來訪者的基本信息：36歲，女性，未婚無男友，行政工作，目前BMI28
1．張道龍醫(yī)生：能聽清楚我講話嗎？
2．來訪者：清楚。
3．張道龍醫(yī)生：對，講講你的困擾吧！
4．來訪者：我的困擾就是反正我恐婚比較嚴重，而且對男性的抵觸心理也比較嚴重。
5．張道龍醫(yī)生：OK。你說恐婚，就是怕結(jié)婚是吧？
6．來訪者：對。
7．張道龍醫(yī)生：那你恐男人嗎？
8．來訪者：反正也不是太喜歡。
9．張道龍醫(yī)生：不是太喜歡男人，還是不喜歡跟男人結(jié)婚，那你剛才講的是怕結(jié)婚，但是男人好一點？
10．來訪者：也不是，反正我就是不太愛跟異性接觸吧。
11．張道龍醫(yī)生：不跟異性？
12．來訪者：對。
13．張道龍醫(yī)生：同性呢？恐女人嗎？
14．來訪者：這個不。
15．張道龍醫(yī)生：那專門恐男的，這個有區(qū)別嗎？比如說年輕的小鮮肉是大老爺們，有年齡的恐的哪種人更害怕嗎？
16．來訪者：這個沒有，也不是，就是說不太喜歡跟他們接觸吧，就是如果是我自己比較， 感覺還比較舒服的，我就還可以接觸，反正就是遇到我自己不太喜歡的，或者比較討 厭的，我就會反應比較激烈。
17．張道龍醫(yī)生：那好嘞，那就說意思說你這36歲，你碰到26歲、16歲的小孩，八九歲的 異性你也很討厭嗎？
18．來訪者：這個反正就是十幾歲或者幾，這個主要是看感覺，不是說他的歲數(shù)，主要還是取決于他就是，比如說我今天看這個小孩，這個小男孩，他要是很淘氣，反正我就不是很喜歡。
19．張道龍醫(yī)生：這不一樣，說的是。你恐男人我想問的意思是跟性有關(guān)系，那就是性別， 他是男性，我有討厭，跟你一樣他有這些東西，和小孩只是他是男孩而已了，他沒有性的這些東西，那你是是凡這個男性的你都有問題，還是只是跟有性能力的人你覺得有問題，這不是一回事。
20．來訪者：我覺得應該是跟有性能力的有關(guān)系。
“當你說恐婚的時候是在恐什么？”
不想結(jié)婚的原因往往可能是非常多的——所謂恐婚，是恐什么？是關(guān)系（第5 段）？是異性（第7段）？和性取向有沒有關(guān)系（第9段）？是對性有恐懼（第 19段）？等等，是文化、思維方式層面的問題還是病理層面的內(nèi)容，這一段 的六連問在澄清咨客的問題究竟屬于什么范疇。
這個部分很快讓問題清晰化，既是高效率咨詢的前提，也使診斷與鑒別診斷工 作非常聚焦，避免了對觀念等進行澄清的哲學式討論。這是作為臨床評估工作中的首要任務：鑒別病與非病，鎖定困擾所在，有針對性的討論解決方案。
21．張道龍醫(yī)生：好嘞，有關(guān)系，好嘞，那這是我要問的。那好嘞，那就說你受過什么刺激嗎？
22．來訪者：原來的時候，應該大概在八九年之前吧，是受過一次刺激。
23．張道龍醫(yī)生：哦，能夠不一定講仔細的事，就意思說一般都是有過創(chuàng)傷的人有類似這樣的，意思就是……
24．來訪者：對，就是類似于創(chuàng)傷的，然后就是大概八九年前，我訂過一次婚，但是最后反正結(jié)果不是很好，然后自從那次以后，我就對于這個，結(jié)婚這個事情就比較恐懼了。
25．張道龍醫(yī)生：對結(jié)婚這件事我知道，因為它責任大，涉及到經(jīng)濟好多其他事。
26．來訪者：對。
27．張道龍醫(yī)生：我想這里有，比如說性侵，受傷，有這些事嗎？
28．來訪者：這些方面倒是沒有，就是感覺自尊上頭受了挺大的打擊吧。
29．張道龍醫(yī)生：哦，那是說這個，這又不是一回事了。好嘞，因為有的時候恐男人是因為恐性的那部分，那你這是自尊心。
30．來訪者：對。
探索“冰山下”
“不想結(jié)婚”是個結(jié)果，是顯性的困擾（冰山），而冰山下的原因（冰山下）可能不只一 個，當問題聚焦于“害怕成年男性”這個部分時臨床直覺很重要得想到在過去經(jīng)歷當中的 “重大問題”。但在21段、23段中我們發(fā)現(xiàn)督導醫(yī)生采用了較為婉轉(zhuǎn)的說法，這其中有這樣幾種可能的考慮：
作為初次訪談咨訪關(guān)系還未建立，婉轉(zhuǎn)一些的語言可以避免刺激來訪者使之產(chǎn)生阻抗 或移情。特別是督導醫(yī)生本身也是男性，遠距離視頻訪談雖然在一定程度上減少了來 訪者的壓力，但還是不免對這樣一個與異性交往感覺有困難的女來訪者帶來情緒上的 變化，因此言語上的注意是必要考慮；
