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抑郁癥現(xiàn)在是熱門， 現(xiàn)在是無人不知，無人不曉，幼兒園的小孩都知道這個病種，山溝里的大爺也都知道，有點像當年的神經衰弱一樣，但是比神經衰弱的勁兒大多了。記得我當年讀中學的時候，我們班所有人都神經衰弱，喝著一種叫做什么補腦汁兒一樣的東西，我想不起來那是啥玩意兒了（笑），你們誰知道那補腦汁兒是啥嗎？

（答：腦黃金、生命一號…….）

想起來這么多？從三株口服液喝到黃帝益生液，喝到什么腦白金……神經衰弱現(xiàn)在走下神壇了，抑郁癥的那個殺傷力，比神經衰弱可多了去了。官方的數(shù)據(jù)我就不在這里重述了，基本上大家隔三差五就能在手機上看到，現(xiàn)在是第幾致死病因呢？第二是吧？不見得，有一些交通意外什么的，誰知道是不是自殺呢？這些只不過不知道罷了，我有一位來訪者，他就能回憶起來自己的父親，在交通意外前后的一些異樣表現(xiàn)。所以家里人其實也都知道了，不是真正的意外，這一部分還都沒算上。

且不說這個抑郁癥的表現(xiàn)里的一些心身障礙，很多會分流到別的科里去，可能一直到好都沒有診斷出來是抑郁癥。可能在什么消化內科、內分泌科、中醫(yī)科呀……皮膚過敏呀、鼻炎呀，每個科里都有，還有老覺得自己有心臟病的。最近這個疫情一來又疊加了這個因素，叫做“新冠紀”抑郁，又有一些時代的色彩。我們在這兒也算是個半官方的一個場景，我就不提我所聽到的這些數(shù)據(jù)了，所以這一次不知道誰的主意點這個菜，我覺得點這個菜也很合適，跟大家來分享分享。

抑郁癥的終生發(fā)病率百分之十幾，一個人終身被診斷為抑郁發(fā)作的，超過10是絕對有的，也就是10個人里頭可能有1個，這還沒把雙相障礙含進去。

所以，所以大家都有義務知道，不管是對自己還是對身邊的人。對于本院的醫(yī)生，我說這些都是多余的，我們都是有可能抑郁的，一說大家都頻頻點頭（笑）。一般來說，打聽到我這兒，如果有時間，先看一個輕重緩急。有一些看一眼就知道很重了，這個時候就安排去康寧，（我在深圳）該住院的住院。有一類不輕不重的，這個時候到門診該吃藥，先吃上抗抑郁劑，然后安排做心理治療。其實我覺得，就抑郁癥的心理治療而言，看不出哪一種療法在原則上高于、優(yōu)于其他的療法，重要的還是看人。我自己的一個體會，有一類抑郁癥，做心理治療沒有效果。我很難跟各位描述對心理治療反應不好的這一類，而且甚至有一類對藥物治療的效果也不行，我就會看到他的病歷上，藥調來調去，調來調去，看著臉還是那樣子。你很頭疼的這種難治性抑郁，我都懷疑，更多的是一種神經學上的一些問題。這一類我們心理治療我看也派不上多大用場。心理學能派得上用場的呢，有一類抑郁，他的人格背景“不干凈”，也就是在病前人格“不干凈”。比方說他本來的人格有自尊和人際方面的問題，他的抑郁發(fā)作是由于關系斷裂所導致的，這一類我發(fā)現(xiàn)，心理治療的效果甚至優(yōu)于藥物治療的。當然還是得看人，不是每個人都是這樣的，所以大致上，一般他按照傳統(tǒng)精神分析的一個分型，他是精神病性的還是神經癥性的，我覺得還是有幫助。神經癥性的這種抑郁呈現(xiàn)出內在的沖突為主，這種沖突會逐漸消耗他的能量，然后就把他直接拖下來了。

在抑郁發(fā)作之前，通常他有焦慮期，不同的人對焦慮的感受不一樣，干我們這行的比較容易知道自己是焦慮的，某些別的行當不一定。一些銷售什么相關的，這些可能他的焦慮水平很高，但是持續(xù)在高位，自己不知道。所以打個比方來說，焦慮的時候這個人還在水面上撲騰，但撲騰得沒有力氣的時候，他就會沉下去，這個時候就抑郁了。抑郁從進化上來說，在我看來的是一種節(jié)省能量的一個模式。抑郁癥的一些癥狀是什么呢？比方說興趣減退、社交退縮、思維遲緩，大家從這上面看一看，這些是不是都是節(jié)省能量的？

所以有可能他的身體啟動了一種節(jié)省能量的模式。當然給人的主觀體驗是不好的，但是可能有利于長遠。如果他持續(xù)在一個比較躁狂，其實也非常消耗的位置，可能最后會猝死什么的，如果他呈現(xiàn)出抑郁之后就可以把他拖下來，之后就可以休息一下。抑郁癥在我看起來也是一個“三分治、七分養(yǎng)”的疾病，跟那個胃病有點像，急急忙忙治好，趕緊又回到既有的軌道，那復發(fā)的可能性也很大，養(yǎng)病也是很重要的。所以我們從這個意義上來說，不要認為這個抑郁癥是一個全然沒有半點好處的事，但凡老天爺給的東西，肯定多多少少有點用處。

一個人如果“及早的”抑郁了，有可能會錯過某個投資的機會，后來事實揭示，這個投資必敗無疑。可能他無意識的某一部分預料到了一個未來的時代，所以及時的硬踩剎車剎下來了，這些是從一個進化心理學的角度對這個抑郁的看法。當然從進化心理學的角度，每一種精神癥狀都有它在進化上可能的積極意義，焦慮的積極意義自不必說，我們現(xiàn)在減壓如果減的壓力為0，基本上就是廢柴了，所以我們只不過是要把“壓”，減到一個可控制的一個區(qū)間，倒不是說完全沒有了。

另外這個抑郁癥當它發(fā)作的時候，對于某一部分人他會有一個獲益，一個人本身沒有什么人際關系，但他一旦發(fā)作這個之后，可能會得到周圍人的關注。原來他媽媽覺得他什么都好，完全不需要關心他，他是一個門兒清的、特別有能力的這種人，當他一發(fā)病之后，很有可能把原來沒有得到的這種關愛，整個兒得到，因為抑郁癥往外釋放的是“我沒有攻擊性，我很弱，所以你關心我吧”。

這也是為什么這種繼發(fā)性的獲益，變成他的配重體系的一部分之后，某些意義正是千年難遇的，把你放進去想一想，你也覺得沒法好，因為周圍的一切都已經適應了，你就是這種狀態(tài)，現(xiàn)在什么事也都不指望你了，一旦好起來怎么辦？你重新分配也很麻煩，所以有可能這種繼發(fā)性的獲益又帶來一個慢性化。還有一種更深層次的進化上的意義，我個人從我的臨床當中，有這樣的一種不成熟的觀察，我覺得抑郁癥的人看到了世界的真相——我們敢不敢多想？其中意味著我們正常人其實都是輕躁狂的，抑郁癥的那種對世界無常的深切感知，你仔細想一想，頗有道理。

我們同抑郁癥病人工作的時候有一種反移情的“怕“，就是因為我們知道他的感覺是有道理的，我們一旦與他深入互動，一旦共情下去會害怕被拖下去——這個世界真如我們正常人所以為的一樣，明天太陽一定會升起嗎？我們有一個“良好世界假說”，這假說其實是我們這些所謂的正常人的信仰而已，或者說是我們很多人共同維持的一種幻覺。我們靠這種幻覺，然后看起來正常、甚至是有活力的生活著，那抑郁癥以為看到了這個世界的某種真相：你爸你媽也不是真正對你好，你這么努力也沒有什么好的后果，生命本身沒有什么意義，這些聲色犬馬都是空的，我們真的要與人辯駁的話，未必我們說得過他，好在人家也不跟我們辯駁。

