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學(xué)員提問：

精神病院的發(fā)展前景是“瘋?cè)嗽骸眴幔?/p>

精神病學(xué)的出路是心身醫(yī)學(xué)嗎？

精神科醫(yī)生是在“有組織有紀(jì)律”的溫水煮青蛙嗎？

道龍老師是什么觀點(diǎn)？

張道龍醫(yī)生回答：

一、       精神科醫(yī)生的現(xiàn)狀

現(xiàn)在精神病?？漆t(yī)院的床位越來越多，病人住院時(shí)間越來越長，又都是重癥病人長期不能治好，而且只是進(jìn)行藥物治療，因?yàn)橹挥兴幬锬芄茏〔∪嗽卺t(yī)院的行為問題。最后就變成了精神病人都關(guān)在?？漆t(yī)院的病房里，這和我們過去說的“瘋?cè)嗽骸睕]有任何區(qū)別！

作為精神科醫(yī)生你知道嗎？在這樣反向篩選的過程中，精神?？漆t(yī)院就變成了美國六七十年代的狀態(tài)，病人長時(shí)間治不好，醫(yī)生沒有成就感，患者更沒有成就感，因?yàn)槌霾涣嗽?，由于?dān)心患者給社會(huì)帶來危害，精神病院都變成了密閉環(huán)境，這樣會(huì)給我們整個(gè)行業(yè)污名化。所以美國六七十年代開始“去機(jī)構(gòu)運(yùn)動(dòng)”，把病人放在社區(qū)診所或大學(xué)的附屬醫(yī)院治療，患者的平均住院時(shí)間從過去的幾年變成1-2周，還有的醫(yī)院平均是4-6天，這樣患者就比較有成就感，出院后由社區(qū)醫(yī)生繼續(xù)看病，住院處就不需要很大了，平均只有20-30張病床，相當(dāng)于把90%的病人都放出去了。

中國經(jīng)常是幾千張病床，實(shí)際上卻變成了變形的養(yǎng)老中心，變形的監(jiān)獄。在藥物和住院天數(shù)上政府還給報(bào)銷，更沒有動(dòng)力讓患者盡快好起來了，這樣也就沒有辦法走向讓患者以康復(fù)為主的醫(yī)療模式，毫無疑問這不是一個(gè)正確的選擇。這樣訓(xùn)練出來的醫(yī)生也只會(huì)看重癥精神病，不是精神分裂癥就是雙相情感障礙。問題是，人群中有80%的人沒有達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)只是有心理困擾，20%達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的人中還有大部分是輕到中度的病人，他們都不會(huì)去找精神科醫(yī)生看病。長此以往，精神病?？漆t(yī)院的病人積累得越多，周轉(zhuǎn)率越低，病人功能越低，醫(yī)生們也不會(huì)治療人群中這些處于高功能狀態(tài)但行為異常的病人，這些人只能找別人去治療。

二、精神科醫(yī)生的危機(jī)

國家現(xiàn)在從機(jī)構(gòu)上準(zhǔn)備逐漸建立心身醫(yī)學(xué)這個(gè)行業(yè)，很多病人開始找臨床心理科或臨床心身醫(yī)學(xué)，不再找精神科醫(yī)生，因?yàn)榇蠹艺J(rèn)為精神科醫(yī)生只負(fù)責(zé)“瘋?cè)嗽骸钡闹匕Y病人，只會(huì)給病人開藥，這樣就把我們這個(gè)行業(yè)做得越來越萎縮，被邊緣化了。首先邊緣化我們的就是心身醫(yī)學(xué)的這些人，他們來治療高功能的病人，他們的病房周轉(zhuǎn)天數(shù)可能只有1-2周，這樣精神科醫(yī)生就越發(fā)被污名化，技能也越來越單一，心身醫(yī)學(xué)的人就逐漸替代我們。但現(xiàn)在還沒有心身醫(yī)學(xué)這個(gè)專業(yè)，所以這個(gè)行業(yè)目前發(fā)展比較畸形，從事這個(gè)行業(yè)的人很多都是精神科醫(yī)生轉(zhuǎn)型，沒有受過正規(guī)訓(xùn)練，心、身醫(yī)學(xué)哪邊都做不好。很可能就是過渡的產(chǎn)物，最后心身醫(yī)學(xué)又很可能被神經(jīng)內(nèi)科或心內(nèi)科所代替。

我們看到很多大醫(yī)院都在琢磨怎么做這塊業(yè)務(wù)，先在神經(jīng)內(nèi)科或心內(nèi)科治療伴有心身障礙的病人，他們做好后就會(huì)把心身醫(yī)學(xué)競爭掉，心身醫(yī)學(xué)把精神科競爭掉，精神科變成只能負(fù)責(zé)“瘋?cè)嗽骸钡尼t(yī)生。他們做得好是因?yàn)槎际巧窠?jīng)內(nèi)科或心血管背景，專業(yè)起點(diǎn)比較高，三分之二的高功能病人都找他們看病。還有一個(gè)好處是，病人去看心血管醫(yī)生或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，即便用了精神活性藥物，也不會(huì)被污名化。

