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本期期刊中的來訪者以及家庭，數(shù)年來輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，經(jīng)歷過多種診斷和治療，不同的用藥方案，“神秘的”心理治療，但孩子的問題并沒有得到很好的解決。當(dāng)事人在現(xiàn)實(shí)生活中依然困頓不堪，父母為現(xiàn)狀困惑不已，家庭當(dāng)中彌漫的焦慮與痛苦，伴隨著一家三口在督導(dǎo)中的輪流發(fā)問，讓在場(chǎng)者都有所感觸。

如何通過概念化厘清來訪少年的各種適應(yīng)不良問題？如何解決越吃藥越多，越吃問題越多的怪象？如何撥亂反正給出一套行之有效的治療方法？且看本期案例道龍醫(yī)生作出細(xì)致示范。

【主訴】改善情緒問題、希望做事情有持久性。

【現(xiàn)病史】

患者自幼兒園、小學(xué)期間就出現(xiàn)過注意力不集中，上課時(shí)長(zhǎng)時(shí)間發(fā)呆，也出現(xiàn)摳手指和不停地撕紙等情況，學(xué)習(xí)成績(jī)中等，玩電腦上癮。母親和老師均反映他頑皮，經(jīng)常闖禍、不寫作業(yè)，母親感覺非常焦慮，常以打罵的教育方式對(duì)待來訪者。小學(xué)四年級(jí)至六年級(jí)時(shí)服用過擇思達(dá)，癥狀有所好轉(zhuǎn)，后由于擔(dān)心藥物副作用而停藥。

上初中后，患者因?yàn)樾蜗笫菪。煽?jī)不佳，性格內(nèi)向，遭到同學(xué)的霸凌，出現(xiàn)過兩位女生拿著文具用小刀把他踹到女廁所，男同學(xué)在考試后當(dāng)眾扒他褲子等情形。每次遭到同學(xué)霸凌的時(shí)候，他并不會(huì)告訴老師和家長(zhǎng)，選擇以忍氣吞聲的態(tài)度默默忍受，之后逐漸變得情緒抑郁，喪失興趣。初中階段，接觸到撒旦教的教義和思想，發(fā)現(xiàn)很符合自己的世界觀，經(jīng)常讀教義之后，思想變得極端，信奉以暴制暴，但并沒有極端且暴力的行為，面對(duì)霸凌，仍是采取忍耐的方式處理，但是事后會(huì)很難受，越想越生氣。

患者考入重點(diǎn)高中之后，開始因?yàn)橐粋€(gè)“好哥們”的帶動(dòng)，讓他逐漸對(duì)生活有些興趣，之后在網(wǎng)絡(luò)上遭遇到一些結(jié)群謾罵、言語攻擊的人，感到很受傷害，情緒低落，抑郁。同時(shí)，高中學(xué)業(yè)壓力增大，無法適應(yīng)高中的生活，感覺挫敗，無法跟上同學(xué)們的節(jié)奏而休學(xué)。2017年3月，去醫(yī)院就診因語言混亂、沒有邏輯，被診斷為“精神分裂癥”。復(fù)讀高一的時(shí)候，因?yàn)闆]有參加軍訓(xùn)而錯(cuò)失領(lǐng)書，向老師詢問的時(shí)候遭到老師的指責(zé)，便對(duì)老師再無好感，又因得知班委均是老師內(nèi)定的，覺得自己是后加進(jìn)來的，是“班級(jí)多余的人”，此后便經(jīng)常逃課，上課走神。在課堂內(nèi)的時(shí)候，他通過分配自己的注意力，理解重要的知識(shí)要點(diǎn)，而不是完全投入保持持久的注意力來理解老師所講內(nèi)容，有時(shí)也會(huì)通過寫字等方式幫助自己收回注意力。

目前存在出現(xiàn)間歇性情緒起伏問題——容易在外界刺激下產(chǎn)生巨大的情緒變化，例如朋友難過或是開心，自己也會(huì)不分場(chǎng)合的隨之變化，會(huì)覺得“朋友的事情就是自己的事情”；情緒轉(zhuǎn)換較快，往往僅在一兩秒之間；沒有持續(xù)性的焦慮或是擔(dān)心，在無外界刺激的時(shí)候，沒有任何感覺。目前情緒變化的問題不影響上學(xué)。近期放假期間，晚上9點(diǎn)服用思瑞康0.25mg每天晚上三片，德巴金早晚各一 粒，直至凌晨?jī)扇c(diǎn)才能入睡，次日中午12點(diǎn)左右才能起床，白天大部分時(shí)間在看電視、聊天中度過?，F(xiàn)實(shí)中交友存在問題，尤其是與同性之間沒有共同語言，找不到歸屬感。來訪者還存在沖動(dòng)控制問題，曾因?yàn)闋?zhēng)搶打籃球的場(chǎng)地，把一名冒充是自己班同學(xué)的男孩打到嚴(yán)重受傷。在網(wǎng)絡(luò)世界中有一些可以聊得來的朋友，能夠給予患者很多的支持和關(guān)心。

目前即將升入高二，成績(jī)?cè)诎嗉?jí)排名處于中等水平，喜歡且擅長(zhǎng)文科，但是第二年高一的時(shí)候，被迫分到化學(xué)班級(jí)，由于是重點(diǎn)高中，沒有考大學(xué)的問題，準(zhǔn)備報(bào)考戲劇表演等專業(yè)。