所以一旦進入抑郁的一種模式，可能是抑郁發(fā)作，也可能沒有發(fā)作，不代表他嚴重程度和病程標準達到了抑郁發(fā)作，這個人很有可能進入一種深刻思考的模式。你看他為什么思維遲緩？可能就是為了想清楚一點；為什么興趣減退呢？可能他的確是要把精力從社交、從一些游玩當中逐漸撤出來。所以那些抑郁癥的人，智力還不錯，你會發(fā)現(xiàn)他的那種思想很深刻。你知道他看得很透，可能你也覺得沒辦法，因為你跟他在一起的話，你很擔心你也被他也看透了，像我們這種人，哪怕是有抑郁心境，我們都可以靠火鍋啊、燒烤啊，KTV啊……我們很快就能夠通過自我用藥，可能幾十分鐘就能夠糾正我們的這種心境，這些self-medication在那一類人那里就沒有用處了。

佛陀是發(fā)作過抑郁癥的，甚至出現(xiàn)幻覺。但是他想的很深刻，他屬于能進得去又能出得來。大家既然請我來，肯定更多的是想從精神分析的角度來看，但是我前邊剛剛打的底子也不差，因為精神分析總的背景，仍然是進化心理學、進化論的，達爾文深深的啟發(fā)了我，這是精神分析的一個很重要的總的理論背景。

弗洛伊德是怎么看待抑郁現(xiàn)象的呢？在他那個時代，可以說沒有一種抗抑郁藥。第一個抗抑郁藥是氯米帕明？那是什么時候的事兒了？這是一個老藥，弄不好都是四五十年代的事了。弗洛伊德那個時候，可以說整個精神科，以及弗洛伊德所開創(chuàng)的精神分析時代，可以說就是靠精神分析起來的。

弗洛伊德的幾大案例，我們回頭來看有沒有典型的抑郁發(fā)作呢？弗洛伊德本人好像沒有處理今天這種典型的抑郁發(fā)作，他處理的有一些放在今天來看的話，有一些轉換障礙，一些邊緣性人格障礙，半精神病癥狀的，處理了一些強迫癥，但是他好像沒有處理抑郁發(fā)作，也沒有處理躁郁癥。但是弗洛伊德開創(chuàng)了精神分析對這個意義的理解。他有一篇文章叫做《哀傷與抑郁》，這是一個名篇，還是整個客體關系理論的起點。

這個名篇在國內有兩個翻譯版本，甚至不止兩個了，一個是從德文譯出的，一個是從英文譯出的，弗洛伊德是怎么來解釋這個現(xiàn)象的呢？“自我是揚棄了客體投注之沉淀”，這個說法是有點拗口的。盡管拗口，其中有一個詞，我們中國人比較熟悉的“揚棄“，就是既放棄又保留。我們的自我是從哪里來的呢？如果客體與我們永遠不分離，我們的自我是不可能形成的，如果我們同客體沒有足夠多的參與，我們的自我也不能形成。所以說客體既必須要在，又必須要退場，正是在它退場這個過程當中，我們的自我為了克服分離而保留了他的一些特質。典型的過程，比方說“長大后我就成了你”，或者是他爹當飛行員死了，然后下一代繼續(xù)當，以這樣的方式，他其實保留了已經喪失客體的連接，他使自己的一部分成為了他，這樣的話那不就克服分離了嗎？這是一個正常情形，正常情形就真的是“揚棄”，又保留又放棄。

如果這個過程受到了影響，很有可能導致他不能夠去充分的再認同已喪失的客體的好的特質，他的goodness，這個客體的goodness，他的“好”性不能夠被保留下來，但是客體仍然無法挽回的喪失了。這樣的話對于這個自我而言，他想要存活下來，他就需要去認同那個已經喪失了的客體。我不知道這個說的有沒有點拗口，容我舉個例子，比方說你們有沒有臨床上見過那種，下一代的病跟長輩得的病一樣。這不一定是基因的因素，一個人如果得了某種疑病癥，他爹是得了心臟病去世的，然后他天天都在查他的心電圖，查他的心彩超，他覺得他也會得心臟病死，他的死法要與他爹一樣。這些其實都是與死者認同，他跟他爹之間一定有某些東西還沒有理清楚，所以他以一種癥狀的方式維持與他已經死去的爹的一個認同。所以抑郁癥從弗洛伊德的眼里看來，他其實就是與死者認同的一種形式。

抑郁癥所呈現(xiàn)出的種種表現(xiàn)：沒有活力，思維遲緩，甚至極端情況下的木僵，這些都是仿佛他在扮演著一個死人一樣，他完全喪失了活力。在一個正常的社會當中，可能古代的先人已經知道一個人死了之后，他的后代容易與死者認同，可能會有一個居喪反應，所以他就發(fā)展出了儀式來讓你好好的進行揚棄，對不對？孔子列的規(guī)矩是要看著墳，看三年，這可以給你時間慢慢的揚棄，直到最后他的goodness被你全部吸收，這個時候你就可以放掉那個已經喪失的客體了。他死他的，你活你的，但是你帶著他的好。以這樣的方式，他仿佛在人間持續(xù)活著一樣。還有一些地方比較有意思的儀式，是這個爹死了，長子進去要試一試棺材。這其實也很有意思，那就是我在這個位置上，替爹躺一躺，這樣的話其實能夠有效的使他的這個“揚棄“過程比較正常的開展，他有一個哀悼的立場。而且某些地方的儀式還更有意思，要把他生前用的那個碗，“咣”一下摔碎了，那就意味著：“好，以后你不用吃這碗陽間的飯了”。所以在文化上設計了相對而言比較長的，讓你沒事了懷念懷念，非常合法的懷念。這個遺像什么都有，有時候逢年過節(jié)筷子還擺在這兒，這個時候大家再談談他的好，大家又吸收一點他的好，然后大家其實又活躍過來，這個時候其實誰是生的，誰是死的，就隨著這些儀式慢慢的弄的井水不犯河水，對不對？

但越是在儀式上擺上筷子，“你也吃吧“這個虛的禮數(shù)，所有人就更加明白這個是死人了，所以活人的自體不需要追隨這個死人而去了，活人是以活人的身份，做好飯邀請他來吃。這說明古代中國人哪怕完全沒聽說過弗洛伊德這篇文獻，但是他知道一個足夠長的居喪反應，有助于使揚棄過程非常到位的發(fā)生，非常到位的發(fā)生之后，活著的人的人格變得更加豐富，他不貧瘠，因為他認同了死者的goodness，這反倒不會因為認同了一個死去的人，他感到懷疑。這幾天聽說一件事情，這些都是我自己的朋友的事情，一個潮州人突然生了疾病，然后在ICU里砸了15天，然后最終家人商量，還是讓他拔管死了算了，這個時候根本不讓女方還有孩子知道，這邊的長兄操持著，把尸體拉回來，然后弄到佛堂念上一天經，然后燒了就完了，然后家里就把這個男人生前的被褥、床全都給扔掉了。我當時一聽，說他怎么跟孩子解釋呢？孩子一個7歲，一個3歲，他就給孩子說那個你爸爸出去打工去了，然后那個7歲的孩子就問他，打工為什么要把床扔掉？為什么把被褥扔掉？這時候這孩子以后的抑郁的根有可能就埋在這里：如果他以后活得很好，誰來紀念他冤死的爹？所以他必須使自己是死的，他才能夠連接著他那個沒有被哀悼過的爹。所以與死者認同沒有充分的哀悼，就是抑郁癥在弗洛伊德看起來的病根。當然弗洛伊德不是就這一點發(fā)揮來談抑郁癥的，他本身好像沒看過真正的抑郁癥。他主要是來講我們的自我是怎么形成的——我們從客體互動，接下來我們部分認同于客體，接下來客體喪失，我們揚棄，我們從揚棄的客體A當中得到goodness A，從客體B當中得到goodness B，然后我們的內在世界逐漸變得豐富起來。

