瑪?shù)那闆r將在后面介紹。

與受創(chuàng)傷者的復(fù)雜關(guān)系、環(huán)境和其他相關(guān)關(guān)系可能會因此接踵而至，這些也許會在移情中被實(shí)現(xiàn)。

對入侵者的認(rèn)同是很著名的一種情況。受創(chuàng)傷的人以自我客體關(guān)系的形式內(nèi)化受創(chuàng)傷情景的重要因素，這種關(guān)系多少有些區(qū)別，或者支離破碎，并以不同的方式自我否定。

我們將看到，這些目標(biāo)將以戲劇化的形式在分析的過程中實(shí)現(xiàn)。

6.關(guān)系和象征化

增強(qiáng)創(chuàng)傷患者的元認(rèn)知能力和心智化水平是心理治療中的一個重要任務(wù)，這能使患者更有效地處理創(chuàng)傷經(jīng)歷的痕跡和附帶影響。這意味著需要幫助患者擺脫具體性和缺乏維度思考的精神狀態(tài)。

在受創(chuàng)傷的過程中，自我受到了大量的感官刺激。精神的調(diào)節(jié)功能崩潰，精神系統(tǒng)的進(jìn)程被推向極端焦慮和災(zāi)難的狀態(tài)(Rosenbaum & Varvin, 2007)。

這種創(chuàng)傷性經(jīng)歷的心理痕跡是“瘋狂的”，因?yàn)槿藗儧]有能力去組織和處理它們，沒有內(nèi)在的容器或者內(nèi)在的移情關(guān)系，可以幫助給這些經(jīng)驗(yàn)下定義(Laub, 2005)。

這還關(guān)系到一種內(nèi)在的，與他人相關(guān)的內(nèi)在保護(hù)者的喪失——主要是基本信任感和必要掌控感的喪失。

內(nèi)在客體不再起到保護(hù)作用，給經(jīng)驗(yàn)定義的功能也失去效用。過往的災(zāi)難時時刻刻提醒著受創(chuàng)者，從而認(rèn)為對他人的依戀和信任是危險的。

例如，在精神分析療法中，與他人建立關(guān)系可能會被認(rèn)為是一種重新體驗(yàn)最初的無助感和被遺棄在徹底絕望中的感覺的危險行為。其結(jié)果就是是退出各種關(guān)系模式，造成一個消極的循環(huán)，退出關(guān)系同時意味著失去潛在的外部支持(Varvin & Rosenbaum, 2011)。

因此，創(chuàng)傷可能會影響個人與外部世界的幾個方面的關(guān)系，并在身體和情感層面造成干擾，影響人們與他人、群體和家庭建立關(guān)系的能力，以及賦予經(jīng)歷定義的能力。

最后一項(xiàng)因素則依賴于社會和文化的定義功能，在正常情況下，這種功能提供了肯定的敘述，例如長者講述的故事、科學(xué)解釋、心理學(xué)理論和政治上的承認(rèn)，以及領(lǐng)導(dǎo)人對暴行歷史環(huán)境的承認(rèn)。

創(chuàng)傷者與他們的受創(chuàng)經(jīng)歷生活在一起，這些經(jīng)歷無法形成語言描述，但是以非語言和痛苦的形式表現(xiàn)在軀體和精神上。

治療的首要任務(wù)是允許這些體驗(yàn)在移情關(guān)系中出現(xiàn)，以便共同創(chuàng)造詞語和定義，而這些創(chuàng)傷體驗(yàn)本身，以人類的標(biāo)準(zhǔn)來看，是殘忍而沒有意義的。

因此，創(chuàng)傷經(jīng)歷必須在治療關(guān)系中得到實(shí)現(xiàn)。這種情況可能發(fā)生在分析師被卷入關(guān)系場景的時候，他或她成為了出現(xiàn)的創(chuàng)傷場景的一部分，而在這之前，患者一直獨(dú)自掙扎。

我將繼續(xù)展示精神分析治療的另一個方面，它可能是這個象征化過程中的重要一步。

7.