【既往史】

患者在5歲時(shí)因注意力不集中等癥狀被診斷為“ADHD”，做過一段時(shí)間感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，從小學(xué)四年級(jí)開始，開始服用擇思達(dá)直至小學(xué)畢業(yè)。2017年3月因言語混亂，沒有邏輯，診斷“精神分裂癥”，服用過兩個(gè)星期奧氮平，復(fù)診時(shí)，診斷為“抑郁狀態(tài)”，服用舍曲林和維思通四個(gè)月。之后因?yàn)橐准と?，情緒高漲，偏執(zhí)，易激動(dòng)，診斷為“雙相情感障礙”，藥物改為丙戊酸鈉、思瑞康和擇思達(dá)。曾做過腦部核磁、CT等檢查，均無異常。

【個(gè)人史】獨(dú)生子，難產(chǎn)，生產(chǎn)時(shí)骨縫不全開，使用催產(chǎn)素后，實(shí)施側(cè)切方法產(chǎn)出。

【家族史】母親，人事管理工作，性格強(qiáng)勢(shì)，易焦慮，對(duì)來訪者管理要求嚴(yán)苛。父親，銷售工作，常年出差在外，在家時(shí)，父母因?yàn)橐庖姴缓?，?zhēng)吵較多。父親自述兒時(shí)也有類似ADHD的癥狀表現(xiàn)，無法長(zhǎng)時(shí)間的集中注意力等狀況，爺爺和姑姑家的孩子也有一些精神病性的表現(xiàn)，具體不詳。

【病歷小結(jié)及概念化】

這是一個(gè)17歲的高一男生，父母均有明顯焦慮，且其父在小時(shí)候也曾有過類似注意力缺陷的癥狀，因此考慮來訪者有較為明顯的注意力多動(dòng)方面的遺傳傾向。來訪者幼年起即出現(xiàn)注意力不集中和多動(dòng)兩方面的情況，例如上課長(zhǎng)時(shí)間發(fā)呆，經(jīng)常走神。而來訪者的父母經(jīng)常爭(zhēng)吵，對(duì)于他的學(xué)習(xí)關(guān)注較多，要求嚴(yán)苛，在精神心理層面上給予的支持和關(guān)心少，成長(zhǎng)在以打罵教育方式為主的環(huán)境當(dāng)中。初中階段多次遭遇校園霸凌事件，均以忍氣吞聲的態(tài)度默默承受，沒有得到父母、老師及時(shí)的幫助和解決，繼而變得情緒低落，焦慮，總是處于擔(dān)心自身安全、擔(dān)心被欺負(fù)、怕黑等。高中階段，學(xué)習(xí)和交友壓力逐步增大，面對(duì)新的環(huán)境難以適應(yīng)，覺得自己很失敗，沒有歸屬感，情緒波動(dòng)較大。同時(shí)，仍然存在難以集中全部注意力在課堂上，出現(xiàn)逃課等現(xiàn)象，難以有效的管理每日的時(shí)間，容易被外界刺激干擾注意力，繼而產(chǎn)生情緒上的波動(dòng)。不能很好的分配作息時(shí)間，甚至出現(xiàn)沖動(dòng)控制的問題，例如容易暴躁、發(fā)脾氣、摔東西，打同學(xué)至受傷嚴(yán)重。所以，初步診斷為注意缺陷/多動(dòng)障礙。

【初步診斷】注意缺陷/多動(dòng)障礙

【治療方案】

生物：一方面，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)；另一方面，丙戊酸鈉可用1個(gè)月左右逐漸停用，喹硫平2~3個(gè)月緩慢減停。因?yàn)槿匀淮嬖谧⒁馊毕莸膯栴}，建議使用擇思達(dá)，并逐漸加量，由40mgQD,每半個(gè)月調(diào)整一次，需要根據(jù)好轉(zhuǎn)程度調(diào)整，達(dá)到60-80mg QD,可能4-6周起效。喹硫平也需要緩慢停用，因?yàn)闀?huì)使ADHD多動(dòng)癥狀加重。失眠問題會(huì)在使用擇思達(dá)后好轉(zhuǎn)，如果4-6周后仍有失眠，考慮使用米氮平，幫助睡眠。

心理：認(rèn)知行為療法。調(diào)整認(rèn)知，現(xiàn)在父母已經(jīng)認(rèn)識(shí)到自己曾經(jīng)養(yǎng)育方式的不恰當(dāng)，已經(jīng)開始積極的配合醫(yī)生和咨詢師，做相應(yīng)的調(diào)整和改善，父母的焦慮都是希望孩子能夠變得更好，生活的更有尊嚴(yán)，嘗試?yán)斫飧改?。正性鼓?lì)患者，他現(xiàn)在已經(jīng)可以坦然地面對(duì)曾經(jīng)遭遇的霸凌事件，并逐步將自己曾經(jīng)遭遇過的霸凌事件作為鼓勵(lì)和安慰朋友的實(shí)例，以此升華的方式來幫助更多陷入困境的朋友。行為療法：學(xué)習(xí)進(jìn)行時(shí)間上的規(guī)劃，列出精確到每時(shí)每分的計(jì)劃表，一方面，訓(xùn)練自己時(shí)間管理的能力，培養(yǎng)自己做一件事情的專注力，習(xí)得新的應(yīng)對(duì)機(jī)制來拉回專注于學(xué)習(xí)上的注意力。另一方面，可以有效地避免玩手機(jī)、上網(wǎng)過長(zhǎng)的時(shí)間，來幫助自己調(diào)整作息。

社會(huì)：患者即將升入高二，通過治療改善癥狀之后，選擇與人打交道較少的專業(yè)，例如文學(xué)創(chuàng)作，劇本編寫，選擇時(shí)間彈性較多的職業(yè)，不能選擇以表現(xiàn)相關(guān)的專業(yè)，情緒的波動(dòng)不利于病情的好轉(zhuǎn)。