弗洛伊德有個弟子叫做亞伯拉罕。這個大家聽說過吧？亞伯拉罕這個人承上啟下，他是克萊因的分析師，也是卡倫霍尼的分析師，光這兩只耙一耙，你知道他是什么位置了。這個人死得早，但是他是同躁郁癥工作的，他為什么會同躁郁癥工作呢？這個人在認識弗洛伊德之前，他是榮格的手下，在瑞士那個醫(yī)院里。大家一定要注意，弗洛伊德是神經內科的醫(yī)生，不是精神科的，榮格是精神科的。弗洛伊德見的癔癥居多，他作為神內的醫(yī)生會發(fā)現(xiàn)這個人肢體麻痹的部位跟他真正的神經學對不上，這對于神內的醫(yī)生比較敏感，該麻痹的地方不麻痹，不麻痹的地方瞎麻痹，但是麻痹的很有意義。這個亞伯拉罕顯然比弗洛伊德更早的見精神病人，他同躁郁癥工作。亞伯拉罕非常大的貢獻，就是他豐富了精神分析對于口欲期動力學的理解，亞伯拉罕以他自己的臨床的經驗歸納出,口欲期分為early oral phase和late oral phase?？谟捌?，口欲后期。他們之間的標志是什么？就是從長牙開始。在座當媽媽的你們有沒有體會過，小孩咬你的經歷,有時斷奶比較晚的，恨不恨？牙是嬰兒的一個“大規(guī)模殺傷性的武器”，原來他嘴不能怎樣，現(xiàn)在嘴里有塊硬的，他不舒服的時候要咬你了。所以在長牙之前，他對你只有依賴，但長牙之后他可以施虐于你，對不對？我們講這個爪牙、爪牙，但長牙之后的孩子會有施虐，但依賴期的時候他只是從這個乳房，從母親那里得到goodness，好。他長牙之后他可以了把自己的badness投射到母親那里去，要使母親感覺糟糕。亞伯拉罕就發(fā)現(xiàn)口欲期在這個時候呈現(xiàn)出了早期意義：內射為特質，在能夠施虐的能力之后，以投射為主要的機制。但其實投射和內射可以說是不斷發(fā)生的，亞伯拉罕這個分型，他仍然是沿著弗洛伊德的一個線性模式，好像口欲前期就是口欲前期，口欲后期就是口欲后期，而到克萊因那里，她不認為這真的就是兩個phase，她認為是position，“位”，偏執(zhí)分裂位。偏執(zhí)分裂位當中，投射和內射是密集發(fā)生的，而不是某個階段只有內射，某個階段只有投射，在這個時候亞伯拉罕發(fā)現(xiàn)了攻擊性有可能與抑郁特質有關，與躁郁的特質有關。這個是抑郁的新論對不對？

弗洛伊德不是這么想的，弗洛伊德更多的是看作對死者的認同?，F(xiàn)在共認抑郁癥、躁郁癥的病人，可能他在攻擊性上有問題。很有可能在他自我跟他人不分的階段，他內在的攻擊性過剩，而他的母親又不能夠回應，所以他這個攻擊性會返回到自己那里。所以在這里已有了抑郁癥的第二個病理學：攻擊，過度的攻擊，或者沒有被馴服的攻擊，指向了自身。這個其實也是對抑郁的一個動力學的常識了。像###，他特別抑郁那一會兒，偶爾上一下媒體，也是一個典型的抑郁癥面容，到現(xiàn)在我看他也沒痊愈，我每當給人家講什么叫抑郁癥面容的時候，那些年的小#就是這種。臉上的肉都皮笑肉不笑的，都耷拉著。你有沒有發(fā)現(xiàn)后來崔永元攻擊性很好？逮誰懟誰，欸，抑郁癥就好了。他的攻擊性不再往內倒，還是往外懟的時候，那個病就好了?？傊瓦@么點兒攻擊性，與其懟自己不如懟別人。所以如果你的抑郁癥病人做著做著開始懟你了，謝天謝地！開始找你麻煩，看你不順眼，那真是天大的好事，往外勻是一件天大的好事，可惜有些重癥抑郁似乎他的爪牙都被拔掉了一樣，他們不會往外攻擊了。

抑郁癥在臨床上好像是分成三個亞型，這個不考慮精神動力學，純粹考慮癥狀。這個文獻我讀是讀過，但是因為我畢竟不是精神科醫(yī)生，也不負責診斷這一部分，所以可能印象不深。三個亞型，第一個亞型是以疲勞為主，就是他很沒有力氣，啥也做不成。這個階段一般來說他自殺的風險也不高，因為自殺也得費點力氣。所以有可能轉好的時候，他有氣力自殺反倒很危險，出院后自殺。最抑郁的時候，他躺在那一天都不動的那種。第一個是以疲勞為主征的，好像臨床實證上探明，那個時候不光是五羥色胺體系，去甲腎上腺素體系、多巴胺體系都紊亂了。

第二種亞型是以自罪自責觀念為主的。有些人頂多是沒什么氣力，但他不是說我有多不好。第二種亞型就是我這兒不好、那兒不好，這個沒希望，那個也不行，這個沒有意義，那個沒有用。他們是以負性的思維占據(jù)了他腦子當中的一大部分。跟這種人做治療，一般做精神分析性治療，做會兒做會兒，你就想給他做認知治療了（笑）。你就想檢驗證據(jù)了，然后要駁斥他的不合理信念了。如果你本身做認知治療，你就好好做認知治療，如果本身做動力的，只能說你的反移情也很差，你不是一個好的動力性治療師，你做不了動力性治療了，就是你吸收了那個負性的，我剛剛給你的都沒有用。

通常而言的話，換CBT一樣沒用。由于他們已經充分吸收了投射性認同，他也覺得自己很沒有價值。

第三個亞型好像是身體疼痛，軀體轉換為主。他抑郁心境未必很突出，可是他這兒疼那癢的。他是以軀體化為主的。好多人都去別的科的醫(yī)生那兒，常年吃黛力新，治他的這種這兒疼那兒癢，身體疼痛這些。你看第一個嚴重缺乏活力的，他可能更像是認同了死人，對不對？現(xiàn)在你們還能夠見到木僵狀態(tài)的那種抑郁沒有了？當年我聽說總院有一個，我們趕緊打的去看去了。書上寫的，年輕醫(yī)生們都沒見過，為了把這個知識點補上，我們去六角亭看木僵去了。老醫(yī)生們都說不用看，那些年我們見的多，告訴你都是由于營養(yǎng)不良，現(xiàn)在人都很有力氣不會木僵，捆都捆不住，當年可能是給餓的。

第二種我不好我不好我不好，這個也沒有用，這個沒有希望，不想做治療了。我們  使了老大的勁兒就跟人談了，說你覺得我們談的這一塊感覺怎么樣？我們下下周見好嗎？（笑）這個人嘆一口氣，頭往兩腿間一夾，就傻眼了，那就屬于那種很多的負性思維，那個不是一種神經癥的負性思維，感覺整個人都泡到里頭的那種。我真不知道做認知治療同行是怎么處理這種病人的（笑）。（扮演醫(yī)生問病人）你覺得你對自己相信的程度有多少？

（病人說）100%！

這怎么辦？你連一個縫兒都沒有。

第三種軀體疼痛為主的，不明原因的身體不舒服，三天兩頭，有些可能心臟上癥狀多一點，一些可能消化系統(tǒng)的癥狀，所以就是說你看這些人常年逛醫(yī)院，為了什么？就是獲得關注嘛。一些老年抑郁，他抑郁心境也不突出，但是他就有這一類，他一吆喝小孩就得圍著他轉了。所以那個老年抑郁可能第三種比較多。

