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一例其他特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙、OCPD共病脂肪肝的遠(yuǎn)程會(huì)診

這是一位20歲的年青男性，癥狀有焦躁不安，悲觀抑郁，他經(jīng)過(guò)多次調(diào)整藥物、甚至動(dòng)用了精神科的最強(qiáng)手段—ECT卻一直治療效果不佳，而且藥物還導(dǎo)致了嚴(yán)重副反應(yīng)，年紀(jì)輕輕的他甲狀腺、肝臟及血象都出現(xiàn)明顯問(wèn)題。

療效不佳的原因究竟是誤診還是誤治？他究竟患有什么“疑難雜癥”，導(dǎo)致如此難治？下面請(qǐng)看本期的全科案例——

案例基本情況：患者20歲男性，本科在讀，未婚。

主訴：因“急躁、精力集中困難，不會(huì)和同學(xué)交往”而來(lái)訪。

現(xiàn)病史：患者高二時(shí)有急躁，精力集中困難，不會(huì)和同學(xué)交往，容易發(fā)生沖突，偶爾動(dòng)手打架，也不愿和父母溝通。當(dāng)時(shí)經(jīng)常入睡困難，白天尚能堅(jiān)持學(xué)習(xí)，成績(jī)中上水平。高三時(shí)急躁加重，感覺(jué)達(dá)不到心中的目標(biāo)，煩躁時(shí)撕卷子、踢椅子發(fā)泄情緒。胸口好像有一股“火”，一陣陣特別難受，打嗝增多。注意力集中困難，學(xué)不進(jìn)去。

差3-4個(gè)月臨近高考時(shí)，腦子里想法很多，比如從“西歐”聯(lián)想到“羅馬”，心中有一種說(shuō)不出的難受感。凌晨3點(diǎn)還未入睡，起床困難，會(huì)晚一點(diǎn)到校。甚至有跳樓的言論，說(shuō)太難受了，煩躁又壓抑，母親來(lái)校陪同患者，直至高考結(jié)束。成績(jī)不穩(wěn)定，在中等和下等之間徘徊，但高考成績(jī)有中等水平。

高考后仍心煩、不愿和人交流，但是壓抑明顯好轉(zhuǎn)。天天玩游戲，可以借此放松自己。和現(xiàn)實(shí)中的朋友來(lái)往少，只有1-2個(gè)朋友，偶爾才來(lái)往，長(zhǎng)期相處容易起沖突。更喜歡網(wǎng)上的朋友，感覺(jué)可以聊一些自己更感興趣的專題，更投緣。

平日一直追求完美，有自己的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)自己的要求高，較真明顯。讀大學(xué)后，心煩及人際的問(wèn)題更加重，不能去上課，大腦也變遲鈍，思考困難，煩躁，難受，全身不舒服。喜歡收集一些物品，比如奧特曼、飛行器，一定要收集齊全的一整套。

買書時(shí)，連引用的文獻(xiàn)也要全部買回來(lái)，已經(jīng)有滿滿一個(gè)書柜都是自己的書。上述強(qiáng)迫行為不是頻繁出現(xiàn)。在當(dāng)?shù)鼐窨崎T診，診斷“雙相障礙”，予以坦度螺酮4片Tid, 艾司西酞普蘭20mg/日，丙戊酸鈉緩釋片500mg Bid及中成藥治療。

患者起病以來(lái)，一直否認(rèn)出現(xiàn)過(guò)持續(xù)數(shù)日的興奮、話多、高能量的情況。治療2個(gè)月后，情緒稍有好轉(zhuǎn)，但效果不太明顯，醫(yī)生加用瑞波西汀半片/日治療，加藥后患者感到煩躁有好轉(zhuǎn)，但加至1片/日后，出現(xiàn)心悸、P達(dá)到200次/分，全身出虛汗，感到自己不能動(dòng)了，停用瑞波西汀。停藥后癥狀反彈加重，感到“整個(gè)人都混亂了”。

醫(yī)生予以米氮平半片/晚治療，全身有束縛感，像被灌鉛了一樣重，體重猛增了30斤，又停用了米氮平。重新恢復(fù)艾司西酞普蘭、坦度螺酮及丙戊酸鈉的組合，但是效果不如之前。

出現(xiàn)進(jìn)食差、起床困難，不自理個(gè)人衛(wèi)生，全身像灌鉛一樣，不和家人交流的情況。遂于2017年4月至當(dāng)?shù)鼐癫♂t(yī)院住院治療，診斷“雙相障礙”，予以7次ECT，利培酮2ml/日，碳酸鋰750mg/日，九味鎮(zhèn)心顆粒治療?；颊哂泻棉D(zhuǎn)，能起床活動(dòng)了，住院10余日后出院，繼續(xù)門診復(fù)診。

