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案例

上初二的小花在媽媽的陪同下來到了診室，眼前的小花低頭斯文的坐著，烏黑的齊劉海快要遮住雙眼，眼神空洞望著自己的腳尖，雙手不自然的放在身側(cè)，在30多度的高溫下仍穿著長袖校服，時不時會拉一下左側(cè)的袖口。

陪同的媽媽還沒坐下就迫切的訴說著孩子的問題，言語中流露出恐懼不安和不解，夾雜著一些憤怒抱怨，與安靜坐著的孩子形成鮮明的對比，原來媽媽發(fā)現(xiàn)孩子用刀片劃傷了手臂，媽媽邊說邊把孩子的左袖拉上去，露出手臂上密密麻麻數(shù)道滲血傷痕，新鮮傷痕下還隱約可見數(shù)條陳舊劃痕。

在接下來的溝通中了解到，小花上初中后一直與同學(xué)關(guān)系處理不好，回家與爸爸媽媽說了之后，爸爸媽媽認(rèn)為這不是什么大不了的事，只要成績好就行了?？尚』ㄕJ(rèn)為在學(xué)校同學(xué)不喜歡自己，回家爸爸媽媽也不理解自己，內(nèi)心很痛苦，只有通過用刀片劃自己才能發(fā)泄內(nèi)心的痛苦，才能感受到自己是活著的，這樣做并不是要結(jié)束自己的生命。

經(jīng)過詳細(xì)溝通和評估明確了小花并不具有自殺意圖后，我告訴小花和媽媽這種自我傷害行為叫非自殺性自傷。

01、什么是非自殺性自傷？

非自殺性自傷（non-suicidal self-injury,NSSI），是指個體在沒有自殺意圖的情況下，反復(fù)、故意、直接損害自己身體組織、器官的行為，這些行為不被社會文化所接納，包括割傷、咬傷、燒（燙）傷、進(jìn)食有毒有害物質(zhì)、過量服用藥品等，這些行為的發(fā)生往往具有一定的隱蔽性，較難被及時發(fā)現(xiàn)[1]。

NSSI在青春早期（13-15歲）發(fā)生率最高，在患有焦慮癥、抑郁癥、雙相情感障礙、邊緣型人格障礙以及具有沖動、攻擊、自卑等人格缺陷的人群中尤為常見[2]。2015年美國一項大樣本研究結(jié)果表明，青少年（14-17歲）NSSI整體患病率為7.3%，而臨床樣本（即已經(jīng)確診患有精神疾病的青少年）患病率為49.5%[3]。我國的一項最新研究顯示，約9.5%的中學(xué)生在過去一年內(nèi)有5次以上NSSI行為，且這種情況在女生中尤為明顯[4]。

自傷行為會影響青少年身心健康發(fā)展，是當(dāng)代年輕人自殺的一個重要風(fēng)險因素。反復(fù)發(fā)生NSSI行為的青少年在接下來的一年里，其自殺想法和自殺行為是普通青少年的４倍，并且有很大可能性嘗試自殺[5]。一直以來NSSI并未作為一種單獨的疾病診斷，更多將其歸為某種精神疾病的一種癥狀。鑒于NSSI一系列不良后果，在最新版的《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》中（DSM-V)，把NSSI單獨提出來作為一個診斷草案呼吁更多對此行為的重視，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括在過去一年中有過五次或五次以上的NSSI行為，其作用是緩解人際關(guān)系中的困難或不想要的想法和情緒，以及對生活產(chǎn)生的負(fù)面影響[6]。

02、為什么青少年會出現(xiàn)自傷行為？

自傷行為可以讓青少年擺脫一些痛苦感受

比如悲傷或者抑郁的情緒體驗，內(nèi)疚感、羞恥感、無助感、絕望感等。案例中的小花上初中后總感覺同學(xué)不喜歡自己，排擠自己，直到初二仍感覺難融入班集體，每次回家與爸爸媽媽說在學(xué)校發(fā)生的事情時，爸爸媽媽總是首先指責(zé)是自己做的不好，或者認(rèn)為這不是什么大事，小花不但從爸爸媽媽這得不到理解和支持，還會產(chǎn)生無助、絕望的感受。在學(xué)校和家里都不被接受的小花開始頻繁通過劃傷自己產(chǎn)生疼痛的感覺，用疼痛感來替代內(nèi)心的無助、絕望感。