實(shí)現(xiàn)，投射性認(rèn)同和見諸行動

從治療一開始，受創(chuàng)傷的患者就會讓分析師參與到非象征化和無意識的關(guān)系中，在這種關(guān)系中，患者通過行為進(jìn)行交流，并以這種方式展示他們創(chuàng)傷經(jīng)歷的重要方面(Varvin, 2013)。

通過這種方式，創(chuàng)傷從接觸之初就出現(xiàn)了——它并不是后來講述創(chuàng)傷故事時才出現(xiàn)的東西。

病人所傳達(dá)的信息會觸動精神分析者，并可能與分析師無意識的、未經(jīng)處理的材料相鏈接，導(dǎo)致產(chǎn)生一些乍一看是沒有治療作用的行為;因此，這被稱為反移情見諸行動(Jacobs, 1986)。

然而，從分析師的角度來看，這些行為可能是對這些內(nèi)隱體驗(yàn)進(jìn)行象征化和意識化的起點(diǎn)(Scarfone, 2011)。

需要強(qiáng)調(diào)的是，一次見諸行動，實(shí)際上包含了一次崩潰的治療對話。在這個對話中，分析師被卷入了一種無意識的互動，而這將實(shí)現(xiàn)分析師和病人的無意識的愿望。這可能只是與前后階段之間多少有些區(qū)別的插曲，也可能就是長期治療過程的一部分(Jacobs, 1986)。

因此，見諸行動的出現(xiàn)不僅僅意味著“講而不做”的精神分析規(guī)則被無意識的打破了，同時這也可能是對被忽視和未分析的阻礙因素進(jìn)行整合的一個機(jī)會。

見諸行動可能會完全出乎意料，也可能是能夠預(yù)想到的幻想和感覺狀態(tài)(Jacobs, 2001)。

最常見的情況是，分析師會突然發(fā)現(xiàn)自己在做一些與精神分析治療的常規(guī)做法不一致的，不尋常的事情。往往只有在這之后，才有可能注意到發(fā)生了什么，然后，如果事情進(jìn)展順利，就能夠理解哪些進(jìn)程在發(fā)揮作用。

在創(chuàng)傷方面，見諸行動可能代表著將與創(chuàng)傷經(jīng)歷相關(guān)的材料象征化的可能性。Scarfone認(rèn)為，當(dāng)記憶起作用時，它不是一個簡單的“回憶”或“喚起”。它意味著一些材料正轉(zhuǎn)化成一種新的形式，以便被帶入到精神場域中，在那里記憶和整合的功能可以發(fā)生(Scarfone, 2011)。

因此，與創(chuàng)傷相關(guān)的見諸行動可以被看作是關(guān)系原型或情境的實(shí)現(xiàn)，在這種情境中，無意識的、非象征化的材料在患者和分析師身上都被激活了。這可以被看作是分析互動的一個不可避免的部分，它的結(jié)果取決于工作同盟中的兩人將見諸行動帶入精神場域的能力。

一般來說，壓力都來自于病人，不過有時分析師在對抗病人的行動傾向時，也會一同感受到壓力(McLaughlin, 1991, 1992)。

如果無意識的幻想在移情中被實(shí)現(xiàn)，那么壓力就能夠通過投射性認(rèn)同來調(diào)節(jié)，而分析師也能夠“介入”未解決的反移情問題。在下面的案例研究中，我將簡要說明這些過程的各個方面。

8.案例研究：喪失和創(chuàng)傷

法蒂瑪是一名30多歲的女性，在開始接受治療9年前，她以難民的身份從中東國家來到了挪威。在一年半的時間里，她每周接受兩到三次面對面的精神分析治療。

法蒂瑪報(bào)告的童年還算幸福，父母和兄弟姐妹都很愛她，盡管當(dāng)?shù)氐奈幕惶岢允芙逃?，但她還是接受了教育。她在婚后，和丈夫因?yàn)閰⒓右粋€非暴力政治團(tuán)體而被捕了。她的丈夫在幾個月后被折磨致死。

被捕時，法蒂瑪正處于懷孕的最后三個月。她在身體上受到虐待(包括對的子宮的毆打)和精神上受到虐待(威脅、隔離等)，營養(yǎng)不良，以及缺乏適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理致使她疾病纏身。她被允許去一家公立醫(yī)院生產(chǎn)，不久她就得到了逃脫的安排。

在她秘密生活的時候，她的孩子死于一種不為人知的疾病，這可能是由于她在監(jiān)獄期間遭受酷刑、虐待和缺乏適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理造成的。

在她的孩子和丈夫死后，法蒂瑪秘密地生活了大約一年，然后在這艱難的情況下逃離了她的國家。在此期間，她經(jīng)歷了其他的嚴(yán)重創(chuàng)傷。

當(dāng)她抵達(dá)挪威時，當(dāng)局政府并不相信她的說法。她被關(guān)進(jìn)監(jiān)獄，送往第三個國家，在那里她不得不在非常惡劣的條件下生活了一段時間，最后才獲準(zhǔn)進(jìn)入挪威。

當(dāng)法蒂瑪?shù)竭_(dá)挪威的時候，她已經(jīng)患有嚴(yán)重的抑郁癥和自殺傾向，除了創(chuàng)傷后和心身癥狀外，還有嚴(yán)重的飲食問題。