近1年基本能正常生活，但是煩躁、急躁、壓抑等情緒每隔2日就會(huì)出現(xiàn)，能堅(jiān)持上學(xué)，但是感覺(jué)腦子不靈活，與同學(xué)們較少來(lái)往。

目前服用的藥物方案為碳酸鋰1000mg/日，丙戊酸鈉緩釋片1000mg/日，思瑞康200mg Bid，安非他酮1片/日治療。身高176cm，體重81kg，BMI指數(shù)26.9（正常值18.5-23.9），處于過(guò)重水平。目前患者一直堅(jiān)持少吃高脂肪食物，多吃蔬菜水果。飲食、睡眠尚可。

既往史：患者從小學(xué)開(kāi)始反復(fù)間斷出現(xiàn)濕疹，已經(jīng)10余年，藥物效果不佳。初一時(shí)有搔抓皮膚的現(xiàn)象，現(xiàn)在已經(jīng)沒(méi)有這種現(xiàn)象了?；颊哳^皮屑較多，已經(jīng)在補(bǔ)充維生素B2。

個(gè)人史：母孕期及生長(zhǎng)發(fā)育未見(jiàn)明顯異常。從小在父母身邊長(zhǎng)大。小學(xué)時(shí)成績(jī)好，人際可。否認(rèn)煙酒、毒品接觸史。

家族史：患者父親是機(jī)關(guān)干部，情緒穩(wěn)定，人際好，較少回家，經(jīng)常出差和應(yīng)酬，與患者溝通少?；颊叩哪赣H急躁，朋友較少，平日追求完美，工作較真。外婆也急躁。否認(rèn)其他家庭成員精神異常史。

檢查報(bào)告：2018.4.17腹部B超報(bào)告脂肪肝。2018.09尿常規(guī)、血電解質(zhì)鈣、鉀、鈉、氯、磷在正常水平。

概念化：患者沒(méi)有發(fā)作性躁狂及抑郁的表現(xiàn)，不符合雙相障礙的模式。但是遺傳上，母親焦慮、追求完美。皮膚濕疹的反復(fù)出現(xiàn)也和焦慮導(dǎo)致免疫功能失調(diào)有關(guān)，可以“一元論”解釋。

從初中開(kāi)始焦慮情緒出現(xiàn)，高中加重，高三達(dá)到高水平，并反復(fù)持續(xù)至今，表現(xiàn)為煩躁、腦子里想法多，易激惹，并繼發(fā)出現(xiàn)抑郁情緒和自殺觀念。

人格方面，符合追求完美，較真、高標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)迫型人格模式，人際受損明顯，與父母不溝通，朋友少（僅和網(wǎng)友交流），基本不與同學(xué)來(lái)往，達(dá)到強(qiáng)迫型人格障礙標(biāo)準(zhǔn)。

讀大學(xué)后，因?yàn)閺?qiáng)迫型人格的問(wèn)題，患者適應(yīng)學(xué)校困難，又加重了焦慮水平?；颊唠m然有一些收集物品等強(qiáng)迫行為，但是偶爾出現(xiàn)，沒(méi)有達(dá)到強(qiáng)迫癥的標(biāo)準(zhǔn)，加之反復(fù)思考想關(guān)聯(lián)的問(wèn)題，達(dá)到了強(qiáng)迫癥的閾下表現(xiàn)，符合其他特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的診斷。

患者藥物的副反應(yīng)方面，因?yàn)橛锰妓徜囉绊懥思谞钕俟δ芗吧甙准?xì)胞，顯示藥物對(duì)患者軀體的影響大，故需要停藥。

診斷： 1.其他特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙; 2.OCPD；3.脂肪肝；4.甲狀腺功能減退

治療：

生物：不要再服中成藥，減少肝臟負(fù)擔(dān)。已經(jīng)出現(xiàn)甲減和白細(xì)胞升高，需要停止使用碳酸鋰。對(duì)SSRI效果不佳，將安非他酮換用SNRI類藥物。全科方面，要減少肝臟負(fù)擔(dān)，雖然目前肝功能基本正常，但是仍需要定期復(fù)查。減輕體重，飲食上堅(jiān)持白肉、蔬菜、堅(jiān)果、水果。少紅肉、高脂高糖食物。堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)，1日30-40分鐘以上，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，1周4-5次。