“刺激、創(chuàng)傷”等語言的含義范疇更大一些，這種開放的問法可以看到在來訪者的心中認為的“刺激、創(chuàng)傷”是什么，不論是當前愿意說的，還是能說的，這個部分都成 為過渡與鋪墊。而來訪者把婚約的經(jīng)歷作為刺激談了之后，證明至少是有過明確的異性交往的，這時用“性侵”這樣的詞匯，減少了直奔“性問題”的沖擊。
31．張道龍醫(yī)生：那意思說想結(jié)婚是你想跟這個男性結(jié)婚了？
32．來訪者：當時我也不知道，反正就稀里糊涂的就是說到了一定的年齡吧，然后該結(jié)婚 了，然后家里面給選了一個算是跟我條件相當?shù)娜?，走到訂婚這個過程的時候，就發(fā)現(xiàn)雙方?jīng)]有太深的感情基礎(chǔ)，然后我就比較恐懼，后來就，這個事情就不了了之了， 就退婚了。
33．張道龍醫(yī)生：哦，但是你是想結(jié)婚，對方不想，還是說你不想結(jié)婚？
34．來訪者：是我。
35．張道龍醫(yī)生：就是是你的原因你不想結(jié)婚，還是他不想跟你結(jié)婚，覺得受傷害。
36．來訪者：就是到了那個跟前，我也比較恐懼，我發(fā)現(xiàn)自己沒有辦法再繼續(xù)了，然后對方也發(fā)現(xiàn)這個問題，雙方就沒有辦法再繼續(xù)下去了。
37．張道龍醫(yī)生：哦，好了，那這是兩方面，就說對結(jié)婚以后很恐，就是擔心結(jié)婚以后怎么辦，養(yǎng)小孩我也沒準備好，一起過日子，整個他們家我怎么處理，是這些事，還是 你本身對性生活恐懼？
38．來訪者：都有。
39．張道龍醫(yī)生：都有。好了，那你這種恐懼，因為你都三十多歲了嘛，應該比較成熟了，二十多歲，就是看電影也看的多了，那你這個對人的恐懼也好，異性也好，這是從什么時候開始的？
40．來訪者：其實我從小就對這方面的事情不太感興趣。
41．張道龍醫(yī)生：對，這知道，這小的時候，對，我在想這什么時候來的。好嘞，那就說， 從小的意思說大家都是那個年齡有青春少女萌動，什么這些看小說，愿意跟異性玩什么，你這都不感興趣了？
42．來訪者：看小說我感興趣，但是就是不會實際的去有什么具體的行為。
來訪者和婚姻擦肩而過的歷史可以告訴我們什么？
適齡期時的訂婚經(jīng)歷是如何開始又為何未果，這都是理解來訪者的重要部分。從來訪者的回答 來看，起因是“被安排”，結(jié)果是“自己拒絕”，可見她主動回避的因素是相當高的。而具體則是 對親密關(guān)系當中包括婚后生活、親子關(guān)系、性生活都有所畏懼，這樣的情況下難以步入婚姻當然不 奇怪了（第31-38段）。畏懼“什么”搞清楚了，那這樣各方面的畏懼“從何而來”就是下一個需要理解的部分。
43．張道龍醫(yī)生：哦。那這個，你是家里的獨生女嗎？
44．來訪者：我是。
45．張道龍醫(yī)生：那爸爸媽媽是什么樣的人，經(jīng)常管你，早點回來，別跟男孩子混，別被人騙了，比較嚴格那樣的家長嗎？
46．來訪者：爸爸在我8歲的時候就去世了，然后媽媽的話對我管教比較嚴，而且我母親的 性格一項都是比較強勢的。
47．張道龍醫(yī)生：哦。媽媽也是個愛焦慮的人嗎？擔心受騙什么這個，不安全。
48．來訪者：她倒是沒有過多擔心，因為我從小到大在這方面就沒有讓她擔心過，因為我也從小就不跟異性一起玩什么的，她在這方面不會擔心我。
49．張道龍醫(yī)生：好嘞，那不跟異性一起玩，媽媽是不是讓你，就是也擔心你的安全，不 是跟異性了，就是經(jīng)常在家里待著，不要出去，不要跟人家交往，外面不安全，有這 些天天，總是擔心你？
50．來訪者：這個她沒有，就是不用她說，我自己好像就是不愛出去，不喜歡，不愛跟別 人有過多的交往。
成長環(huán)境與養(yǎng)育方式