我個人最有辦法的其實是第二種。我們不怕100%，因為我們沒有要改變他，沒有要把這個視為不合理的信念。反之我覺得合理死了。重點是，他是怎么合理的，當事人都忘了。為了讓他想起來，我們慢慢地回溯他的童年啊，他的夢啊，最后他發(fā)現(xiàn)還真的想起來了，讓他知道他的來處之后，就有辦法了。

接下來就是從亞伯拉罕講到克萊因了，克萊因其實整合了弗洛伊德和亞伯拉罕的想法，提出來偏執(zhí)分裂位和抑郁位。這個抑郁位盡管名字叫抑郁位，但其實你能夠到抑郁位，就能夠預防你不得抑郁癥，所以不要被這個名字所誤導。這個偏執(zhí)分裂位和抑郁位是不是在座各位的常識？不一定是常識吧？那稍稍解釋一下，克萊因認為在精神生命的早期，我們處于一種非常焦慮失控的狀態(tài)，在這個焦慮的失控的狀態(tài)里，我們如何管理焦慮呢？會動用分裂的防御機制，比方說你這屋里就是收拾不干凈，你可以采用把臟東西都堆到一個角落，然后中間放一個屏風，你至少騰出來一塊利索地兒是吧？對于嬰兒而言，他就采用這樣的方式，把這個全好和全壞區(qū)分開來。把他們區(qū)分開來，可是他們仍然離得很近，仍然有臟東西一不小心就溜到好東西這邊的嫌疑，怎么辦呢？他在想象當中把這個臟東西投射到另外一個人在那里去，但是這個階段，他難點在于：嬰兒事實上并不完整地知道外在世界的存在。

克萊因的這些想法像玄學一樣，不能證明也不能證偽。因為誰知道自己的嬰兒那時候究竟是怎么想的呢？只能說把故事講一講，就這么回事兒，所以這個嬰兒就把壞的這一部分要投射出去，他想當然的認為保持了一個距離，可是當他投射出去之后，這個焦慮就由他內在會被壞的力量所瓦解的焦慮，變成了被害焦慮，對不對？我剛把一個地雷、手榴彈扔過去，對方馬上有可能給我扔回來，對不對？所以這個好像降低了點焦慮，但是也不行，因為他并沒有認識到，事實上也沒有認識到外在世界里有他人能夠幫助他處理這些焦慮，所以這些焦慮仍然是處于未處理的狀態(tài)。好的也會扔出去，壞的也會扔出去，防止好的被壞的所影響，當嬰兒處于這樣的狀態(tài)的時候，這樣的狀態(tài)會經常的發(fā)生回轉，他剛認為他已經成功的把某些壞扔出去了，他馬上就進入了被害的一種心態(tài)，這個東西就又回來了，這個東西回來之后，這個東西又能夠從內在毀掉他的世界，所以他進一步又得不斷投射，所以當他不斷的投射這個壞的時候，逐漸使他內在的分裂進一步的加劇。這將毀壞他的自我感，正在形成的自我感，將使他的現(xiàn)實檢驗的能力進一步降低，最后他就會進入一種崩潰的狀態(tài)。

這一段誰能聽懂？

謝天謝地，聽不懂這段話的代表你們病得比較輕（笑）。

因為這一部分已經被封裝的遙遠的檔案柜里去了，你只有在同邊緣型人格障礙的互動當中，或者在嬰兒觀察當中才依稀可見這個階段。比方說一個病人進來之后，TA看見我，TA坐在這兒直勾勾地瞪了我三分鐘，接下來立馬把臉捂上。我啥也沒做，我也不知道發(fā)生了什么。然后過一會兒看TA的狀態(tài)好一點之后，我就問：剛剛你發(fā)生了什么？TA說，?。课也桓艺f，我說你至少說一部分，TA說，我一進來就發(fā)現(xiàn)你穿這個襯衣很帥，我剛一想，馬上就想，你會不會覺得我很賤？然后我剛在想你會不會覺得我很賤的時候，你會不會讓我馬上滾出去，后來我看你沒讓我滾出去，但是我覺得你即將準備好讓我趕緊滾出去。你看我啥也沒做，TA那邊的投射已經好幾輪了（笑）。

這些都算是功能還不錯的，事后還能跟你講講，更貼近于精神病邊緣的，那就想不起來了。他的自我功能、記憶都一團糟了。

但這個小孩逐漸的隨著他的神經系統(tǒng)逐漸發(fā)育，他的整合能力在發(fā)展。另外，如果他的媽媽還不錯的話，就會不斷的吸收這些投射出來的badness，并且 contain-容納和轉化它，不是所有的媽媽在任何時候情況下都能夠這樣做，有些小孩一鬧他媽媽就崩潰了，這個時候媽媽的這些也投射出來了。所以為什么我們的抑郁癥病人老覺得自己壞呢？這說來話長了，就剛剛這個反應勝過千言萬語，你一定是壞的！所以這個是他的人格的核心的部分，你光在皮層這給人較真不合理信念沒有用，對不對？他都能進行概念判斷思維的時候，那都幾歲了？他人格的核心：I am bad，我是壞的，I need to be punished. 我應該被懲罰，這些都已經是渾然天成了，不證自明了。這也是為什么這種由于人格的基礎所導致的抑郁，遷延難愈，非常容易復發(fā)，即使人家做認知治療的，也不得不承認，按我們這套規(guī)矩走下來，我們也的確見效，可是也的確復雜。CBT在對于抑郁上，你不能說他沒有長處，但是他的脫落率高，復發(fā)率高。他不像我們精神分析這種，雖然沒啥像樣的招數(shù)，但我們不離不棄的（笑），拿著熱臉貼涼屁股，貼了好多遍，貼了好幾年，把他的內核 I'm bad，活活給貼溫了。

貼了三年過去了，終于貼成：Sometimes, when I with Patrick（張英文名）, I'mnot so bad.有時候我跟張沛超在一起的時候沒那么壞，badness要好一點。

我職業(yè)生涯早期我也給人做CBT，因為精神分析學起來太漫長了，也不知道怎么上手，CBT還好，好歹還可以按指南來。一旦他說我很壞，我問你相信程度有多高？100%！我就傻眼了（笑）。93%的還有點辦法，在你的生活里發(fā)生了什么，讓你覺得你至少7%沒那么壞的，還有點辦法。一般這個外在的母親還不錯，他的神經系統(tǒng)又逐漸的發(fā)展，某一天他竟然認識到，被他所依戀的那個好乳房，和被他丟垃圾的那個壞乳房。是一個乳房。這個過程顯然要他的歲數(shù)夠，他的這個自我的統(tǒng)整功能到一定程度。另外他外在的媽還真的比較穩(wěn)定，別好的時候好死，壞的時候壞死，這部分肯定不會整合的。

請注意我現(xiàn)在是用媽代表了TA的撫養(yǎng)者，也不一定是TA的媽，也有可能是外婆什么的，很有可能。但他逐漸認識到，他曾經如此殘忍的攻擊過一個對他好的母親的時候，他將產生抑郁情緒。注意這種情緒。不是How bad,不是我多壞，而是由于他內在有足夠好的經驗，他現(xiàn)在產生的是 I didsomething wrong. 做過一些不該做的事情，我傷害過我所愛的也愛我的人，現(xiàn)在他很有可能由于我如此強的攻擊，被傷害到了，接下來我應該怎么辦？我應該去修復它。所以正是在抑郁位的這種焦慮的情況下，他開始發(fā)展出對客體的關切。一般來說比較重的抑郁，他才不關切你，當然邊緣也不關切你，關心你也是假的。