心理：CBT?；颊呓箲]水平高，有強(qiáng)迫思維，需要認(rèn)知調(diào)整，看到自己負(fù)性、缺乏彈性的認(rèn)知模式會(huì)影響自己交友，變得只能交“網(wǎng)友”。認(rèn)識(shí)到自己容易長(zhǎng)濕疹，也和焦慮水平高有關(guān)，長(zhǎng)期焦慮高會(huì)影響健康。自己反復(fù)焦慮、抑郁情緒和自己的思維、人格模式有關(guān)。

社會(huì)：堅(jiān)持上學(xué)，暫時(shí)維持現(xiàn)狀，單獨(dú)居住。先不給自己太高的人際壓力，等心理治療、藥物調(diào)整起效后再逐漸增加和同學(xué)來(lái)往。未來(lái)選擇人際壓力小的專業(yè)。

會(huì)診實(shí)錄節(jié)選

下文中藍(lán)色標(biāo)記為道龍醫(yī)生的重點(diǎn)問(wèn)診，紅色標(biāo)記為來(lái)訪者的關(guān)鍵回答，綠色標(biāo)記為編者的點(diǎn)評(píng)。

1. D醫(yī)生：你好像有些焦慮的表現(xiàn)，現(xiàn)在腦子里還容易想來(lái)想去，溜號(hào)，不想不行，還有這毛病嗎？（就目前癥狀，開(kāi)展鑒別診斷）

2. 來(lái)訪者：可以說(shuō)是很常見(jiàn)的（證實(shí)醫(yī)生推斷，引出“強(qiáng)迫思維”的線索）。

3. D醫(yī)生：哦，可以說(shuō)非常常見(jiàn)。好嘞，那你什么時(shí)候能想得少一點(diǎn)？比如說(shuō)晚上睡覺(jué)的時(shí)候還在想嗎？(焦點(diǎn)解決，尋找例外，并評(píng)估嚴(yán)重程度）

4. 來(lái)訪者：什么事都不做的時(shí)候最容易出現(xiàn)這種情況。

5. D醫(yī)生：OK。但是做了一件事，這個(gè)想法就會(huì)少一點(diǎn)？（尋找例外，試圖尋找干預(yù)點(diǎn)）

6. 來(lái)訪者：也有可能會(huì)更多一些。

7. D醫(yī)生：哦。你想這些東西不是有什么主題的了？就是隨機(jī)的發(fā)生。不是說(shuō)只想一件事，比如說(shuō)我只想手干不干凈，要不要洗手，要不要關(guān)門，是這樣的嗎？還是什么都想？（鑒別診斷，是強(qiáng)迫vs廣焦）

8. 來(lái)訪者：一般都是有一定關(guān)聯(lián)性的。（患者的回答為強(qiáng)迫的診斷提供重要線索）

9. D醫(yī)生：舉個(gè)例子？（具體詢問(wèn)，證實(shí)診斷）

10. 來(lái)訪者：比如說(shuō)如果是學(xué)數(shù)學(xué)，我可能就會(huì)從線性代數(shù)跳微積分，或者從微積分跳到別的東西（在醫(yī)生細(xì)致跟進(jìn)詢問(wèn)下，“強(qiáng)迫癥狀”浮出水面）。

11. D醫(yī)生：哦。都是按照線去走，就是說(shuō)到數(shù)學(xué)就是數(shù)學(xué)，說(shuō)到游戲就是奧特曼什么的，是吧？（再次核實(shí)強(qiáng)迫癥狀）

12. 來(lái)訪者：也有可能會(huì)出現(xiàn)不同主題之間轉(zhuǎn)換，但是它們之間還是會(huì)有聯(lián)系的。

13. D醫(yī)生：OK。這是一個(gè)事，不是說(shuō)害怕晚上鎖沒(méi)鎖門，查查窗戶，害怕什么動(dòng)物，不是這種東西？（此處鑒別GAD）

14. 來(lái)訪者：不是。（鑒別完畢）

15. D醫(yī)生：哦，不是。都是有主題的，一段時(shí)間是一個(gè)主題。你愿意洗手嗎？嫌公共廁所臟什么的嗎？（此處詢問(wèn)是否合并其他強(qiáng)迫癥狀，是否是典型強(qiáng)迫癥？）

16. 來(lái)訪者：以前有，但是現(xiàn)在很少了。

17. D醫(yī)生：現(xiàn)在很少了，原來(lái)有（已經(jīng)不是目前主要困擾）。擺的家具對(duì)不對(duì)稱對(duì)你有困擾嗎？這東西怎么擺得不太對(duì)？好像掛的相片你要去整理一下，有這種毛病嗎？（鑒別是否是典型強(qiáng)迫癥）

