來訪者，女性，25歲，再婚，沒有小孩，高中畢業(yè)，獨(dú)生女，父母經(jīng)營一家飯館，近幾年來訪者在飯店幫忙。9年前無明顯原因逐漸出現(xiàn)精神活動異常，在教室里聽見對面樓上及同學(xué)評論她，有說她好話，有說她壞話，情緒不穩(wěn)，易激惹，有時(shí)做怪動作，收拾東西總想往外跑等。曾住院診斷為精神分裂癥，予以阿立哌唑等藥物治療，住院近1月病情明顯好轉(zhuǎn)出院，院外斷續(xù)服藥，表現(xiàn)正常。此后每次發(fā)病前都有明顯的心理社會誘因，主要表現(xiàn)為陣性情緒不穩(wěn)，行為異常，曾于3年前、2年半前及1年多前先后3次住院，予以阿立哌唑治療，病情緩解出院。末次出院后仍斷續(xù)服藥，病情穩(wěn)定。
本次入院前一周，來訪者生氣后要求丈夫到民政局去離婚，在公證處亂寫名字，指著丈夫說：“是他要離婚”，返回小區(qū)時(shí)突然給丈夫下跪，對丈夫說：“你不要跟著我了，我沒有錢給你”。后開車將車子放在加油站，自己買車票到另一個(gè)城市，在路邊暈倒，家人得到消息后立即去接回。來訪者見到母親及老公緊張，說老公和母親整她，吃飯時(shí)只和爸爸一起吃。陣性傻笑，模仿家人說話、亂語，說自己是薄熙來的女兒，自己要去找爸爸，又說自己懷孕了，說自己的小孩是無花果，一會兒又說自己生了三個(gè)小孩等，穿鞋時(shí)一只腳穿白色的鞋子，一只腳穿紅色的，說自己要紅紅火火，夜晚睡眠差。目前診斷1.精神分裂癥，2.分離障礙。目前經(jīng)過阿立哌唑10-20mg/日，癥狀緩解。
醫(yī)生此次會診的目的：指導(dǎo)治療用藥。來訪者否認(rèn)自己生病，來訪者先生反應(yīng)住院這幾天病情好轉(zhuǎn)，剛開始拒絕吃飯、吃藥，現(xiàn)在可以主動吃飯、吃藥、輸液，先生認(rèn)為她平時(shí)性格內(nèi)向，不善人際交往，兩人生活中遇到什么問題容易溝通不良，容易使小問題變大。
解析（高志勤）：{有的醫(yī)生認(rèn)為，精分癥患者心理咨詢意義不大，關(guān)鍵是要用藥。而對于不愿服藥的患者，有的醫(yī)生又認(rèn)為，患者沒有自知力，跟他講道理永遠(yuǎn)講不通，治你沒商量，必須聽我的，都是為你好。那么，對于這種沒有自知力，不愿意服藥的精分癥患者，道龍老師又是如何咨詢的？以下，不是對道龍老師咨詢的點(diǎn)評，只是在旁聽咨詢過程中的一點(diǎn)感受}
1. 張道龍醫(yī)生：你好，講講你的困擾吧。
解析：{道龍老師熟悉的開場白，并沒有因?yàn)閬碓L者是精分癥患者而有所不同，反映的是平等、接納、中立的態(tài)度}
2. 來訪者：我感覺現(xiàn)在已經(jīng)好多了，感覺這個(gè)病就是心態(tài)的問題。
解析：{多么熟悉的套路，以往也遇到不少重性精神疾病的患者，沒有自知力，而把自己的疾病歸因于心態(tài)問題，言下之意，我只是心態(tài)問題，自已調(diào)節(jié)一下或者找你咨詢一下就OK了，不是精神病，不需要服藥。}
3. 張道龍醫(yī)生：你這次為什么犯病呢？
解析：{咨詢剛開始，治療關(guān)系還沒建立，道龍老師沒有立即予以澄清，但也按自己的節(jié)奏，表明了自己的觀點(diǎn)，這是“病”}
4. 來訪者：不知道。我自己覺得我生命中要經(jīng)歷一些東西，我應(yīng)該去那兒，我就去了，當(dāng)時(shí)心里有那種要去那里的感覺。
解析：{即使急性期癥狀有所控制，但患者在思維邏輯上還是存在問題，有時(shí)會讓我們覺得不在一個(gè)頻道里談話，也給我們的咨詢增加了困難}
5. 張道龍醫(yī)生：我想問一下，你好像反反復(fù)復(fù)的住院，不止一次了是吧？
6. 來訪者：四次。
7. 張道龍醫(yī)生：每次復(fù)發(fā)都跟不按時(shí)吃藥有關(guān)系？
8. 來訪者：不是。
9. 張道龍醫(yī)生：你從第一次發(fā)病到出院一直都按時(shí)吃藥嗎？
10.來訪者：回去慢慢的就斷了。
11.張道龍醫(yī)生：為什么慢慢斷了呢？你好像吃藥就變好，不吃藥就復(fù)發(fā)。
12. 來訪者：我覺得不是復(fù)發(fā)，每一次住院一天就好了，我自己調(diào)節(jié)就變得越來越好，我不覺得這是一種病。
解析：{道龍老師試圖將患者每次復(fù)發(fā)住院與停藥建立起因果關(guān)系，而患者只承認(rèn)有停藥現(xiàn)象，但并不認(rèn)為每次住院是因停藥后疾病復(fù)發(fā)而住院}
