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基礎(chǔ)信息

性別 女性

年齡 30 歲

宗教信仰 無

民族 漢族

文化程度 ?？?/p>

婚姻 已婚

病史提供者 本人

職業(yè) 壁畫講解員

病史可靠性 可靠

主訴：因經(jīng)常擔(dān)心、緊張、害怕11個月而來訪。

現(xiàn)病史：患者11個月前（2017年圣誕節(jié)）因發(fā)現(xiàn)丈夫給別的女人送花而出現(xiàn)夜晚入睡晚， 睡眠少，醒后再難入睡，服用過勞拉西泮兩片，具體劑量不詳，幾乎無效。

2018年初， 因孩子經(jīng)常生病、感冒、干嘔、胃腸炎、肺炎、便秘等，而出現(xiàn)經(jīng)常擔(dān)心、緊張、心慌、 害怕、恐慌、無力等感覺，自己經(jīng)常會有感冒、燒心的感覺，胃不舒服，想哭，不能看與孩子相關(guān)的內(nèi)容，一看就聯(lián)想到自己的孩子，就開始各種擔(dān)心。一次在講解途中眼淚都要掉下來了，忍著繼續(xù)講解，之后哭了一場。

有時會坐立不安，需要到外面去走走才能緩解。每天下班走在路上都是胡思亂想，覺得沒有希望了，不開心。

8月孩子出現(xiàn)鼻音，患者突然覺得自己面紅耳赤、發(fā)抖、緊張、害怕、心慌，閉上眼睛有“轉(zhuǎn)”的感覺，要站不住了。目前孩子能體會到媽媽的異常擔(dān)心，一次孩子咳嗽了一下之后，孩子自己馬上說：“媽媽對不起，但是我沒有什么事”之類的話，來讓她不擔(dān)心。

因此現(xiàn)在不能照看孩子，一看到孩子就會主動發(fā)現(xiàn)或者找孩子身上有一點問題，就會讓自己擔(dān)心、緊張、害怕，詢問孩子的情況等等。

家里人現(xiàn)在很多時候都隱瞞孩子的情況，通過家人打電話了解孩子的狀況， 每天給家人打電話，還要特別提醒別給孩子吃雞蛋這樣的問題，因為孩子會對雞蛋過敏。

擔(dān)心的內(nèi)容有很多，擔(dān)心家人會不會感冒，會不會傳染給孩子，擔(dān)心妹妹談戀愛的情況， 妹妹三心二意的時候就會想到自己丈夫的情況，還會擔(dān)心工作考核問題等。

8月中旬開始服用奧沙西泮每晚15到30毫克，睡眠改善，氫溴酸西酞普蘭片20毫克/每日，服用后心慌減少，心情好一些，但仍害怕見孩子，一見到孩子就會發(fā)現(xiàn)新問題而讓自己更加擔(dān)心、緊張、心慌等，經(jīng)常沒有胃口，進(jìn)食是一陣好一陣壞的，體重在病情嚴(yán)重時有過下降7斤， 進(jìn)食改善后，體重基本穩(wěn)定，恢復(fù)從前。

10年前汶川地震時，自己住在北方城市，但樓層比較高，就擔(dān)心姥姥、媽媽、妹妹的安全問題，天天想他們在家能不能有什么事，緊張害怕，但沒有心慌發(fā)抖情況，經(jīng)過幾個月后自然好轉(zhuǎn)，之后斷續(xù)有出現(xiàn)過幾次類似的情況，都是自然緩解。

高一的一天，有一個同學(xué)到自己家里來坐，坐在了床上，靠在被子上，患者就突然覺得那個同學(xué)是把床給弄臟了。之后就特別愛干凈，每次摸了門把手之后都要用洗手液洗手， 或者是手套、紙巾、隔著開關(guān)門，同事們都知道她有潔癖。

患者每天都要擦地，每天都要洗澡，必須是洗了澡才能上床，要是家里停水沒洗澡，就一宿不上床，要求丈夫也這樣做， 沙發(fā)也要換了衣服才能坐，家里每天都進(jìn)行紫外線消毒，手機每天也都要消毒，錢必須放在孩子碰不到的地方。

