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學員提問：

精神病院的發(fā)展前景是“瘋?cè)嗽骸眴幔?/p>

精神病學的出路是心身醫(yī)學嗎？

精神科醫(yī)生是在“有組織有紀律”的溫水煮青蛙嗎？

道龍老師是什么觀點？

張道龍醫(yī)生回答：

一、       精神科醫(yī)生的現(xiàn)狀

現(xiàn)在精神病專科醫(yī)院的床位越來越多，病人住院時間越來越長，又都是重癥病人長期不能治好，而且只是進行藥物治療，因為只有藥物能管住病人在醫(yī)院的行為問題。最后就變成了精神病人都關(guān)在專科醫(yī)院的病房里，這和我們過去說的“瘋?cè)嗽骸睕]有任何區(qū)別！

作為精神科醫(yī)生你知道嗎？在這樣反向篩選的過程中，精神?？漆t(yī)院就變成了美國六七十年代的狀態(tài)，病人長時間治不好，醫(yī)生沒有成就感，患者更沒有成就感，因為出不了院，由于擔心患者給社會帶來危害，精神病院都變成了密閉環(huán)境，這樣會給我們整個行業(yè)污名化。所以美國六七十年代開始“去機構(gòu)運動”，把病人放在社區(qū)診所或大學的附屬醫(yī)院治療，患者的平均住院時間從過去的幾年變成1-2周，還有的醫(yī)院平均是4-6天，這樣患者就比較有成就感，出院后由社區(qū)醫(yī)生繼續(xù)看病，住院處就不需要很大了，平均只有20-30張病床，相當于把90%的病人都放出去了。

中國經(jīng)常是幾千張病床，實際上卻變成了變形的養(yǎng)老中心，變形的監(jiān)獄。在藥物和住院天數(shù)上政府還給報銷，更沒有動力讓患者盡快好起來了，這樣也就沒有辦法走向讓患者以康復(fù)為主的醫(yī)療模式，毫無疑問這不是一個正確的選擇。這樣訓練出來的醫(yī)生也只會看重癥精神病，不是精神分裂癥就是雙相情感障礙。問題是，人群中有80%的人沒有達到診斷標準只是有心理困擾，20%達到診斷標準的人中還有大部分是輕到中度的病人，他們都不會去找精神科醫(yī)生看病。長此以往，精神病?？漆t(yī)院的病人積累得越多，周轉(zhuǎn)率越低，病人功能越低，醫(yī)生們也不會治療人群中這些處于高功能狀態(tài)但行為異常的病人，這些人只能找別人去治療。

二、精神科醫(yī)生的危機

國家現(xiàn)在從機構(gòu)上準備逐漸建立心身醫(yī)學這個行業(yè)，很多病人開始找臨床心理科或臨床心身醫(yī)學，不再找精神科醫(yī)生，因為大家認為精神科醫(yī)生只負責“瘋?cè)嗽骸钡闹匕Y病人，只會給病人開藥，這樣就把我們這個行業(yè)做得越來越萎縮，被邊緣化了。首先邊緣化我們的就是心身醫(yī)學的這些人，他們來治療高功能的病人，他們的病房周轉(zhuǎn)天數(shù)可能只有1-2周，這樣精神科醫(yī)生就越發(fā)被污名化，技能也越來越單一，心身醫(yī)學的人就逐漸替代我們。但現(xiàn)在還沒有心身醫(yī)學這個專業(yè)，所以這個行業(yè)目前發(fā)展比較畸形，從事這個行業(yè)的人很多都是精神科醫(yī)生轉(zhuǎn)型，沒有受過正規(guī)訓練，心、身醫(yī)學哪邊都做不好。很可能就是過渡的產(chǎn)物，最后心身醫(yī)學又很可能被神經(jīng)內(nèi)科或心內(nèi)科所代替。

我們看到很多大醫(yī)院都在琢磨怎么做這塊業(yè)務(wù)，先在神經(jīng)內(nèi)科或心內(nèi)科治療伴有心身障礙的病人，他們做好后就會把心身醫(yī)學競爭掉，心身醫(yī)學把精神科競爭掉，精神科變成只能負責“瘋?cè)嗽骸钡尼t(yī)生。他們做得好是因為都是神經(jīng)內(nèi)科或心血管背景，專業(yè)起點比較高，三分之二的高功能病人都找他們看病。還有一個好處是，病人去看心血管醫(yī)生或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，即便用了精神活性藥物，也不會被污名化。

