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一、”三分毒“引發(fā)的思考

昨天在做完咨詢和分析以后，我在自己的小本本上記下了一個點：

還是中美兩種cases之間呈現(xiàn)出的差異：

美國來訪者似乎特別害怕對關(guān)系上癮，尤其是依賴某個人—— 讓這段關(guān)系支撐自己度過suffering是有羞恥的。起碼在咨詢早期是這樣；有時也貫穿在親密越來越深入的每一個milestone上，每個點都會產(chǎn)生讓治療師熟悉的“疏離反彈”。

而中國來訪者則特別害怕對物質(zhì)（如藥物）上癮，尤其是依靠某種藥物度過心理困難階段，對此有著很抵觸的情緒。

就好像在美國這邊“是依戀都有三分毒”；而中國那邊則是“是藥三分毒”。

這并不是我第一次觀察到這種差異現(xiàn)象，我相信在中美兩個國家有跨文化咨詢經(jīng)驗的心理咨詢師/治療師，可能對此都會有些感覺。對這種差異的深入思考，引發(fā)了我今天想寫點東西——關(guān)于抑郁。

我經(jīng)常跟我的同事開玩笑，說以前我在中國從業(yè)的時候，練就了一身治療焦慮，和以焦慮為基礎(chǔ)的強迫癥的功夫；

而來到美國以后，我不得不練就一身治抑郁癥的本領(lǐng)——這里的抑郁太普遍了，以至于你一問到美國這個國家，其國民在心理健康方面的特征，我的第一反應(yīng)就是：抑郁。

作為一個心理咨詢師/精神分析師，同時也從事心理咨詢的跨文化研究的researcher，我初到一個社會-文化-人文環(huán)境里面，就會犯職業(yè)病似的“嗅一嗅”彌散在這個社會里的主要情緒。

這當(dāng)然有我自己身在其中的感悟，但更多的是我和本地來訪者之間互動產(chǎn)生的重要臨床印象。所以它當(dāng)然會偏病理，而不是偏積極。我以后會寫一點兩個社會-文化中的積極情緒，今天偏重于病理部分。

我仍然記得有一次，一位到洛杉磯來游玩的國內(nèi)友人問我兩個國家人民心理狀態(tài)最大的不同，我脫口而出的是：中國社會中彌散著焦慮和戾氣；而美國社會中彌散著抑郁和孤獨。

心理咨詢師，這真是職業(yè)病.......

但是近來，在和國內(nèi)來訪者的互動過程中，我發(fā)現(xiàn)國內(nèi)的抑郁情況似乎也在加重——這或許跟疫情等大形勢有關(guān)。但讓我印象最深刻的是，國內(nèi)的抑郁表現(xiàn)好像和美國這邊的抑郁，有明顯的區(qū)別。

二、中國的抑郁

如果要區(qū)分，我認為國內(nèi)來訪者的抑郁，大部分是外源性的。是對某些應(yīng)激事件的身心反應(yīng)，是次生的。

抑郁癥最明顯的癥狀是持續(xù)性的身體倦怠和心理絕望，強自責(zé)，很多時候伴有自殺/自傷意向，甚至行動。

在這里我不想搬弄DSM的抑郁癥分類，來區(qū)分重度抑郁，非典型抑郁，惡劣心境等等等等，我不在這里寫論文，我寫我作為一個臨床工作者的直觀觀察和理解，在兩個文化中，世界第一和第二大經(jīng)濟體中直接觀察到的抑郁。

不再廢話，我認為大部分中國來訪者的抑郁狀態(tài)，有很明顯的關(guān)系屬性——似乎大都是來自于憤怒、委屈等情緒的累積和內(nèi)轉(zhuǎn)。

所以這是外源性的抑郁。

很多咨詢師在臨床中都能觀察到這個現(xiàn)象：來訪者在和重要他人的關(guān)系中，受到了不公平的對待，這個來訪者感到深深的委屈憤怒，但是難以直接表達；

這種狀態(tài)最開始表現(xiàn)為激躁和不耐煩，一點小事就容易生氣；再過上一段時間，就會轉(zhuǎn)為抑郁——低落、消沉、乏力，開始全力地批判自己，覺得自己沒用，甚至想傷害/結(jié)束自己。

這很好解釋：以憤怒為代表的情緒，長期無法對外表達，最終這種情緒就會開始轉(zhuǎn)向自己——難怪早期精神分析把抑郁癥（當(dāng)時叫憂郁癥），稱為“對自己的憤怒”。