在挪威的歲月里，她幾乎連續(xù)不斷的遭受著噩夢、體驗(yàn)回溯、回避行為、軀體化、心身疾病和復(fù)發(fā)性抑郁癥的折磨。

盡管如此，她還是設(shè)法安頓下來，并努力融入了社區(qū)之中。她獨(dú)自生活，有朋友，但不與男人親密接觸。她的流亡生活似乎是高度活躍的，經(jīng)常幫助別人，很少有時間留給自己，這似乎反映出她需要的是行動而不是感覺。

法蒂瑪在很大程度上對她的丈夫進(jìn)行了哀悼，例如在他的生日舉行哀悼儀式。

在法蒂瑪尋求治療時，失去孩子并不是一個問題，在治療的第一階段，這個問題也一直保持在沉默里，直到一個星期的休息后，這個問題在一個關(guān)鍵的訪談中戲劇性地出現(xiàn)了。

法蒂瑪?shù)降暮軠?zhǔn)時，但她覺得自己遲到了，因?yàn)橐宦放苓^來，所以上氣不接下氣。

她說的第一句話是:“I lost the bus”(我錯過/失去了巴士，這是挪威語中遲到時的常見表達(dá)，在這里也表示“失去”的主題)。

在訪談的第一部分，她以斷斷續(xù)續(xù)的方式發(fā)言，喚起了分析師對幫助和支持她的強(qiáng)烈愿望。在休息時，法蒂瑪談到了她的孤獨(dú)，也談到了需要有人可以依靠、可以信任、可以親近的人。

這位分析師肯定了法蒂瑪?shù)墓陋?dú)感，而這種孤獨(dú)感引發(fā)了反向的行為傾向，她提到了一位積極的朋友，這位朋友堅(jiān)持認(rèn)為，即使沒有家庭的支持，一個人也能很容易地生活。

整個治療的一個主題是法蒂瑪自己的家庭和她與家庭之間的親密關(guān)系，以及她對這一切的矛盾感覺。在這部分的訪談中，分析師的干預(yù)也變得理智化，缺乏情感共鳴。通過這種方式，分析師加入到了病人的行動中，試圖避開令人痛苦的材料。

當(dāng)這位分析師想起法蒂瑪之前明確表達(dá)過對家人的愛，對她說她的家人肯定希望她能夠有自己的家庭時，情況發(fā)生了轉(zhuǎn)變。然后她沉默了幾分鐘，哭著說: 是的，我一直在想，如果我有兒子，他可能已經(jīng)13歲了……

法蒂瑪似乎很遙遠(yuǎn)的地方哭了很久，顯然是重新體驗(yàn)了過去的場景。然后，在鼓勵之下，她用簡短的句子斷斷續(xù)續(xù)地講述了她孩子的出生，以及聽到他哭時是多么高興。這感覺就像一場勝利。

然而，先前的危險也浮現(xiàn)在法蒂瑪?shù)哪X海中，在治療過程中，她感到害怕和絕望。她在離開時止不住的哭泣。

這是記憶層面的突破，或者說是記憶碎片的突破，這讓病人(和分析師)感到驚訝。這是對創(chuàng)傷場景的一次“像電影一樣”的重新體驗(yàn)，一種碎片化的敘述。

那天晚上，法蒂瑪身體很不舒服，第二天來的時候，她仍然很難受。

在這之前和的幾次訪談中發(fā)生的事情逐漸變得清晰起來，這實(shí)際上是失去孩子這出戲劇的實(shí)現(xiàn)。

在那次關(guān)鍵訪談前，連續(xù)三個晚上，她都做了這樣的夢，她告訴她的心理分析師，意識到這與她孩子的死亡有關(guān):

突然間我就得到了一切；我感覺我，得到了喜歡；我想我沒有告訴你。

我做了三個晚上的夢（在關(guān)鍵的訪談之前）都哭了…我覺得喉嚨很緊，嘴里都是唾液。后來我想，這就像是，有什么要讓我感受。我覺得有些缺氧（呼吸加重），當(dāng)我，嗯，我醒來時，還在哭泣。

然后她才能夠描述她的孩子的死亡。她一直秘密地生活在惡劣的條件下。她的孩子發(fā)燒了，呼吸越來越困難。最后，嬰兒因缺氧(窒息)死在她的懷里。

法蒂瑪?shù)慕^望和悲傷硬生生被危險的處境打斷了，她必須繼續(xù)前進(jìn)。她的孩子在匆忙中被埋葬了，同伴們嚴(yán)厲的語氣阻止了任何情緒上的反應(yīng)。