13.張道龍醫(yī)生：那為什么你的想法跟丈夫、爸爸媽媽的想法不一樣，和周圍人都不一樣？
14.來訪者：我沒有這種感覺。
15.張道龍醫(yī)生：你還說過你懷孕了，有好幾個(gè)孩子。
16.來訪者：可能以前第一次的時(shí)候有幻聽，后面感覺那些東西也就是幻覺。一個(gè)人晚上會做夢，白天也會做白日夢的感覺。
解析：{道龍老師又試圖通過患者平時(shí)表現(xiàn)出的不同于常人的言行讓患者認(rèn)識到自己有病，但都被患者“合理化”了。這個(gè)時(shí)候，在有沒有病的問題上再糾結(jié)下去，咨詢的阻抗會越來越大。于是，道龍老師繞道而行，跟患者“聊”起了“家常”}
17.張道龍醫(yī)生：你們家里還有其他人有這個(gè)病嗎？比如爸爸媽媽或者爺爺奶奶，親屬有類似的問題嗎？
18.來訪者：這個(gè)我不了解，得問爸媽才知道。
19.張道龍醫(yī)生：你有兄弟姐妹嗎？
20.來訪者：沒有，我是一個(gè)獨(dú)子。
21.張道龍醫(yī)生：你現(xiàn)在有小孩嗎？
22.來訪者：沒有。
23.張道龍醫(yī)生：你現(xiàn)在工作嗎？
24.來訪者：現(xiàn)在醫(yī)院，回去的時(shí)候還是做該做的事情，不要懶惰，時(shí)間要充實(shí)，把自己的壞習(xí)慣慢慢改掉。
25.張道龍醫(yī)生：我的意思你出院以后有正式工作做嗎？還是在家里？
26.來訪者：第一次生病的時(shí)候，一直當(dāng)收銀員，我自己感覺挺好的，每一次生了病回去就挺好的。所以說這個(gè)心態(tài)很重要。
27.張道龍醫(yī)生：是的，這個(gè)我同意。你收銀有沒有找錯(cuò)錢的時(shí)候？
28.來訪者：沒有。有時(shí)別人給多了，我放在抽屜里，我還會跟交班的說，這是別人多給的，我就扔在里面，沒有整錯(cuò)過。
29.張道龍醫(yī)生：那挺好的，記憶有問題嗎？容易忘事兒嗎？
30.來訪者：我現(xiàn)在感覺非常好，從住院到現(xiàn)在，每件事情感覺自己都記得。但是有些不好的記憶，我也不知道該怎么跟你說，不好的記憶它還是在腦海里，但是它又模糊化了。
31.張道龍醫(yī)生：你是高中畢業(yè)嗎？
32.來訪者：高中畢業(yè)。
33.張道龍醫(yī)生：讀書期間有困難嗎？
34.來訪者：第一次生病住院一個(gè)多月，回去之后堅(jiān)持去讀書，那時(shí)候去教室感覺坐立不安，我還是堅(jiān)持一直拿著筆，一直堅(jiān)持課上完為止。下了課我就抱著書走了，后來又去上學(xué)了，實(shí)在讀不下去了。
35.張道龍醫(yī)生：幾年級讀不下去了？
36.來訪者：高二。
37.張道龍醫(yī)生：最后拿到高中畢業(yè)證書了？
38. 來訪者：對，老師建議拿個(gè)畢業(yè)證就算了，因?yàn)閷?shí)在讀不下去了。
解析：{邊聊邊了解了患者的家庭結(jié)構(gòu)，有無精神疾病的家族史，特別是從學(xué)習(xí)、工作、記憶多個(gè)維度對患者患病前后社會功能的變化有了詳細(xì)的了解}
39.張道龍醫(yī)生：對的。你今天要跟我討論什么問題呢？
40.來訪者：今天討論自己的情感問題，還有和父母溝通的問題。
41.張道龍醫(yī)生：講講你有什么困難呢？
42.來訪者：我覺得好像溝通很困難，他們理解不到我。
43.張道龍醫(yī)生：能舉個(gè)例子嗎？什么方面溝通比較困難？
44.來訪者：比如說，我和爸爸溝通的時(shí)候，他就是敲一下我或者推一下我，或者有時(shí)候打一下我的那種感覺，沒有辦法去溝通，懂嗎？
45.張道龍醫(yī)生：還有呢？
46.來訪者：還有就是媽媽，我和他們的思想觀不同，我和他們追求的東西也不同。
47.張道龍醫(yī)生：舉個(gè)例子，為什么追求不同會有問題呢？因?yàn)槟闶悄贻p人，和他們的想法肯定不會完全一樣。
48.來訪者：給我的感覺，他們就覺得金錢至上，有錢了什么都好了，就那種感覺，但是我不那么認(rèn)為。
49.張道龍醫(yī)生：OK。經(jīng)常吵架嗎？
50.來訪者：以前讀書的時(shí)候，基本上不說話，不和人溝通，現(xiàn)在要說話，也沒有辦法去溝通。
51.張道龍醫(yī)生：你們不在一起生活吧？