18. 來(lái)訪者：沒(méi)有。

19. D醫(yī)生：好了，我還聽(tīng)說(shuō)你好攢書，一套一套的，把你那家里的地方，或者你的房間里都擺上很多東西不舍得扔嗎？（詢問(wèn)病史中提及的囤積問(wèn)題，該癥狀也屬于強(qiáng)迫這一章節(jié)）

20. 來(lái)訪者：有。

21. D醫(yī)生：有？實(shí)際上你家里擺很多東西的時(shí)候，就是說(shuō)不是那東西有多值錢，但是你要扔就像割肉一樣，你愿意留著它，不管是有用沒(méi)用的時(shí)候都愿意堆一堆，是這樣的吧？

22. 來(lái)訪者：對(duì)。

23. D醫(yī)生：在宿舍有沒(méi)有別人給你提意見(jiàn)，說(shuō)你擺了這些東西把別人的位置都占上，或者你自己的那個(gè)房間里一大部分都擺這些沒(méi)用的東西，媽媽或者同學(xué)有沒(méi)有說(shuō)你？說(shuō)這破爛你都給扔了，我們都不好進(jìn)屋。（此處是詢問(wèn)嚴(yán)重程度，看是否達(dá)到囤積障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)）

24. 來(lái)訪者：目前沒(méi)有起過(guò)這樣的沖突。（只是囤積問(wèn)題，可歸為其他特定強(qiáng)迫及相關(guān)障礙，無(wú)需另加囤積障礙的診斷）

25. D醫(yī)生：哦，但是你有這個(gè)毛病？

26. 來(lái)訪者：沒(méi)有因?yàn)檫@件事產(chǎn)生這樣的矛盾。

27. D醫(yī)生：OK。但是還有是這樣的。我聽(tīng)說(shuō)你還有的時(shí)候比較追求完美，就是說(shuō)什么事你都有一個(gè)很高的想法，處朋友也是這個(gè)朋友必須道德方面比較對(duì)，跟你三觀比較合，是有這種要求嗎？（判斷是否合并OCPD）

28. 來(lái)訪者：確實(shí)是對(duì)自己想要的東西，就是要求很高，然后總想做到特別好。

29. D醫(yī)生：哦，是有追求完美這個(gè)問(wèn)題。好了，這個(gè)是一個(gè)問(wèn)題。你今天來(lái)想讓我?guī)湍憬鉀Q什么問(wèn)題？讓你隨便想，剛才Z醫(yī)生講了你關(guān)于身體的、軀體的那部分。你想找精神科醫(yī)生解決什么問(wèn)題？(評(píng)估結(jié)束，準(zhǔn)備提出治療方案）

30. 來(lái)訪者：嗯……精神科，我主要就是想擺脫現(xiàn)在這樣的困境吧。

31. D醫(yī)生：哦，好嘞。想知道自己得了什么病，然后怎么去治。聽(tīng)起來(lái)你像是得了一個(gè)跟焦慮有關(guān)的一組疾病，強(qiáng)迫這類的毛病。無(wú)論那些囤積障礙，這是強(qiáng)迫癥的一種了，就說(shuō)什么東西都攢，或者你腦袋進(jìn)來(lái)的東西你一直都放不下去，而且非常有邏輯的去想這些事，就一旦闖進(jìn)腦子里，剛才說(shuō)了數(shù)學(xué)到微積分到其他，你總是follow這么一個(gè)東西，然后追求完美，年輕的時(shí)候還愛(ài)干凈等等，這些東西擱到一塊，都是跟強(qiáng)迫有關(guān)的這么一類?。ǜ拍罨颊呒膊〉哪Ｊ剑?。

但是你有優(yōu)點(diǎn)有缺點(diǎn)了，其實(shí)你每個(gè)病都不是很重，就是你現(xiàn)在唯一的應(yīng)該達(dá)到強(qiáng)迫型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，叫OCPD了，因?yàn)槟悴坏菑?qiáng)迫，你還追求完美，你還朋友少，這個(gè)肯定是了。

你下面還有很多OCD的癥狀，就是沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，但是有這些強(qiáng)迫性的癥狀，這兩個(gè)等于是都跟焦慮有關(guān)的一組疾病了。因?yàn)槟愫芙箲]，所以你注意力不集中，易激惹、愛(ài)吵架，這容易讓人家認(rèn)為你有雙相。