現(xiàn)在我們可以重建法蒂瑪在治療中發(fā)生的事情了。她對那位分析師表現(xiàn)出一種明顯的積極的，幾乎是理想化的移情。在治療休息期間，她感到非常孤獨(dú)，這在她的潛意識中喚起了對她的孩子和其他她失去之人(她的丈夫，還有她流亡期間的父親)的記憶。

在這個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)中，她帶著失落感上氣不接下氣地來了(正如她在第一句話中所表達(dá)的，“I lost the bus”)。分析師的反移情特征是迫切希望提供幫助，但隨之而來的是一種無助感，這導(dǎo)致了他的疏遠(yuǎn)和理智化。

回過頭來看，我們可以在治療早期發(fā)現(xiàn)一些關(guān)于喪失的主題，以及提到死去的孩子的地方。這些顯然是法蒂瑪?shù)男L試，她想把自己最痛苦的經(jīng)歷帶入到治療中，但后來她退卻了，要么理智化了，要么放棄了這個主題。

分析師也成為了同謀，避免談?wù)搯适н@個主題，這與分析師自己的尚未解決的喪失問題有關(guān)。他只有在隨后每次分析訪談中才有可能確定、理解和反思反移情問題。

然而，對于法蒂瑪來說，在這個關(guān)鍵訪談之前的休息時間里，喪失的問題變得更加尖銳。很明顯，在這段時間里，她部分無意識地活了下來，沉浸在喪子之痛中，并且在認(rèn)同她死去的孩子。

通過投射性認(rèn)同，分析師被賦予無助的幫助者的角色，促使他按照這個角色的特點(diǎn)行事。

這一場演出得到了分析師主觀反移情的支持（感到關(guān)切但又無助)。相對的節(jié)制(分析師保持了一定程度的分析態(tài)度)允許法蒂瑪開始將她的創(chuàng)傷性喪失象征化。

這些夢顯然是一個信號，表明她在潛意識中準(zhǔn)備重新體驗(yàn)孩子的死亡，在夢里，她表達(dá)了自己與那個試圖生存的孩子的認(rèn)同。

隨著“喪失”主題的闡述，法蒂瑪開始把失去孩子和她的其他喪失——她丈夫的死，幾年前她父親的死，以及別的喪失經(jīng)歷結(jié)合起來。

因此，失去孩子這段記憶的浮現(xiàn)也帶出了其他有關(guān)喪失的記憶，然后她努力整合這些記憶，在后面的治療中融入并哀悼它們。她還必須面對自己未能幫助孩子的內(nèi)疚，這也可以理解為幸存者的內(nèi)疚。

無需多言，對分析師來說，這是一個艱難而又費(fèi)力的過程，他還必須解決自己尚未解決的問題。

工作完成了，治療改變了法蒂瑪?shù)纳?她不再抑郁，身體上的痛苦減少了，更重要的是，她開始了一種新的生活方式。她不再是那個不知疲倦的助人者了。相反，她花時間放松和照顧自己，也能夠與男人正常的建立關(guān)系了。

9.討論

法蒂瑪在她的治療過程中的經(jīng)驗(yàn)反映了在語言和非語言的水平的復(fù)雜互動。

創(chuàng)傷經(jīng)歷在那些以不同方式受到創(chuàng)傷的人的腦海和軀體中都存在，他們都在尋求通過各種交流方式和與分析師的關(guān)系來表達(dá)自己。

他們可能戲劇性地讓分析師參與到觸及分析師自己未解決的問題過程中，并吸引分析師見諸行動，而不是思考和反思。

移情反移情關(guān)系可能會將分析師帶入到一個關(guān)系場景中，往往只有從這個場景中走出來之后才能夠理解和解釋它。

在法蒂瑪?shù)闹委熯^程中，分析師在移情中成為了“無助的助人者”，并通過認(rèn)同病人的理智化來抵御這種感覺。

當(dāng)然，移情的情況各不相同，在移情中可能會成為出現(xiàn)在病人內(nèi)心世界的不同角色——例如，犯罪者，被已逝的受害者，等等。

有人認(rèn)為，反移情行為可能是為象征化的，創(chuàng)傷相關(guān)材料出現(xiàn)的中心媒介，而當(dāng)這種情況發(fā)生時，“未思考的已知”就有可能出現(xiàn)，被包含在一個共同創(chuàng)造的敘述中，將當(dāng)前的痛苦與過去的痛苦聯(lián)系起來。

時間維度可以在這個精神場域中鏈接起來，這也使反思成為可能。前提條件是要注意反移情反應(yīng)和幻想，以及分析師控制反移情，并逐步反思的能力，以及對他個人問題部分進(jìn)行思考的能力。