52.來訪者：在一起，爸爸是在家里，媽媽晚上才回來，家里有爺爺和我。
53.張道龍醫(yī)生：你丈夫呢？
54.來訪者：他要上班。
55.張道龍醫(yī)生：晚上回來嗎？
56.來訪者：不一定。
57.張道龍醫(yī)生：平時(shí)白天家里就爺爺和你？
58.來訪者：對。
59.張道龍醫(yī)生：你跟爺爺溝通還好嗎？
60.來訪者：還好吧，爺爺年紀(jì)比較大了，但是有時(shí)候我也會去吼他。
61.張道龍醫(yī)生：我聽明白了，還有其他問題要討論嗎？
62.來訪者：情感問題。
63.張道龍醫(yī)生：還有其他的問題嗎？
64. 來訪者：關(guān)于這個(gè)病的問題。
解析：{來訪者終于提到了，是“病”的問題}
65.張道龍醫(yī)生：不知道你能不能接受，你說的是心態(tài)問題，心態(tài)不是心臟，而是腦子的問題，這個(gè)清楚嗎？
66. 來訪者：這個(gè)我也有感覺，這次進(jìn)來之后，我對數(shù)字、文字或者其他的東西，我自己稍微感興趣一點(diǎn)的東西，我覺得比別人放大化一點(diǎn)。比如，我看到1234、ABCD，我有時(shí)候都感覺自己像愛因斯坦那樣，很奇怪。
解析：{開始澄清患者最開始提到的“心態(tài)問題”，指出心態(tài)不是心臟，問題是出在腦子里，患者似乎接受了道龍老師的疾病問題是“腦”的問題的觀點(diǎn)。到目前為止，整個(gè)咨詢是在親切友好的過程中進(jìn)行，良好的咨詢關(guān)系逐漸建立。}
67. 張道龍醫(yī)生：是的，我們管你這種問題叫思維障礙。你高二開始學(xué)習(xí)困難，重新恢復(fù)學(xué)習(xí)后的表現(xiàn)，以及后面這些奇奇怪怪想法都是思維障礙的一種。該怎么辦呢？好處是治療這個(gè)病有特效藥，就像吃的阿立哌唑、維思通。不好的消息是這個(gè)病如果不按時(shí)、長期服藥就會復(fù)發(fā)，而且復(fù)發(fā)的次數(shù)多到一定的程度就沒辦法穩(wěn)定了。所以不能反復(fù)吃藥、又忘記吃藥，像你這種情況已經(jīng)復(fù)發(fā)四次了，適合打針了，打針有什么好處呢？不需要天天吃藥，打針只要一個(gè)月打一次就行了，這樣容易記住。你這種情況適合長期的打針，不能光吃口服藥，肯定會忘或者哪天改主意了，心情不好就不吃了，心情好了也可能不吃了，因?yàn)槟阋呀?jīng)第四次住院了。第一次發(fā)病的時(shí)候往往不主張打針，超過三次基本上都得打針，一次和三次之間還可以考慮，你明顯超過三次了。毫無疑問，每次復(fù)發(fā)都損害大腦，讓你心情變得更加不好，情緒更加失控。為了防止繼續(xù)復(fù)發(fā)，這次最好和醫(yī)生討論，打什么針，怎么打，不能光靠藥片了，原因是好得快、復(fù)發(fā)得也快，現(xiàn)在這么年輕復(fù)發(fā)四次了，有的人一輩子復(fù)發(fā)兩次，你這一輩子才剛開始，總復(fù)發(fā)就麻煩了，越來越不好控制。所以，好處是這個(gè)病有特效藥，壞處是容易復(fù)發(fā)，我們控制它不復(fù)發(fā)，你就能跟正常人一樣的生活，如果復(fù)發(fā)到一定的程度，治療就更困難了，我們得改變點(diǎn)策略，做法上不能和原來一模一樣。我們醫(yī)生不希望患者總來住院，這樣你能理解嗎？
解析：{道龍老師趁熱打鐵，進(jìn)一步表明自己的觀點(diǎn)，腦的問題表現(xiàn)為思維障礙。應(yīng)用了動機(jī)面詢的技術(shù)，告訴患者治療有特效藥，但要長期服藥，最合理的辦法是注射長效針，否則停藥后容易復(fù)發(fā)，每復(fù)發(fā)一次腦損害嚴(yán)重一次，而患者年紀(jì)輕輕已經(jīng)復(fù)發(fā)4次了，復(fù)發(fā)到一定的程度，治療就困難了。}
68.來訪者：我能理解你說的這么多，要吃藥去控制它，對不對？
69. 張道龍醫(yī)生：對，長期的吃，而且還可以用打針的辦法，因?yàn)榇蜥槻蝗菀淄?，天天吃藥容易忘?/p>
解析：{道龍老師果然功力深厚，除了開始階段出現(xiàn)的一點(diǎn)曲折，目前似乎已完全把控了局面，此時(shí)給我的感覺，就像下圍棋，咨詢已進(jìn)入收官階段，即將大功告成。}
70. 來訪者：但是我差不多十年前生病到現(xiàn)在，我感覺自己記憶力越來越好，不是像你說的那樣越來越差。