你不像雙相障礙有這么兩點(diǎn)（提出雙相鑒別點(diǎn)：1是治療反應(yīng)；2是臨床表現(xiàn)），第一個(gè)你用了這么多的藥都治療雙相，最有效的比如說(shuō)丙戊酸鈉、思瑞康，你沒(méi)有什么效果。另外幾乎很少有雙相障礙做ECT沒(méi)效果，所以基本上可以除外你是雙相，就是臨床表現(xiàn)也不像、治療也不像，但之所以讓大家認(rèn)為你有這疾病，因?yàn)槟銗?ài)發(fā)脾氣、愛(ài)急躁，像媽媽一樣，所以現(xiàn)在看起來(lái)，你是跟焦慮有關(guān)的這一組疾病。怎么治療？（以下從生物-心理-社會(huì)提出整體治療方案）

第一個(gè)生物治療得要靠運(yùn)動(dòng)，藥物治療需要調(diào)調(diào)藥，鋰鹽很明顯不需要用了，兩個(gè)原因，第一你出現(xiàn)了鋰鹽引起的甲狀腺改變，再吃下去甲狀腺就吃壞了。

第二出現(xiàn)白細(xì)胞增加，推測(cè)你這白細(xì)胞增加跟你這個(gè)鋰鹽有關(guān)系，不是感染，因?yàn)槟悻F(xiàn)在也沒(méi)感染，這類的就像鋰鹽引起的這兩個(gè)癥狀你都有，可以直接停掉了。（碳酸鋰已經(jīng)引起兩大副作用：甲狀腺功能減退和白細(xì)胞升高，需要停藥）其他的藥物得慢慢調(diào)整，第一個(gè)思瑞康先別動(dòng)，因?yàn)樗委熃箲]，幫你睡覺(jué)，暫時(shí)先別動(dòng)。

鋰鹽減掉，然后丙戊酸鈉暫時(shí)也別動(dòng)，我們就一次動(dòng)一個(gè)就行了，丙戊酸鈉先暫時(shí)放在那，但是估計(jì)以后也得減掉，用處不大，對(duì)肝臟有影響，本身你也不是雙相。

那抗焦慮的藥要用一個(gè)，SSRI沒(méi)有效果，就用SNRI可以，度洛西汀這類的藥可以用一下，但這時(shí)候要盯著你的心臟，你有一個(gè)毛病就是一增加去甲腎上腺素你就心跳快，所以我們得看你這個(gè)心跳，那就是先從最低劑量開(kāi)始，20毫克開(kāi)始。

這時(shí)要監(jiān)測(cè)你的心跳，因?yàn)槟銓?duì)去甲腎上腺素敏感（藥物治療的藝術(shù)性和不機(jī)械，一線強(qiáng)迫治療藥物SSRI效果不佳，改用SNRI）。這時(shí)候我們得看一下，如果它這條道不通，我們用別的辦法來(lái)治療焦慮，就沒(méi)法用SSRI或者SNRI這類的東西。

本來(lái)SSRI應(yīng)該好使，但是你屬于不好使那類的。用SNRI試一試，慢一點(diǎn)試，但那兩個(gè)藥先不要?jiǎng)?，先只把鋰鹽減掉。中藥這類東西不要吃，因?yàn)樗恢委熌氵@類的病，這樣只能增加你這些副作用，搞不清楚你那個(gè)副作用是哪來(lái)的。

如果這個(gè)藥你不能耐受，下一個(gè)就是要用加巴噴丁這類的藥（在一次會(huì)診中主動(dòng)提出次選方案，萬(wàn)一不耐受SNRI，提供給患者其他選擇，這也是專家會(huì)診的細(xì)致和高明之處！），因?yàn)樗炔辉黾有奶?，同時(shí)也不增加肝臟負(fù)擔(dān)，本身還抗焦慮，抗焦慮效果多于丙戊酸鈉了，因?yàn)樗皇请p相，所以說(shuō)用弱一點(diǎn)的抗雙相藥沒(méi)問(wèn)題，加巴噴丁抗焦慮效果優(yōu)于丙戊酸鈉，但先用SNRI再試一把，因?yàn)椴幌敕艞夁@個(gè)藥。

因?yàn)槟悴皇请p相，所以你用ECT就效果不好，但是你帶有強(qiáng)迫性質(zhì)這樣的焦慮rTMS好，美國(guó)FDA批準(zhǔn)用rTMS治療強(qiáng)迫有關(guān)的焦慮的，這是關(guān)于生物治療。

心理咨詢用認(rèn)知行為療法或者正念減壓，只有這個(gè)是有效的，一旦用了這個(gè)東西你腦子就不去想了，所以你得用這個(gè)辦法去治。那社會(huì)學(xué)的這類的東西，那就做盡量別引起你焦慮的，別熬夜的，別跟人打交道多的工作和學(xué)習(xí)。你現(xiàn)在在大學(xué)里學(xué)什么專業(yè)？（此處詢問(wèn)專業(yè)，為社會(huì)層面干預(yù)作準(zhǔn)備）