因為患者認(rèn)為錢太臟了，不能讓孩子摸到。孩子每次玩完玩具都要洗手，家人對此有意見，認(rèn)為沒有必要這樣做，但她仍然堅持。自己覺得清潔的情況越來越嚴(yán)重了。

既往史：無重大疾病史。個人史：7歲上學(xué)，學(xué)習(xí)成績一般，考試前、考試中經(jīng)常會有緊張。大專畢業(yè)，心細(xì)、想 得多，照顧身邊的人，比如給妹妹買衣服，媽媽想不到的事情她都想著做，家人喜歡吃什么她就往回買什么，看公公婆婆喜歡什么就送什么。對體重十分關(guān)注，經(jīng)常會吃減肥藥物。

家族史：患者自小與父母還有同父異母的姐姐一起生活，父親比媽媽大16歲，父母經(jīng)常吵架，打，有一次冬天的時候父親用涼水澆母親，有過用棍子打媽媽的時候，但沒有嚴(yán)重到需要住院的情況。

因為父母經(jīng)常打架，有一次把自己嚇尿褲子了?；颊卟磺宄赣H是做什么工作的，只知道父親性格比較暴躁，說瞎話，經(jīng)常推卸責(zé)任。20多年前（患者10歲左右的時候）父母離異。

目前她的親生父親70多歲，患者會經(jīng)常去看望他。之前母親是不讓患者與父親來往的，母女還因為這事吵過架，后來母親也慢慢默許了。

母親性格急躁，性格像外婆，有時晚上睡不好覺。患者初一時母親再婚，生下妹妹，妹妹比自己小了14歲，與 母親、繼父及妹妹生活一直到自己結(jié)婚，否認(rèn)精神疾病家族史。

精神檢查：

一般情況：時間、地點及人物定向力正常。

語言功能：語量正常，言語流暢，目標(biāo)導(dǎo)向明顯，有邏輯性。

情感活動：焦慮、緊張。

感知覺：正常。

思維活動：無明顯思維邏輯障礙。

注意力：集中。

智力和記憶力：正常。

自知力和判斷力：存在。

輔助檢查：未做

病歷小結(jié)及概念化

患者從小在充滿爭吵混亂的家庭環(huán)境下長大，父親性格暴躁，母親性格急躁，父母之間經(jīng)常沖突，患者在這樣的境況下缺乏安全感，同時又受到母親遺傳因素的影響經(jīng)常會有擔(dān)心、焦慮的情緒，后來父母離異，母親重新組建了家庭，生活環(huán)境不斷發(fā)生變化，加重患者的不安全感，擔(dān)心的內(nèi)容不斷增加，發(fā)展成為廣泛性焦慮障礙。

在GAD的背景下因壓力加大而發(fā)展出強迫的癥狀，以清潔為主要內(nèi)容，并且程度逐年加重，今年在壓力下，丈夫以及孩子的問題使癥狀會加重，影響其社會功能，目前符合GAD和OCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前考慮診斷是廣泛性焦慮障礙和強迫癥。

初步診斷：1. 廣泛性焦慮障礙；2. 強迫癥

治療： 1、生物治療：繼續(xù)運動、走步。藥物調(diào)整：目前西酞普蘭是20毫克，要調(diào)整成30毫克， 可以緩慢增加到40毫克。加用思瑞康來替換奧沙西泮，因為奧沙西泮這類藥物容易成癮， 不能長期使用。

2、心理咨詢：認(rèn)知行為療法（CBT） 這個病來自于焦慮，焦慮就是過度擔(dān)憂那些實際上不太會發(fā)生的事，比如你會認(rèn)為小孩吃面條吃硬了就會得胃腸炎。你擔(dān)心得不得了，因為你焦慮，也就是說你擔(dān)心的那些事 90%都不會發(fā)生。這種焦慮時間長了就會影響免疫力，人就會得過敏，腸炎，小孩愛生病很可能很焦慮。