在這個案例當中，來訪者的父親過早的離世，使得來訪者失去了異性撫養(yǎng)者，家 庭結(jié)構(gòu)上有所改變有可能使得寡居的母親在養(yǎng)育過程中對“安全、異性接觸”等問題 產(chǎn)生焦慮。而在依戀研究當中對于喪失，特別是兒童時期遭遇喪親有著不少的研究與 發(fā)現(xiàn)——已知的情況當中我們可知兒童期關(guān)于死亡的想法來源于家庭和所在的文化傳 統(tǒng)，比如幼年時并不能真切的理解死亡的含義，會因為喪親而焦慮、自責、不安全感 加劇、缺乏自信等產(chǎn)生一系列的影響。健在一方的養(yǎng)育者如何對喪失表達情緒也影響 著兒童的情緒表達及安全感。
51．張道龍醫(yī)生：哦，那是這樣。那這個指的是你個人的這些了，那你平常同事同學，朋友多嗎？
52．來訪者：同事同學，同事同學也不是很多，但是也有固定的這個人際關(guān)系。
53．張道龍醫(yī)生：哦，但不是很嚴重。那你要如果這樣的怕跟別人交往，那在班上工作， 你做行政工作，那跟別人接觸怎么辦？
54．來訪者：這些都沒有問題。
55．張道龍醫(yī)生：是凡不太親密的沒事，意思工作關(guān)系沒事？
56．來訪者：對，就是不要越過這一條線就沒有任何問題。
57．張道龍醫(yī)生：沒有問題，那領(lǐng)導如果站起來讓你講話，讓你組織活動什么的，你能夠 侃侃而談嗎？還是盡量躲著。
58．來訪者：肯定是盡量躲著呀，我這種性格也不是那種侃侃而談的人。（編者注：來訪者的表達非常流利順暢，其實是在“侃侃而談”的。）
59．張道龍醫(yī)生：也不是侃侃而談的。
60．來訪者：對。
人格特征與人際模式
人格是由若干人格特質(zhì)構(gòu)成的，人格是個很復雜的概念，包括能力、活力、氣 質(zhì)以及性格特征等方面的內(nèi)容，但在認知行為范式與心理病理學中有關(guān)人格障礙 的主流模型都是基于把人格障礙理解為某種人格特質(zhì)的“增生hypertrophy”，這 些特質(zhì)在患者的成長過程中變得夸張、突出。在51-60段的對話當中我們可以看到來訪者的模式是因為“自己不能侃侃而談” （某種意義上這就是對自我的一種認知歪曲），所以 “人際關(guān)系總有一條線”、 “遇事盡量躲著”，這些描述對概念化來訪者的人格特征都有著重要的提示。
61．張道龍醫(yī)生：OK，那就是這樣，那我聽明白了。那這個，你媽媽是有這種愛焦慮嗎？比如說怕黑、怕蟲子、怕高，媽媽有嗎？
62．來訪者：她是性格這一塊有一些焦慮的。
63．張道龍醫(yī)生：有一些焦慮。
64．來訪者：她不是說怕黑，她就是會體現(xiàn)在就是，比如說有的時候她不敢一個人在家里住，就必須得有人陪伴。
65．張道龍醫(yī)生：對。你爸爸，你8歲不記得什么樣是吧？
66．來訪者：我記得，反正記得不太清楚了，其實我覺得我這個問題跟他，跟他的這個去世是有很大的關(guān)系的，就是因為由他開始，我才覺得在我的這個觀念里面，我覺得男人就是靠不住，就是不負責任。
67．張道龍醫(yī)生：哎喲，你這個，這個還挺深奧的，聽起來差點自己給自己變成咨詢師了， 最后這挺深刻，還帶有咨詢意義的。
68．來訪者：可能是，可能是，我也可能從小就是這種，也是這種給自己心理暗示的吧。
69．張道龍醫(yī)生：是，爸爸什么原因去世的知道嗎？
70．來訪者：他應該是心理壓力大，然后自殺了。
71．張道龍醫(yī)生：哦，是這樣。那媽媽說過爸爸年輕前有沒有精神障礙什么的，比如焦慮、 抑郁。
72．來訪者：那個時候他們，我那會還小，不太，那個時候他們沒太懂，但是我后來從那 個親戚的那種，零星的那種信息里面可能就是得到的結(jié)論，大概就是因為他，因為他從事的是刑警的工作，而且他這個人也是屬于那種工作狂，然后大概有2/3的時間都 不在家，都是在工作，他之前應該也出現(xiàn)過一些就是，那個時候以為他是心臟方面的 問題，沒有往精神這塊去想過，然后就突然有一天準備帶他到一個更大的地方去看這 個病的時候，就是突然的一下子他就自殺了。
73．張道龍醫(yī)生：哦，那這聽起來，看起來也是個愛焦慮的人是吧？
74．來訪者：就是，應該就是那種，他心就是挺好強的那種人，可能突然一下子控制不了 自己的情緒了，他覺得他自己，他覺得接受不了吧，我覺得，我理解。
75．張道龍醫(yī)生：對，就是工作比較較真、比較認真，完了做的也比較好，是這意思？
76．來訪者：對。
77．張道龍醫(yī)生：對的，那我現(xiàn)在聽明白了。你呢，現(xiàn)在這些，你有這些問題嗎？比如說 害怕黑、膽小、恐高。