主診咨詢師：張心怡

訪談實(shí)錄

1.Z醫(yī)生：講講你的困擾吧？

2.來訪者：我的困擾就是我的情緒會(huì)很受朋友的情緒影響。

3.Z醫(yī)生：具體一點(diǎn)說說你受影響是什么意思？看起來你陽光帥氣，你指的受影響是什么情況呢？

澄清式發(fā)問：

澄清式發(fā)問是針對(duì)來訪者語言內(nèi)容的一種回復(fù)方式，重新提出問題請(qǐng)對(duì)方進(jìn)一步澄清或補(bǔ)充其原先答復(fù)的一種問句。澄清式發(fā)問既可以確保溝通的雙方能在敘述“同一語言”的基礎(chǔ)上進(jìn)行，同時(shí)也是對(duì)對(duì)方語言進(jìn)行有效反饋的方式。

澄清式發(fā)問多出現(xiàn)在咨詢初期，但也貫穿于整個(gè)訪談之中，目的在于鼓勵(lì)來訪者對(duì)自己情況更詳細(xì)的描述，檢查信息的準(zhǔn)確性以及澄清含糊、易混淆的信息。

4.來訪者：就是可能我上一秒還是笑的，然后我朋友忽然說，他想要自殘，我也會(huì)突然變得很消沉?；蛘吆鋈挥钟腥私o我說了一個(gè)笑話，他很開心，我也會(huì)忽然變得很開心。

5.Z醫(yī)生：也就是你的情緒容易受周圍環(huán)境影響，抗挫折感能力比較低，是嗎？

6.來訪者：嗯。

7.Z醫(yī)生：抗挫折感能力低的意思就容易氣急敗壞，容易發(fā)脾氣，是這樣的吧？

反映性傾聽：

反映性傾聽是把來訪者的語言從簡(jiǎn)單的重復(fù)進(jìn)行準(zhǔn)確的推測(cè)并加以陳述，推動(dòng)訪談的發(fā)展，使來訪者從簡(jiǎn)單的傾訴感受到“被理解”、“被聽懂”，存在著深度上的不同。

反映性傾聽=準(zhǔn)確同感，是動(dòng)機(jī)面詢的核心技術(shù)之一

道龍老師常常談到的“行云流水的訪談”即大量運(yùn)用著反映性的傾聽，使對(duì)話更高效，成為“來訪者的獨(dú)白”（對(duì)技術(shù)的詳細(xì)講解可參看中美班18年12月10日下午關(guān)于咨詢技術(shù)的課程）

8.來訪者：如果是在現(xiàn)實(shí)當(dāng)中，別人怎么惹我，我都不會(huì)發(fā)火，如果是在網(wǎng)絡(luò)上語言攻擊我，可能就受不了。

9.Z醫(yī)生：那比較文明了，屬于君子動(dòng)口不動(dòng)手，是這意思嗎？

10.來訪者：可能是吧。

1-10句訪談的目的：

技術(shù)層面：作為訪談的初始階段，我們能看到老師利用語言技術(shù)對(duì)來訪者所要表達(dá)內(nèi)容的具體澄清、梳理，為準(zhǔn)確理解來訪者的行為及表現(xiàn)而進(jìn)行工作。

內(nèi)容層面：試想為什么要對(duì)少年的行為模式進(jìn)行澄清？這里涉及到精神心理臨床方面對(duì)于注意力缺陷及多動(dòng)障礙“功能性后果”了解的必要性。由于不能付出持續(xù)的努力，在任務(wù)投入中表現(xiàn)的不充分，ADHD患者常常容易被解釋為懶惰、不負(fù)責(zé)或無法合作，這種負(fù)性互動(dòng)更容易導(dǎo)致患者個(gè)體被同伴排斥、遭到忽視或戲弄，進(jìn)而發(fā)生對(duì)立違抗或情緒控制問題。以上這10段往來對(duì)話把來訪者易受影響——抗挫折感能力比較低——容易氣急敗壞，容易發(fā)脾氣——但君子動(dòng)口不動(dòng)手的特征進(jìn)行了勾勒，既是查看來訪者的情況，更是對(duì)易激惹、沖動(dòng)控制程度、對(duì)立違抗行為進(jìn)行鑒別診斷的重要組成部分。

11.Z醫(yī)生：那挺好的。另外，你上課時(shí)注意力不集中，是什么情況？多長(zhǎng)時(shí)間開始溜號(hào)？

12.來訪者：這個(gè)根據(jù)老師所講的內(nèi)容，簡(jiǎn)單的時(shí)候，就會(huì)稍微走一下神。

13.Z醫(yī)生：你用的是擇思達(dá)（編者注：鹽酸托莫西?。﹩?？

14.來訪者：對(duì)。

15.Z醫(yī)生：那個(gè)藥對(duì)你有幫助，是吧？

16.來訪者：是的。

17.Z醫(yī)生：吃過專注達(dá)（編者注：鹽酸哌甲酯控釋片）嗎？

18.來訪者：吃過。

19.Z醫(yī)生：這兩個(gè)藥一個(gè)是興奮劑（編者注：專注達(dá)），你用起來哪個(gè)勁兒大，哪個(gè)對(duì)你更有幫助？

20.來訪者：勁兒大的藥會(huì)讓我控制不住的亢奮，所以就減量了。

21.Z醫(yī)生：你說的是專注達(dá)嗎？

22.來訪者：應(yīng)該是。

23.Z醫(yī)生：專注達(dá)有劑量的區(qū)別嗎？就是小劑量好一點(diǎn)，劑量大的勁大一點(diǎn)，興奮多一點(diǎn)？

24.來訪者：不太清楚，當(dāng)時(shí)是比較抗拒吃藥的。

25.Z醫(yī)生：我知道了。

對(duì)藥品的討論：

哌甲酯（商品名：利他林或?qū)Ｗ⑦_(dá)）作為興奮劑是ADHD的主要臨床藥物之一，托莫西汀作為去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NRI）是非興奮劑類，目前沒有報(bào)告具有成癮性，被批準(zhǔn)用于治療兒童和成人的ADHD。