3、社會因素：結(jié)合你做講解員的職業(yè)，要把你的能量都消耗到講解上，如果中文講完之后還覺得有精力，就看看英文，把它翻譯成英文解說，看看字典，背背英文解說，把腦袋都占住，把注意力轉(zhuǎn)移，用一個替代另一個，就是用學(xué)習(xí)，學(xué)外語，用其他的這些事來替代你對健康的關(guān)心。多學(xué)與工作有關(guān)的知識，注意力就被分到別的地方去了，不要跟健康有關(guān)的。家庭重新分工，他管健康，你管讀書。讓丈夫去關(guān)心她的?。荒汴P(guān)心她學(xué)習(xí)，你負(fù)責(zé)教書。

主診醫(yī)生：林冬梅

2018-10-16

訪談實錄

1.Z醫(yī)生：講講你的困擾吧！

2. 來訪者：我的困擾？就是尤其在看孩子這方面，一看見孩子害怕，就是會過分擔(dān)心。

3. Z醫(yī)生：過分擔(dān)心孩子的健康，那你有沒有經(jīng)常洗手，搞衛(wèi)生這件事？

4. 來訪者：這個是從以前就有的，對于我來說，我覺得也是一個病態(tài)吧，反正想克服一 下，但克服不了。

5. Z醫(yī)生：哦，你還挺謙虛的，很有自知之明。你家里妹妹、媽媽、姥姥等人誰還有潔癖？

6. 來訪者：沒有人有。

7. Z醫(yī)生：但是媽媽是愛焦慮的一個人？

8. 來訪者：媽媽其實也不叫焦慮吧？因為她沒有像我那種緊張、過分擔(dān)心的那種，她沒有。只有我一個人有。

9. Z醫(yī)生：但我剛才聽醫(yī)生說媽媽也是愛發(fā)脾氣。

10. 來訪者：對。她以前是睡眠不好，人家說神經(jīng)衰弱，對，就是以前會有。

11. Z醫(yī)生：對，以前叫神經(jīng)衰弱。

12. 來訪者：嗯。

刪繁就簡的問診思路

我們了解焦慮既是較為常見的情緒困擾，也是高遺傳性的問題，一方面焦慮的表現(xiàn)多種多樣，壞脾氣、壞習(xí)慣、軀體化等等都與焦慮不無關(guān)系；另一方面來訪者并非專業(yè)人士，他們不一定知道情緒與各種表現(xiàn)之間的關(guān)聯(lián)。

我們通常的問診會因循一定的“順序”，家族史似乎總是要在厘清個人問題之后再回來梳理，但在這個案例當(dāng)中，基于初診醫(yī)生的訪談資料，督導(dǎo)醫(yī)生在來訪明確自己有強迫洗手清潔的問題后，前三個問題都是用來追蹤來訪者的家族史。

這是出于何種考慮呢？督導(dǎo)師在訪談結(jié)束后與學(xué)員的交談中說道“我問她們家或者是姥姥還誰有潔癖？當(dāng)她答案是沒有的話，預(yù)示著這屬于愈后比較好的（來訪者）。因為她們家可能都有GAD，甚至GAD 都達(dá)不到，主要是失眠焦慮，那她的愈后就容易好，有可能回到基線。”

行云流水的對話，是緊貼著來訪者的狀況而進(jìn)行，用督導(dǎo)師的原話來解析他的問診思路最為合適：

“有人說米開朗基羅偉大，雕刻出來的東西漂亮，有人問‘你是怎么能雕出來的？’他說：‘它本來就在這石頭里，我就是把多余的去掉了’。那就是說一個真正的藝術(shù)家理解了藝術(shù)在哪兒。

我們看病也是這樣的，既沒有收集多的、沒用的信息，也沒有你少收集信息， 正好恰到好處，然后指引來訪者發(fā)現(xiàn)一個新的世界。”