憤怒內(nèi)轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為抑郁，是我在和國內(nèi)來訪者工作過程中，觀察到的最經(jīng)常的抑郁形式：

a. 長期被原生家庭親人評價，無法反駁，覺得沒有意義，沒有必要，結(jié)果過一段時間后自己開始抑郁.

b. 在親密關(guān)系中長期被評價，被忽略，被欺騙背叛，甚至被PUA，無法反擊，深受操控，一段時間后自己開始抑郁。

c. 被領(lǐng)導(dǎo)評價和指責(zé)，對方對人不對事，邊界不清晰——難以反擊，無法辯駁，或者辯駁后招來更多的指責(zé)和評價，想辭職又不能下決定——一段時間后開始抑郁

d. 下屬“冥頑不靈，態(tài)度惡劣”，無法管理，各種出錯，各種卸責(zé)推脫——很想揍t(yī)a一頓，想開除ta，但是無法實現(xiàn)——過一段時間后，自己抑郁

e.  被催戀愛，催相親，催婚，催生孩子——和父母家人邊界嚴重受損，被說成“你都這么大了”、“年紀不小了”、“要過生育黃金年齡了”....——產(chǎn)生憤懣和委屈，無以表達——一段時間后開始抑郁，自我評價加重，自覺無用。

f. 某個行業(yè)中的服務(wù)人員態(tài)度傲慢、惡劣、急躁、貪婪...自己的訴求無法獲得理解和解決，無處申訴——產(chǎn)生的持續(xù)時間相對較短的外源性抑郁——覺得自己沒用，本應(yīng)該把事情鬧更大.

........

我還能舉出很多很多外源性的，在人際關(guān)系中，以憤怒和委屈兩種代表性情緒——內(nèi)轉(zhuǎn)而產(chǎn)生的抑郁狀態(tài)。

“委屈”這種情緒在英語里面，其實沒有直接對應(yīng)的翻譯，我們很多人把它翻譯為：the feeling of being unfairly treated--因受到不公正對待而生的情緒。

它本質(zhì)也是一種憤怒，一種因不被公平對待而生的憤怒，以及伴隨的無助。

三、美國的抑郁

美國的抑郁，呈現(xiàn)出明顯不同的主要特征。

外源性的、內(nèi)轉(zhuǎn)型的抑郁在這邊肯定有，但不是主流。我覺得最主要的內(nèi)轉(zhuǎn)情況就是在遭受種族歧視問題，比如說micro aggression之后的體驗。

在遭受對亞裔，對華人的一些隱性的，抑或顯性（在加州較少）的種族歧視以后——產(chǎn)生的羞恥、無力、憤怒感——積累一段時間后，內(nèi)轉(zhuǎn)為抑郁。

這在國際學(xué)生和新移民群體中尤其多見。這兩種來訪還不太清楚美國這邊遇到不公平或種族歧視問題時要speak up和投訴的習(xí)慣，內(nèi)心中很強的“在別人地盤上不要惹事”的心態(tài)，因此壓抑，并內(nèi)轉(zhuǎn)了很多憤怒，形成抑郁狀態(tài)。

第二種情況，可能要多很多，那就是被我稱為“”內(nèi)源性抑郁“的情況。

它與生理狀態(tài)，與比較穩(wěn)定的人格結(jié)構(gòu)，與最早期的育兒方式，甚至與季節(jié)變化，地理環(huán)境，政治等因素有關(guān)。

所以你看到很多美國人，“不知怎么的，在缺少明顯外界應(yīng)激的情況下，就抑郁了....”

今年年初，在紐時的一篇專欄文章《為什么美國這么抑郁？》里，數(shù)據(jù)顯示2017年全美有1700萬成年人表示自己曾經(jīng)患有重度抑郁（major depression）; 從1999到2017年，美國的自殺率增長了33個百分點......