32. 來(lái)訪者：機(jī)械工程。

33. D醫(yī)生：記住學(xué)完之后，找工作的時(shí)候盡量別跟人打交道比較多的，多跟機(jī)械接觸，（此類工作適合OCPD患者，避開(kāi)人際短板）人機(jī)對(duì)話，在你沒(méi)有好之前，盡量選跟器械打交道多的工作，少跟人打交道，大致是這樣。學(xué)機(jī)械還好，學(xué)人力資源什么就比較麻煩了，學(xué)旅游、學(xué)管理都麻煩。

你不太擅長(zhǎng)跟人打交道，容易讓你焦慮更重。好處是說(shuō)你得的不是重性精神障礙，缺點(diǎn)是這個(gè)病涉及到慢性，不是一天兩天了，就是你這從中學(xué)就有這類的問(wèn)題了，這種東西都是聽(tīng)起來(lái)有10年左右的病史，至少5年以上才能形成這人格的問(wèn)題，也就是18歲以前你就有這個(gè)毛病了，那個(gè)時(shí)候沒(méi)有治療，就讓你這強(qiáng)迫沒(méi)有一個(gè)出口，結(jié)果就變成跑到這冒出來(lái)了。

這個(gè)焦慮根源肯定跟你母親愛(ài)急躁、追求完美都有關(guān)系了。但是我們現(xiàn)在過(guò)去已經(jīng)發(fā)生就發(fā)生了，之前沒(méi)治，現(xiàn)在別亂治就可以了。焦慮跟濕疹的關(guān)系特別大，摳皮膚，身心疾病里最常見(jiàn)的是跟焦慮有關(guān)，我還沒(méi)看到任何一個(gè)雙相的人跟濕疹有關(guān)系。

另外雙相的遺傳傾向特別重，就是家里總是有那么一個(gè)人有類似這類的病，你們家里聽(tīng)起來(lái)沒(méi)人有雙相。大致是這么一個(gè)情況。你還有沒(méi)有其他問(wèn)題？或者是你媽媽有沒(méi)有其他問(wèn)題？

34. 來(lái)訪者：嗯……我的問(wèn)題是，我在這幾年內(nèi)經(jīng)常有大量的沮喪，以及那個(gè)就是，嗯……缺乏行動(dòng)能力，大量的這個(gè)情況。那這是？（患者提出另一個(gè)關(guān)注的癥狀：抑郁，看老師如何“一元論”解釋？）

35. D醫(yī)生：對(duì)的，是這樣的，焦慮的人有2/3發(fā)病5年以上會(huì)伴有繼發(fā)性抑郁（解釋繼發(fā)性抑郁的成因），所以這就是你為什么沮喪抑郁，你不止是5年的病史，所以你是這個(gè)原因來(lái)的。雙相也可以抑郁，抑郁的時(shí)候什么都不想干，沒(méi)勁兒，大部分情況兩周就過(guò)去了，最多一個(gè)月，緩解期完全正常了，你躁狂的時(shí)候更想干事了，恨不得把全天下的事你都搶著干，所以你的表現(xiàn)不像是這樣，你用的字是沮喪，是沒(méi)有能量、沒(méi)有勁，就把你折磨得變成慢病，所以你是一個(gè)慢病。

你不是一天形成的病，你是5年以上的老病號(hào)了，所以你得去慢慢治才行。抑郁的人不一定焦慮，焦慮的人2/3都抑郁，就是因?yàn)樗锹?，折磨人，很耗能的一個(gè)過(guò)程。

雙相這類的病是發(fā)作性的，每隔一段發(fā)展，一年最多那么4次，除了發(fā)作其他時(shí)間都正常，如果是躁狂的話，發(fā)作的時(shí)候比別人都能干，不是這種沒(méi)有勁。你現(xiàn)在屬于一種無(wú)奈的狀態(tài)、一種沮喪的狀態(tài)，一種沒(méi)有勁的狀態(tài)，一種拖延的狀態(tài)，所以這都像是慢病，像是人格障礙，而不是像那種發(fā)作性的疾病（詮釋：鑒別雙相vs繼發(fā)性抑郁和人格障礙）。清楚嗎？你的表現(xiàn)是你的病的一部分，病好了這些事就變好了。