78．來訪者：我就是因為性格可能也是跟他倆太像了，我因為訂婚這個事，然后失敗了之 后，我大概有三四年的時間吧，都是，其實我是曾經(jīng)抑郁過的。
79．張道龍醫(yī)生：哦。
80．來訪者：我是有抑郁那種狀態(tài)的。
蘋果掉下來離樹不遠
在整個成長過程中，遺傳/環(huán)境的相互作用對認知、情感和行為功能的影響是無限的。個 體成長當中共享的家特質(zhì)、遺傳風險因素、特定環(huán)境風險因素、生物標記物、氣質(zhì)的前瞻性、 癥狀的相似性，甚至包括疾病的病程以及高的共病和共享的治療反應都可能在家族遺傳及養(yǎng) 育史這些信息當中獲取，因此這些在問診中無疑不可忽略。這部分的對話中我們可以了解到 來訪者對父親自殺的回顧，而來訪者自己也在78段中說到自己的性格“與父母相像”，這些 都是重要的信息。
81．張道龍醫(yī)生：那你現(xiàn)在影響你的睡覺和食欲嗎？
82．來訪者：不影響，因為后來我就接受了我們那，就是系統(tǒng)的這個治療以后，我就后來 就是依靠藥物。
83．張道龍醫(yī)生：哦，你主要吃什么藥了？
84．來訪者：我吃的是那個文拉法辛和那個丙戊酸鈉。
85．張道龍醫(yī)生：哦，丙戊酸鈉和文拉發(fā)辛，現(xiàn)在還在吃嗎？
86．來訪者：對，還在吃。
87．張道龍醫(yī)生：丙戊酸鈉是多少毫克？
88．來訪者：它那個是緩釋片，是多少毫克來著？我也記不太清了。
89．張道龍醫(yī)生：那文拉法辛知道嗎？
90．來訪者：文拉法辛好像也是緩釋的，我就是每天只吃的一粒。
91．張道龍醫(yī)生：哦，不知道是多少毫克的？
92．來訪者：對。
93．張道龍醫(yī)生：那這兩個藥對你有幫助嗎？
94．來訪者：有幫助，我覺得我的情緒現(xiàn)在就之所以這么能，能這么平穩(wěn)的話，也就是依靠這兩個藥。
95．張道龍醫(yī)生：哦，那丙戊酸鈉幫助你什么？
96．來訪者：丙戊酸鈉我也不太，反正就是應該都是大概都是幫助我穩(wěn)定情緒的吧。
97．張道龍醫(yī)生：穩(wěn)定情緒，但是文拉法辛這兩個是一起吃的嗎，還是有一個先一個后？
98．來訪者：都是一起吃。
99．張道龍醫(yī)生：哦，一起吃，所以不知道是哪個有作用，但是這個文拉法辛聽起來有作用。你到這來這次主要是想解決什么問題？
100．來訪者：其實就是因為我原來的就是這個精神，看精神科這個醫(yī)生推薦我過來這的， 我主要覺得我的問題，其實我也不覺得這是一個什么問題，主要是我，我的母親還是想在這方面，就是解決一下我這個恐婚的問題。
101．張道龍醫(yī)生：哦，好嘞。我現(xiàn)在不是覺得你，好嘞，那因為挺好，其他的藥沒吃過是吧？
102．來訪者：沒有。
103．張道龍醫(yī)生：對，好嘞。我現(xiàn)在想說一下你這什么情況，你是成人嘛，你自己來的， 還是誰陪你來的？
104．來訪者：我母親陪我來的，她在外面。
105．張道龍醫(yī)生：在外面。
106．來訪者：對。
107．張道龍醫(yī)生：你需要母親進來補充一下嗎？
108．來訪者：我不知道需不需要補充，我覺得我說的挺詳細，我覺得有好多的事情，比如說我爸自殺這個事情，如果我和她一起進來，她是不會告訴你的。
109．張道龍醫(yī)生：是的，那沒問題，我現(xiàn)在想就是讓她來補充一下你有沒有說什么，那讓 她進來吧，你不介意沒問題，咱看一次看的全一點。
110．來訪者：我不介意。
111．張道龍醫(yī)生：好嘞，那沒事，母子相依為命，更像姐倆了，對。請她進來吧。
112．來訪者母親：您好。
113．張道龍醫(yī)生：好嘞，現(xiàn)在我先說一下，這個患者給我們剛才提供的這些信息，您看您有沒有什么要補充的，然后大概咱們再談談治療方案，因為她是成人嘛，她自己都能 決定。她也不介意您在場沒事，就基本上她給我們描述自己是個焦慮障礙的這么一個年輕的姑娘。
本來姑娘也都挺好的，智力也不錯，表達能力挺強，還挺幽默的，就說正常這種 情況下，就是什么婚嫁其他都不會有問題了，好的這面。但是不好的這面是，她比較 要強，這很明顯有遺傳了，她這基因看起來是來自于父親那面多一些，媽媽也是愛焦慮了，怕黑、自己睡不著覺，只是爸爸更嚴重——他總爭強好勝，或者精益求精，拿不起放不下，最后走向極端。這些統(tǒng)統(tǒng)都是我們叫C類人格障礙，追求完美，就是強迫，比較強迫的一個人。