試想一個(gè)人來精神病院住院，拿到精神病院的診斷書，即便家人不歧視她，身邊的同事、領(lǐng)導(dǎo)和朋友會(huì)如何看待她？未來怎么找工作？

與神經(jīng)內(nèi)科給的診斷書怎么會(huì)一樣呢？不論這個(gè)診斷叫什么，都不會(huì)被污名化。我們精神科就會(huì)面臨這樣的打擊，整個(gè)精神醫(yī)學(xué)行業(yè)被邊緣化到只能給重癥精神病患者看病、開藥，讓病人住院幾個(gè)月或幾年。而心身醫(yī)學(xué)變成只有科室，沒有專業(yè)，醫(yī)生被訓(xùn)練得心、身兩方面的專業(yè)都不過關(guān)，更談不上整合了，變成了不倫不類的科室。

既不能像精神科那樣治療重癥精神病，也不能像神經(jīng)內(nèi)科一樣治療器質(zhì)性疾病，自己的心理學(xué)也沒有經(jīng)過系統(tǒng)訓(xùn)練，所以心身醫(yī)學(xué)在英語國家做得越來越萎縮，因?yàn)閮蛇叾疾豢?。我們未來就?huì)被神經(jīng)內(nèi)科取代一部分，大內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為我們只會(huì)開藥，也不給我們轉(zhuǎn)介，之后我們的結(jié)局是什么呢？無路可走，像是溫水煮青蛙，慢慢等待死亡，那時(shí)我們的行業(yè)就走向死亡了。

三、精神科醫(yī)生的出路

我一直強(qiáng)調(diào)大家要系統(tǒng)性訓(xùn)練，規(guī)范化訓(xùn)練，要做出生物-心理-社會(huì)的綜合治療模式，就是要避免這種情況的發(fā)生。只有自己強(qiáng)大了，才不害怕別人競爭，沒有危機(jī)意識(shí)是非常可悲的事情，到下一代就被我們把這個(gè)行業(yè)做死了，不像美國的精神醫(yī)學(xué)幾百年下來還興旺發(fā)達(dá)。

我們在芝加哥大學(xué)是四年全脫產(chǎn)的學(xué)習(xí)，有最先進(jìn)的評(píng)估與診斷系統(tǒng)，門診加病房，還有最好的教授，這樣的訓(xùn)練當(dāng)然能培訓(xùn)出高水平的醫(yī)生。我們國家醫(yī)生的培訓(xùn)顯然不是這樣，面臨很多障礙，所以提高很難。大家不能等到全國的體制搞好后再重新學(xué)習(xí)四年，所以我們建立了這個(gè)專業(yè)社區(qū)，利用互聯(lián)網(wǎng)的方式，外加每周三次的案例討論，試著進(jìn)行一年的專業(yè)化訓(xùn)練，看看大家是否能有明顯提高。假如結(jié)論是我們利用一年的時(shí)間，通過這種建立專業(yè)社區(qū)的辦法作為正規(guī)教育的補(bǔ)充，也能使大家明顯提高，這也是一種改革，畢竟這種方式投入最少，得到最多，這是結(jié)合中國實(shí)際情況，將中國現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育與美國醫(yī)學(xué)教育的整合，1年等于4年。大家這一年在不脫產(chǎn)的情況下，不論是專業(yè)社區(qū)的學(xué)習(xí)還是個(gè)人拼命努力，我想象不出任何一種方式，一年的學(xué)習(xí)都堅(jiān)持不下來你還能變成好的醫(yī)生，我認(rèn)為這是絕無可能的，這已經(jīng)是最低限度的訓(xùn)練。結(jié)合大家的本職工作（臨床醫(yī)生提供案例），加上好的教材（DSM-5系列），我來為大家培訓(xùn)督導(dǎo)，一年后希望大家能有所提高。

師傅領(lǐng)進(jìn)門，修行在個(gè)人，能夠提高多少，與個(gè)人的努力程度有關(guān)。脫產(chǎn)集中精力學(xué)習(xí)與業(yè)余學(xué)習(xí)肯定不一樣，兩三年的學(xué)習(xí)與一年的學(xué)習(xí)也肯定不一樣，大家在專業(yè)社區(qū)集中精力只談學(xué)術(shù)，不涉及其他，這樣堅(jiān)持做下去，我們的行業(yè)至少不會(huì)是溫水煮青蛙，而是想辦法從鍋里蹦出來，尋找求生之路，讓我們的行業(yè)興旺發(fā)達(dá)，避免被心身醫(yī)學(xué)或大內(nèi)科的雙心團(tuán)隊(duì)取代，那將是我們行業(yè)的悲哀。

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