一般來說發(fā)展出關切能力的單位是以年計的，某一天你的來訪者突然意識到，你不是他腦子里那個形象，極好極壞的形象，你還真的是一個人。這就邁出了很重要的一步，就像人類意識到你不是世界的中心一樣，不是都圍著地球轉，居然是圍繞著太陽轉?？墒窃谶@種狀態(tài)下，某些客體有可能頂不住抑郁位的焦慮，他就會返回到偏執(zhí)分裂位。我不想認為我自己做過一些什么樣壞的事情，所以他接下來又進行分類：不，是你不好，那就可以回到原來的狀態(tài)。如果你同這個病人做長程治療，你會發(fā)現(xiàn)這種打擺子可能會擺上好幾道，但最終他的振幅會逐漸越震越輕。所以如果你能夠修通到抑郁位，你就被這個世界的好和壞，他們不是黑和白，而是灰的關系所免疫。

你們有沒有留意到，在抑郁癥的精神世界內，存在著非常久的分裂。要么是以前是好死的，現(xiàn)在是壞死的，要么是現(xiàn)在是壞死的，我自殺了就好死了。那些人為什么自殺呢？是因為他覺得通過自殺的方式，我離開了一個 very bad. 非常壞的一個世界，壞得沒有一個好人，沒有半點希望，但是他去了一個很好的世界。

所以如果一個人他被修通到抑郁位，這相當于他對抑郁被免疫了。在抑郁癥的內在世界里存在著隱蔽的分裂，他不像是邊緣一樣，這個分裂40分鐘之內呈現(xiàn)的像川劇變臉一樣，而是他內在非常深沉的分裂。從這個意義上來說，他比邊緣要更難治。邊緣代表這個病，并沒有進到臟腑里，所以他的正氣仍然可以驅這個邪外出，他仍然在抓什么，明白嗎？但他抓人的時候就有可能吸口人氣。但是抑郁他完全有可能呈現(xiàn)出每天他跟人也都接觸，看起來也都微笑，但他不太吸引人氣了。他可能表現(xiàn)得非常的得體，但不跟人接觸，他強烈地感覺到自己與周圍這些人處于一個不一樣的世界。邊緣一定要很生猛的“老子要參與你的世界，老子要打爛你的世界，老子要把你拉進我的世界”，抑郁有可能他已經深深的認為這個世界無可救藥。所以他的思維其實存在著一種在思維層面的妄想，他未必有幻覺支撐，但是本質是一種妄想。這也是為什么某一類的（抑郁病人）也得用抗精神病藥，甚至量加到跟治精神病差不多，尤其那種惡性自殺觀念的，只好當妄想者。

溫尼科特會怎么看待抑郁呢？當外在的客體忽視了主體對他的需求，一個正常的需求，假設這是一個外在世界，這是一個嬰兒的主體，但這個嬰兒的主體他本身是活的，所以他就會有一些探索外界的一些自發(fā)性的舉動，這只是一個比方而已。然后這個時候作為外界的母親應該與之怎么互動？

假設互動一，是外面沒動靜。從行為主義的角度而言，這個人的自發(fā)性有沒有被正強化？沒有。那些有產后抑郁的人，他們的孩子遭遇了這種情況，孩子可能他是正常的，他會有自發(fā)的連接到母親。新生兒出生之后大概2個小時內就能夠從一大堆聲音當中鑒別出來媽媽的聲音。估計這個時候檢測手段還不夠先進，更先進的話我覺得在胚胎階段就能夠弄明白，在這個胎兒階段就能夠知道誰是媽媽，誰不是他媽媽。他就會發(fā)展出朝向母親的行為。比方說當他母親的聲音在他的頭的一側被播放的時候，就會發(fā)現(xiàn)他往某一側轉的那個頻率就高于他的基本頻率了，如果母親像死了的一樣的話，他可能會試一下，好，在這個地方試一下，沒有什么作用，然后這個地方又試一下，又沒什么作用，那他會怎樣呢？這可能就屬于一種自閉樣的狀態(tài)。因為外在環(huán)境沒有響應他。理想情況下，當小孩往外的時候，母親怎樣？哦，小孩就會知道不光我是活的，世界也是活的。小孩在這塊兒又試試，母親在這塊又回應一下，這只是一個比方，當小孩凝視母親的時候，媽媽就把手機放一邊，專心致志的看著，這就是接觸。但這個小孩過一會疲憊的時候，母親應該怎么辦？母親就恢復靜息狀態(tài)，對不對？這是正常情況。

非正常情況呢，可能這個媽媽這會兒特想逗他玩，小孩處于靜息態(tài)，母親直接懟進來，小孩肯定要順應他對不對，由于順應產生新的臨時結構，如果這個過程被不斷的發(fā)生會怎樣？他就可以發(fā)展出穩(wěn)定的組織來，防止母親的侵入了。

比方說母親需要的活力狀態(tài)很高，對不對？但他可能有一部分咯咯咯咯咯，需要有效的回應母親的，但是真實自我是被藏起來，變成陰影，因為他就那點能量了。我們見過很多人在社交場合的話，像個輕躁狂，一出社交場合就抑郁了，因為他就這點能量。如果這個母親并不僅僅是要逗他玩兒，是母親要把自己的badness不斷的投注給他，不斷地投注。在座各位肯定至少都是相當不錯的媽媽，可是有些是沒有底線的。我光臨床上都聽過很多，為了玩給小孩喂安眠藥，親媽！就是這種事情都有的。這個小孩他最終會吸收母親的badness，當他處于一種被攻擊的、反復攻擊的時候，他會形成怎樣的世界信念呢？——要么是我是壞的，要么是媽媽的壞的，你覺得小孩會采用哪種策略？我是壞的，而對方仍然是好的，這仍然是分裂。只有希望在對方那里的時候，某一天媽媽有可能對我好，對不對？

所以他從這樣的人際關系里，就會不斷的尋找世界當中的好媽媽。注意他尋找的對象不一定是女性，還甚至更有可能是男性。因為他一開始接受的世界信念是女性是不可信賴的，分類的結果男性可能好點。所以這一類來訪者會把某種“好”，在人群當中某一個媽媽的替代者那兒存著。

他會想，你還我?。Σ粚?？對方會想：我干嘛要還你？所以他們的關系可能親密到一定程度，通常橋段就是，這個人會迅速的就消失了。對他而言，現(xiàn)在他收獲了什么？第一，我果然是壞的，你看，當年我媽壞，對不對？如果只我媽壞，我還有希望?，F(xiàn)在當我在世界當中做實驗的時候，多次重復之后發(fā)現(xiàn)，都是我壞。所以第一，I am,Iwas,I will be bad。問你相信的程度有多高，你說呢？

第二，希望是有毒的。我當年糟糕，那就算“命”吧，后來我居然膽敢有希望，是不是？那個“希望”將我再次拖入這樣的深淵，所以希望是有毒的。

這兩個合起來解釋了我剛剛說的第二種亞型，你看起來使了老大勁兒，人家對你就是沒有希望。你會覺得希望是好的，對他而言希望是有毒的。他敢對你希望，那就會預示著某一天你會消失，他再進一步驗證，他比原來得到的結論還壞。我比較擅長治療這一類抑郁癥，是因為我比較有耐心（笑），也不會突然換成認知治療，就靠著慢慢的給他暖熱了。