在經(jīng)歷很多的本地抑郁cases以后，我嚴重懷疑這和美國人的體質(zhì)有關(guān)，雖然我沒有找到這方面的文獻（文獻帝幫我）。

另一原因，在嬰兒觀察研究中，我發(fā)現(xiàn)尤其是美國白人母親和嬰兒的互動形式，以及母親在產(chǎn)后受到的關(guān)注程度，與中國人是明顯不同的。

我在這里沒有時間充分展開細節(jié)，只想指出兩個事實：

A. 美國母親在產(chǎn)后受到的關(guān)注的量（暫不說質(zhì)），明顯不如中國母親。2006年Somerset及其同事估計，美國孕婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率達到22%——五分之一強的美國孕婦會有產(chǎn)后抑郁。

美國母親完全沒有“坐月子”一說，這使得她們產(chǎn)后受到的被關(guān)注量相對少，被關(guān)注時間相對短——休息半個月，十天回去工作的“悍媽”例子并不少見。

因此我想說，完全沒有必要自己貶損自己的文化傳統(tǒng)——雖然我認為“坐月子”不宜太嚴苛，對新生兒媽媽的身體不宜有太多局限。但是在產(chǎn)后一個完整的月內(nèi)，整個家庭系統(tǒng)對母親的身心狀態(tài)保持高度關(guān)注——請你相信我，這一定大大降低了中國母親患上產(chǎn)后抑郁的幾率。

這是所有美國母親享受不到的福利，在女權(quán)運動以后更加如此。

我認為，母親的產(chǎn)后抑郁，會在孩子的人格中埋下其以后抑郁的某種易感性，這在Goodman&Tully，2006的研究中，已經(jīng)有很完整的闡述，他們最重要的結(jié)論是：1. 抑郁癥母親不能堅持一致的教養(yǎng)方式，往往在放任與苛刻的教養(yǎng)方式之間反復(fù)循環(huán)。2.孩子生活在患有抑郁癥母親的環(huán)境中，可能導(dǎo)致孩子出現(xiàn)認知功能缺陷、精神異常的易感性，以及早期抑郁癥狀。這些兒童患有神經(jīng)系統(tǒng)和大腦額葉活動不良的概率也高于常人。

總之，居高不下的產(chǎn)后抑郁是美國人對抑郁癥易感的最重要因素之一。我在很多本地來訪的抑郁case中，總是總是總是能夠在搜集其生活史的過程中，發(fā)現(xiàn)一個階段性抑郁的母親。

B. 另一個文化現(xiàn)實。正如我在文章一開頭所說的：中國人怕吃藥，美國人怕依戀。美國來訪者似乎特別害怕對關(guān)系上癮。這在整個個人主義文化之中，是一件相當(dāng)不被鼓勵，甚至是令人羞恥的事情。

所以我發(fā)現(xiàn)美國的來訪者本就對抑郁易感，而他們抑郁以后更傾向于訴諸物質(zhì)依賴或者外界刺激來提振自己。而不是訴諸于關(guān)系。

所以我們在美國接診來訪者，回復(fù)來訪郵件的第一句話經(jīng)常是: Thank you for reaching out--謝謝你主動尋求援助。

這是一句套話，但也是一句真話——所有干心理治療的，都知道這里的來訪者主動求援有多難。

所以真的是要鼓勵和感謝的。

四、“實心”和“空心”的抑郁

總結(jié)一下：美國人因為可能的體質(zhì)原因，確定的早年撫育原因，以及可能的地理環(huán)境原因（相對而言地廣人稀，尤其是中西部地區(qū)），再加上文化當(dāng)中的超強個人主義元素使他們不習(xí)慣通過支持性的關(guān)系來緩解抑郁——這使得這個國家的抑郁，簡直就像一顆毒瘤一樣，始終折磨著她的國民。

其特點和中國的抑郁，是不同的。

一種更直接地明顯地源自于外在關(guān)系，一種更不直接地源自于此（雖然本質(zhì)上可能也是源自于關(guān)系，早年關(guān)系）。

用更為形象的思慮來考量：

中國的抑郁是“實心”的，太實了——底下有太多的關(guān)系牽扯，人的主觀感受頗煩悶。

美國的抑郁是“空心”的，太空了——底下關(guān)系太輕薄太疏離，人的主觀感受太孤獨。

當(dāng)然，美國和中國都很大，而我的樣本偏小。但正如我先前文章所說的，各位如果要數(shù)據(jù)，要大視野，可以去百度和谷歌學(xué)術(shù)，里面什么都有。

我在這里，只是陳述一個心理學(xué)臨床工作者的個人的，跨文化的直觀臨床經(jīng)驗，和對經(jīng)驗的咀嚼和思考，這是我的總結(jié)。它更多的是對我自己臨床積累的一種梳理。

其次與各位分享，交流——以求獲得新的思考。

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