不是一家人不進一家門的了，就是正好兩個都比較高嚴重的 人，尤其父親嚴重，那就把這基因就是等于留給下一代了，她現(xiàn)在也是這些焦慮的， 但是她明顯比父親輕，比媽媽重，屬于這么一個情況。
那現(xiàn)在發(fā)展成以人格障礙為主， 我們叫回避型人格障礙。她盡量的不跟人交往，能夠一個人是最好，不光是恐婚，她是恐人，因為她平常跟大家交往也不是，能躲能躲，能不講就不講，也不愿意跟很多人交往，甚至于比她年齡小的男孩子她也不見得愿意去做，所以開始我以為是不是有過這種性創(chuàng)傷什么，對男人的那種恐懼，其實還不是，更像是一個養(yǎng)育環(huán)境和遺傳帶來的高焦慮的這么一個現(xiàn)象，所以跟她父親是一類，屬于C類人格障礙，她偏回避， 不愿意交往、不愿意結(jié)婚，叫做回避型人格障礙。
要解決的不是她恐婚的問題，恐婚是最后一個問題，她是恐人、恐社會的問題，總是愿意一個人待著焦慮就低一點，不 想出去跟人家交往，她更不喜歡異性，一般焦慮的人是越是異性，因為越是親密，越不知道怎么辦，越是麻煩，越是普通同事關(guān)系越好，越是像我們這沒什么關(guān)系的，她就更不恐了，所以她不是恐，就一般交往，沒什么關(guān)系的這些人。那這就是一家都是高焦慮的人了，現(xiàn)在得怎么辦？為了解決這恐婚的問題，得先解決恐人的問題。
診斷就是回避型人格障礙了，那這個焦慮得怎么去治療——她既有回避型人格障礙，又有咱們說的社交焦慮障礙，她選擇了一個藥，【文拉法辛】起主要作用，那個 【丙戊酸鈉】不起作用的，還讓人增重，所以可以慢慢減停這個藥。丙戊酸鈉不治療女兒的病，因為她不是雙向障礙，是焦慮障礙為主，而丙戊酸鈉不治療焦慮了。【文拉法辛】是治療焦慮的了，藥的最高劑量是可以用到250毫克，一會我們得看一下你這藥是多少毫克。如果已經(jīng)達到高劑量還是沒效，那就可以先加量文拉法辛，少吃丙戊酸鈉或者停掉，因為用處不大。如果要選用兩個藥的話，可以用【文拉法辛】的基礎(chǔ)之上加【喹硫平】這類來治療焦慮，作用就比較強了。
生物方面要多做運動，就是得鍛煉，鍛煉的時候人的焦慮就低。（對來訪者說）這個時候你要能有機會在這住一周的院，我們會教你怎么做正念減壓，怎么做認知調(diào)整，讓你降低焦慮，不光是吃藥，這是效果最好的，一會讓醫(yī)生帶你參觀一下病房，知道在這里怎么訓練，或者媽媽陪著你就好，我們不是單獨就是按照居家治療了，媽媽跟著一起去學，我就懷疑媽媽這個焦慮也影響了她的擇偶、工作其他，因為她也是高焦慮的人，到現(xiàn)在睡覺也害怕，就變成母女倆都是一樣的病， 互相傳染，加上父親離世那是帶著負性的創(chuàng)傷了。
讓你覺得世界上沒有好的男人，男人不靠譜，然后天黑就害怕等等都是這些焦慮。成長環(huán)境當中男人的存在，可以刺激大家都膽大，都學著交往。父親要是在可能能夠給你一些去敏感的“訓練”。
我們經(jīng)常說幼兒園“阿叔”回來了，是發(fā)現(xiàn)小孩子成長中不能都是阿姨帶，這樣連小男孩都可能變成娘娘腔，沒有陽剛之美了。你們的家庭類似是陰柔的部分比較多，陽剛的比較少，變成母女倆都是這樣。媽媽湊合著還結(jié)婚生了孩子，你的焦慮比媽媽重所以我們得“訓練”——在病房里怎么交往，跟大家運動，用藥，做正念，做心理咨詢，這樣【生物-心理】一起調(diào)整。
在社會層面中，只要把這焦慮控制住了，跟人交往不緊張 了，后面人際交往也好，性也好，才有可能成為能讓你放松做的事。現(xiàn)在這些都變成 了“刺激”使你更加焦慮，做不成這些事了，反而得離異性遠遠的才好，那媽媽肯定不這樣認為。你的焦慮至少還得降低一個數(shù)量級，否則一到了跟前，臨近結(jié)婚焦慮一重，就又崩盤了，那樣不好?，F(xiàn)在還有媽媽作伴，那以后怎么辦？媽媽不能陪你一輩子。你得的這病叫“社交焦慮障礙”再加上“回避型人格障礙”，都是跟焦慮有關(guān)的 一組病，你的這病跟你父親、跟你媽媽都是一類的問題，只是輕重程度不一樣，表現(xiàn)方式不一樣，那這個得去治，要早點治那你就不會有這么個結(jié)局了。