13. Z醫(yī)生：對的。那還有其他什么問題？

14. 來訪者：就是現(xiàn)在一問我，我就不知道怎么說了，像其他問題好像都……

15. Z醫(yī)生：哦。就是你今天來想讓我們幫你解決什么問題？

16. 來訪者：我就是想能不能以后在看孩子這方面，就是千萬別看她害怕，然后就不老有 焦慮那種狀態(tài)。因為有的時候有什么事我突然就會緊張，然后就會特別不安，其實現(xiàn) 在我也是這種心情，但是可能反應(yīng)出來的不是特別明顯，但是自己心里就特別明白。

17. Z醫(yī)生：哦。你現(xiàn)在晚上吃奧沙西泮？

18. 來訪者：晚上吃。

19. Z醫(yī)生：哦。白天吃西酞普蘭？

20. 來訪者：對對。

21. Z醫(yī)生：吃過思瑞康嗎？

22. 來訪者：沒吃過。

23. Z醫(yī)生：沒吃過？

24. 來訪者：嗯。

25. Z醫(yī)生：好嘞。做過重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療？

26. 來訪者：沒有。

27. Z醫(yī)生：你今天想來知道自己得什么病，然后怎么治療這個病對吧？

28. 來訪者：對。然后還有我這個潔癖這問題能不能改？我其實也挺愿意改的。

29. Z醫(yī)生：是的，態(tài)度非常好。在我看起來你是比較好治的了，是因為你比較有內(nèi)省力， 比較認(rèn)同科學(xué)。你得了兩個病，但是同一類疾病，都跟焦慮有關(guān)，來自于母親的遺傳， 但是明顯你加重了。第一個診斷：廣泛性焦慮障礙，就是你愛擔(dān)心小孩的健康，擔(dān)心妹妹的戀愛，擔(dān)心好多其他的事。第二個病是強迫癥。

30. 來訪者：嗯。

31. Z醫(yī)生：診斷比較容易，下面就是如何治療。生物治療：需要運動、走路。藥物得調(diào)整，目前西酞普蘭是20毫克，你要調(diào)整成30毫克，可以緩慢增加到40毫克。加用思瑞康來替換奧沙西泮，因為奧沙西泮這類藥物容易成癮，長期用不好。

心理咨詢：這個病來自于焦慮，焦慮的意思就是過度擔(dān)憂那些實際上不太會發(fā)生的事，比如說你的強迫思維，你的焦慮就會認(rèn)為小孩吃面條吃硬了她就會得胃腸炎。

目前在全世界范圍之內(nèi)的報告，還沒發(fā)現(xiàn)任何一例因為面條或者大米硬了得胃腸炎，因為吃生大米、生面條、生掛面也不會得胃腸炎了。但是在你這就擔(dān)心得不得了，因為你焦慮，也就是說你擔(dān)心的那些事90%都不會發(fā)生了，但是你就去焦慮呀。這種焦慮時間長就會影響 免疫力，人就會得過敏，腸炎，你小孩愛生病很可能很焦慮，她現(xiàn)在能焦慮到什么程度？她會說：“我沒事，你別擔(dān)心我有事”，就因為你一焦慮把她搞得也焦慮了。所以你要想小孩不得病，那你不能在她面前表現(xiàn)出焦慮，你也不能焦慮，慢慢把焦慮降低了，否則你就培養(yǎng)出一個比你還焦慮的小孩，你看你比你媽嚴(yán)重，你這小孩有可能比你嚴(yán)重。

32. 來訪者：嗯。

33. Z醫(yī)生：那你得怎么辦？就得去放松，不能整天去擔(dān)心這些事，尤其是不能在孩子面前說，“你趕緊洗手，你趕緊上床，你趕緊洗澡，你趕緊……”你天天擔(dān)心：別吃硬了、別吃軟了。就沒完沒了，這樣就把小孩培養(yǎng)成強迫癥了。所以你得想到這樣的影響，你的行為直接影響小孩。