體驗真實感

自傷行為的青少年可能會出現(xiàn)現(xiàn)實感異常，覺得周圍的環(huán)境變得不真實，覺得自己很空虛，覺得自己變得麻木，體驗不到自己“真實活著”的感覺，而傷害自己能幫助他們重新體驗的真實感。小花說，看到其他同學(xué)聚在一起有說有笑、打打鬧鬧，而自己很多時候都是孤獨的坐在位置上發(fā)呆，感覺自己和同學(xué)們被一層屏障隔開而處在不同的世界，腦子也經(jīng)常一片空白，不知道思維飄到了哪里，很多時候回過神來時發(fā)現(xiàn)雙手都被自己掐得通紅，青一塊紫一塊的。

通過自傷行為維系重要關(guān)系

青少年在遇到人際關(guān)系危機(jī)時，或者對某些自己深深依戀的人感到失望或憤怒時，選擇用傷害自己的方式來攻擊或者控制自己想親近的人及想要維系的關(guān)系，考驗或者拉回自己想親近的人。在了解小花自傷行為進(jìn)展時獲悉，小花的爸爸媽媽關(guān)系不好，從她小學(xué)開始就經(jīng)常爭吵并經(jīng)常提及離婚，小花不想父母離婚，而自己又毫無能力緩解爸爸媽媽的關(guān)系，有幾次爸爸媽媽在外面吵架，小花就在房間里無助的流淚，不想讓爸爸媽媽看到自己哭，于是拿出刀片開始在手臂劃，小花面對關(guān)系即將破裂的父母束手無策。

獲得控制感

青少年由于處于特殊身體心理發(fā)育階段，外形接近成年人，但自己的實際能力、思維能力還未達(dá)到成年人的程度，感覺自己不能像成年人一樣自由，處處受控，這種成長過程中身心發(fā)展不一致的沖突如果沒有得到正確引導(dǎo)，他們就會通過傷害自己的方式來獲得控制感，當(dāng)感覺到所有事情都不能如自己所愿受控時，唯有身體是自己的，可以控制的。

網(wǎng)絡(luò)自傷活動的興起是一把雙刃劍

青少年不僅是自傷率高的群體，同時也是互聯(lián)網(wǎng)使用率高的群體，有自傷史的青少年可能比沒有自傷史的青少年更頻繁的使用互聯(lián)網(wǎng)，不少有自傷史的青少年表示使用手機(jī)上網(wǎng)可以轉(zhuǎn)移注意力抑制想要傷害自己的沖動，同時他們也會在社交網(wǎng)站上發(fā)布自己的自傷經(jīng)歷，與同伴交流信息，分享自傷主題的照片、視頻和其他創(chuàng)造的內(nèi)容。這些與自傷有關(guān)的網(wǎng)絡(luò)活動可以在一定程度上減輕青少年的社會孤立感、鼓勵康復(fù)、有利于情緒的自我表露和抑制自傷的沖動；同時，網(wǎng)絡(luò)自傷活動又會觸發(fā)自傷沖動、強(qiáng)化自傷行為、阻礙自傷康復(fù)；網(wǎng)絡(luò)也會被人利用來表達(dá)他們對自傷者的惡意嘲笑、戲弄挑釁和騷擾，從而造成對自傷的污名化，使自傷者感受到更嚴(yán)重的社會孤立感，從而愈加沉默，不愿幫助他們的家人或醫(yī)生討論他們的自傷經(jīng)歷[7]。

03、自傷行為的出現(xiàn)受什么因素的影響？

青少年NSSI的發(fā)生與個體因素、家庭因素、社會環(huán)境因素以及神經(jīng)生物學(xué)因素等多方面因素有關(guān)。

01童年創(chuàng)傷

遭受過虐待、忽視、校園暴力、性侵等童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的學(xué)生中，約有一半的學(xué)生存在非自傷性自殺行為[8]。

02患有精神疾病

患有抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、邊緣性人格障礙等精神疾病的人群中，非自傷性自殺行為出現(xiàn)比例高。我國最新的一項研究顯示，在245名抑郁癥及雙相障礙患者中，62.2%的患者在過去一年中有過NSSI行為[9]。

03父母抑郁癥對子女NSSI發(fā)生的影響

患有抑郁癥的父母無法為子女提供良好的家庭支持，個體可以通過從父母的行為中學(xué)習(xí)或者模仿，從而產(chǎn)生NSSI行為，母親患有抑郁癥超過2年以上時，孩子出現(xiàn)對NSSI行為的風(fēng)險更大。

04生理因素

青少年大腦與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，負(fù)責(zé)高級執(zhí)行功能的額葉在青春期尚處于發(fā)育之中，額葉的尚未成熟使得青少年更容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、易沖動，難以溝通，并且尋求刺激性與危險性行為。