36. 來(lái)訪者母親：哦，是，我覺(jué)得您說(shuō)得很對(duì)，他確實(shí)是長(zhǎng)期的，因?yàn)橐郧安恢浪@是病，只是覺(jué)得這孩子毛病多，但是聽(tīng)您這么一說(shuō)了，我覺(jué)得確確實(shí)實(shí)是。他的雙相也不是很明顯的，吃了三年的藥了，確實(shí)怎么都不管用，甚至越吃越厲害，但今年住院以后吃這個(gè)藥，藥量少了以后，反倒好了一點(diǎn)，他能像正常人一樣生活，但是學(xué)習(xí)上還依然很困難。我倒挺傾向于您說(shuō)的這一些，我也很愿意嘗試一下（患者家屬接受了醫(yī)生的詮釋）。他長(zhǎng)期碳酸鋰吃了有快一年了，他猛一下停下來(lái)，會(huì)不會(huì)有其他什么副作用？

37. D醫(yī)生：一般不會(huì)，因?yàn)橛羞@么大副作用，我們一般都是直接停下來(lái)，你要是想慢慢停，就每一次減300。因?yàn)槟悻F(xiàn)在出現(xiàn)這個(gè)副作用，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)把甲狀腺治壞了，病沒(méi)治好，一個(gè)病變成兩個(gè)病了。這個(gè)藥也不治療非雙相以外的病，除非你認(rèn)為他是雙相，如果他不是雙相你用這個(gè)藥，就把甲狀腺給殺掉了。第二，他白細(xì)胞這么高會(huì)有問(wèn)題，它毀壞你白細(xì)胞的功能，像毒藥一樣（指出停用碳酸鋰的必要：副作用已經(jīng)非常明顯。打消患者疑慮）。

38. 來(lái)訪者母親：是！是！

張道龍醫(yī)生對(duì)本案例的總結(jié)

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張道龍醫(yī)生：

我們先說(shuō)一下診斷。

第一個(gè)我們認(rèn)為這病人是OCPD了，另外他還有其他特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙，所以摳皮，囤積，過(guò)去在意衛(wèi)生的事，肯定跟這有關(guān)。為什么患者的強(qiáng)迫癥不典型？

是因?yàn)樗籓CPD給消耗走了，若拿100個(gè)定量是焦慮，如果你的OCPD消耗掉你60%，那你剩下的就不太容易變成典型強(qiáng)迫癥，你不會(huì)各50%了，所以他是因?yàn)閹ё吡四敲匆淮蟛糠?，剩那小部分集中了，但是偏?qiáng)迫。

他親口說(shuō)家里要擺很多東西不舍得扔，親口說(shuō)他有收集的這些問(wèn)題，那不是囤積障礙嗎？但是他又不是以囤積障礙為主，沒(méi)把所有的家都給擺上東西誰(shuí)都進(jìn)不去，那他為什么不能變成純囤積？是因?yàn)樗袀€(gè)OCPD把能量消耗沒(méi)了。

所以他不典型，是因?yàn)橛心敲匆粋€(gè)東西天天折磨他，就變成強(qiáng)迫癥閾下的表現(xiàn)了。另外，患者還有繼發(fā)抑郁的表現(xiàn)。2/3焦慮的人，長(zhǎng)時(shí)間焦慮就變成抑郁，所以他現(xiàn)在是后面這種狀況，我們看到病史至少是5年以上。

這個(gè)病人治療已經(jīng)都說(shuō)過(guò)了。給我們一個(gè)什么啟示？今天給你說(shuō)一個(gè)概念，醫(yī)療之家有兩個(gè)版本，我跟Z醫(yī)生，以Z醫(yī)生為主的醫(yī)療之家這是正向的，因?yàn)樽钤缡莾嚎漆t(yī)生發(fā)現(xiàn)的很多病人有這些精神障礙，能達(dá)到25%左右，讓家長(zhǎng)去看精神科醫(yī)生又不看，所以再請(qǐng)個(gè)精神科醫(yī)生來(lái)加入這個(gè)團(tuán)隊(duì)，這就變成兒童醫(yī)療之家。

后來(lái)全科和內(nèi)科說(shuō)我們也可以做成人的，也是這道理，我們成人中也有很多人不愿看精神科的，那我們請(qǐng)個(gè)精神科醫(yī)生來(lái)，這叫正向的醫(yī)療之家。

我們精神科發(fā)現(xiàn)，很多精神科的人也出現(xiàn)大內(nèi)科的問(wèn)題，所以我們也請(qǐng)一個(gè)大內(nèi)科醫(yī)生加入我們，這不也是醫(yī)療之家嘛。記住，正方向的醫(yī)療之家是，我們差不多是內(nèi)科醫(yī)生多，精神科醫(yī)生和心理咨詢師少。