所發(fā)生的是一個幾乎無意識的“約定場景”，這更可能會在更長時間的治療中發(fā)生。

我們在這個案例中看到的是分析師的反應(yīng)非常激烈，對喪失主題的回避可能在治療中持續(xù)了很長時間。

根據(jù)推測，在所謂的以創(chuàng)傷為中心的治療中，類似的過程也非常危險(Kruse, 2009)。同時，這些治療方法也并沒有反映出移情和反移情的過程。

那么，精神分析療法是否像Schottenbauer等人(2008b)所宣稱的那樣，由于在移情過程中對創(chuàng)傷的處理，可能會有更持久的效果，這是一個有待解決的問題。這可能需要聚焦在與根植于人格的創(chuàng)傷相關(guān)經(jīng)歷上，這意味著人格功能和相關(guān)方面都在工作。

這尤其可能與非語言方面的溝通有關(guān)聯(lián)，因?yàn)殛P(guān)系創(chuàng)傷最重要的是部分象征化的，非語言的信息 (Packard, Rodriguez-Fornells, Stein, Nicolas， & Fuentemilla, 2014)。

受創(chuàng)傷的個人的經(jīng)歷代表了部分止贖權(quán)（止贖權(quán)，指的是一旦借款人違約或者停止交納月供，貸款人將獲得房產(chǎn)所有權(quán)的這一過程。房屋作為擔(dān)保物以減少貸款人的損失），其中部分象征化功能被破壞。這與象征化功能在許多精神疾病中幾乎完全被削弱形成對比。

另一種說法是它們以Beta元素的形式出現(xiàn)，有時也以來自外部的奇特客體體驗(yàn)的形式出現(xiàn)，例如幻覺(Bion, 1977)。

這些機(jī)制也可能在注意力和集中的問題上，以及創(chuàng)傷個體在他們的思想中組織印象的困難上反映出來(van der Kolk, 2014)。

此外，許多受創(chuàng)傷的人都有過語言在酷刑和其他暴行中被扭曲使用的經(jīng)歷，這導(dǎo)致他們在很大程度上學(xué)會了依賴非語言交流。例如，在酷刑中，日常用語經(jīng)常被用于最可怕的酷刑行為，這樣混淆的交流方式被用來使人崩潰。

事實(shí)上，嚴(yán)重創(chuàng)傷者在人際關(guān)系中如此一來非語言溝通，在一定程度上揭示了為什么他們在“精神分析環(huán)境”中感到安全，以及為什么當(dāng)病人和分析師有著不同的文化背景和母語時，治療效果往往會更好。

正如Erik Homburger Erikso多年前在談到與流亡人士和移民的交流時所表達(dá)的那樣:“他們不會”聽到你說什么，而是“緊緊抓住”你的眼睛和你的語調(diào)” (Erikson, 1964, p. 95)。

除此之外，必須強(qiáng)調(diào)的是，精神分析治療本身是就對文化非常敏感，因?yàn)樗鼤幕颊叩纳畋尘耙约八麄兊膫€人和文化背景出發(fā)，非常小心地去了解他們。

重大創(chuàng)傷在三個層面上破壞了人類關(guān)系的基本結(jié)構(gòu):

親密關(guān)系層面，心理內(nèi)部和人際功能涉及的情緒調(diào)節(jié)、初級護(hù)理功能和基本同一性問題;個人與團(tuán)體關(guān)系層面，個人同一性和團(tuán)體發(fā)展的沖突；文化或語言層面，建立敘述性，在個體和群體層面賦予定義并穩(wěn)定關(guān)系和發(fā)展(Rosenbaum & Varvin, 2007)。

因此，在以任何方式治療在暴力社會背景下遭受創(chuàng)傷的患者時（如戰(zhàn)爭、大規(guī)模迫害和種族滅絕）都必須高度敏感并且詳細(xì)考慮到社會和文化對精神病理、健康和病理性行為的影響。

此外，過去幾百年的歷史表明，社會力量一再忽視受過創(chuàng)傷的個人和群體，甚至把他們當(dāng)作裝病的人，就像第一次世界大戰(zhàn)期間所看到的那樣。社會支持和認(rèn)可的缺乏對許多人來說是毀滅性的。

因此，創(chuàng)傷患者的治療只能在不承認(rèn)創(chuàng)傷的社會或文化環(huán)境中困難的進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)見原文

Psychoanalysis with the traumatized patient: Helping to survive extreme experiences and complicated loss (2016). International Forum of Psychoanalysis, 25(2):73-80

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