你現(xiàn)在還挺好， 知道自己是焦慮，還用了一個跟抗焦慮有關(guān)的藥，挺好。我們接下來微調(diào)一下藥，再加上一些心理學的手段，我判斷你是中度左右的問題，沒到重度，因為你自己知道得吃藥，也愿意配合治療，人比較幽默，對自己的看法比較客觀，這都是好事，說明你 有一定的內(nèi)省力，那么治療效果就會好一些。
媽媽假如陪你來一起住院治療，媽媽也可以能把焦慮降低了也挺好，大致是這樣。好嘞，我現(xiàn)在想聽一下，對于治療方案媽媽有什么要補充的，或者覺得哪塊女兒 沒有說到位的，是不是還有別的問題沒說等等，您覺得重要的都可以補充。然后會請你們在外面稍等我們一下，我們醫(yī)生會共同討論一下，把最后的會診意見解釋給你們。
114．來訪者母親：教授，我就是想問一下，我這個孩子，她從小的時候就，對這個男性、異性她就有那個，犯抵觸的心理，她越來越大。
115．張道龍醫(yī)生：對。
116．來訪者：她還是這種的？
117．張道龍醫(yī)生：對的，因為這個，我不剛才說了嗎？跟遺傳有關(guān)，跟你丈夫（的性格） 可能也有關(guān)，所以她就是很早發(fā)病，一般是這樣的，越是小的時候發(fā)病，越接近生物、 越跟遺傳有關(guān)，越是后來發(fā)病的，就是越是后天培養(yǎng)的，所以說你等于，你倆都是等 于焦慮的人，一個人還能走極端的這樣的焦慮，那你下面的小孩很容易很早就發(fā)病， 那這個她絕對跟他的父親病有關(guān)系，跟她父親的離開的方式有關(guān)。
118．來訪者母親：我是現(xiàn)在是，我是焦慮的，是因為這個孩子今年36歲了，她都沒有成家，我就為她這個事我愁的，簡直是不行，我就焦慮得不行。
119．張道龍醫(yī)生：是的，對的對的，你本來也是個愛焦慮的人，因為你那個，一般是焦慮的人才對更焦慮的人不敏感，正常假如看到對方特別焦慮，說這不行，我不能跟你在 一起，你這太焦慮了，你是焦慮覺得這就是正常嗎，所以你不覺得這是問題，一直到結(jié)不成婚了，你才覺得是問題，所以這一家都是焦慮，叫相似者相融。我現(xiàn)在說的意思不是讓您后悔了，已經(jīng)變成今天這樣那余生得怎么做？現(xiàn)在才36 歲，假如我們都能活到86歲，那我們還剩下50年準備干什么？我們不再討論前面36 年前干什么了，總之是焦慮的，所以以后母女倆一起治、一起看病，一起去鍛煉，都會變好，你們互相鼓勵（編者注：這部分是非常自然的認知調(diào)整工作，幫助來訪者用 解決問題的視角去看待問題——不是反復追悔從前，討論對錯，而是看向未來，人生 漫長，為時不晚）。
焦慮的時候經(jīng)常會有心臟不好，也會有人都誤認為自己有心臟病，實際上是高焦 慮帶來的發(fā)作，所以感覺變得都不太正常。女兒的焦慮采取的回避方式——跟男性交 往有問題就不跟男性交往，跟同事們交往有問題就躲開，所以就把自己封閉起來了。（編者注：這個部分顯然醫(yī)生把來訪者的行為模式與來訪者父親的模式加以對比說明 ——一樣的焦慮，不同的處理方式，不同的行為模式）這樣做當然焦慮會少一些，因為刺激自己的東西少，可是這不是正常的生活。
正常人“靠躲”能躲過一生嗎？就得想法往前沖，但是怎么往前沖得把自己培訓好，所以為什么說藥得調(diào)，得訓練，得學會這些怎么降低焦慮。
要是早治也早就會好一些，現(xiàn)在還好的是有了一個抗焦慮藥是對癥的，否則的話，就會更麻煩。我目前認為用藥的劑量還不夠，得仔細看一下用的藥量，考慮要不要再 加第二個藥，把另外那個不重要的藥逐漸減掉，這樣住院的7天之內(nèi)就可能人的狀態(tài) 發(fā)生改變，就會越來越好。另外除了藥物治療，別忘還有運動，還有其他很多治療焦慮的辦法。運動還能幫減肥，同時焦慮水平也會降低。
總體現(xiàn)在還挺好，還能夠正常工作，有時焦慮再重的話工作都堅持不下去，現(xiàn)在看來是影響了一部分社會功能—— 就是想一想她都愁得慌，跟這個男的怎么相處，上床怎么辦，他家里來人怎么弄，怎 么去招待這些親屬，七大姑八大姨，養(yǎng)個孩子煩不煩，想想就恐慌，這都是親密關(guān)系中發(fā)生的問題。
一開始她說這事我以為她受過創(chuàng)傷，就像人真的比如說被強暴過、被打過，類似像這樣的，她實際上都不是的。（編者注：這個部分既是對問題的解說， 更是對問題的重構(gòu)——來訪者不是因為結(jié)婚而焦慮，而是因為焦慮而難以走近婚姻。）