04、如何應(yīng)對非自殺性自傷？

早期自傷的識別與預(yù)防

早期的自傷行為往往有跡可循，當(dāng)家長發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)以下現(xiàn)象時需要保持警惕：身上出現(xiàn)不明原因的劃痕，天熱了卻仍然穿著長袖避免裸露胳膊與腿；突然在手臂或手腕上帶腕帶或裝飾物，且很少摘下，或者在手腕處、關(guān)節(jié)處出現(xiàn)紋身；出現(xiàn)人際交往退縮或回避，對社交活動失去興趣；食欲下降，睡眠異常；情緒異常波動，如容易發(fā)脾氣，緊張擔(dān)心，抑郁等。

不回避，不否認(rèn)，不指責(zé)

孩子的自傷行為可能引發(fā)家長強(qiáng)烈的危機(jī)感和震撼，超出了父母情緒忍受范圍，因此家長可能會表現(xiàn)出對孩子自傷行為的否認(rèn)和不接受。父母需要盡快恢復(fù)冷靜，理解孩子自傷行為其實是在求助，持續(xù)的否認(rèn)和不接受有可能會錯失求助信號的接收，進(jìn)一步加重孩子的自傷行為。

恢復(fù)良好的家庭關(guān)系，重建良好的親子關(guān)系，對孩子的康復(fù)有合理的期待

孩子的情緒、行為問題，往往與不良的家庭關(guān)系有關(guān)，父母如能借此機(jī)會彼此支持，保持良好溝通，澄清誤會，對孩子而言是很好的示范，增強(qiáng)孩子安全感和信心；同時，也要對孩子的康復(fù)過程有合理的期待，問題的出現(xiàn)不是一朝一夕，問題的緩解也需要時間，過度關(guān)注可能會給孩子增加壓力，反而不利于恢復(fù)。

積極尋求專業(yè)的幫助

青少年自傷者及家庭往往面臨著沮喪、挫敗，父母解決能力有限，尋求家庭外專業(yè)人員的支持是更為安全有效的方式，特別當(dāng)家長發(fā)現(xiàn)孩子自傷頻率及危險度增加時，及時帶孩子找專業(yè)心理工作人員評估和干預(yù)對于降低自傷、自殺的風(fēng)險尤為關(guān)鍵和重要。對于改善NSSI行為方面優(yōu)先推薦的心理治療方法為辯證行為療法（Dialectical behavior therapy,DBT）,可以減少情緒失調(diào)和行為異常的發(fā)生。

雖然非自殺性自傷不是以結(jié)束生命為目的，但頻繁、極端的自傷行為會導(dǎo)致身體殘障、甚至死亡，極大的增加了自殺的風(fēng)險。我們需要充分了解它，足夠重視它，正確面對它，避免悲劇的發(fā)生。（*本文案例為模擬案例）

參考資料

[1]Saraf PD.Pepper CM.Functions,lifetime frequency,and variety  of methods of non-suicidal self-injury among college students [J].Psychiatry research.2014,219(2):298-304.

[2]PLENER PL.SCHUMACHER TS,MUNZ LM,et al.The longitudinal course of non-suicidal self-injury and  deliberate self-harm: Asystematic review of the literature[J].Borderline Personal DisordEmot Dysregul,2015,2:2.

[3]aliaferro LA,Muehlenkamp JJ, et al.Risk factors associated with self-injurious behavior among a national sample of undergraduate college students.J Am Coll Health 2015:63(1):40-8

[4]汪小燕等，中學(xué)生童年期虐待與非自殺性自傷行為的關(guān)聯(lián)，中國學(xué)校衛(wèi)生，2020.41（04）：低514-7頁。

[5]WHITLOCK J.MUEHLENKAMP J. ECKENRODE J,et al.Non-suicidal self-injury as a gateway to suicide in young adults[J].J Adolesc Health.2013,52(4):486-492.

[6]《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第五版

[7]Stephen Leweis,et al.A Double-Edge Sword:A review of benefits and risks of online nonsuicidal self-injury activities,2016.

[8]馬雙雙等，心理病理癥狀、應(yīng)對方式及沖動控制在童年期虐待與中學(xué)生非自殺性自傷行為關(guān)聯(lián)中的中介租用.衛(wèi)生研究.2018.47(04):第530-6頁.

[9]Lu Wang，et al.Prevalence and risk factors for non-suicidal self-injury among patients with depression or bipolar disorder in China.BMC Psychiatry(2021)21:389.

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