解析：{突然，患者開始了“反擊”。“十年來，我并沒有越來越差，反而記憶越來越好”言下之意，不吃藥的后果，沒有你說的那么嚴(yán)重么?？吹例埨蠋熑绾螒?yīng)對}
71.張道龍醫(yī)生：一般病十到十五年，腦子不能恢復(fù)了。你現(xiàn)在年輕，年輕的大腦沒怎么用，一多半都沒用呢。
72.來訪者：我也感覺這次生病之前，腦子里面在疼，以前感覺表面疼，疼的時(shí)候，我自己就感覺自己腦袋就像一個(gè)沒有用的機(jī)器。以前感覺自己就像豬一樣，不會去思考，什么都不會，做工作也是，記得是程序化的東西，不會動腦子。
73.張道龍醫(yī)生：對的，說明腦子轉(zhuǎn)的太慢。你剛才描述的這種狀況不好，但是轉(zhuǎn)得太快也不行，都不正常。像你剛才突然感覺到身體不對，生過好多孩子或者正在懷孕，這些事兒都是腦子想太多了，也不行。我們的大腦處于中間狀態(tài)是最好的。
74. 來訪者：我懂你說的這個(gè)科學(xué)都是研究大腦，但是大腦是個(gè)很神奇的東西，不一定你說的就是符合我的情況。因?yàn)槲易约涸谧屪约鹤兊酶?，醫(yī)生是給開藥吃。我以前在網(wǎng)上看過這個(gè)病的介紹，網(wǎng)上說，那都是一個(gè)人的心態(tài)問題。解析：{暈，又回到了是“心態(tài)問題”，整個(gè)人的感覺都不好了，如果是我做咨詢，此時(shí)已有要崩潰的感覺}我覺得要治好這種病，首先要了解這個(gè)人，他為什么會這樣。我覺得從他自己唱的歌、說的話，你去了解他，你就會知道他心里是怎么回事。得這種病的人就像心里上有個(gè)窗戶，推開了陽光進(jìn)來了，我現(xiàn)在感覺自己把那把鎖打開了，窗戶也推開了，但不是完全推開了。這是心理疾病，不是你們說的那種。
解析：{患者繼續(xù)“反擊”，再次提到她這是心態(tài)問題，是心理疾病，需要的是醫(yī)生要去了解她，需要的是心理咨詢，用藥可能并不符合她的情況。這時(shí)候，道龍老師可能已經(jīng)意識到，這不是一個(gè)很容易被說服的對象，她對自身疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識“根深蒂固”}
75.張道龍醫(yī)生：心理疾病就是精神疾病，說的是一樣的，只是用的字不一樣。
76.來訪者：別人說的精神病、神經(jīng)病怎么理解呢？
77. 張道龍醫(yī)生：中國老百姓說的精神病和神經(jīng)病都是一回事，但是在科學(xué)上是不一樣的。神經(jīng)病是神經(jīng)系統(tǒng)有問題，精神障礙、心理疾病是一回事。
解析：{心理疾病和精神疾病的關(guān)系，精神病和神經(jīng)病的關(guān)系，道龍老師在給患者做科普}
78. 來訪者：我現(xiàn)在覺得科學(xué)就是要抱著懷疑的態(tài)度，不能給準(zhǔn)確的答復(fù)。
解析：{患者卻說，對科學(xué)也要抱著懷疑的態(tài)度}
79.張道龍醫(yī)生：你這種問題比較容易準(zhǔn)確，這個(gè)醫(yī)院專門治療這樣的病，看過很多這樣的病人，你的病很典型，你吃的這個(gè)藥物也很對癥。
80. 來訪者：比如說，吃青霉素吃多了，你再吃的時(shí)候就沒有療效了，我就是吃這個(gè)藥，我覺得自己身體好像對它有一種抵抗力了，吃不吃都無所謂了，吃了也一樣，不吃也一樣，就那種感覺。
解析：{無論道龍老師講啥科學(xué)道理，患者就是一句話，藥對我沒啥用，吃不吃都一樣。秀才遇到兵，有理說不清，開始替道龍老師捏把汗了}
81.張道龍醫(yī)生：有的時(shí)候是這樣的，你的感覺不一定是可靠的。你看你病重的時(shí)候，總想到外面去跑，還有幻覺，達(dá)到了入院標(biāo)準(zhǔn)，到了醫(yī)院經(jīng)過治療，你確實(shí)好了，現(xiàn)在達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)了，變化還是很明顯的，你丈夫也說你吃藥后在變好。你說心理的問題需要幫助，是一樣的，像鎖一樣慢慢打開，我們這個(gè)病一半靠治，一半靠養(yǎng)，通過心理咨詢把情緒控制住，精神、心理是連起來的，說是一回事就是這個(gè)道理。
82.來訪者：心理和生理是一起的，心安靜下來了，心情就好了，就是一個(gè)整體。