了解前期用藥情況，是考慮治療方案時(shí)重要的環(huán)節(jié)，“個(gè)體化用藥”絕不是按照說明書定量定療程，而是在對(duì)患者個(gè)人各方面情況了解之后綜合評(píng)估的結(jié)果。用藥史，包括藥物用量（是否足量足療程？）及當(dāng)時(shí)的療效（會(huì)影響用藥依從性）、副作用（停藥動(dòng)機(jī)）都在了解范圍內(nèi)。

26.Z醫(yī)生：最后想問，你為什么想起來學(xué)戲?。磕惚容^喜歡文科，插班到化學(xué)班，畢業(yè)想考戲劇，是怎么考慮的呢？

27.來訪者：因?yàn)槲覍懸恍﹦”?，或者是一些小表演，我媽媽覺得我挺有天賦的，進(jìn)化學(xué)班是個(gè)意外。

28.Z醫(yī)生：你的情緒容易受別人影響，如果你做戲劇專業(yè)會(huì)影響你的情緒，但要是特別喜歡文學(xué)，考編劇相關(guān)的專業(yè)，不去做演員，你能接受嗎？

29.來訪者：能。

30.Z醫(yī)生：那就挺好。今天想讓我們幫你解決什么問題？

31.來訪者：就是情緒的問題。

32.Z醫(yī)生：第一個(gè)，你得了一個(gè)常見的病但慢慢就會(huì)變好，癥狀會(huì)減輕，叫注意缺陷多動(dòng)障礙。生物方面的治療：第一個(gè)是運(yùn)動(dòng)，第二個(gè)是需要使用擇思達(dá)。心理咨詢方面，要做認(rèn)知行為療法，和咨詢師討論你為什么生氣，誰惹你生氣，什么時(shí)候生氣，怎么別人能夠惹你生氣。社會(huì)學(xué)的因素方面，因?yàn)榍榫w容易失控，出現(xiàn)沖動(dòng)控制問題，盡量不要去做演員相關(guān)的專業(yè)，你在表演時(shí)哭哭笑笑，就容易控制不住自己，如果特別喜歡戲劇、文學(xué)之類，可以選擇編劇專業(yè)，聽得懂我剛才說的事情嗎？

33.來訪者：可以。

咨詢中“技術(shù)”的部分與“藝術(shù)”的部分：

關(guān)于專業(yè)選擇，在首診訪談當(dāng)中只在現(xiàn)病史的最后一句有所提及，而在這里督導(dǎo)醫(yī)生卻專門為此進(jìn)行了詢問，解答參看第32句道龍醫(yī)生向來訪者的說明。

我們?cè)?jīng)“爆料”過道龍老師概念化工作完成后會(huì)使用第30句中的提問來再次確認(rèn)主訴，而此時(shí)來訪者再次說自己是“情緒的問題”。督導(dǎo)醫(yī)生很快把來訪者“原本就容易受他人影響”的特點(diǎn)與“當(dāng)演員需要更多的情緒暴發(fā)”的特點(diǎn)聯(lián)系起來予以指出——這里的“咨詢師給建議”是醫(yī)生對(duì)患者疾病易感性的指出，是心理教育的重要部分（見本期訪談理論篇文章）。

34.Z醫(yī)生：會(huì)診之后再把意見返給你和你的父母，你的父母還有什么問題要問嗎？

35.來訪者父親：張教授，他從小就有ADHD，后來其實(shí)家庭方面給他蠻大的壓力，在初中的時(shí)候又遭到了霸凌。在之后又和網(wǎng)友有過一些沖突，最后就發(fā)病了。他剛開始發(fā)病還是蠻嚴(yán)重的，之后診斷為抑郁癥，吃了舍曲林約四個(gè)月以后，開始表現(xiàn)為暴躁，易激惹，在學(xué)校容易和別人有沖突。

36.Z醫(yī)生：他沒有抑郁癥，你的小孩跟遺傳有關(guān)，得的是ADHD，因?yàn)闆]有經(jīng)過徹底的治療，所以才變成易沖動(dòng)的表現(xiàn)，既沒有精神分裂癥，也沒有雙相。

37.來訪者父親：我最擔(dān)心的就是他總是說自己有九個(gè)人格，自己和自己說話。有些想法比較不合邏輯，包括他參加的社團(tuán)，說是編劇本，也是涉及自己和自己的想象和對(duì)話，所以就擔(dān)心會(huì)不會(huì)對(duì)這個(gè)病不太好？

38.Z醫(yī)生：從剛才跟他的對(duì)話，以及咨詢師采集的病史來看，沒有精神分裂癥，未來有沒有不知道，目前符合ADHD的表現(xiàn)。所以需要使用擇思達(dá)，而不是用專注達(dá)，因?yàn)閷Ｗ⑦_(dá)刺激多巴胺分泌，而擇思達(dá)是增加腦內(nèi)的去甲腎上腺素，可以改善焦慮的問題，增強(qiáng)注意力，再加上運(yùn)動(dòng)，效果應(yīng)該會(huì)好。