34. 來訪者：嗯。

35. Z醫(yī)生：你現(xiàn)在抓緊治病，把焦慮降低了。否則你表現(xiàn)出的焦慮，小孩就可能把它當(dāng)成正常了，因為媽媽跟小孩相處的機會多，小孩就會把你當(dāng)成正常，所以就會跟你一樣。

36. 來訪者：那我想問一下，我怕我那孩子現(xiàn)在可能已經(jīng)就有點焦慮了，怎么辦？

37. Z醫(yī)生：是，她一定會有，因為你有這種嚴(yán)重的焦慮。所以怎么辦？就是你不能再去刺激她了。讓爸爸帶她鍛煉，然后引導(dǎo)她。

比如小孩說我吃這個會不會生??？我媽媽說會生病的。“生什么病，不干不凈吃了沒病，沒問題，不是不講衛(wèi)生，講衛(wèi)生跟潔癖是兩回事。”你不能讓小孩只有洗澡才能睡覺，不能整這套東西，不能把小孩吃的東西天天挑剔，不能沒事就嚇唬她，會得腸炎、得那個病。

現(xiàn)在已經(jīng)是愛生病了，很可能是跟你的潔凈有關(guān)。就是不能讓她太干凈，你得讓她適合當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境，不能制造一個家里特別干凈的、而外面特別臟的差距，這樣她就失去免疫力了，抵抗不了外面的東西。

所以注意，不是越干凈越不生病，你得把焦慮的思想控制住，通過認(rèn)知調(diào)整， 首先從認(rèn)知上知道，你擔(dān)心的那個事90%都不發(fā)生。這樣清楚嗎？

38. 來訪者：嗯。我清楚，可是她現(xiàn)實就是說，因為她已經(jīng)生病了，我就是因為她先生的病，然后才開始有這種焦慮的。

39. Z醫(yī)生：是，那這個肯定跟你有關(guān)系，就是她生病的時候你把她太夸張了，就讓她滿腦子整天想這些。第一個，得看你家里多干凈了，你要是總給她洗澡她就容易生病了。

40. 來訪者：不，不是天天給她洗。

41. Z醫(yī)生：第二個，她有病之后你如果總是在她面前沒完沒了的討論病，這樣小孩就記住了，她就會報告病。一個特別關(guān)心自己生不生病的媽媽，就會養(yǎng)出小孩天天關(guān)心自己的軀體，這也不敢碰，那也不敢玩，沒事就報告病，沒事就看醫(yī)生，全天都跟醫(yī)生打交道，天天討論病的事。所以你得從認(rèn)知上慢慢調(diào)整，在你用藥以后才能變化，一下變成好了不太可能的了。

社會因素，因為你做講解員，就把你的能量都消耗到講解上，如果中文講完之后還覺得有精力，就看看英文，把它翻譯成英文解說，看看字典，背背英文解說，把腦袋都占住，就沒有能量關(guān)心丈夫洗沒洗澡，小孩生沒生病，就不管這些事，把注意力轉(zhuǎn)移，用一個替代另一個，就是用你學(xué)習(xí)，用你學(xué)外語，用其他的這些事來替代你對健康的關(guān)心，所以慢慢的你會變好。所以這個比較像修行一樣，你就是這么一個焦慮的人，得把整個焦慮水平放低，而不是強化它。這樣說這邏輯知道嗎？能清楚嗎？

42. 來訪者：嗯，明白

用個案概念化對來訪者進(jìn)行心理教育

個案概念化是臨床工作者對來訪者的問題聽、看、思考，用搜集到一切關(guān)于個案的資料及背景之后，把個案的狀態(tài)及呈現(xiàn)的問題形成基于專業(yè)思路下的解讀、假設(shè)、詮釋，進(jìn)而協(xié)助來訪者形成對其自身問題的理解。

如第31、37段中督導(dǎo)所總結(jié)的那樣，可以想象到孩子前三年肯定是一個相對無菌的環(huán)境，后來由別人帶的時候可能沒有像來訪者那么仔細(xì)?，F(xiàn)在，在普通環(huán)境當(dāng)中孩子會出現(xiàn)一 些身體上的不適，會有一些生病的狀況，這引起媽媽非常大的焦慮。

而督導(dǎo)師會看出這樣的模式恰恰就是因為本身給孩子創(chuàng)造了一個過于干凈的環(huán)境，而當(dāng)孩子進(jìn)入幼兒園或者在其他 環(huán)境當(dāng)中得不到這樣的過度清潔保護(hù)，就容易出現(xiàn)免疫力抵抗不了的這種下降的狀況，所以說生病的頻率較高一點。