83. 張道龍醫(yī)生：是的，但還要看疾病嚴(yán)重到什么程度，嚴(yán)重到一定程度，光是心安靜下來也不太管用。得結(jié)合起來，既要有人跟你談心，我覺得你很能講，需要有一個(gè)人跟你談心，幫你減輕這些心理負(fù)擔(dān)，讓你心情比較平靜，這是對的，我們叫心理咨詢。還有另一個(gè)事兒，腦內(nèi)的思維紊亂，神經(jīng)遞質(zhì)出毛病，得需要一些生物手段，比如吃藥、打針來治療。
解析：{通過用患者自身的癥狀表現(xiàn)為實(shí)例，道龍老師再次告訴患者，心態(tài)問題、心理疾病、心情不好可以通過心理咨詢來改善，而精神疾病、思維紊亂、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂則需要藥物來糾正，并已在以往的有效治療中得到了驗(yàn)證。心理和精神，心理咨詢和藥物治療并不矛盾，而是辯證的統(tǒng)一。至此，對一些概念問題的反復(fù)糾纏終于可以告一段落了}
84.來訪者：這個(gè)我現(xiàn)在也有一點(diǎn)點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)了，我就覺得我自己以前有很多缺點(diǎn)，現(xiàn)在有差異性了，現(xiàn)在還有一點(diǎn)點(diǎn)，讓我的思維各方面亂了起來，以前比較小氣，現(xiàn)在稍微好了一點(diǎn)，不能跟你說完全好了。
85.張道龍醫(yī)生：所以我說你得用藥物來幫忙了，這病一半靠養(yǎng)，需要心理調(diào)整，但是腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂，行為的異常還得依靠藥物。
86.來訪者：我自己把自己搞亂了。
87.張道龍醫(yī)生：你不用自責(zé)，你沒有犯任何錯(cuò)誤。不是你把腦子搞亂了，是腦子把你搞亂了，一個(gè)人不太能把自己的腦子搞亂。
88.來訪者：我怎么跟你說呢？現(xiàn)在覺得生理和心理是一體的。
89.張道龍醫(yī)生：你剛才講的就是思維紊亂的一種表現(xiàn)，我的意思人能把自己的心情搞亂，不愉快、生氣，人能這樣做，心理的東西可以通過這些辦法調(diào)試，靠心理咨詢。但當(dāng)你的精神錯(cuò)亂的時(shí)候，這時(shí)候需要藥物，你現(xiàn)在已經(jīng)明顯找到特效藥了。
90. 來訪者：我懂這些。
解析：{繼續(xù)強(qiáng)化前面的觀點(diǎn)，以免患者再次動搖。藥物治療和心理咨詢并不矛盾，一個(gè)都不能少}
91.張道龍醫(yī)生：你覺得這次有可能嗎？我們跟醫(yī)生討論討論，你再接受醫(yī)生的辦法，這次爭取治得穩(wěn)定一點(diǎn)，別著急出院。但是你心情方面不好，今天看笑嘻嘻的，挺好的，還會開玩笑，我覺得你心情很不錯(cuò)。心情搞亂的時(shí)候，我們靠心理咨詢來調(diào)整，精神錯(cuò)亂就很麻煩了。我們還有那么多病人整天生活的很抑郁，像霧霾一樣，你這看起來挺陽光的，到時(shí)候跟我們在小組里分享，怎么把心情控制好。但是我們得幫你把精神錯(cuò)亂的部分用藥物調(diào)整得更好一點(diǎn)，這樣行嗎？
92. 來訪者：行，但是不能你說怎么樣就怎么樣，我領(lǐng)悟出來的比你強(qiáng)加給我的要好得多，我每天都變得越來越好。
解析：{哈哈，這個(gè)患者頑固的可愛。即使是道龍老師這樣功底深厚的美國專家，也很難一次咨詢就能讓一個(gè)自知力不全的不愿意服藥的精分癥患者完全接納醫(yī)生的服藥建議}
93.張道龍醫(yī)生：非常好，我們會在康復(fù)的路上幫助你，肯定你說了算，我們醫(yī)生都是幫手，幫助你去實(shí)現(xiàn)你說的目標(biāo)。但是咱們得配合，咱們之間沒有利益沖突的，我們既不想強(qiáng)迫你用藥，也希望你健康，咱們的目標(biāo)是一致的，就像你的家人永遠(yuǎn)希望你健康一樣。
94.來訪者：我也理解得到他們強(qiáng)迫我吃藥，他們不想看到我變成以前那樣，又進(jìn)醫(yī)院。