39.來訪者父親：另外，在認(rèn)知上，他覺得社會(huì)不公，老師對(duì)待好學(xué)生會(huì)有偏袒，心里會(huì)非常難受，會(huì)罵、會(huì)生氣，感覺控制不住自己的情緒。

40.Z醫(yī)生：情緒控制不住是ADHD沒治療的原因，還是同一個(gè)問題。

傾聽和解答養(yǎng)育者的困擾

家長(zhǎng)不是專家，他們多是通過“行為表現(xiàn)”來看到疾病，所以會(huì)把各種令人擔(dān)心的癥狀表現(xiàn)列舉出來，如這里提到的ADHD、抑郁（第35段）、“不太好的病”（第37段）、脾氣不好（第39段）等，這些正是我們?cè)趩栐\中癥狀的“葡萄?！保绾斡靡辉搧砝斫夂徒忉屵@些問題，在概念化中即需要完成，并在家長(zhǎng)提及時(shí)一一給予回復(fù)。解答的過程也是對(duì)概念化兜售的過程。

面對(duì)尚未成年的來訪者，與家長(zhǎng)的討論是治療當(dāng)中非常關(guān)鍵的步驟，他們不但影響著來訪者未來的治療走向（包括用不用藥），更可能因?yàn)閷?duì)病情理解程度的不同而影響對(duì)待患者本人的態(tài)度（環(huán)境因素）。所以，如何把家屬拉進(jìn)治療的有效范圍之內(nèi)對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。

41.來訪者：我覺得這是我個(gè)人認(rèn)知的問題，如果我的認(rèn)知和大部分人相同的話，我應(yīng)該不會(huì)生氣發(fā)脾氣，但是恰好我的認(rèn)知是與大家是相反的，所以我對(duì)于自己發(fā)脾氣的問題，可能是控制得比較少，不是因?yàn)榭刂撇涣?，是因?yàn)槲也幌肟刂贫选?/p>

42.Z醫(yī)生：一些有ADHD的小孩經(jīng)常表現(xiàn)為脾氣控制不了，如果不經(jīng)過治療的話，之后可能會(huì)變成反社會(huì)人格障礙，是這個(gè)路徑發(fā)展。本身就是像火山口一樣，不刺激都（容易點(diǎn)）著，一誘發(fā)就更著（火）了，認(rèn)知得調(diào)整。通過認(rèn)知行為療法調(diào)整慢慢就能變好。但是如果在ADHD的背景下，人就沒法控制。

短程咨詢中合作與溝通是解決問題的關(guān)鍵：

來訪者自身面對(duì)問題會(huì)有自己的“解釋”，“不是因?yàn)榭刂撇涣耍且驗(yàn)槲也幌肟刂贫选?，這位少年把自己的自控力在這里和之前說的情緒“容易受人影響”來了個(gè)大轉(zhuǎn)彎，試想這樣的解釋行得通嗎？

我們?cè)诘?2段中可以看到督導(dǎo)醫(yī)生并沒有去反駁或挑戰(zhàn)來訪者矛盾的說辭，而是用舉例“一些有ADHD的小孩不經(jīng)治療”的不良預(yù)后，然后“用不點(diǎn)自燃的火山口”來形容非自主性，再來說認(rèn)知“在ADHD的背景下，不易自控”的病癥特點(diǎn)，我們能看到這既是針對(duì)疾病進(jìn)行的心理教育，又是對(duì)來訪者的保護(hù)——強(qiáng)調(diào)這是不易自控的，同時(shí)也是在把現(xiàn)在已有的情緒問題外化，告知其本人及父母，“不能自控也不是孩子的錯(cuò)”，但完全可以通過治療進(jìn)行改善。

在焦點(diǎn)解決短程療法當(dāng)中，強(qiáng)調(diào)“以建構(gòu)解決之道的耳朵”傾聽個(gè)案所說的一切，這樣不加責(zé)備的，把問題和人區(qū)分來看待，并給出解決問題辦法的談話都能起到增加治療動(dòng)機(jī)的目的。同時(shí)，總是做積極的引導(dǎo)，促進(jìn)改變的發(fā)生，協(xié)助來訪者搜尋并創(chuàng)造新的意義是現(xiàn)代積極心理學(xué)的精髓所在。

43.來訪者父親：教授，我還有一個(gè)問題，最困擾的一個(gè)問題是，他現(xiàn)在早晨是起不來，學(xué)校又沒辦法允許他遲到，您是建議繼續(xù)休學(xué)，還是早上起不來的情況下，把他弄醒？那樣他會(huì)暴躁、摔東西。

44.Z醫(yī)生：起不來有兩種情況，一是因?yàn)樗猛?，所以起不來；二是確實(shí)睡得很多，但是還是起不來。

45.來訪者父親：他吃藥以后就這樣了。

46.Z醫(yī)生：是，所以咱們會(huì)診以后要慢慢調(diào)整這些藥物。這和你們現(xiàn)在吃的藥物有關(guān)，奧氮平和思瑞康都會(huì)增加睡眠。不能同時(shí)做兩方面的事，一邊給他吃著多種助眠或增加睡眠的藥物，一邊又讓孩子要能起來，少睡覺去上學(xué)，這是在折磨他。今后治療當(dāng)中主要讓他增加精力，減少睡眠，所以調(diào)整藥物的目的是只吃對(duì)癥的藥物。擇思達(dá)不增加睡眠，另外他還需要增加運(yùn)動(dòng)。