在這個案例當(dāng)中，來訪者因為孩子生病問題而焦慮加劇，也感覺到孩子自身的焦慮也比較高，在個案概念化中我們看到督導(dǎo)師把母女之間從生物性遺傳（第31段）、互動模式帶 來的影響（第33、35、41段）、清潔習(xí)慣帶來的問題（第37段）一一進(jìn)行說明。而這不但有助于診斷更是有助于來訪者配合治療的必要組成。

43. Z醫(yī)生：你這樣的病人容易效果好，是因為你受過高等教育，所以能明白這些道理。記住焦慮跟免疫力的關(guān)系特別大，焦慮的人就容易得各種感染，得各種小毛病，你得把她降低焦慮，帶著她一起運動。

44. 來訪者：嗯。

45. Z醫(yī)生：比如說你那個壁畫，比如說是民國時候的壁畫，那就看看民國時期的風(fēng)格什么樣？除了壁畫還有其他什么藝術(shù)形式，多學(xué)與工作有關(guān)的知識，注意力就被分到別 的地方去了，不要放在跟健康有關(guān)的事情上。這樣清楚吧？

46. 來訪者：明白。

47. Z醫(yī)生：好嘞。你現(xiàn)在還有什么問題？今天其他問題還要討論的？

48. 來訪者：我想知道，比如說現(xiàn)在我看見孩子特別害怕，是不是就是說，就是暫時應(yīng)該先不去看孩子，就是自己有這個問題的時候先躲她遠(yuǎn)點？

49. Z醫(yī)生：正確的。但是你不能總不跟孩子在一起。

50. 來訪者：對，有時候就是想這個問題。

51. Z醫(yī)生：對的?，F(xiàn)在怎么辦？短期就是調(diào)藥的過程，6到8周就調(diào)好，把焦慮降低再接觸孩子。

52. 來訪者：對。

53. Z醫(yī)生：因為你與孩子最接近，好也是因為你，壞也是因為你。像你長得漂亮，小孩可能也漂亮，這像你。你天天絮叨跟健康有關(guān)的問題，她最后就可能變成關(guān)注健康的問題。你看她那句話說起來多可憐？說媽媽你別著急，我沒事。要讓她放松，想干啥就干啥。

54. 來訪者：對，反正她是這樣，我就覺得挺對不起她的。

55. Z醫(yī)生：是的。內(nèi)疚沒有用了，但是可以給她提供一個好的健康的成長環(huán)境，不是說生小孩對不起她，而是說對不起的事少干點。這能區(qū)分開嗎？

56. 來訪者：嗯，明白。

57. Z醫(yī)生：對的，對不起的意思就是天天跟她討論健康的事，天天關(guān)心她生病。讓丈夫去關(guān)心她的病；你關(guān)心她學(xué)習(xí)，你負(fù)責(zé)教書。家庭重新分工，他管健康，你管讀書。

58. 來訪者：對。

動機面詢

每一個母親都是想跟孩子在一起的，并不是說一輩子都拒絕跟孩子接觸，所以督導(dǎo)醫(yī)生 很好的利用到了這一點來進(jìn)行動機面詢，調(diào)動了她的積極性，也調(diào)動她配合治療的依從性。同時，在做社會干預(yù)方面，運用到的是順勢而行，每個人都有自己的特點，這個患者的特點 就是強迫，把強迫的特點運用在工作當(dāng)中，讓她升華，而不只是一味的“異?；彼慕箲]。

59. Z醫(yī)生：我認(rèn)為你這種教育程度，理解能力，屬于愈后比較好的，只要把自己的焦慮再降低一個數(shù)量級，你就帶小孩問題不大了，只是那么焦慮不行。是這樣的吧？

60. 來訪者：明白。那我就是先調(diào)藥？

61. Z醫(yī)生：對的。

62. 來訪者：行行，好的，那麻煩您了。

63. Z 醫(yī)生：不客氣。

64. 來訪者：謝謝。

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