95. 張道龍醫(yī)生：對的，所以我們跟你討論的方案，最好你也能同意，你去做心理方面的問題，我們?nèi)ソo你做精神這方面的問題，我們一起配合。我們不是沖突的兩方，擁有一樣的目標(biāo)。我們不會強(qiáng)迫你做什么，但是有的時(shí)候醫(yī)生的話是從專業(yè)的角度出發(fā)的。父母是從親情的角度，這些并不矛盾。這里沒有人想害你，沒有人想強(qiáng)迫你做什么，有的時(shí)候年輕人會犟一些，你看起來還是很有彈性，心情也保持得不錯(cuò)。年輕人跟專家、長輩不一樣，肯定會有一些不同的想法，這些都是正常的。我們一會兒跟你的醫(yī)生討論一下治療方案，好吧？但實(shí)施前一定會征求你的意見。假如不愿意吃藥，我們就打針，或用其他辦法，但是經(jīng)過治療肯定比現(xiàn)在要好。
解析：{十分贊同道龍老師的觀點(diǎn)，即使是精分癥患者，是否需要服藥，也絕不能完全由醫(yī)生一方來決定。治你沒商量，必須聽我的，帶來的只有出院后治療的不依從（2011年，發(fā)表在“美國精神醫(yī)學(xué)”上的一項(xiàng)研究提示，精分癥患者出院1個(gè)月內(nèi)，54.3%的患者中斷了治療或自行改變了原有的治療計(jì)劃。2014年，發(fā)表在“新英格蘭醫(yī)學(xué)”上的一項(xiàng)大樣本隊(duì)列研究提示，隨訪18個(gè)月后，74%的精分癥患者中斷治療）。只要患者沒有危害自己或危害他人的行為或危險(xiǎn)時(shí)，精神疾病患者和癌癥患者一樣，完全有自己選擇是否服藥，服何種藥物的權(quán)利。當(dāng)然在這過程中，醫(yī)生要提出專業(yè)的建議和意見，和患者一起商量，這就是所謂的建立治療同盟，共同決策。}
96. 來訪者：你要把藥給我吃，我就吃，你不給我吃，我就不吃，我感覺都是一樣的。
97. 張道龍醫(yī)生：如果吃和不吃，打針和不打針都一樣，我們至少試試打針，起碼讓你的父母高興，讓丈夫高興，我們還可以一起觀察差別，并記錄下來。我有時(shí)候會讓患者在發(fā)病的時(shí)候用手機(jī)錄一段視頻，好的時(shí)候看一看，這樣能知道變化。你現(xiàn)在笑嘻嘻的，非常好，吃上藥你會比現(xiàn)在更好、更穩(wěn)定。
解析：{此時(shí)患者的內(nèi)心還不是很愿意服藥，但態(tài)度上已明顯的軟化，和醫(yī)生的觀點(diǎn)也已不像先前那樣的對立。}
98. 來訪者：我們還有一個(gè)問題沒討論呢，關(guān)于情感問題。
99.張道龍醫(yī)生：情感問題下一次討論，先把腦子搞清楚，再討論情感，情感問題是繼發(fā)的?，F(xiàn)在把腦袋恢復(fù)到正常，用藥物治療和心理咨詢，我們下一次討論情感問題，一次討論太多了，腦子累的慌，我怕把你累壞了。
100. 來訪者：不會，我很樂意分享。
101. 張道龍醫(yī)生：下次告訴醫(yī)生跟你討論情感的問題，先把藥物調(diào)整好。
102. 來訪者：沒事兒，慢慢來。
103. 張道龍醫(yī)生：好的，我們下次請你回來。
104. 來訪者：好，謝謝。
105.張道龍醫(yī)生：不客氣，謝謝你，今天談得很好。
解析：{顯然，我們不能期望通過一次咨詢，就能讓如此固執(zhí)的，而且自知力不全的精分癥患者接受需要長期甚至可能要終身服藥的觀點(diǎn)。面對如此“難纏”的來訪者，道龍老師深厚的功力一顯無余，整個(gè)咨詢過程十分流暢，最終咨詢雙方形成了較好的治療同盟關(guān)系，并在治療目標(biāo)上達(dá)成了基本的一致。作為旁聽者，多次讓我感受到“山窮水盡疑無路，柳暗花明又一村”，不知不覺中，“輕舟已過萬重山”。咨詢記錄反復(fù)研讀多遍，仍意猶未盡。點(diǎn)贊！}
【張醫(yī)生點(diǎn)評】
典型精神分裂癥，診斷不難。
這位患者的診斷并不難，是很典型的精神分裂癥，并且以陽性癥狀為主。
復(fù)發(fā)三次以上，不能再依靠同一種藥物治療。
第一， 患者總是復(fù)發(fā)，一定跟藥物有關(guān)，這種情況下不能反復(fù)用一種藥物，而應(yīng)該考慮換藥。盡量用D2受體拮抗劑，純拮抗劑，少選擇像阿立哌唑這樣的部分激動劑，因?yàn)榛颊弑旧硎顷栃园Y狀為主。
第二， 患者這么年輕，已經(jīng)是第四次住院了，這時(shí)候即使是用維思通這樣的藥也有問題。從長期康復(fù)來看，一般這樣的患者住院兩次以上就不能用口服劑了，盡量選擇針劑?；颊咴诮裉斓沫h(huán)境下，依然對吃藥非常猶豫，基本上不會按時(shí)吃藥，出院之后百分之百會復(fù)發(fā)。所以，醫(yī)生在這種情況下要和患者溝通采用針劑，在出院的時(shí)候打上第一針，主要依靠針劑來維持治療。