我們這個(gè)反向的，也叫醫(yī)療之家，我們的醫(yī)療之家是精神科和心理咨詢師多，只有兩個(gè)全科醫(yī)生，我們?nèi)刀鄠€(gè)人，只有那么一到兩個(gè)全科醫(yī)生，所以如果有正向的，就有反向醫(yī)療之家，我們也叫醫(yī)療之家。

你今天看這個(gè)案例，就是在精神科建的醫(yī)療之家，所以你明顯看到有這些問(wèn)題，你到底什么藥物引起的？副作用怎么辦？吃了米氮平變成脂肪肝了怎么辦，你都得知道，你怎么用排油丸，這病人萬(wàn)一有糖尿病，這個(gè)甲狀腺、白細(xì)胞增加，需要高度懷疑是鋰鹽引起的。

另外，治療的時(shí)候要知道，除了SSRI不好使，SNRI也可以。萬(wàn)一患者回去不好使的時(shí)候，是不是用點(diǎn)加巴噴丁之類的？可以。

你看跟患者解釋完這病程，一句話“蘋果掉下來(lái)離樹(shù)不遠(yuǎn)”，他們家的樹(shù)都只有焦慮，沒(méi)有雙相，他們家的樹(shù)有強(qiáng)迫，媽媽追求完美，他也追求完美，你不能把這些東西都不管，非要用雙相去解釋，所以一定要想想這是個(gè)什么情況，這樣你才能不斷的去思考。

科普時(shí)間

碳酸鋰的主要副作用

碳酸鋰是一種比較常見(jiàn)的精神科用藥，在用藥上一定要聽(tīng)從醫(yī)囑。本案例的患者出現(xiàn)了由碳酸鋰導(dǎo)致的一系列副反應(yīng)，包括甲狀腺功能低下，白細(xì)胞升高等。那么作為精神科的常見(jiàn)用藥，碳酸鋰的常見(jiàn)副作用有哪些？如何防治？本期將為大家作逐一介紹。

主要副作用

常見(jiàn)副作用有口干、煩渴、多飲、多尿、腹瀉、惡心、嘔吐、上腹痛，體重增加、皮疹、脫發(fā)。神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有雙手細(xì)震顫、萎靡、無(wú)力、嗜睡、視物模糊、共濟(jì)失調(diào)、認(rèn)知放緩?？梢鸢准?xì)胞升高。甲狀腺功能減退，腎功能下降、心臟竇房阻滯也是其不良反應(yīng)。上述不良反應(yīng)加重可能是中毒的先兆，應(yīng)密切觀察。孕期使用碳酸鋰可能會(huì)導(dǎo)致胎兒非常嚴(yán)重的心臟畸形（Ebstein畸形）。碳酸鋰片的禁忌主要為：腎功能不全者、嚴(yán)重心臟疾病患者禁用。

適應(yīng)癥

主要治療躁狂發(fā)作，對(duì)躁狂和抑郁交替發(fā)作的雙相障礙有很好的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)作用，對(duì)反復(fù)發(fā)作的抑郁癥也有預(yù)防作用。也用于聯(lián)合治療精神分裂癥譜系疾病如分裂情感性障礙。對(duì)憤怒和易激惹癥狀有控制作用。作用機(jī)制可能與平衡神經(jīng)遞質(zhì)的興奮性與抑制性作用，或通過(guò)影響第二信使活性來(lái)調(diào)節(jié)信號(hào)活性。

注意事項(xiàng)

由于鋰鹽的治療量和中毒量較接近，應(yīng)對(duì)血鋰濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，幫助調(diào)節(jié)治療量及維持量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性中毒。治療期應(yīng)每1-2周測(cè)量血鋰一次，維持治療期可每月測(cè)定一次。6-12個(gè)月的穩(wěn)定之后，每6個(gè)月檢查一次，或按照臨床需要來(lái)檢查。取血時(shí)間應(yīng)在次日晨即末次服藥后12小時(shí)。急性治療的血鋰濃度為0.6-1.2mmol/L，維持治療的血鋰濃度為0.4-0.8mmol/L。

1.4mmol/L視為有效濃度的上限，超過(guò)此值容易出現(xiàn)鋰中毒。腦器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重軀體疾病和低鈉血癥患者慎用本品。服本品患者需注意體液大量丟失，如持續(xù)嘔吐、腹瀉、大量出汗等情況易引起鋰中毒。服本品期間不可用低鹽飲食。長(zhǎng)期服藥者應(yīng)定期檢查腎功能和甲狀腺功能。

藥物過(guò)量的治療方法

若出現(xiàn)碳酸鋰過(guò)量使用，需保持液體/電解質(zhì)平衡很重要。進(jìn)行洗胃、甘露醇利尿，更高血藥濃度時(shí)需行血液透析治療。

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