同這一類來訪者的治療，你同他的工作前期要像是一個死去的母親一般，比較容易出現(xiàn)的技術陷阱，是你這邊太熱乎了，帶著你的滿腔熱忱和助人的勇氣，你可能會過度關注，這個人將會進一步回縮，并且建立防御層，如果成功的話直接脫落。所以同這一類來訪者工作，我一般是也半死不活，你愛聊則聊，你不好轉了，我也沒什么建議，我不像有些（人）一來就問：這一周過得怎么樣？那時候我就是一副你是死的我也不活，兩副棺材，各放一邊。有很多人在這一點出現(xiàn)技術性的問題，趕緊就把人家的棺材撬開，然后要把人從抑郁當中趕緊撈出來，一撈就脫落了。當你也躺尸一段時間之后，他可能會出現(xiàn)那種被溫尼科特稱之為：the spontaneous gesture的一些自發(fā)性的與你接觸。這個時候出現(xiàn)的第二個技術難題就是我們一看活了，終于抑郁有所好轉了，撈出來，那時聊兩句，我們仍然一副比僵尸強一點的狀態(tài)，但這個來訪者持續(xù)的這樣是，相信他身邊這個不是死人，他自己也沒有完全死過來的時候，接下來開始進入復雜的這個階段，很多人扛不住，叫農夫與蛇的故事。如果你沒有過得了這一關，你很有可能會無意識地控制你的來訪者在一個很低能的狀態(tài)，因為你知道他懷有巨大的攻擊能力，能夠把自己搞半死的攻擊能力，一定把你們（不是裝死的嗎）搞死。

所以我會留意有一類所謂的長程治療，大概放在穩(wěn)定的他們的狀態(tài)里，然后他就當個守棺人。當然這個農夫把蛇暖過來之后，蛇第一個咬的人，那肯定不是路人甲。所以這個時候我們的抑郁癥病人開始釋放他的兇狠性，這對我而言是喜不自勝啊，這蛇終于暖過來了。接下來考驗我們就是：你他媽敢咬我，我咬你兩口。我們有可能在當他不斷的要投射過來的時候，我們把他的7寸給掐死。不要以為這事我們辦不了，只不過我們辦了自己都不知道自己辦過，不知不覺的。所以當一個抑郁癥病人開始要咬你，接下來你得疼，但是你不能反咬，也不能趕緊把他扔出去。你得讓他喝你的血，因為像重成這樣的抑郁，他的恢復是需要血肉有情之品，類似于什么蟲草和車丸，什么鹿茸大造丸，你光弄點什么黃芪，這種草是不行的，他一定要吸人血，才會真正活過來。你們看后面的，皺著個眉頭。我們我們這碗飯可不是好吃的。抑郁癥病人一定是需要用血來當藥引子，他一定會讓你感覺到很痛苦。當年他媽沒痛苦的，現(xiàn)在你得痛苦。死去，活來，死去，活來。然后他就逐漸的外在的世界里開始建立一個抑郁位了。

他將獲得一個本來出生就應該打，到現(xiàn)在才終于打上了的疫苗，他開始體認到自己內在的確有攻擊性，他開始體驗到他內心并不接納自己有攻擊性，所以這個攻擊性在無意識地倒向了他的自體，是他的自體處于死尸般的狀態(tài)。同時另一部分投向了世界，讓他覺得這個世界是無望的。而現(xiàn)在在你的辛苦努力下，這兩部分開始彌合，這個時候他開始擁有攻擊性，而不是被攻擊性所擁有，他不再被自己的攻擊性所嚇到，你知道嗎？抑郁癥人之所以不攻擊你，是因為他深信他不動手則已，一動手這個世界就毀滅了。一些抑郁癥覺得自己罪孽深重，不得不死，就是因為在想象當中他有一種全能的毀滅世界的妄想，這個不是精神癥狀學上的妄想，而是精神動力學當中的妄想。所以我們的來訪者有時會覺得他遲到了一次，我們已經死了，我們已經被他的攻擊性給滅掉了。但只有我們又沒死，能給他心血，這個時候他將在我們這里重新開始一個正常人類的心理發(fā)育過程。

這樣的抑郁癥治療周期有多長？各位思考一下。

3年5年。

的確是這樣。我是不便吹牛的，但是跟各位透露一下，這一套過來之后他不會復發(fā)的。不光不會復發(fā)，他不光是沒有了抑郁癥狀，當然這不代表他沒有抑郁體驗。抑郁體驗是我們人正常的體驗，就像今天的天（氣）一樣，總有天（氣）是這樣的，還能釋放出他生命的活力。他不光是病好了，你不能把人治的病好了，人也差不多死了。我們這個純生物醫(yī)學的流派只關注癥狀現(xiàn)象，所以你這個人還能不能實現(xiàn)你的潛能，這不是醫(yī)學管得了的。但是我們的精神動力學派，由于比較自戀，看得比較長遠，我們就來訪者更長的人生，做一些工作。

我自己按照這種做法治療好的呢，但是我倒也沒有天天問他們，給我匯報病情啥的，有時候就是有時候就一個圈里的人，可能原來也是，可能原來不是后來是，你就能看到他的生活樣子，看到了這個人現(xiàn)在生活的好?，F(xiàn)在他也知道sometimes I can do something bad，but I amgood。有些時候我可能會做一點沒那么好的事情，但我還是好的，世界也是可靠的，所以這樣一來，病本身不是他的負擔，那個世界就向他敞開了。

對于這兒疼那兒癢型的抑郁，我個人比較推崇 body-centered therapy. 聚焦于身體的。所以我會大幅調整我的工作方式，由于這個時候他并不能把壞投射到外在，但是他也沒有辦法把他吸收的自體，承認自己的確有一部分壞，所以這些地方就變成了在他的體系內部，但是被視為是不屬于他的的，天天找人給他看淋巴，是不是又有結節(jié)？這些都是認為他認為這一部分應該被清除掉。所以我會經常使用混合聚焦和完型的做法，讓他充分體驗自己的身體體驗：你覺得有一部分疼，可不可以多體會一下？今天是怎樣的疼呢？你覺得這種疼還在表達一些什么？你可以多說說嗎？

這個的時候還要輔以一些表達性的，我讓他畫出來。一些來訪者老覺得自己的肩膀很僵硬，然后說的時候留意到他的胳膊調整了一下，然后就鼓勵他你調整一下，多調整一下，接下來他開始抖起來了。他整個人跟著他的右手，然后過了一會之后，我問他的右手是怎么想的，他說我就想把這差交了，我不想干了。這些不屬于常規(guī)的精神分析，我覺得是屬于經驗性的，所以你得把鏡頭推到他那個身體疼里。

如果他老說身體，我們就代表著他傳遞出一種：請多關注一下我的身體。我們這個還不夠關注?？申P注了。你說他給他檢查內科醫(yī)生會不會讓他這樣，肯定不會。

但是對于那種疲勞型的，我也沒什么好的招數(shù)，看著他們的管床醫(yī)生，給他開藥，但是激活程度有限，還有一些把當年那些老藥，反正有各種各樣奇怪的藥方都有，反正這個不行，就試試這種組合內容那種組合，還是一種尸體般的狀態(tài)，我覺得可能生物源性比較多了，我不認為目前的這個神經遞質假說是真理的全部，沒準有時候需要考慮一下炎癥假說，甚至考慮一下腸道假說?？赡芪覀兌⒅@一個靶點狂轟濫炸，實際上不是那么回事。

你們有沒有留意到，第一種躺尸型的，對于中藥有效（笑）。中藥有時候從氣虛陽虛的角度，從瘀的角度入手，我看有些人吃了40副藥，自己從床上滾起來了。我這里有一個來訪者很有意思，她是屬于這種躺尸型的，但是她好歹的把自己給扶過來，唉呀，她每次來看著都像個麻袋一樣，就趴在那個......說話也是(形聲詞),一次治療說不了幾個字，看我就是這樣（表情很困頓），然后她又很冷，前面那個又怕熱。前面那個胖子剛一走，我就趕緊關空調，開窗戶，后來我實在忍不住了，給她介紹了個中醫(yī)（笑）。這個中醫(yī)是火神派的傳人，善用附子。他們這一塊都是超藥典用藥，“咣：50g。然后她吃了很多附子，然后面色開始紅潤起來了。