試想一個人來精神病院住院，拿到精神病院的診斷書，即便家人不歧視她，身邊的同事、領(lǐng)導(dǎo)和朋友會如何看待她？未來怎么找工作？

與神經(jīng)內(nèi)科給的診斷書怎么會一樣呢？不論這個診斷叫什么，都不會被污名化。我們精神科就會面臨這樣的打擊，整個精神醫(yī)學行業(yè)被邊緣化到只能給重癥精神病患者看病、開藥，讓病人住院幾個月或幾年。而心身醫(yī)學變成只有科室，沒有專業(yè)，醫(yī)生被訓練得心、身兩方面的專業(yè)都不過關(guān)，更談不上整合了，變成了不倫不類的科室。

既不能像精神科那樣治療重癥精神病，也不能像神經(jīng)內(nèi)科一樣治療器質(zhì)性疾病，自己的心理學也沒有經(jīng)過系統(tǒng)訓練，所以心身醫(yī)學在英語國家做得越來越萎縮，因為兩邊都不靠。我們未來就會被神經(jīng)內(nèi)科取代一部分，大內(nèi)科醫(yī)生認為我們只會開藥，也不給我們轉(zhuǎn)介，之后我們的結(jié)局是什么呢？無路可走，像是溫水煮青蛙，慢慢等待死亡，那時我們的行業(yè)就走向死亡了。

三、精神科醫(yī)生的出路

我一直強調(diào)大家要系統(tǒng)性訓練，規(guī)范化訓練，要做出生物-心理-社會的綜合治療模式，就是要避免這種情況的發(fā)生。只有自己強大了，才不害怕別人競爭，沒有危機意識是非?？杀氖虑?，到下一代就被我們把這個行業(yè)做死了，不像美國的精神醫(yī)學幾百年下來還興旺發(fā)達。

我們在芝加哥大學是四年全脫產(chǎn)的學習，有最先進的評估與診斷系統(tǒng)，門診加病房，還有最好的教授，這樣的訓練當然能培訓出高水平的醫(yī)生。我們國家醫(yī)生的培訓顯然不是這樣，面臨很多障礙，所以提高很難。大家不能等到全國的體制搞好后再重新學習四年，所以我們建立了這個專業(yè)社區(qū)，利用互聯(lián)網(wǎng)的方式，外加每周三次的案例討論，試著進行一年的專業(yè)化訓練，看看大家是否能有明顯提高。假如結(jié)論是我們利用一年的時間，通過這種建立專業(yè)社區(qū)的辦法作為正規(guī)教育的補充，也能使大家明顯提高，這也是一種改革，畢竟這種方式投入最少，得到最多，這是結(jié)合中國實際情況，將中國現(xiàn)有醫(yī)學教育與美國醫(yī)學教育的整合，1年等于4年。大家這一年在不脫產(chǎn)的情況下，不論是專業(yè)社區(qū)的學習還是個人拼命努力，我想象不出任何一種方式，一年的學習都堅持不下來你還能變成好的醫(yī)生，我認為這是絕無可能的，這已經(jīng)是最低限度的訓練。結(jié)合大家的本職工作（臨床醫(yī)生提供案例），加上好的教材（DSM-5系列），我來為大家培訓督導(dǎo)，一年后希望大家能有所提高。

師傅領(lǐng)進門，修行在個人，能夠提高多少，與個人的努力程度有關(guān)。脫產(chǎn)集中精力學習與業(yè)余學習肯定不一樣，兩三年的學習與一年的學習也肯定不一樣，大家在專業(yè)社區(qū)集中精力只談學術(shù)，不涉及其他，這樣堅持做下去，我們的行業(yè)至少不會是溫水煮青蛙，而是想辦法從鍋里蹦出來，尋找求生之路，讓我們的行業(yè)興旺發(fā)達，避免被心身醫(yī)學或大內(nèi)科的雙心團隊取代，那將是我們行業(yè)的悲哀。

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