焦慮是發(fā)病率最高的一個病，她得的都是跟焦慮有關(guān)的病，早治早得利，再早一點情 況會更好，但現(xiàn)在也不是最晚，否則這一輩子的功能就會嚴重受限。
120．來訪者母親：她現(xiàn)在就是越來越胖。
121．張道龍醫(yī)生：對，那個是通過鍛煉來改善。改善生活方式，得觀察她一下，是不是愛 吃不愛動，還是什么別的原因胖起來的。第一減肥有很多辦法，第二作為醫(yī)生現(xiàn)在更 關(guān)心的不是“胖”，比如當年的“肥姐”（注：已故主持人沈殿霞）還能結(jié)婚生子， 好多胖人也都很快樂，就是說“胖”是一個生理的現(xiàn)象，她現(xiàn)在不光是生理方面，還 有心理層面的問題。
現(xiàn)在先解決她心理障礙的問題，然后再教給她正確的減肥方式， 我們又可以從飲食上控制，可以用“排油丸”（注：一種相對健康的口服排除體內(nèi)油脂的保健食品），可以通過運動讓她動起來，現(xiàn)在她一下班可能也沒有別的事，沒有 別的愛好，就吃點東西能放松，人就變成了這樣的，她也沒有出去這種感覺，你知道 人對焦慮恐懼到一定的時候，不光是男人，她根本就不出去跟人家社交、不去鍛煉。
剛才問她食欲有沒有被影響，她說沒影響，有可能飲食就變成是她的一種“應對 機制”，人生中其他那些東西，她都不覺得有趣或放松，唯一有趣的就是“吃”，在 家里跟父母待著，說不準你的手藝還挺好，她愿意吃，所以正常愛吃不是問題，但如 果沒別的愛好，只用吃來放松自己，那吃完就長肉唄。再如果你愛吃但也愛動，比如 可以吃完東西出去遛彎、運動，那就沒這個問題，現(xiàn)在是一個問題變成兩個問題—— 高焦慮出去之后怕跟人家交往，通過吃去降低焦慮，人變胖，胖了更不想去社交，加 上很小的時候作為異性的父親先沒了的，使她對異性也沒什么好印象，所以整個成長這樣。
所以這家庭的動力得改變，家庭中做的事得改變——比如吃東西可以多吃點低熱 量的東西什么的，但這都是第二位的事，現(xiàn)在第一位的是搞清楚她的病抓緊治療，把病治好再說其他的事，這樣清楚嗎？很多事都是有內(nèi)在的相關(guān)性的，一次并不能給她布置任務太多，否則她就覺得更沒動力了，對嗎？
概念化——對來訪者問題的合理假設(shè)
121段中面對來訪者媽媽追加的“問題”，醫(yī)生一方面通過舉例的方式來進行心理 教育，“胖”是問題的結(jié)果，而不是問題的原因，解決問題需要有主次的解決；同時， 并沒有把這個部分停留在說教上，而是更多的通過分析來訪者在日常生活中的模式，合 理的進行推測，幫助這對母女來理解“胖”是如何發(fā)生的，一系列問題又是如何像“咬 住自己尾巴的蛇”那樣打轉(zhuǎn)而無解的。所以概念化并不是一次、或某個特殊方面的解讀， 而是系統(tǒng)工程，伴隨著對來訪者的深入了解也不斷深化的過程。
122．來訪者母親：我也是現(xiàn)在，這孩子這么大了，沒有結(jié)婚，我也是想著這么不行，我們這么奔你們來，我也是想通過你們怎么能把她的心理疏導開了，讓她心理豁達了，能 找一個屬于她自己的伴侶吧，是這樣的。
123．張道龍醫(yī)生：對的，這要求很好，這也是我們要做的。老媽媽關(guān)心孩子，一個人焦慮 變成倆人都焦慮，雖然焦慮的原因、內(nèi)容看似不一樣。一會可以去參觀一下醫(yī)院，看 我們的情況，然后從藥物到心理來調(diào)整。好的，再問一下，還有別的問題她要問嗎？
124．來訪者：（朝向母親）還有別的問題嗎？你。
125．來訪者母親：主要一點就是怎么能把孩子的心結(jié)打開，讓她找自己的伴侶吧，我也60多歲的人了，我也有一天不在的時候，她一個人怎么辦。
126．張道龍醫(yī)生：是的，剛才已經(jīng)說了。
127．來訪者母親：我現(xiàn)在就是因為她，我焦慮的簡直是不行。
128．張道龍醫(yī)生：是的是的，所以我們一起治療。好了，再問問孩子，你還有什么問題嗎？把老媽搞這么焦慮，你還有什么具體的問題，我聽懂了，她讓你做什么，我也知道要 做什么，現(xiàn)在問你，你還有什么問題要問我嗎？
129．來訪者：我大概也沒有了吧。