47.來訪者父親：我們以前看了大概四五個(gè)醫(yī)生，都會(huì)提到抑郁的癥狀。

48.Z醫(yī)生：我認(rèn)為他有抑郁，但是是繼發(fā)的，是因?yàn)锳DHD沒治好，感受到的都是挫折感，就變成了繼發(fā)性抑郁。

49.來訪者父親：哦。

50.Z醫(yī)生：因?yàn)槟銈兗依锏倪z傳都是跟ADHD有關(guān)系，所以小孩也變成這樣了。他就相當(dāng)于一個(gè)沒有治好的ADHD小孩，之后出現(xiàn)的癥狀都是并發(fā)癥，所以需要使用擇思達(dá)治療焦慮，也能夠治療一點(diǎn)抑郁，最主要讓他改善ADHD。

51.來訪者父親：您說的是擇思達(dá)？

52.Z醫(yī)生：對(duì)，這個(gè)藥不是興奮劑，所以不成癮，也不影響睡眠。

正確的診斷才能有正確的治療

治療的基礎(chǔ)都建立在正確的診斷之下 ，這是臨床的核心。從整個(gè)病史的采集過程中，我們并沒有看出來訪者有過言行紊亂或妄想、幻視聽等精神分裂病性的問題，因此并不考慮精神分裂癥的診斷與治療。而且按精神分裂癥治療需要使用的是多巴胺受體拮抗劑，而ADHD的標(biāo)準(zhǔn)治療則是以激發(fā)多巴胺分泌的興奮劑為主，即使是共病，不加甄別的同時(shí)用藥，相信無論哪一個(gè)疾病也無法收到良好的治療效果。

原發(fā)性問題與繼發(fā)性問題

在精神心理臨床當(dāng)中，許多的癥狀都是跨界的，比如這里家長(zhǎng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)的抑郁情緒可以出現(xiàn)在多種問題的病程里。臨床用藥不是一個(gè)癥狀用一個(gè)藥，而是從對(duì)癥治療到對(duì)因治療。ADHD帶來的各方面的挫折感會(huì)引發(fā)抑郁，而僅僅治療抑郁并不能改善ADHD的問題。這里就體現(xiàn)出督導(dǎo)醫(yī)生用藥的高明之處（關(guān)于選用擇思達(dá)的原因，訪談后督導(dǎo)醫(yī)生的概念化環(huán)節(jié)有詳解）。

53.來訪者母親：道龍醫(yī)生您好。我們的孩子在小學(xué)吃了兩年擇思達(dá)，到初中時(shí)候停藥，最近發(fā)病也吃了將近兩個(gè)月的擇思達(dá)。效果不明顯，所以又停了。

54.Z醫(yī)生：兩個(gè)月的時(shí)間明顯不夠，第二可能是劑量有問題。

55.來訪者母親：一天吃一粒，合并丙戊酸鎂和抗精神類藥物思瑞康一起吃的。

56.Z醫(yī)生：從道理上來說，思瑞康會(huì)加重ADHD的癥狀，因?yàn)樗钄嗔硕喟桶?，而ADHD是多巴胺不夠，所以兩個(gè)藥擱到一塊，藥效反而被抵消了。

57.來訪者母親：明白。那擇思達(dá)要吃多久？

58.Z醫(yī)生：如果是有效的話，得一直吃到高中畢業(yè)，考上大學(xué)就行了。

59.來訪者母親：那多久能起效？

60.Z醫(yī)生：4到6周就能起效。

61.來訪者母親：還要加量，是吧？

62.Z醫(yī)生：對(duì)，從最低劑量開始，因?yàn)殚_始他的身體可能不習(xí)慣，要從最低劑量開始，每隔兩周加一下，再看加完之后是不是有變化，是否注意力能集中，我們到時(shí)候可以指導(dǎo)你一下治療方案。

關(guān)于醫(yī)患溝通：

來訪者的母親此時(shí)加入討論并且?guī)砹藘蓚€(gè)重復(fù)性的問題：擇思達(dá)是曾經(jīng)用過的，但是后來效果不好；提供了劑量并提示了同時(shí)用藥，顯示出藥品之間的背反問題，督導(dǎo)醫(yī)生都給出了解答。

我們從53-62段的對(duì)話中可以發(fā)現(xiàn)對(duì)話的節(jié)奏很明快——來訪者的母親用治療史來確認(rèn)現(xiàn)在的方案，醫(yī)生非常明確的、胸有成竹的將病情、治療方案、預(yù)后都與家長(zhǎng)進(jìn)行了交流。

在治療面前，醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)使得在診療過程中的地位和作用都帶有一定的不平等性，而在這個(gè)家庭當(dāng)中父親長(zhǎng)年在外，母親在家與兒子的接觸更密切，是生活方面的主導(dǎo)者，與母親的交流除了能夠滿足家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療信息的知情需要，更是帶動(dòng)母親重新豎立治療信心的關(guān)鍵步驟。

醫(yī)患之間的交流對(duì)于患者來說，本身也是治療當(dāng)中的一部分。特別是對(duì)那些已經(jīng)“久病久治，效果欠佳”的個(gè)案，傾聽家長(zhǎng)心中的疑惑、耐心的解答他們提出的問題，更容易讓患者及家屬接受與接納醫(yī)生的意見，減少關(guān)系中的張力，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系。

63.來訪者父親：教授，我們大概從去年9月份，一直在找心理醫(yī)生做介入治療，也就是催眠，您覺得還有必要嗎？

64.Z醫(yī)生：催眠是沒效的，對(duì)這個(gè)疾病的有效心理治療方法就是認(rèn)知行為療法。比如說，這小孩相信“人不為己天誅地滅”，治療師會(huì)說：“你想到?jīng)]有，爸爸是個(gè)領(lǐng)導(dǎo)，或者媽媽是個(gè)老師。他們跟同事說，人活著就應(yīng)該自私，所有人都要為我考慮。