她已經停經很久了，有時候一次是在我這里，非常不好意思的說，月經來了。然后我出去找我們的那個前臺給她借了個衛(wèi)生巾，讓她去衛(wèi)生間里換了換，然后又過來擦了半天，非常不好意思。所以你看人家的這種，可能真的是要交給中醫(yī)，這種極其的疲乏、疲憊，睜不開眼。她也不是說很強的抑郁心境，她對抗抑郁藥幾乎是零反應，吃了跟沒吃的一樣?？赡苤嗅t(yī)那邊給他補陽之后，一把火燒起來，那個晦氣給燒走了。

總體而言，我認為抑郁癥別看今天叫一個名字，它是一個異質性很強的疾病。從動力學上來說，它也可以分成分離型和內射型。分離型呢，其實對前邊的這些綜述，因為他喪失了所愛的客體，然后他就與這個死者認同了。內射型呢，就是他有一個非常殘忍的超我，這個超我不斷的懲罰他，挑他的毛病，攻擊他、否認他，他就被整抑郁了。這其實剛剛我都已經說過了，只不過是后人綜述了前人的抑郁理論。一個理想的抑郁癥的療程應該是中西醫(yī)跟這個心理治療合上。

貴院有沒有中醫(yī)科？

中西醫(yī)結合抑郁門診。

謝天謝地，那都應該往這送。你們附子的質量怎么樣？（笑）我把他轉介過去的是李可的徒孫，他們這一支同門，人家的附子都是自己的，從原產地開始，因為是君藥，所以非常重視質量。有時候我也要了兩片回來煮煮，那勁兒是大。應該包含中西醫(yī)加森田療法，森田療法是指森林和田野療法（笑）我覺得重體力勞動有可能夠改善抑郁。尤其伴有失眠的，從地上干一天?？傮w而言現(xiàn)代人運動太少，而且現(xiàn)在的運動都是在不見太陽，吹著空調的健身房。其實這個不如下田，吸收了很多陽氣。你像那個北歐一樣，他們就是抑郁高發(fā)，就是因為曬太陽曬的少，可能真的得弄一個森田療法（笑）。干干活，出出汗。

我自己在臨床當中發(fā)展出另外一套療法，它不是針對我來訪者的，而是針對我的朋友們，我們朋友又不給我錢，我才懶得陪他走這個全程，而且還冒著被當成壞人的風險，這我不敢。首先打發(fā)他就吃藥，沒效果看中醫(yī)。中醫(yī)沒效果，我讓他每天做早晚課，朗讀《岳陽樓記》?！对狸枠怯洝肥紫人且粋€很好的一個意向引導，對不對？那抑郁的人到最后他就變得鼠目寸光，肯定的，就剩下自己心里的那點自動思維了。剩下啥都沒有了，我們至少這時候強制性的接管他，對不對？那個銜遠山，吞長江，浩浩湯湯，橫無際涯，朝暉夕陰，氣象萬千。此則岳陽樓之大觀也，登斯樓也，則有去國懷鄉(xiāng)，憂讒畏譏，感極而悲者矣。

至若春和景明，波瀾不驚，上下天光，一碧萬頃，沙鷗翔集，錦鱗游泳，岸芷汀蘭，郁郁青青。你看這個各個感官都被他打開了。抑郁癥，為什么他能把自動思維能夠做的那么精致，是因為他的感官都沒有打開，所以就在這個死老鼠在這個角落里頭就臭。

接下來他還有一個向過去的圣賢認同，予嘗求古仁人之心，或異二者之為，何哉？不以物喜，不以己悲；這是認知療法。居廟堂之高則憂其民；處江湖之遠則憂其君。同樣是抑郁，你看人家抑郁的啥？你憂了君了沒有，憂了民了沒有？進亦憂，退亦憂。然則何時而樂耶？其必曰“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”，噫，他突然被陽性賦義，我之所以得抑郁癥，是由于替天下操了心。

我就給我哥們兒說，你信我不信？我可不是當年的張沛超了，我是張大大。不要因為我當年抄過你的卷子，我現(xiàn)在就對你這病就拿不下。他說那行吧，打卡，讀。然后后來越讀聲音越大，因為他是光棍兒無所謂。范仲淹做夢也想不到（笑），留下了千古名方！我自己沒事也讀讀。

好了，我們整個零零散散比較亂，不成體系。接下來跟大家問答一下，也方便打補丁。

問：還有一個問題想向您請教一下，我們剛好有個同事剛好發(fā)生了一件很不幸的事情。

答：最近聽到這樣的事情好多，你注意保護一下個人的隱私。

問：所以我們明天下午準備去看望一下他，我覺得可能也只能夠陪伴他。

答：對，你注意陪好他就行了，動作少點。他需要那啥的時候，你回應這個啥；不需要你啥的時候，你就在外圍。

問：張老師你好，我想問一下，就是在您剛剛講的有一個那個什么行為我不是很清楚。如果抑郁癥類型到達農夫與蛇的故事這個階段了，突然斷掉，然后后期這個抑郁癥患者會怎么樣？

答，哦，怎么斷的？也有可能是我們農夫：你別咬我啊，起來跑了。

問：這也有可能是這樣。

答：那我只能說你呆在那兒啊。

問：就是萬一這種抑郁癥患者，到達這個點兒，卡住了，不愿意接受治療了。

答：這很常見。

問：那后面對于這個抑郁癥患者來說，會有著哪些發(fā)展方向？

答，那不知道。這不一而論，這不在那個公式里，你說他留下來我們還有一個路線圖，沒留下來有很多種路線圖了。也有可能他看出來了：你這個農夫不經咬，但是他又到了要咬人的程度，要換個農夫咬；也有可能他被自己居然要咬人這個想法所嚇到，然后他繼續(xù)當成一條死蛇。

問：那就是小說里描述的那種吸血鬼型的人嗎？

答：那你以為呢？你以為我們這個行當（笑）云淡風輕嗎？連點肉都不想割，就想賺大錢？病得越重，越需要血肉有情之品。在拿我們的血肉當藥引子，那是真操心。所以我寧愿弄一個治療程序，照著他來就完了，我也不想操心了。第一次干啥，第二次干啥？第十四次干啥？看完前后測評  ，量表一測，都降下去了，爽！那個蛇也別醒過來了。

問：其實中老年人他們會軀體癥狀比較多，疲乏感會比較嚴重，但是中老年人他的動力性治療，您的經驗是？

答：我這里上限都快70了，動力性治療，但是我也沒覺得跟年輕人多大差別。

問：您覺得他們是可以接受嗎？

答：可以，只不過你把你的偏見先拿掉。不要以為人家來就是為找你買骨灰盒的（笑），人家還想好好活過呢。

問：他坐那兒就是跟你說疼。

答：欸，那你每次怎么疼法??？你這一次的疼有什么不一樣地方呢？

問：你要出去問他感受，他一般都說不出來。

答：他說的疼就是感受。

問：內心的感受沒有辦法意識到。

答：那是很久以后。

問：也是長程？

答：對，很久以后，他會展現(xiàn)出他非常復雜的感受的能力。一開始你都想象不到，你甚至會以為這個人有述情障礙，述情障礙啊，一開始你會覺得這個人肯定是腦殼的問題，他沒有任何感受，最后感受也很充分。

主要是沒好好聽。既往他的生活當中沒有人注重他的感受罷了。所以我一直懷疑有沒有真正的述情障礙，還是一直沒有碰到能懂情的人，反正我這里見過，從第1次到第50次，這個也沒啥救了，他沒有半點感受，那身體不知道是誰的。最后感受一樣很豐富細膩。