130．張道龍醫(yī)生：行，今天講的都不錯，我也都聽明白，家庭挺好，看起來挺關(guān)心的，挺好的，美麗的困擾吧。
131．來訪者：我其實就是想讓，想通過你們讓我媽不要那么焦慮，我就覺得這個事情，也不是，就是說結(jié)婚它也不是一種，唯一的一種生活方式。
132．來訪者母親：你的問題能解決我早都不焦慮了。
133．張道龍醫(yī)生：對的對的，是這樣的，我們這是為啥告訴你一起治療，你來對了，全中 國只有我們這一家是一起治療，其他地方都得分別治療，對的，你倆這都有焦慮一起 治，挺好的。
134．來訪者母親：你的問題解決了我就好了，你不解決問題我能不焦慮了？
135．張道龍醫(yī)生：你看媽媽說的非常好，所以就變成一起治療、一起恢復正常，挺好，沒準一起比著談戀愛，也沒問題的。好嘞，那出去等我們10到15分鐘，然后我們把最后的意見建議告訴你們，好吧？
136．來訪者母親：謝謝教授。
137．張道龍醫(yī)生：不客氣，挺好的。
138．來訪者：謝謝。
用系統(tǒng)論的觀點看待個案
所謂系統(tǒng)論，就是科學化的整體觀。過去這么多年里處理精神心理問題時，我們往往 容易陷入對癥狀的探索，眼里只有樹木而沒有森林，這句話翻譯過來就是：“只有癥狀沒 有病人”，“只有病人沒有他所在的家族/環(huán)境/文化”。癥狀本身有可能就是在為患者“代 言”——代言那些他們沒有辦法明白訴說的問題。這個案例到了最后，特別是標紅的部分， 我們來看看母女的對話中那些相互的指摘，在這種動力循環(huán)當中，試問怎樣只靠幾片藥來 解決問題呢？從系統(tǒng)的角度上看，這個不愿出嫁的女性，也是在為家庭、為父母在生病；而母親又何嘗不是在為女兒的病在不斷地焦慮、折磨呢……
【案例小結(jié)】
這個病人原來的醫(yī)生看出了她是焦慮，而且開始了抗焦慮藥文拉法辛，這挺好的。但 丙戊酸鈉不如換成思瑞康了，這是一個抗焦慮作用更好一點的藥，可以讓她體會一下焦慮 的快速緩解，因為她都要到放棄婚姻的程度了。具體的方法可以是白天用文拉法辛，晚上 用25毫克的思瑞康，先加強一下文拉法辛的作用。她現(xiàn)在吃的丙戊酸鈉也要看看用量是 多少毫克然后逐漸減停——假如用在500毫克以下可以直接停，但是500以上就要要慢慢 減停，防止患者發(fā)作癲癇，所以這是關(guān)于他的這個情況。
為什么是回避型人格障礙而不只是恐婚？要注意在問診中剛才已經(jīng)問了，她說：“對 領(lǐng)導我能躲就躲，能藏就藏，我這樣的發(fā)言肯定不行“；她還現(xiàn)在記恨父親；自訴朋友都是固定的，和人的關(guān)系不能太近等等，這都是焦慮。
再看看媽媽焦慮的程度，所以她的社交功能是全面收縮，不是只有異性交往中的收縮。一般回避型人格障礙并不影響跟人結(jié)婚、 辦婚禮，那種內(nèi)心體驗是，跟太多人在一起就不舒服，但是就固定的一、兩個人在一起反而還沒事，所以一般一對一都感覺有問題的多數(shù)是“社交焦慮”，那么這個焦慮從何而來得問一下，通過訪談能看到，很可能是來自于來訪者的爸爸，她說爸爸特別較真，工作好強，2/3都不在家里，那肯定也是不喜歡家庭生活的人，所以工作精益求精都放到工作中， 工作狂，是追求完美的人，但結(jié)果對自己很失望，就堅持不下去了，天天生活在痛苦之中， 沒人給他看、沒人給他治，崩盤了就自殺。
訪談到后面她媽媽說“因為你我才焦慮”，其 實并不見得是這樣的，因為這個媽媽本身就焦慮，明顯有她自己也有她的問題。一個人不可能突然無緣無故的就發(fā)病了，通過都是遺傳+養(yǎng)育的雙重作用，這精神動力學非常符合可能會有第二個問題是在于這種人格問題通過住院能解決什么問題？
住院，本身就是脫敏。在家里和媽媽相處慣了，不焦慮，住了院的話，這么多人還能讓她不焦慮？住院可 以進行團體咨詢，比如把焦慮的人放到一塊，并不是說一對一的去脫敏，而是給她制造一 個人際交往的、社交的這種場景讓她習慣怎么能變得不焦慮、變得能跟其他人交往。比如 醫(yī)院里的運動指導師是男性，在指導他運動過程中就會有接觸，也可以交流鼓勵她，這本 身也社交脫敏。她會發(fā)現(xiàn)說“實際上也沒有那么可怕“。
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