第三， 復(fù)發(fā)三次以上的患者即使用ECT（電抽搐療法）也沒有問題，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)了。因?yàn)檫@類反復(fù)復(fù)發(fā)的患者的治療就像治療癲癇一樣，患者反復(fù)發(fā)作，腦子就像是“結(jié)痂”了，越治療、越抵抗、越難治。在征得患者同意的前提下，至少選擇用針劑，不給患者自行再次停藥的機(jī)會。
患者存在阻抗，恰恰說明建立信任關(guān)系與心理咨詢的重要性。
這個(gè)病人診斷容易，治療并不容易，尤其訪談中可以看到明顯存在阻抗，從另一個(gè)角度來講說明心理咨詢的重要性。原本這類患者的特點(diǎn)就是不容易相信人，與其建立信任和治療關(guān)系的挑戰(zhàn)更大。面對這類患者，醫(yī)生和咨詢師需要反復(fù)與她建立關(guān)系，最后取得患者的信任，這樣醫(yī)生的意見，患者更容易采納。心理咨詢，如支持療法是非常必要的，平時(shí)需要多和患者溝通，幫助她解決具體的困擾和問題。
【學(xué)員互動環(huán)節(jié)】
問題一：感謝您對藥物的指導(dǎo)。我有一個(gè)問題，這個(gè)病人前兩次住院，有明顯的幻聽，但是第三、第四次住院有明顯的社會心理因素。一次是跟爸爸吵架之后，被爸爸打了一記耳光，她就出現(xiàn)了木僵的狀態(tài)。第二天就好了，住了幾天就出院了。這一次是跟老公吵架了之后，跟老公鬧離婚，入院前一天的時(shí)候行為特別紊亂，自己開車、坐飛機(jī)到了外省，亂語。但是第二天我們跟她接觸起來的時(shí)候，言行紊亂明顯好多了。在住院期間，探視她的時(shí)候，患者情緒也比較平穩(wěn)，沒有出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性的癥狀。但是母親來探視的時(shí)候，她的情緒反應(yīng)就比較大，跟母親爭吵，出現(xiàn)過兩次不語、不動的木僵狀態(tài)，第二天也好了。我們問過她原因，她說，我是故意的，我就要看你們要對我做什么，她說吃藥與不吃藥都差不多。我的疑惑就是第三、第四次住院的診斷還是精神分裂癥嗎？還是有其他的診斷？
張道龍醫(yī)生：當(dāng)然是的，要用一元論來解釋，患者在發(fā)病過程中是精神分裂癥的典型表現(xiàn)。今天訪談的時(shí)候她也不正常，你聽她和我辯論的內(nèi)容不正是思維障礙的表現(xiàn)嘛！辯論生理、心理是不是一起的，我問她有沒有工作，她說在醫(yī)院當(dāng)然不工作了，每一句話都是缺乏抽象思維能力，非常機(jī)械。精神分裂癥指的是思維障礙，大部分精神分裂癥的患者做CT和核磁共振都顯示正常，除非伴有神經(jīng)發(fā)育障礙、基底神經(jīng)節(jié)這類的問題，才能看出結(jié)構(gòu)性異常。當(dāng)問患者如何解釋自己說生過孩子和懷孕的事情，她說這是白日夢，并不知道這是大腦的紊亂。所以病到這種程度，截止到今天是完全不正常的精神分裂癥的患者。
精神分裂癥的患者不一定要有幻聽，現(xiàn)在也不一定達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，但一元論的意思是從患者的歷史到現(xiàn)在去解釋，問詢中發(fā)現(xiàn)高二就有學(xué)習(xí)困難。這類患者一般上學(xué)都會有問題，只是這個(gè)患者發(fā)病早一點(diǎn)。一元論指的是生物、心理、社會的軌跡，不是每一次都要達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。這類患者是不是容易受情緒刺激？當(dāng)然是的，一有壓力就生氣，更說明她腦子不正常。比如正常人即使不喜歡自己的父母，看到他們來了，就想辦法打發(fā)走，“媽，快過節(jié)了，你忙吧，我還得工作呢！”正常人知道怎么和不喜歡的人相處，即使不喜歡婆婆也不會當(dāng)面說，會換個(gè)方式表達(dá)。但是這個(gè)患者這么大的姑娘，爸爸扇她耳光還不跑，還去犟，這都有問題。表面上看是爸爸有暴力，我不了解她爸，她這種講法和應(yīng)對方式不是有問題嗎？在問她有沒有找錯(cuò)錢的時(shí)候，有抽象思維能力的人會說自己會算數(shù)，她把每次人家多給的錢放在一塊，告訴接班的這是多給的，這是非常具體的描述，說明她的腦子很亂，不明白醫(yī)生問話的意思。這種講話的方式都是精神分裂癥的患者常有的方式。