問：那是什么打開了？

答：傾聽打開了，他就像是那樣一種，當母親多次不回應之后就縮到那個死的盒里去了。

問：老師我問個問題，我想問這個死亡認同，向死去的人認同這一點。一種解釋是喪失，而這種喪失他不僅僅指親人的去世，所以您后面也講了，就是說重要的客體失去，我覺得從普通的意義上來理解，就是我們包括我們每一個人，如果有很重要的東西沒了，我就會悲傷，對嗎？

答：如果只是某一個非人類客體，他之所以喪失悲傷的話，我們還是把他視為過渡性客體。他一定攜帶了人的特性。比方說一個人他媽媽送給的什么東西沒了。

問：所以你的意思就是說這個客體上面一定是帶有他的死去的人的這種東西在里面。

答：而且這個死他不一定是這個人肉體的死。比方說那種某些家庭，就是她離婚了，帶著這個孩子，然后她又懷孕了，接下來她開始準備（迎接）她這個（新）孩子了。這個時候孩子的母親盡管是活得好的，可是在他內心的專屬于他那個母親喪失了，所以這個死不一定是肉身的喪失。

問：我覺得我特別理解了，我覺得聽到說這個抑郁的表現(xiàn)就像在向死人再認同，我會想如果我的來訪者/病人來到我面前，我發(fā)現(xiàn)他沒有一點。

答：這種用藥效果蠻好。

問：就是你說的，比如遇到人際方面的困難，或者這個環(huán)境當中的一些變化。

答：對于我們只做心理治療又不做精神科的人而言，我們的取樣群體是有偏差的，那就是一般來說找到我們的是對藥物響應不佳的，對，所以我們很有可能基于這個群體，感覺著吃藥沒什么用。但是好我在精神科醫(yī)院干過，我知道有些對于藥物有相當積極的反應，所以我倒不是說都主張人上來都做心理治療，而是主張先去吃藥。如果他有效又這么經濟。西藥不行（吃）中藥。

問：那個時候還考慮到一個人的長期的發(fā)展的話，真的覺得本來是要合并心理治療。

答：那我當然也是這樣想的。

問：我覺得我們的治療我們的理念也是基本一致的，所有的病人如果有條件也有能力提供是一定要做心理治療的。

答：你們能這樣想挺好的。

問：我們確實是這樣，但是我們確實是會把藥物放在最重要的位置。另外跟張老師簡單探討三分治七分養(yǎng)，我覺得可能跟我們醫(yī)生沖突會比較大。對，我覺得抑郁一定是一個，如果我有個辦法，這個辦法能讓這個病人原本抑郁三年，我為什么不讓他在兩個月抑郁好轉之后，可以繼續(xù)在你那里做三年的治療呢？他的這種成長不會更好更快嗎？或許三年就變成一年半了呢？所以我還是覺得要采取一種就是積極的，不能去讓他養(yǎng)，有更好的辦法還是要用。

答：那咱倆對“養(yǎng)”的理解是不是不一樣？這個養(yǎng)，也就是說你要調整生活方式。然后增加你的這種社會的關系質量和多樣性。然后有更多的有意義的活動能來參加古詩吟誦，這是養(yǎng)。所以在這個已經不是治病了，而是從這里治好之后，要學會自己養(yǎng)自己。治本身很重要。（防復發(fā)）。你們給他們用中藥嗎？

問：我們是中西醫(yī)結合，但是我仔細回憶了一下，我的中藥里面好像都沒有附子。我們是成藥，我們是驗方，我們對您說的分型跟我們現(xiàn)在的分型很不一樣，我們有生物學分型，有癥狀學的分型，我們會根據(jù)分型來大概的從中醫(yī)角度辨證施治，比方說我們從癥狀歸類，缺乏動力型，就像您說的疲勞型，我們可能有對應的中藥的驗方，比如說這個疏肝解郁，這個是一個方子。

答：柴胡為君藥的這一套。

問：您對中醫(yī)比較了解是吧？

答：沒有證（笑）。

問：反正我們有一些驗方，就會有逍遙散啊這些東西，有的可能會根據(jù)癥狀，比如說抑郁里面有人是嗜睡，有人是失眠。

答：這個總體而言啊，成藥，我個人的感覺是如果能煎湯的話，如果條件能煎湯，不要用成藥，成藥的劑量不夠。對，等他已經很穩(wěn)定了，再換用那個丸劑，要不然他老是那個劑量不夠。

問：我們一般不單用中藥，因為我們不是以它為主，我們是以它為輔，是以西藥為主。

答：那就是西藥排第一線，西藥無用的時候再說。

問：不是無用，是同時用。對于一些輕癥，比如說輕中度以下的我們會分輕中度。如果他輕度，對西藥也有排斥，我們可能也會嘗試中藥。但是從醫(yī)生的處方來說，我們一定是西藥為主。

答：我也能理解，畢竟總體而言是西醫(yī)醫(yī)院。這已經很不容易了。西藥、中藥和心理治療并舉

問：還有針灸。我們對那些軀體、軀體不適比較多的我們還用針灸。

答：甚至可以什么八段錦啊。

問：對啊，我們還做八段錦，還做冥想、正念。

答：一種綜合的、多靶點的。你們的有沒有專門的抑郁科？

問：我就是在抑郁科。

答：挺好的，功德無量啊。這些年來，撈人無數(shù)。我對于治療重癥有早年的經驗，也有持續(xù)的興趣，我現(xiàn)在是個人執(zhí)業(yè)狀態(tài)，所以我輕易就不碰，以免給自己攤上麻煩，但是我會支持。本來就是醫(yī)療機構，你們如果不碰誰碰。就是業(yè)力，把這套活配齊。

問：今天很受了您的啟發(fā)，我覺得這個其實朗誦詩、唱歌我覺得都是有意義的，我們可能嘗試，通過志愿者的形式開展這樣的團體。

答：我建議你們把這個唐詩宋詞進行分型。有疏肝解郁型的（笑），也有補中益氣型，有瀉下型，也有溫補型。有些抑郁癥病人對《葬花吟》很有感覺，（不會傷感嗎）那不要緊，他幫助他從這個渠道里輸出去了

問：其實我也想到用這種，對于焦慮適合的這種詩詞。我覺得那種蘇州的，婉約派的那些詩詞，可能對焦慮（起作用）。

答：焦慮的我建議讀蘇東坡的詞?？垢鞣N焦慮。蘇東坡本人經歷過在死牢內生活一百多天，他什么類型的焦慮都有，突然被提拔的焦慮也有，突然被下放的焦慮也有。（喪子的、喪父的）喪老婆的......東坡的詩詞建議可以開展住院式的（笑）。適合對照組，那一組光吃藥，這一組又吃藥又讀東坡詩。湘雅貢獻了道家認知療法，我們貢獻一個東坡吟誦療法（笑），不能氣勢上輸了（笑）。

問：我覺得張老師我們可以先嘗試練一練，我剛剛在朋友圈發(fā)了，說張沛超老師推薦誦讀療法（笑）。

答：《岳陽樓記》。我這個同學也是，當我評估他的時候，我感覺已經抑郁了，他說不愿意去醫(yī)院，然后我又想想觀察一下再說，他也沒什么自殺觀念，我就說你加大藥量，《岳陽樓記》（笑）。

中國的有意思的是，中國的詩人只死了屈原一個，所以就是一個很重要的保護性因素。如果你當年的詩只是用來考試了，多么的浪費。到時記得趕緊申請專利，把我算到那個（里面去）（笑）。

問：到時候我們先請張老師提供一個清單我們先去試，拿出效果最好就行了。

答：效果好的，應該像蘇軾、白居易、王維的，對，詩中有花，花中有詩的。李白的有可能引起躁狂發(fā)作（笑），杜甫的有可能引起惡劣心境。這些可能不太好使，藥性不平和，白居易的藥性比較平和，像甘草一樣，有事沒事嚼兩片。這個課題你們還得跟文學院一起拿，商量商量。好的，今天我們就到這兒。

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