那他們第二天上班的時(shí)候，還有人會(huì)愿意聽他領(lǐng)導(dǎo)嗎？有同事愿意跟他們交朋友嗎？”你可以有這樣的人生觀，但是結(jié)局可能是眾叛親離。不同的認(rèn)知、哲學(xué)就會(huì)帶來不同的效果，治療師并不是在講誰的人生觀對(duì)不對(duì)，我們有權(quán)利相信任何事。

可以選擇現(xiàn)在出去拿個(gè)刀殺死三個(gè)人，但就要接受司法會(huì)抓捕、審判甚至槍斃了，達(dá)到這個(gè)結(jié)局，是真地想要的嗎？你為什么要這么做呢？這類的咨詢叫認(rèn)知行為療法，不是思想教育，而是不同的人生觀帶來不同的人生結(jié)果，小孩慢慢就會(huì)受影響。

社會(huì)資源就是告訴你別去演戲，知道自己情緒不好，容易失控，還演哭哭笑笑、瘋瘋癲癲的故事，就更容易讓自己的情緒失控，清楚了沒有？

65.來訪者：認(rèn)知行為療法是心理咨詢的一部分，是吧？

66.Z醫(yī)生：對(duì)的。

咨詢方法的選擇

催眠療法誕生于上個(gè)世紀(jì)上半葉，基于弗洛伊德的精神分析理論中提出的意識(shí)與潛意識(shí)的存在，作為探討潛意識(shí)的方法之一，催眠和釋夢(mèng)等技術(shù)得到了發(fā)展和應(yīng)用。所謂催眠其實(shí)是一種自我心理暗示，由于其神秘的特點(diǎn)易于被描繪進(jìn)影視及各類文學(xué)作品，但實(shí)際上經(jīng)過多年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，其療效并不可靠，目前早已不是臨床的推薦技術(shù)。我們所倡導(dǎo)的一直是推薦來訪者使用那些有臨床實(shí)證的療法，如認(rèn)知行為療法、焦點(diǎn)解決短程治療等。

67.Z醫(yī)生：我注意觀察到小孩嘴剛才頻繁地抽動(dòng)了幾次，平常也有這樣的毛病嗎？

68.來訪者父親：對(duì)的。

69.Z醫(yī)生：那就是基底神經(jīng)節(jié)有問題，屬于基底神經(jīng)節(jié)的抽動(dòng)癥。

70.來訪者父親：我的侄子也是，表現(xiàn)是眨眼睛。

71.Z醫(yī)生：對(duì)的，你們家族都是一個(gè)病，是基底神經(jīng)節(jié)發(fā)育不好，ADHD是其中一個(gè)病，抽動(dòng)癥是另一個(gè)病。

內(nèi)在的和外在的信息：全方位的評(píng)估

在咨詢當(dāng)中我們的信息主要來源通常通過語言來表達(dá)，由來訪者主要報(bào)告他的感受和體驗(yàn)。但同時(shí)作為精神心理方面的專家我們同時(shí)也關(guān)注來訪者那些非語言行為——常見的非語言溝通包括來訪者的喜怒哀樂等情緒反應(yīng)，同時(shí)我們也會(huì)去觀察來訪者一些下意識(shí)或無意識(shí)的運(yùn)動(dòng)行為和表現(xiàn)。

在ADHD共病問題中，與抽動(dòng)障礙的共病特別常見。從目前對(duì)腦神經(jīng)學(xué)的研究來看，無論是ADHD還是抽動(dòng)障礙的腦部都指向存在基底神經(jīng)節(jié)的功能不全問題。

許多有輕到中度抽動(dòng)的個(gè)體體驗(yàn)不到痛苦或功能上的損害甚至意識(shí)不到他們的抽動(dòng)，而這些表現(xiàn)在這個(gè)家族的其他成員上也有所表現(xiàn)，體現(xiàn)遺傳的集群性。

72.來訪者：我想問一下，我的妄想癥可以排除嗎？

73.Z醫(yī)生：我現(xiàn)在不認(rèn)為你是妄想，剛才說的所有事都是可能出現(xiàn)的，不是你有妄想。

74.來訪者：我覺得我一直都在妄想，一直在大腦里妄想著可能發(fā)生的事情，那怎么辦？

75.Z醫(yī)生：對(duì)的，那不叫妄想。

76.來訪者：好的，謝謝。

77.Z醫(yī)生：這是多疑、焦慮，擔(dān)憂的表現(xiàn)。

78.來訪者：我是閑著沒事干，看著一個(gè)事情去想象它以后會(huì)怎么樣。

79.Z醫(yī)生：對(duì)，這不是胡思亂想嗎？就是焦慮的表現(xiàn)。

80.來訪者：好的，謝謝。

81.Z醫(yī)生：也是基底神經(jīng)節(jié)的問題，不是精神分裂癥的妄想，不要用那個(gè)字來描述你的癥狀，回去抓緊把ADHD治好了，再看其他癥狀能不能消失。多鍛煉身體，運(yùn)動(dòng)以后，這些抽動(dòng)癥，注意力缺陷都能得到改善，好吧？

是妄想？還是胡思亂想？

來訪者所說的“我覺得我一直都在妄想，一直在大腦里妄想著可能發(fā)生的事情”，聽起來更像是種“預(yù)期焦慮”，可是來訪者自身把這樣的焦慮情緒與“妄想”聯(lián)系起來，似乎是想說明自己有更為嚴(yán)重的疾病或癥狀。這樣的情況在中美班的案例庫中并不少見，比如第105期期刊中廣泛性焦慮障礙的女性也是在這樣那樣焦慮的情境下出現(xiàn)“感覺有人議論自己，說自己壞話”而反復(fù)主張“我有幻聽”。