心理咨詢是說服人的藝術(shù)，我一開始跟她交流的時(shí)候，她認(rèn)為我強(qiáng)迫她吃藥，最后患者講，“你讓我吃，我就吃，不讓我吃，我就不吃，”我就趁機(jī)再次提出打針的方案，天天吃藥容易忘，打針更好。除了藥物治療，精神科醫(yī)生還必須要學(xué)會心理咨詢。在社區(qū)里，我們經(jīng)常把這類患者放在一個(gè)治療小組里，因?yàn)槎际锹?，把精神分裂癥的患者放在一起。因?yàn)楹芏鄷r(shí)候，患者之間的說服力大于醫(yī)生對患者的說服力，治療小組就能發(fā)揮作用。就像我給你推銷一個(gè)香水，你基本不會用，但是你們科室另一個(gè)女醫(yī)生給你推銷這個(gè)香水，你可能就買了。心理咨詢就是說服人的藝術(shù)，碰到猶豫吃藥的，你得想辦法讓她長期治療下去，要在社區(qū)里做一個(gè)團(tuán)體去幫助患者康復(fù)，并且有醫(yī)生管理她，有咨詢師指導(dǎo)她，這樣才可以。
問題二：這個(gè)病人有明確的心理誘因，而且起病急、緩解快，緩解期社會功能恢復(fù)得很好?，F(xiàn)在精神分裂癥的亞型都被取消了，這個(gè)患者也只能劃到精神分裂癥譜系障礙里了。對于這一類有明確心理誘因，社會功能恢復(fù)好的人，該怎么理解這一類的人群？
張道龍醫(yī)生：精神分裂癥的患者，有的人對社會的因素敏感，有的對心理因素敏感，生物、心理、社會，每個(gè)人都不一樣，并不是這三種因素各占30%。有的人家族遺傳傾向大，生物學(xué)作用比較大，有的人對環(huán)境因素敏感。在我看來，這個(gè)患者的生物、心理因素都很重，高二就發(fā)病了，高中都沒讀下來，生物學(xué)因素也挺重的。第二，目前為止，她都是短期發(fā)病，盡管發(fā)病四次，還很年輕，但這樣發(fā)作的頻率如果到四五十歲就麻煩了。
這個(gè)患者達(dá)到了精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，精神分裂癥是精神分裂癥譜系障礙的一種。仔細(xì)觀察，這個(gè)患者是對生物、心理、社會都敏感。表面上看，一個(gè)年輕的姑娘看著挺漂亮，笑嘻嘻的，給人一個(gè)假象，好像是高功能的。實(shí)際上大腦被損害的很嚴(yán)重，高二就讀不下去了，現(xiàn)在還有這么多思維障礙，恰恰說明她是低功能。如果分亞型，我認(rèn)為她這種叫“給人好感型”。很多癡呆的患者也經(jīng)常是這樣的。一個(gè)80多歲的癡呆患者，表面上看非常文明，平時(shí)笑嘻嘻的，誰也不惹，只有家屬才知道他的腦袋一塌糊涂。我跟他說馬上要換總統(tǒng)了，他說不可能，一直都是一個(gè)總統(tǒng)，美國建國才20多年。還有一個(gè)患者出院一周以后給我送花瓶，里面放了最新鮮的大便，說是等了一周，弄到最新鮮的給我送來，謝謝我的幫助，毫無疑問，我立馬收他住院。這個(gè)患者就是過去說的紊亂型，大家都很容易能看得出來。今天這個(gè)患者就具有迷惑性，但明顯不是高功能的，回答問題機(jī)械，思維混亂，不停地跟醫(yī)生辯論，跟家人也處不好關(guān)系，而且自知力受損，拒絕吃藥，歷史上還有幻視、幻聽，是受損嚴(yán)重的患者。還有一些人是高功能的，只有妄想，極其頑固，思維都正常，就是過去說的偏執(zhí)型。曾經(jīng)有一個(gè)患者是精神分裂癥偏執(zhí)型，說自己是哈佛大學(xué)畢業(yè)的，我當(dāng)時(shí)認(rèn)為這是他的妄想，最后家屬拿來了哈佛大學(xué)畢業(yè)證書。這個(gè)患者發(fā)病后，我很難想象他是哈佛畢業(yè)的，忘了一件事兒，發(fā)病之前可以是高功能的。有時(shí)候高功能、低功能還得看患者的起點(diǎn)是怎樣的。
精神分裂癥的亞型被取消，因?yàn)閷︻A(yù)后和指導(dǎo)治療意義不大，但是從了解病人的角度來看，確實(shí)有些人以這種型為主，有些人以那種型為主。哈佛大學(xué)畢業(yè)的和給我送大便的患者能一樣嗎？但是他倆的病都是一樣的，都需要長期治療。
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