在精神病理學(xué)中精神狀況檢查是基石，我們總是希望患者暴露出更多的問題（癥狀），然而當(dāng)我們僅僅把目光盯著癥狀和缺陷，對(duì)其他的情況就很有可能會(huì)視而不見了。比如患者在這里所說的“妄想”，只有探索癥狀背后其內(nèi)心的體驗(yàn)，通過了解患者個(gè)人對(duì)內(nèi)容的注解（少年說：想可能發(fā)生的事情）我們才能做出準(zhǔn)確的判斷。DSM-5中認(rèn)為只有缺乏自知力的、不可動(dòng)搖的妄想才有診斷意義。

督導(dǎo)醫(yī)生對(duì)問題的澄清及心理教育都是對(duì)焦慮情緒的遏制，不過多糾纏在來訪者的錯(cuò)誤觀念當(dāng)中，及時(shí)叫停負(fù)性思維（你不是妄想），加以認(rèn)知調(diào)整（抓緊治療ADHD，多運(yùn)動(dòng)），既是診斷的一環(huán)，也是治療的需要。

Tips：

妄想是確定精神病性障礙的關(guān)鍵特征之一。妄想是固定不變的信念，即便存在與其信念相沖突的證據(jù)。妄想的內(nèi)容可能包括各種主題（例如被害的、關(guān)系的、軀體的、宗教的、夸大的）。

82.來訪者父親：最后一個(gè)問題，基底神經(jīng)節(jié)的問題是器質(zhì)性的嗎？有沒有更好的方法改善？

83.Z醫(yī)生：功能性的，就是這地方?jīng)]發(fā)育好。大腦正常，所以它是好事，沒有智力方面的問題，但是這個(gè)部位出現(xiàn)問題，最常有的病，在男方的家族里都有，一個(gè)是ADHD，一個(gè)是抽動(dòng)癥。

84.來訪者父親：行，謝謝。

85.Z醫(yī)生：精神分裂癥是大腦皮層出現(xiàn)問題，所以我為什么不認(rèn)為他是精神分裂癥的問題，也不認(rèn)為他是自閉癥的問題，他主要是基底神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)的問題，到時(shí)候由醫(yī)生跟你們討論怎么治，清楚吧？

86.來訪者：嗯，謝謝。

ADHD患者的腦結(jié)構(gòu)異常說明：

近年來的研究顯示，ADHD患兒的腦結(jié)構(gòu)與發(fā)育正常的兒童存在著差異。雖然目前還不能完全通過器質(zhì)性檢查來診斷該疾病，但種種對(duì)比表明ADHD或許應(yīng)被視為是一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病。這樣的事實(shí)一方面有助于更好的幫助家長(zhǎng)理解患兒的不自控并非是由于個(gè)人意志、意愿所致，另一方面也有助于幫助鑒別出一過性行為上好動(dòng)的兒童及青少年。

與非專業(yè)人士的家屬討論這些“不可控的部分”并不只是一味的強(qiáng)調(diào)“失能”,同時(shí)還強(qiáng)調(diào)來訪者那些有利的因素，比如并不影響智力等。

所有的醫(yī)患溝通討論都基于現(xiàn)實(shí)情況，但既能把現(xiàn)實(shí)準(zhǔn)確傳遞給患者及家屬，同時(shí)又幫助他們樹立信心的談話方式值得關(guān)注。

87.來訪者父親：太好了，謝謝您，道龍老師。

88.Z醫(yī)生：沒問題。

督導(dǎo)小結(jié)

這個(gè)病人診斷是ADHD，基底神經(jīng)節(jié)發(fā)育不好就出現(xiàn)這樣那樣的表現(xiàn)，過去曾經(jīng)用過擇思達(dá)有效，當(dāng)下集中精力治療ADHD，繼發(fā)的焦慮、抑郁自然會(huì)緩解。

第一、這病人有抽動(dòng)癥，坐在那里有抽動(dòng)的表現(xiàn)，只是沒有達(dá)到“障礙”的程度，這都是基底神經(jīng)節(jié)有問題，他的表弟也有，都是遺傳他爸爸家族基底神經(jīng)節(jié)發(fā)育不好的問題。

第二、因?yàn)闆_動(dòng)，愛發(fā)脾氣，愛鬧，又特想學(xué)戲劇表演專業(yè)，那當(dāng)然不可以了，學(xué)這個(gè)專業(yè)會(huì)加重問題的程度。

第三、這個(gè)小孩經(jīng)常出現(xiàn)對(duì)立違抗的表現(xiàn)，也是因?yàn)锳DHD沒有徹底治療。

這樣的病人在治療學(xué)上存在矛盾，要是沒有沖動(dòng)癥，可以大膽的使用興奮劑，治療抽動(dòng)癥是用多巴胺（D2）受體拮抗劑，但是這個(gè)病人不能使用。因?yàn)榕d奮劑會(huì)使他基底神經(jīng)節(jié)的地方抽動(dòng)加重，所以對(duì)于他要選用擇思達(dá)來阻斷多動(dòng)行為，而不能用強(qiáng)的興奮劑治療，這也是咱們反復(fù)強(qiáng)調(diào)“用藥個(gè)體化”的原因——每個(gè)患者的具體情況都是不同的。

他現(xiàn)在存在的間斷性的焦慮、抑郁，是因?yàn)锳DHD沒有得到很好的治療導(dǎo)致的，擇思達(dá)本身就是去甲腎上腺素再吸收抑制劑，對(duì)治療抑郁焦慮有效，所以不用另外加藥。

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